特殊人群的合理用药.ppt

关于特殊人群的合理关于特殊人群的合理用药用药现在学习的是第1页，共114页第一节、概第一节、概 述述l合理用合理用药的基本要素：的基本要素：安全、有效、安全、有效、经济、适当、适当。l离开离开这4 4个要素，用个要素，用药的合理性便没有的合理性便没有实质内内容。容。现在学习的是第2页，共114页合理用药的基本要素l安全安全：合理用：合理用药的首要条件；的首要条件；l有效有效：解决患者的健康：解决患者的健康问题；l经济：是指尽可能降低用：是指尽可能降低用药成本，而不是少成本，而不是少 用用药或使或使用廉价用廉价药品；品；l适当适当：适当性：适当性强调尊重客尊重客观现实，避免不切，避免不切实际地追地追求高水平的求高水平的药物治物治疗。现在学习的是第3页，共114页l孕妇问孕妇问:怀孕怀孕4 4个月个月,制霉菌素阴道片对胎儿是否有影响制霉菌素阴道片对胎儿是否有影响?l回答回答:根据根据说明明书提示提示,因无吸收因无吸收,故无特殊限制故无特殊限制,孕孕妇可按可按医嘱使用。医嘱使用。l点点评:查阅制霉菌素的制霉菌素的FDAFDA妊娠安全性分妊娠安全性分类为C C级,医生医生应权衡利弊使用。一方面衡利弊使用。一方面,制霉菌素妊娠期使用的安全性制霉菌素妊娠期使用的安全性资料料尚不充分尚不充分,需要需要谨慎用慎用药;另一方面另一方面,局部局部给药疗效好、效好、吸收少吸收少,用用药风险小。小。案例案例1药物流行病学杂志，2012,21(4):179-182现在学习的是第4页，共114页案例案例2l孕妇问孕妇问:怀孕怀孕5 5个多月个多月,服用钙尔奇片和力蜚能胶囊（多糖铁复合胶囊）服用钙尔奇片和力蜚能胶囊（多糖铁复合胶囊）每天每天1 1 粒是否有必要粒是否有必要?有点拉肚子是否由该两种药引起有点拉肚子是否由该两种药引起?l回答回答:妊娠中晚期妊娠中晚期,钙、铁需求量增加需求量增加,补充充钙、铁等微量元素是必要的等微量元素是必要的,但妊娠缺但妊娠缺铁性性贫血才使用力蜚能血才使用力蜚能,妊娠中晚期妊娠中晚期补充充铁元素宜采用低元素宜采用低剂量的含量的含铁制制剂。拉肚子可能是力蜚能所致。拉肚子可能是力蜚能所致,建建议改用低改用低剂量的含量的含铁制制剂,并将并将钙剂与与铁剂分开服用。分开服用。l点点评:妊娠中晚期因需求量增加妊娠中晚期因需求量增加,宜宜补充充钙铁等微量元素等微量元素,力蜚能胶囊每粒含力蜚能胶囊每粒含铁量达量达150mg,150mg,仅适用于缺适用于缺铁性性贫血血,或可或可1 1周服用周服用1 1 粒。粒。海峡药学,2012,24(6):281-282现在学习的是第5页，共114页l哺乳妇女问哺乳妇女问:甲硝唑注射液和可乐必妥甲硝唑注射液和可乐必妥(左氧氟沙星左氧氟沙星)注射液停药后多长时间注射液停药后多长时间可以哺乳可以哺乳?l回答回答:建建议停用甲硝停用甲硝唑后后12-24h,12-24h,停用左氧氟沙星后停用左氧氟沙星后18-24h,18-24h,即停即停药1 1天天后可恢复哺乳。后可恢复哺乳。l点点评:此此类问题有一定的代表性有一定的代表性,一方面从一方面从说明明书的半衰期推算至少的半衰期推算至少3 3 个半衰个半衰期期,另一方面可从相关文献另一方面可从相关文献获取信息。取信息。l主要考主要考虑：（：（1 1）药物治物治疗是否必需是否必需?如果必需如果必需,应该选用哪种用哪种药物最安全物最安全?（2 2）哺乳）哺乳妇女女应尽可能在尽可能在刚哺乳后或哺乳后或婴儿将睡前服儿将睡前服药,使得使得婴儿儿摄入入药量量最少。最少。案例案例3药物流行病学杂志，2012,21(4):179-182现在学习的是第6页，共114页l患儿家属问患儿家属问:2:2 岁儿童长期吸入糖皮质激素对身体发育是否有影响岁儿童长期吸入糖皮质激素对身体发育是否有影响?l回答回答:大多数研究大多数研究认为长期吸入中小期吸入中小剂量的糖皮量的糖皮质激素激素对哮喘儿童的骨哮喘儿童的骨代代谢、生、生长激素和性激素均无影响激素和性激素均无影响,是目前唯一有效而安全的方法。是目前唯一有效而安全的方法。