小儿腹泻的诊断与治疗课件.ppt

关于小儿腹泻的诊断与关于小儿腹泻的诊断与治疗治疗现在学习的是第1页，共115页腹泻病是腹泻病是5 5岁岁以下儿童死亡的第二大原因以下儿童死亡的第二大原因全球每年约有全球每年约有2020亿亿例腹泻例腹泻 腹泻病主要影响腹泻病主要影响2 2岁岁以下儿童以下儿童 腹泻是腹泻是5 5岁岁以下儿童营养不良的主要原因以下儿童营养不良的主要原因我国儿童腹泻病年发率为我国儿童腹泻病年发率为1.91.9次次/人人/年年 全球腹泻病概况全球腹泻病概况2现在学习的是第2页，共115页WHOWHO和联合国儿童基金会专家组联合发布和联合国儿童基金会专家组联合发布全球儿童死亡原因报告全球儿童死亡原因报告(2012(2012年年5 5月）月）3现在学习的是第3页，共115页20022002年发展中国家年发展中国家5 5岁以下儿童主要死因岁以下儿童主要死因急性呼吸道感染急性呼吸道感染腹泻腹泻疟疾疟疾麻疹麻疹艾滋病艾滋病围产期疾患围产期疾患其它其它18%25%23%4%5%10%15%WHO/UNICEF.ClinicalmanagementofacutediarrheaWHO/UNICEF.ClinicalmanagementofacutediarrheaSources:The world health report 2003,WHO,Geneva.现在学习的是第4页，共115页现在学习的是第5页，共115页一、概念概念是一组由多病因，多因素引起的以是一组由多病因，多因素引起的以大便次数增多和大便次数增多和 大便性状改大便性状改变变为特点的儿科常见病，临床上主要是腹泻和呕吐，严重病为特点的儿科常见病，临床上主要是腹泻和呕吐，严重病例伴有脱水、电解质和酸碱平衡紊乱。例伴有脱水、电解质和酸碱平衡紊乱。年龄：年龄：6 6个月个月22岁岁 1 1岁者约占岁者约占50%50%。季节：四季均可发病季节：四季均可发病 病毒性病毒性秋末、春初，秋末、春初，细菌性细菌性夏季夏季 非感染性腹泻非感染性腹泻 各季节。各季节。现在学习的是第6页，共115页按病因分按病因分按病程分按病程分按腹泻病情分按腹泻病情分感染性腹泻感染性腹泻非感染性腹泻非感染性腹泻急性：急性：2周周迁延性：迁延性：2周周 2月月慢性：慢性：2月月轻度腹泻轻度腹泻重度腹泻重度腹泻重度腹泻重度腹泻病毒、细菌、真菌、寄生虫等病毒、细菌、真菌、寄生虫等饮食性、气候性、症状性、饮食性、气候性、症状性、过敏性、其他因素。过敏性、其他因素。仅有大便次、性状改变，无脱水仅有大便次、性状改变，无脱水及水电解质改变或全身症状。及水电解质改变或全身症状。腹泻同时伴有脱水和电解质改变腹泻同时伴有脱水和电解质改变或全身感染中毒症状或全身感染中毒症状现在学习的是第7页，共115页 1、消化系统发育不成熟消化系统发育不成熟 2、免疫系统发育不成熟、免疫系统发育不成熟,防御功能较差防御功能较差 3、人工喂养人工喂养肠炎感染机会比母乳喂养肠炎感染机会比母乳喂养儿高儿高10倍倍二、易感因素现在学习的是第8页，共115页感染的动物感染的动物感染的人感染的人水水易感人群易感人群食物食物1、肠道内感染：肠道内感染：病原病原经粪经粪经粪经粪口途径口途径三、病因现在学习的是第9页，共115页病毒病毒：寒冷季节的婴幼儿腹泻80%由病毒感染引起。轮状病毒轮状病毒 诺沃克病毒 肠道病毒等（包括柯萨奇病毒、埃可病毒肠、肠道腺病毒）。现在学习的是第10页，共115页细菌细菌：致腹泻大肠埃希菌 致病性大肠埃希菌 产毒性大肠埃希菌 侵袭性大肠埃希菌 出血性大肠埃希菌 现在学习的是第11页，共115页空肠弯曲菌耶尔森菌其他：沙门菌、鼠伤寒、变形杆菌、沙门菌、鼠伤寒、变形杆菌、绿脓绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、克雷伯菌等杆菌、金黄色葡萄球菌、克雷伯菌等现在学习的是第12页，共115页真菌：念珠菌、曲霉菌、毛霉菌，念珠菌、曲霉菌、毛霉菌，婴儿以白色念珠菌婴儿以白色念珠菌性肠炎多见。性肠炎多见。原虫：蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫现在学习的是第13页，共115页2 2、肠道外感染、肠道外感染：(症状性腹泻）肺炎、上感、泌尿系感染、中耳炎、皮肤感染及肺炎、上感、泌尿系感染、中耳炎、皮肤感染及肺炎、上感、泌尿系感染、中耳炎、皮肤感染及肺炎、上感、泌尿系感染、中耳炎、皮肤感染及其他感染性疾病时常有腹泻症状。其他感染性疾病时常有腹泻症状。其他感染性疾病时常有腹泻症状。其他感染性疾病时常有腹泻症状。3、抗生素相关性腹泻、抗生素相关性腹泻现在学习的是第14页，共115页一些抗生素可降低碳水化合物的转运和乳糖酶的水平。长期、大量使用广谱抗生素可引起肠道菌群失调，肠道正常菌群减少，耐药性金黄色葡萄球菌、变形杆菌、绿脓杆菌、难辨梭状芽孢杆菌或白色念珠菌等可大量繁殖，引起药物较难控制的肠炎。15现在学习的是第15页，共115页饮食因素饮食因素：食物质和量的变化（过早喂淀粉和脂肪食物）食物质和量的变化（过早喂淀粉和脂肪食物）。过敏性腹泻：对牛奶或大豆过敏过敏性腹泻：对牛奶或大豆过敏原发性或继发性双糖酶，主要是乳糖酶缺原发性或继发性双糖酶，主要是乳糖酶缺乏或活性降低乏或活性降低。4.非感染性因素：非感染性因素：现在学习的是第16页，共115页气候因素气候因素：冷冷-肠蠕动增强。肠蠕动增强。热热-消化液、胃酸分泌减少，或口渴饮消化液、胃酸分泌减少，或口渴饮奶过多引起消化功能紊乱。奶过多引起消化功能紊乱。现在学习的是第17页，共115页四、发病机制和病理生理四、发病机制和病理生理n n不同病因引起腹泻的机制不同，可通过以下几种机不同病因引起腹泻的机制不同，可通过以下几种机制共同致病制共同致病n n渗透性腹泻渗透性腹泻渗透性腹泻渗透性腹泻-肠腔内存在大量不能吸收具有渗透活性的物质肠腔内存在大量不能吸收具有渗透活性的物质肠腔内存在大量不能吸收具有渗透活性的物质肠腔内存在大量不能吸收具有渗透活性的物质n n分泌性腹泻分泌性腹泻分泌性腹泻分泌性腹泻-肠腔内电解质分泌过多肠腔内电解质分泌过多肠腔内电解质分泌过多肠腔内电解质分泌过多n n渗出性腹泻渗出性腹泻渗出性腹泻渗出性腹泻-炎症所致的炎症所致的炎症所致的炎症所致的 液体的大量渗出液体的大量渗出液体的大量渗出液体的大量渗出n n肠道功能异常性腹泻肠道功能异常性腹泻肠道功能异常性腹泻肠道功能异常性腹泻-肠道运动功能异常肠道运动功能异常肠道运动功能异常肠道运动功能异常n n 临床上腹泻是在多种机制共同作用下发生的临床上腹泻是在多种机制共同作用下发生的现在学习的是第18页，共115页n n（一）非感染因素（一）非感染因素现在学习的是第19页，共115页食物质、量不当食物质、量不当食物质、量不当食物质、量不当 食物消化吸收障碍而积滞在上消化道食物消化吸收障碍而积滞在上消化道食物消化吸收障碍而积滞在上消化道食物消化吸收障碍而积滞在上消化道 胃酸度下降胃酸度下降胃酸度下降胃酸度下降 肠道下部细菌上移并繁殖肠道下部细菌上移并繁殖 内源性感染内源性感染 发酵、腐败发酵、腐败 有机酸（乳酸、乙酸）有机酸（乳酸、乙酸）有机酸（乳酸、乙酸）有机酸（乳酸、乙酸）胺类胺类胺类胺类 肠腔内渗透压增高肠腔内渗透压增高肠腔内渗透压增高肠腔内渗透压增高 肠蠕动增强肠蠕动增强肠蠕动增强肠蠕动增强 腹泻、脱水、电解质紊乱、酸中毒腹泻、脱水、电解质紊乱、酸中毒腹泻、脱水、电解质紊乱、酸中毒腹泻、脱水、电解质紊乱、酸中毒 分解食物分解食物分解食物分解食物 中毒症状中毒症状中毒症状中毒症状 肝解毒功能不全肝解毒功能不全肝解毒功能不全肝解毒功能不全 毒素进入血循环毒素进入血循环毒素进入血循环毒素进入血循环 饮食不当引起腹泻发生机理饮食不当引起腹泻发生机理饮食不当引起腹泻发生机理饮食不当引起腹泻发生机理现在学习的是第20页，共115页（二）感染因素（二）感染因素 1.细菌性肠炎细菌性肠炎：主要通过细菌产生毒素作用：主要通过细菌产生毒素作用及细菌侵袭性作用为主要发病机制。及细菌侵袭性作用为主要发病机制。现在学习的是第21页，共115页产毒性大肠杆菌产毒性大肠杆菌产毒性大肠杆菌产毒性大肠杆菌 附着到小肠粘膜上进行繁殖附着到小肠粘膜上进行繁殖附着到小肠粘膜上进行繁殖附着到小肠粘膜上进行繁殖 在小肠上部，通过在小肠上部，通过在小肠上部，通过在小肠上部，通过菌毛上的粘附因子菌毛上的粘附因子菌毛上的粘附因子菌毛上的粘附因子 肠毒素肠毒素肠毒素肠毒素 不耐热肠毒素不耐热肠毒素不耐热肠毒素不耐热肠毒素 Labiletoxin,LTLabiletoxin,LT 耐热肠毒素耐热肠毒素耐热肠毒素耐热肠毒素 stabletoxin,STstabletoxin,ST 腺苷酸环化酶腺苷酸环化酶腺苷酸环化酶腺苷酸环化酶 鸟苷酸环化酶鸟苷酸环化酶鸟苷酸环化酶鸟苷酸环化酶 细胞内细胞内细胞内细胞内ATP cAMPATP cAMPATP cAMPATP cAMP GTP cGMPGTP cGMPGTP cGMPGTP cGMP 抑制小肠绒毛上皮细胞吸收抑制小肠绒毛上皮细胞吸收抑制小肠绒毛上皮细胞吸收抑制小肠绒毛上皮细胞吸收NaNaNaNa+、ClClClCl-和水，并促进和水，并促进和水，并促进和水，并促进ClClClCl-分泌分泌分泌分泌 