l但但应注意：注意：(1)(1)尽量尽量选用局部活性高而口服生物利用度低的糖皮用局部活性高而口服生物利用度低的糖皮质激素激素,如布地奈德和丙酸氟替卡松如布地奈德和丙酸氟替卡松;(2);(2)控制吸入糖皮控制吸入糖皮质激素的激素的剂量量,建建议使用布地奈使用布地奈德或二丙酸倍德或二丙酸倍氯米松米松时尽可能的控制在尽可能的控制在400ug/d400ug/d以内以内;(3);(3)有条件的有条件的应加用加用贮雾罐罐;(4);(4)应采取适当的采取适当的预防措施防措施:充足的充足的钙质与与维生素生素D D的的摄入入,适当的体育适当的体育锻炼等。等。案例案例4药物流行病学杂志，2012,21(4):179-182现在学习的是第7页，共114页案例案例5l患儿男，患儿男，13 13 岁，急性膜腺炎。医嘱岁，急性膜腺炎。医嘱:加贝醋加贝醋100 mg+5%100 mg+5%葡葡萄糖注射液萄糖注射液100 ml,ivd100 ml,ivd，qd qd。l回答：加回答：加贝目旨是一种非肤目旨是一种非肤类蛋白蛋白酶的抑制的抑制剂，可抑制膜蛋白，可抑制膜蛋白酶、激肤、激肤释放放酶、纤维蛋白溶蛋白溶酶、凝血、凝血酶等蛋白等蛋白酶的活性，从的活性，从而制止而制止这些些酶所造成的病理哇理所造成的病理哇理变化。化。l药品品说明明书(常州金常州金远药业)中明确中明确规定定:儿童禁用。儿童禁用。药物流行病学杂志，2012,21(4):179-182现在学习的是第8页，共114页案例案例6l患儿男，患儿男，15 15 岁，急性肠炎。医嘱岁，急性肠炎。医嘱:环丙沙星环丙沙星0.2 g0.2 g，ivd,ivd,bid bid。l环丙沙星丙沙星为喹诺酮类药，抗菌抗菌药物物临床床应用指用指导原原则中中关于关于喹诺酮类药的注意事的注意事项中中阐述述为：“18 18 岁以下未成年患以下未成年患者避免使用本者避免使用本类药物，妊娠期及哺乳期患者避免使用本物，妊娠期及哺乳期患者避免使用本类药物物”。l新新编药物学物学认为，本，本类药物可影响物可影响软骨骨发育，妊娠期育，妊娠期妇女、未成年人不可使用。女、未成年人不可使用。药物流行病学杂志，2012,21(4):179-182现在学习的是第9页，共114页l老年患者问老年患者问:单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯(欣康片欣康片)与硝酸异山梨酯与硝酸异山梨酯(消心痛片消心痛片)有有什么区别什么区别?l回答要点：（回答要点：（1 1）消心痛起效快消心痛起效快,维持持时间短短,一般用于心一般用于心绞痛急性痛急性发作作;（2 2）欣康片起效慢）欣康片起效慢,维持持时间长,通常用于冠心病的治通常用于冠心病的治疗;（3 3）欣康片特）欣康片特别适适宜肝宜肝肾功能不全的老年患者。功能不全的老年患者。l点点评:该问题未能当未能当场答复答复,因因为说明明书中中该二二药的适的适应症、不良反症、不良反应相似。相似。经查阅并并综述相关述相关资料后作出上述回答料后作出上述回答,患者患者对药师答复表示答复表示满意。意。案例案例7药物流行病学杂志，2012,21(4):179-182现在学习的是第10页，共114页案例案例8l患者男，患者男，3434岁，慢性肾脏病岁，慢性肾脏病3 3期，肾功能不全失代偿期，慢性肾炎。期，肾功能不全失代偿期，慢性肾炎。入院入院时血血清肌清肌酐值(Scr)200mol/L(Scr)200mol/L(正常正常值为44.0-110.0mo/L)44.0-110.0mo/L)。住院第。住院第1515日，日，患者出患者出现头晕，头核磁共振核磁共振(MRI)(MRI)示双示双侧大大脑半球多半球多发低密度灶，低密度灶，补充充诊断断脑梗死，梗死，给予奥扎格雷予奥扎格雷(丹奥丹奥)160 mg+5%)160 mg+5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液100ml100ml，ivd ivd qd,3 d qd,3 d 后复后复查Scr Scr 结果果为218rnol/L218rnol/L。