肠液中肠液中肠液中肠液中NaNaNaNa+、ClClClCl-和水总量增多，超过结肠吸收限度和水总量增多，超过结肠吸收限度和水总量增多，超过结肠吸收限度和水总量增多，超过结肠吸收限度 大量水样腹泻大量水样腹泻大量水样腹泻大量水样腹泻 激活激活激活激活激活激活激活激活肠毒素引起的肠炎发病机理肠毒素引起的肠炎发病机理肠毒素引起的肠炎发病机理肠毒素引起的肠炎发病机理以产毒性大肠杆菌为例以产毒性大肠杆菌为例以产毒性大肠杆菌为例以产毒性大肠杆菌为例 现在学习的是第22页，共115页 侵袭性细菌侵袭性细菌侵袭性细菌侵袭性细菌 在肠粘膜侵袭和繁殖在肠粘膜侵袭和繁殖在肠粘膜侵袭和繁殖在肠粘膜侵袭和繁殖 炎症改变炎症改变炎症改变炎症改变 （充血、肿胀、炎性细胞浸润、渗出和溃疡）（充血、肿胀、炎性细胞浸润、渗出和溃疡）（充血、肿胀、炎性细胞浸润、渗出和溃疡）（充血、肿胀、炎性细胞浸润、渗出和溃疡）水和电解质不能完全吸收水和电解质不能完全吸收水和电解质不能完全吸收水和电解质不能完全吸收 腹泻腹泻腹泻腹泻 便中便中便中便中WBC,RBCWBC,RBC大量增加大量增加大量增加大量增加 严重中毒症状严重中毒症状严重中毒症状严重中毒症状 侵袭性肠炎发病机制侵袭性肠炎发病机制侵袭性肠炎发病机制侵袭性肠炎发病机制 现在学习的是第23页，共115页2.病毒性肠炎现在学习的是第24页，共115页病毒侵入小肠粘膜绒毛上皮细胞并复制病毒侵入小肠粘膜绒毛上皮细胞并复制病毒侵入小肠粘膜绒毛上皮细胞并复制病毒侵入小肠粘膜绒毛上皮细胞并复制粘膜受累，绒毛被破坏粘膜受累，绒毛被破坏粘膜受累，绒毛被破坏粘膜受累，绒毛被破坏 绒毛缩短绒毛缩短绒毛缩短绒毛缩短 微绒毛肿胀，紊乱并脱落微绒毛肿胀，紊乱并脱落微绒毛肿胀，紊乱并脱落微绒毛肿胀，紊乱并脱落 线粒体、内质网膨胀线粒体、内质网膨胀线粒体、内质网膨胀线粒体、内质网膨胀 双糖酶活性下降双糖酶活性下降双糖酶活性下降双糖酶活性下降Na-GSNa-GS偶联偶联偶联偶联载载载载体减少体减少体减少体减少消化吸收面积减少消化吸收面积减少消化吸收面积减少消化吸收面积减少双糖（乳糖）吸收减少双糖（乳糖）吸收减少双糖（乳糖）吸收减少双糖（乳糖）吸收减少 葡萄糖、钠葡萄糖、钠葡萄糖、钠葡萄糖、钠吸收障碍吸收障碍吸收障碍吸收障碍 营养物质吸收减少营养物质吸收减少营养物质吸收减少营养物质吸收减少 部分乳糖分解为小分子的乳酸部分乳糖分解为小分子的乳酸部分乳糖分解为小分子的乳酸部分乳糖分解为小分子的乳酸 渗透压增加渗透压增加渗透压增加渗透压增加水样腹泻水样腹泻水样腹泻水样腹泻 病毒性肠炎发病机理病毒性肠炎发病机理 现在学习的是第25页，共115页按病程分类：按病程分类：急性腹泻：连续病程急性腹泻：连续病程急性腹泻：连续病程急性腹泻：连续病程2 2 2 2 周周周周迁延性腹泻：迁延性腹泻：迁延性腹泻：迁延性腹泻：2 2 2 2周至周至周至周至2 2 2 2个月个月个月个月慢性腹泻：慢性腹泻：慢性腹泻：慢性腹泻：2 2个月个月个月个月国外学者亦有将病程持续国外学者亦有将病程持续2 2 2 2周以上的腹泻统周以上的腹泻统周以上的腹泻统周以上的腹泻统称为慢性腹泻，或难治性腹泻。称为慢性腹泻，或难治性腹泻。称为慢性腹泻，或难治性腹泻。称为慢性腹泻，或难治性腹泻。按病情分类：按病情分类：按病情分类：按病情分类：轻型腹泻轻型腹泻重型腹泻重型腹泻26五、临床表现五、临床表现现在学习的是第26页，共115页轻型腹泻：轻型腹泻：常由饮食因素和肠道外感染所致。常由饮食因素和肠道外感染所致。消化道症状：消化道症状：消化道症状：消化道症状：大便每天大便每天大便每天大便每天10101010次以下次以下次以下次以下，稀便或水样便，黄，稀便或水样便，黄，稀便或水样便，黄，稀便或水样便，黄色或黄绿色，味酸。呕吐少见，腹痛轻微。色或黄绿色，味酸。呕吐少见，腹痛轻微。色或黄绿色，味酸。呕吐少见，腹痛轻微。色或黄绿色，味酸。呕吐少见，腹痛轻微。便检有大量脂肪球。便检有大量脂肪球。便检有大量脂肪球。便检有大量脂肪球。全身中毒症状：无。全身中毒症状：无。全身中毒症状：无。全身中毒症状：无。脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调：无。脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调：无。脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调：无。脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调：无。现在学习的是第27页，共115页消化道症状腹泻腹泻呕吐呕吐腹痛腹痛重型腹泻重型腹泻腹泻加重，腹泻加重，腹泻加重，腹泻加重，大便每天大便每天大便每天大便每天1010次以上，次以上，次以上，次以上，有时可有有时可有有时可有有时可有粘液血样便粘液血样便粘液血样便粘液血样便，呕吐明显，呕吐明显，呕吐明显，呕吐明显，常有厌食，恶心，腹痛和腹胀。常有厌食，恶心，腹痛和腹胀。常有厌食，恶心，腹痛和腹胀。常有厌食，恶心，腹痛和腹胀。全身感染全身感染中毒症状中毒症状 发热、精神烦躁发热、精神烦躁 萎靡、嗜睡萎靡、嗜睡、惊厥惊厥 昏迷、休克昏迷、休克现在学习的是第28页，共115页 水、电解质及水、电解质及 酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱脱水脱水代谢性酸中毒代谢性酸中毒低钾血症、低钙血症低钾血症、低钙血症现在学习的是第29页，共115页由于呕吐、腹泻丢失体液和摄入量不足，使体液由于呕吐、腹泻丢失体液和摄入量不足，使体液总量尤其细胞外液减少，导致不同总量尤其细胞外液减少，导致不同程度程度脱水。脱水。按脱水按脱水按脱水按脱水程度程度程度程度分：分：轻、中、重度轻、中、重度轻、中、重度轻、中、重度 脱水脱水由于腹泻时水和电解质二者丢失比例不同，造成由于腹泻时水和电解质二者丢失比例不同，造成体液渗透压变化，导致不同体液渗透压变化，导致不同性质性质脱水。脱水。按脱水按脱水按脱水按脱水性质性质分：分：分：分：低渗、等渗、高渗性低渗、等渗、高渗性低渗、等渗、高渗性低渗、等渗、高渗性 脱水脱水脱水脱水脱水脱水DehydrationDehydration现在学习的是第30页，共115页婴幼儿脱水判定标准：婴幼儿脱水判定标准：皮肤粘膜干燥程度皮肤粘膜干燥程度皮肤粘膜干燥程度皮肤粘膜干燥程度皮肤弹性皮肤弹性皮肤弹性皮肤弹性前囟眼窝凹陷程度前囟眼窝凹陷程度前囟眼窝凹陷程度前囟眼窝凹陷程度末梢循环（心率、血压、脉搏、肢温、体温、尿末梢循环（心率、血压、脉搏、肢温、体温、尿量）量）现在学习的是第31页，共115页现在学习的是第32页，共115页现在学习的是第33页，共115页现在学习的是第34页，共115页现在学习的是第35页，共115页眼窝凹陷、眼裂不能闭合：眼窝凹陷、眼裂不能闭合：眼窝凹陷、眼裂不能闭合：眼窝凹陷、眼裂不能闭合：现在学习的是第36页，共115页口唇干燥、皲裂口唇干燥、皲裂现在学习的是第37页，共115页脱水程度及表现脱水程度及表现轻度轻度 中度中度 重度重度 失水量失水量 50ml/kg 5050ml/kg 50100ml/kg 100100ml/kg 100120ml/kg 120ml/kg（占体重）（占体重）5%5%5%5%10%10%10%10%神志精神神志精神 精神精神稍稍差差 萎靡萎靡 极极萎靡萎靡 略烦躁略烦躁 烦躁烦躁 淡漠、昏睡昏迷淡漠、昏睡昏迷 皮肤皮肤 皮肤略干皮肤略干 皮肤干燥苍白皮肤干燥苍白 皮肤发灰、发花皮肤发灰、发花 弹性弹性稍稍差差 弹性弹性较较差差 干燥、弹性干燥、弹性极极差差 粘膜粘膜 唇粘膜唇粘膜略略干干 唇干燥唇干燥 唇唇极极干干 前囟眼窝前囟眼窝 稍稍凹凹 明显明显凹陷凹陷 深度深度凹陷凹陷 眼泪眼泪 有有泪泪 泪泪少少 无无泪泪 尿量尿量 稍稍少少 明显明显减少减少 极极少或无少或无 末梢循环末梢循环 正常正常 四肢四肢稍稍凉凉 四肢厥四肢厥冷冷、脉弱、脉弱、休克休克现在学习的是第38页，共115页根据脱水后体内渗透压的不同，脱水被根据脱水后体内渗透压的不同，脱水被分为三种：分为三种：等渗性脱水等渗性脱水等渗性脱水等渗性脱水：Isotonic Dehydration Isotonic Dehydration 临床最多见临床最多见临床最多见临床最多见常见急性腹泻患儿，大量呕吐后。常见急性腹泻患儿，大量呕吐后。常见急性腹泻患儿，大量呕吐后。常见急性腹泻患儿，大量呕吐后。水和水和水和水和NaNa等比例丢失，血等比例丢失，血等比例丢失，血等比例丢失，血NaNa：130130150mmol/L150mmol/L。特点：循环血容量和间质液减少，细胞内液无特点：循环血容量和间质液减少，细胞内液无特点：循环血容量和间质液减少，细胞内液无特点：循环血容量和间质液减少，细胞内液无变化。变化。变化。变化。1现在学习的是第39页，共115页 低渗性脱水低渗性脱水：Hypotonic Dehydration 常见于营养不良患儿伴腹泻常见于营养不良患儿伴腹泻常见于营养不良患儿伴腹泻常见于营养不良患儿伴腹泻失失失失NaNa 失水，血失水，血失水，血失水，血Na 130mmol/L130mmol/L；特点：脱水症状严重，容易发生休克；特点：脱水症状严重，容易发生休克；特点：脱水症状严重，容易发生休克；特点：脱水症状严重，容易发生休克；外外外外内内内内渗透压渗透压低低脑细胞水肿脑细胞水肿 2现在学习的是第40页，共115页细胞外液减少细胞外液减少 渗透压下降渗透压下降水向细胞内转移水向细胞内转移脑细胞内水肿脑细胞内水肿（头痛、嗜睡、抽搐、昏迷）（头痛、嗜睡、抽搐、昏迷）细胞外液明显减少细胞外液明显减少血容量明显减少血容量明显减少休克休克四肢凉、脉弱、尿少或无尿四肢凉、脉弱、尿少或无尿现在学习的是第41页，共115页高渗性脱水高渗性脱水：HypertonicDehydration常由医源性引起，大量输入高渗性液体。常由医源性引起，大量输入高渗性液体。失失Na+150mmol/L特点：在失水量相同情况下，脱水症较轻；特点：在失水量相同情况下，脱水症较轻；外外内内脑细胞脱水脑细胞脱水渗透压渗透压高高3现在学习的是第42页，共115页细胞外液量下降细胞外液量下降细胞外液量下降细胞外液量下降渗透压升高渗透压升高渗透压升高渗透压升高水从细胞内向细胞外转移水从细胞内向细胞外转移水从细胞内向细胞外转移水从细胞内向细胞外转移 细胞内液量明显减少细胞内液量明显减少细胞内液量明显减少细胞内液量明显减少 细胞外液量部分补偿细胞外液量部分补偿细胞外液量部分补偿细胞外液量部分补偿 细胞内脱水细胞内脱水细胞内脱水细胞内脱水 循环障碍症状不明显循环障碍症状不明显循环障碍症状不明显循环障碍症状不明显细胞内脱水：皮肤黏膜干燥、烦渴、高热、烦躁细胞内脱水：皮肤黏膜干燥、烦渴、高热、烦躁 不安、肌张力增高、惊厥；不安、肌张力增高、惊厥；神经细胞脱水：脑脊液压力降低，脑血管破裂出神经细胞脱水：脑脊液压力降低，脑血管破裂出 血，脑血栓；血，脑血栓；现在学习的是第43页，共115页不同性质脱水的特点不同性质脱水的特点临床表现临床表现低渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水等渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水血钠血钠130mmol/L150mmol/L150mmol/L精神精神极度萎靡极度萎靡萎靡烦躁萎靡烦躁兴奋、激惹、兴奋、激惹、昏迷昏迷口渴口渴早期不明显早期不明显一般一般早期、烦渴早期、烦渴（呛水）（呛水）尿量尿量早期不减少早期不减少减少减少早期明显减少早期明显减少皮肤皮肤湿冷、弹性极湿冷、弹性极差差干燥、弹性差干燥、弹性差干燥、弹性正干燥、弹性正常常循环循环早衰竭、严重早衰竭、严重重症有衰竭一般不衰竭现在学习的是第44页，共115页代谢性酸中毒：代谢性酸中毒：原因原因：吐泻时丢失大量碱性肠液吐泻时丢失大量碱性肠液吐泻时丢失大量碱性肠液吐泻时丢失大量碱性肠液进食少，热卡不足，肠吸收不良进食少，热卡不足，肠吸收不良脂肪分解过多，脂肪分解过多，脂肪分解过多，脂肪分解过多，产生大量酮体产生大量酮体产生大量酮体产生大量酮体血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，组织缺氧血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，组织缺氧血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，组织缺氧血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，组织缺氧无氧酵无氧酵解增多解增多大量乳酸堆积大量乳酸堆积大量乳酸堆积大量乳酸堆积脱水脱水肾血流量减少肾血流量减少肾血流量减少肾血流量减少肾排酸能力下降肾排酸能力下降肾排酸能力下降肾排酸能力下降酸性代谢产酸性代谢产酸性代谢产酸性代谢产物堆积物堆积物堆积物堆积代谢性酸中毒代谢性酸中毒Metabolic AcidosisMetabolic Acidosis现在学习的是第45页，共115页 正常正常正常正常 PH:7.35-7.45PH:7.35-7.45HCOHCO3 3-mmol/Lmmol/LCOCO2 2CPvolCPvol正常正常正常正常2222274027406060轻度轻度轻度轻度1313183018304040中度中度中度中度9 9132013203030重度重度重度重度 99 2020 分度分度：现在学习的是第46页，共115页轻度：症状不明显，仅呼吸稍快轻度：症状不明显，仅呼吸稍快重度：重度：精神不振，烦躁不安，嗜睡，昏迷精神不振，烦躁不安，嗜睡，昏迷呼吸深快，呼吸深快，呼气凉呼气凉呼出气有酮味呼出气有酮味口唇樱红口唇樱红恶心，呕吐恶心，呕吐 临临床床特特点点 代谢性酸中毒代谢性酸中毒现在学习的是第47页，共115页Hypokalcemia 血清血清K+3.5mmol/L。正常血清钾：3.55.5 mmol/L 原因原因：呕吐、腹泻丢失大量含钾的胃肠液呕吐、腹泻丢失大量含钾的胃肠液 进食少，入量不足进食少，入量不足 肾脏保钾功能不如保钠功能，缺钾时仍排钾肾脏保钾功能不如保钠功能，缺钾时仍排钾低钾血症低钾血症现在学习的是第48页，共115页 补液后易出现低钾：补液后易出现低钾：补液后易出现低钾：补液后易出现低钾：补液补液补液补液血液稀释血液稀释血液稀释血液稀释酸中毒被纠正酸中毒被纠正酸中毒被纠正酸中毒被纠正-钾从细胞钾从细胞钾从细胞钾从细胞外移向细胞内外移向细胞内外移向细胞内外移向细胞内随尿量增加随尿量增加随尿量增加随尿量增加钾被排出钾被排出钾被排出钾被排出体外体外体外体外输入大量葡萄糖输入大量葡萄糖输入大量葡萄糖输入大量葡萄糖合成糖合成糖合成糖合成糖原需钾参与原需钾参与原需钾参与原需钾参与腹泻腹泻腹泻腹泻继续丢失继续丢失继续丢失继续丢失 脱水纠正前不出现低脱水纠正前不出现低脱水纠正前不出现低脱水纠正前不出现低钾：钾：钾：钾：脱水脱水脱水脱水血液浓缩血液浓缩血液浓缩血液浓缩酸中毒酸中毒酸中毒酸中毒钾从细胞钾从细胞钾从细胞钾从细胞内移向细胞外内移向细胞外内移向细胞外内移向细胞外尿少尿少尿少尿少钾排出相对钾排出相对钾排出相对钾排出相对少少少少低钾血症低钾血症：现在学习的是第49页，共115页低钾血症低钾血症：临床特点：神经肌肉临床特点：神经肌肉兴奋性降低兴奋性降低精神萎靡不振精神萎靡不振骨骼肌张力下降，骨骼肌张力下降，腱反射减弱或消失腱反射减弱或消失，严重者呼，严重者呼吸肌受累，呼吸变浅或呼吸麻痹吸肌受累，呼吸变浅或呼吸麻痹现在学习的是第50页，共115页平滑肌张力下降，平滑肌张力下降，腹胀腹胀，肠麻痹，肠麻痹，肠鸣音肠鸣音减弱或消失减弱或消失心律失常心律失常，心肌受损，表现，心肌受损，表现心音低钝心音低钝，心脏，心脏扩大，心衰，心电图表现为扩大，心衰，心电图表现为T波低平，双波低平，双向或倒置，出现向或倒置，出现U波波，P-R、Q-T间期延间期延长、长、ST段下降段下降碱中毒碱中毒现在学习的是第51页，共115页正常血清正常血清 Ca2+2.22.7mmol/L(911mg/dl)Mg2+0.81.2mmol/L(2.0-3.0mg/dl)血清血清 Ca2+1.75mmol/L(7mg/dl)低钙血症低钙血症 Mg2+0.6mmol/L(1.5mg/dl)低镁血症低镁血症原因原因：进食少，小肠吸收不良进食少，小肠吸收不良进食少，小肠吸收不良进食少，小肠吸收不良 腹泻丢失较多腹泻丢失较多腹泻丢失较多腹泻丢失较多 活动型佝偻病伴长期腹泻，营养不良患儿活动型佝偻病伴长期腹泻，营养不良患儿活动型佝偻病伴长期腹泻，营养不良患儿活动型佝偻病伴长期腹泻，营养不良患儿低钙和低镁血症低钙和低镁血症现在学习的是第52页，共115页低钙和低镁血症低钙和低镁血症脱水酸中毒纠正后脱水酸中毒纠正后脱水酸中毒纠正后脱水酸中毒纠正后,易出现症状易出现症状易出现症状易出现症状 血液稀释血液稀释血液稀释血液稀释,酸中毒纠正后，离子钙减少酸中毒纠正后，离子钙减少酸中毒纠正后，离子钙减少酸中毒纠正后，离子钙减少脱水纠正前，可不出现症状脱水纠正前，可不出现症状脱水纠正前，可不出现症状脱水纠正前，可不出现症状 血液浓缩血液浓缩,酸中毒时离子钙增多酸中毒时离子钙增多酸中毒时离子钙增多酸中毒时离子钙增多低镁血症一般在低钠、低钾及低钙纠正后出现低镁血症一般在低钠、低钾及低钙纠正后出现低镁血症一般在低钠、低钾及低钙纠正后出现低镁血症一般在低钠、低钾及低钙纠正后出现现在学习的是第53页，共115页低钙和低镁血症低钙和低镁血症临床表现：震颤、手足搐搦、惊厥。多在临床表现：震颤、手足搐搦、惊厥。多在 补液后出补液后出现。若补钙后抽搐仍不见缓解，注意低镁。现。若补钙后抽搐仍不见缓解，注意低镁。现在学习的是第54页，共115页n n几种常见类型肠炎的临床特点几种常见类型肠炎的临床特点现在学习的是第55页，共115页秋冬寒冷季节多见秋冬寒冷季节多见秋冬寒冷季节多见秋冬寒冷季节多见624624月小婴儿，月小婴儿，月小婴儿，月小婴儿，起病急起病急起病急起病急伴发热、上感伴发热、上感伴发热、上感伴发热、上感症状症状症状症状、呕吐常先于腹泻呕吐常先于腹泻呕吐常先于腹泻呕吐常先于腹泻大便：大便：大便：大便：三多三多三多三多（次数多、量多、水分多）黄色水样或（次数多、量多、水分多）黄色水样或（次数多、量多、水分多）黄色水样或（次数多、量多、水分多）黄色水样或蛋花汤样蛋花汤样蛋花汤样蛋花汤样全身感染中毒症状较轻全身感染中毒症状较轻全身感染中毒症状较轻全身感染中毒症状较轻多为多为等渗性等渗性等渗性等渗性脱水、脱水、脱水、脱水、伴伴伴伴酸中毒和电解质紊乱酸中毒和电解质紊乱酸中毒和电解质紊乱酸中毒和电解质紊乱 自限性疾病，病程自限性疾病，病程自限性疾病，病程自限性疾病，病程3 38 8天天天天镜检少白细胞，镜检少白细胞，镜检少白细胞，镜检少白细胞，可检测出病毒抗原可检测出病毒抗原可检测出病毒抗原可检测出病毒抗原 渗透性腹泻渗透性腹泻分泌性腹泻分泌性腹泻轮状病毒肠炎现在学习的是第56页，共115页多发于夏季多发于夏季多发于夏季多发于夏季起病起病起病起病较急；腹泻和呕吐，无明显全较急；腹泻和呕吐，无明显全身感染中毒症状身感染中毒症状大便：大便：大便：大便：水样或蛋花样，水样或蛋花样，水样或蛋花样，水样或蛋花样，混有混有混有混有粘液，镜检粘液，镜检粘液，镜检粘液，镜检无白细胞；无白细胞；无白细胞；无白细胞；多无发热，常有脱水多无发热，常有脱水多无发热，常有脱水多无发热，常有脱水、电解质和酸碱、电解质和酸碱、电解质和酸碱、电解质和酸碱平衡紊乱；平衡紊乱；平衡紊乱；平衡紊乱；自限性疾病，自然病程自限性疾病，自然病程自限性疾病，自然病程自限性疾病，自然病程 3-73-7天天天天分泌性腹泻分泌性腹泻产毒性细菌引起的肠炎现在学习的是第57页，共115页多发于夏季多发于夏季多发于夏季多发于夏季急性起病，伴有高热急性起病，伴有高热急性起病，伴有高热急性起病，伴有高热大便：大便：大便：大便：频繁，呈粘液脓血状，有腥臭味，镜检有频繁，呈粘液脓血状，有腥臭味，镜检有频繁，呈粘液脓血状，有腥臭味，镜检有频繁，呈粘液脓血状，有腥臭味，镜检有数量不等的白细胞和红细胞。数量不等的白细胞和红细胞。数量不等的白细胞和红细胞。数量不等的白细胞和红细胞。伴恶心、呕吐、腹痛和里急后重伴恶心、呕吐、腹痛和里急后重伴恶心、呕吐、腹痛和里急后重伴恶心、呕吐、腹痛和里急后重可有严重中毒症状如高热、意识改变，甚至感染可有严重中毒症状如高热、意识改变，甚至感染可有严重中毒症状如高热、意识改变，甚至感染可有严重中毒症状如高热、意识改变，甚至感染性休克。性休克。性休克。性休克。大便大便大便大便培养可以找到相应的致病菌培养可以找到相应的致病菌培养可以找到相应的致病菌培养可以找到相应的致病菌渗出性腹泻渗出性腹泻侵袭性 细菌引 起的肠炎现在学习的是第58页，共115页多为白色念珠菌所致多为白色念珠菌所致多为白色念珠菌所致多为白色念珠菌所致2 2岁以下婴儿多见岁以下婴儿多见岁以下婴儿多见岁以下婴儿多见常并发于其它感染，营养不良或大量常并发于其它感染，营养不良或大量常并发于其它感染，营养不良或大量常并发于其它感染，营养不良或大量应用广谱抗生素致肠道菌群失调时应用广谱抗生素致肠道菌群失调时应用广谱抗生素致肠道菌群失调时应用广谱抗生素致肠道菌群失调时病程迁延，常伴鹅口疮病程迁延，常伴鹅口疮病程迁延，常伴鹅口疮病程迁延，常伴鹅口疮大便次数增多，黄色稀便，泡沫较多带大便次数增多，黄色稀便，泡沫较多带大便次数增多，黄色稀便，泡沫较多带大便次数增多，黄色稀便，泡沫较多带粘液，有时可见豆腐渣样细块粘液，有时可见豆腐渣样细块粘液，有时可见豆腐渣样细块粘液，有时可见豆腐渣样细块(菌落菌落菌落菌落)。大便镜检有真菌孢子和菌丝。大便镜检有真菌孢子和菌丝。大便镜检有真菌孢子和菌丝。大便镜检有真菌孢子和菌丝。真菌真菌性肠性肠炎炎现在学习的是第59页，共115页 急性腹泻未彻底治疗或治疗不当、急性腹泻未彻底治疗或治疗不当、迁延不愈最为常见。迁延不愈最为常见。人工喂养、营养不良婴幼儿患病率人工喂养、营养不良婴幼儿患病率高高寻找寻找原因尤为重要：迁延性腹泻和慢性腹泻迁延性腹泻和慢性腹泻现在学习的是第60页，共115页全全身身性性及及系系统统性性疾疾病病：免免疫疫缺缺陷陷，炎炎症症性性肠肠病病，肿肿瘤，内分泌疾病，遗传代谢性疾病等。瘤，内分泌疾病，遗传代谢性疾病等。菌群失调菌群失调：抗生素相关性肠炎，真菌性肠炎：抗生素相关性肠炎，真菌性肠炎过敏性腹泻过敏性腹泻：食物不耐受，食物过敏：食物不耐受，食物过敏吸吸收收不不良良腹腹泻泻病病：先先天天或或继继发发性性乳乳糖糖酶酶缺缺乏乏，脂脂肪消化吸收不良肪消化吸收不良现在学习的是第61页，共115页营养不良和腹泻互为因果、形成恶性循环营养不良和腹泻互为因果、形成恶性循环营养不良和腹泻互为因果、形成恶性循环营养不良和腹泻互为因果、形成恶性循环营养不良营养不良腹泻腹泻现在学习的是第62页，共115页如果腹泻如果腹泻+营养不良营养不良营养不良儿童患腹泻时的死亡率是正常营养儿童的：4 倍现在学习的是第63页，共115页诊断不困难诊断不困难根据临床症状、体征、实验室检查及大便的性根据临床症状、体征、实验室检查及大便的性状状判断 感染性 非感染性判断脱水程度性质判断电解质紊乱酸碱平衡紊乱六、诊断六、诊断现在学习的是第64页，共115页临床诊断：临床诊断：根据病程：根据病程：根据病情：根据病情：实验室检查：实验室检查：现在学习的是第65页，共115页(1)血常规血常规 白细胞总数升高提示细菌感染。白细胞总数升高提示细菌感染。(2)大便检查大便检查 大便有红细胞、脓细胞者，可见于侵袭大便有红细胞、脓细胞者，可见于侵袭性大肠杆菌感染等。必要时作大便培养，并作药敏性大肠杆菌感染等。必要时作大便培养，并作药敏试验或作病毒学检查（病毒分离、病毒抗体检测）。试验或作病毒学检查（病毒分离、病毒抗体检测）。(3)生化检查生化检查 应测定血电解质、血气分析。应测定血电解质、血气分析。(4)血、大便培养血、大便培养 对细菌性肠炎有诊断意义对细菌性肠炎有诊断意义对细菌性肠炎有诊断意义对细菌性肠炎有诊断意义。现在学习的是第66页，共115页多见于多见于多见于多见于6 6个月以内的婴儿，外观虚胖，常个月以内的婴儿，外观虚胖，常个月以内的婴儿，外观虚胖，常个月以内的婴儿，外观虚胖，常是母乳喂养儿是母乳喂养儿是母乳喂养儿是母乳喂养儿 常伴有湿疹常伴有湿疹常伴有湿疹常伴有湿疹 除腹泻外，食欲好，生长发育不除腹泻外，食欲好，生长发育不除腹泻外，食欲好，生长发育不除腹泻外，食欲好，生长发育不 受限受限受限受限 添加辅食后，大便转为正常添加辅食后，大便转为正常添加辅食后，大便转为正常添加辅食后，大便转为正常 近年发现是乳糖不耐受的一种特殊类近年发现是乳糖不耐受的一种特殊类近年发现是乳糖不耐受的一种特殊类近年发现是乳糖不耐受的一种特殊类型型型型生理性腹泻七、鉴别诊断七、鉴别诊断现在学习的是第67页，共115页流行病学特点流行病学特点便次多量少，脓血便，里急后重便次多量少，脓血便，里急后重镜检脓细胞，红细胞镜检脓细胞，红细胞便培养便培养痢疾杆菌生长痢疾杆菌生长细菌性痢疾现在学习的是第68页，共115页高热，中毒症状重，腹痛、高热，中毒症状重，腹痛、腹胀，频繁呕吐腹胀，频繁呕吐病初黄色稀便或蛋花汤样病初黄色稀便或蛋花汤样暗暗红色糊状或赤豆汤样红色糊状或赤豆汤样腹部腹部X X光：小肠局限性充气扩光：小肠局限性充气扩张，肠间壁增宽肠壁积气张，肠间壁增宽肠壁积气急性坏死性小肠炎现在学习的是第69页，共115页原则：调整和继续饮食，不提倡禁食预防和纠正脱水合理用药加强护理，对症治疗，预防并发症70八、治疗八、治疗现在学习的是第70页，共115页不限制饮水不限制饮水不限制饮水不限制饮水母乳喂养儿，尽快恢复母乳，可减少喂奶次数，或缩母乳喂养儿，尽快恢复母乳，可减少喂奶次数，或缩母乳喂养儿，尽快恢复母乳，可减少喂奶次数，或缩母乳喂养儿，尽快恢复母乳，可减少喂奶次数，或缩短每次哺乳时间短每次哺乳时间短每次哺乳时间短每次哺乳时间人工喂养儿，恢复原来已经熟悉的饮食，由少到多，人工喂养儿，恢复原来已经熟悉的饮食，由少到多，由稀到稠，喂食与患儿年龄相适应的易消化饮食由稀到稠，喂食与患儿年龄相适应的易消化饮食 病毒性肠炎常有双糖酶（乳糖酶）缺乏病毒性肠炎常有双糖酶（乳糖酶）缺乏可喂不含可喂不含可喂不含可喂不含乳糖的食品，豆类，淀粉类，去乳糖配方奶粉乳糖的食品，豆类，淀粉类，去乳糖配方奶粉乳糖的食品，豆类，淀粉类，去乳糖配方奶粉乳糖的食品，豆类，淀粉类，去乳糖配方奶粉饮食疗法目的是防止营养不良的发生目的是防止营养不良的发生目的是防止营养不良的发生目的是防止营养不良的发生现在学习的是第71页，共115页纠正水电解质紊乱及酸碱失衡合理的液体疗法是合理的液体疗法是降低病死率的关键。降低病死率的关键。现在学习的是第72页，共115页液体疗法液体疗法n n途径：途径：口服口服口服口服静脉静脉现在学习的是第73页，共115页口服补液口服补液 适应症适应症适应症适应症：1.1.中度以下脱水、呕吐不严重的患儿，无腹胀。中度以下脱水、呕吐不严重的患儿，无腹胀。2.2.用于补充累积损失、继续损失