l奥扎格雷适用于治奥扎格雷适用于治疗急性急性脑梗死，但有致血肌梗死，但有致血肌酐升高的不良反升高的不良反应，禁，禁用于用于严重重肾功能不全的患者。功能不全的患者。该患者在人院患者在人院时，即有，即有肾功能不全，功能不全，应避免使用避免使用该药，但被，但被临床忽床忽视，应用奥扎格雷后，更加用奥扎格雷后，更加剧了了对患患者者肾功能的功能的损害。害。药物流行病学杂志，2012,21(4):179-182现在学习的是第11页，共114页n同一同一药物以同一物以同一剂量量给予不同的人群予不同的人群时，其，其产生的生的结果不会完全果不会完全一一样，这就是所就是所谓的个体差异。的个体差异。n特殊人群主要包括特殊人群主要包括老年人、儿童、妊娠期和哺乳期老年人、儿童、妊娠期和哺乳期妇女及肝、女及肝、肾功能不全者功能不全者等患者，等患者，这部分人群由于其自身的生理、病理部分人群由于其自身的生理、病理变化往往会影响化往往会影响药物的吸收、分布、代物的吸收、分布、代谢和排泄，同和排泄，同时也影也影响响药物的效物的效应和不良反和不良反应。n临床床药师会会诊的主要的主要对象也是上述特殊人群。象也是上述特殊人群。特殊人群的含义特殊人群的含义现在学习的是第12页，共114页第二节第二节 妊娠期用药妊娠期用药一、妊娠期一、妊娠期药动学特点学特点n由于胎儿生由于胎儿生长发育的需要，妊娠期育的需要，妊娠期母体母体各各系系统发生一系列生一系列生理生理变化化，这些些变化可以化可以使母体内使母体内药动学学发生生变化化，继而影响而影响药效。效。n在妊娠期，大多数在妊娠期，大多数药物可由母体物可由母体经胎胎盘转运至胎儿体内，运至胎儿体内，对胎儿胎儿产生不良影响。生不良影响。现在学习的是第13页，共114页 n胎胎盘主要由叶状主要由叶状绒毛膜构成，毛膜构成，绒毛上皮将母血与胎儿血分毛上皮将母血与胎儿血分开，称开，称“胎胎盘屏障屏障”。n早期胎早期胎盘膜膜由合体滋养由合体滋养层、细胞滋养胞滋养层和基膜、薄和基膜、薄层绒毛毛结缔组织及毛及毛细血管内皮血管内皮和基膜和基膜组成。成。n发育后期育后期，胎，胎盘膜膜变薄，胎血与薄，胎血与母血母血间仅隔以隔以绒毛毛毛毛细血管内皮血管内皮和薄和薄层合体滋养合体滋养层及两者的基膜，及两者的基膜，更有利于胎血与母血更有利于胎血与母血间的物的物质交交换。胎胎盘屏障（屏障（placentalbarrier）现在学习的是第14页，共114页一、妊娠期药动学特点（孕妇）一、妊娠期药动学特点（孕妇）过程过程生理变化生理变化对药动学的影响对药动学的影响血浆浓度血浆浓度吸收吸收胃酸分泌减少胃酸分泌减少,胃排空胃排空时间延延长,肠蠕蠕动减慢减慢(Cmax,Tmax)吸收吸收/生物利用度降生物利用度降低或增加低或增加降低或增加降低或增加分布分布脂肪脂肪组织增加增加,体液体液总量平均增加量平均增加约8000ml,游离型游离型药物比例增加物比例增加表表观分布容分布容积增加增加降低降低白蛋白减少，球蛋白白蛋白减少，球蛋白(糖蛋白糖蛋白)增加增加蛋白蛋白结合率降低合率降低游离游离浓度增加度增加代代谢高雌激素水平高雌激素水平,使胆汁郁使胆汁郁积;肝肝脏代代谢增增强生物生物转化增加化增加减少减少排泄排泄肾血流量增加，血流量增加，肾小球小球滤过率增加率增加约50%,肾清除率增加清除率增加排泄增加排泄增加降低降低现在学习的是第15页，共114页二、二、胎儿体内药动学胎儿体内药动学1、药物吸收物吸收胎儿体内胎儿体内药物来源：物来源：胎胎盘转运运(大部分大部分)；胎儿吞胎儿吞饮羊水羊水经胃胃肠吸收吸收(少量少量)；胎儿皮肤吸收胎儿皮肤吸收2、药物分布：物分布：肝肝脏体体积大、血流量多大、血流量多肝肝脏药物分布多；物分布多；脑血流量多、血流量多、BBB不健全不健全CNS药物含量物含量胎儿血胎儿血浆蛋白少蛋白少游离型游离型药物物浓度度3、药物消除：物消除：肝、肝、肾发育不完善，育不完善，对药物消除能力差；物消除能力差；n胎儿胎儿药物消除主要方式物消除主要方式:经胎胎盘将将药物物/代代谢产物返运回母体物返运回母体n但但药物物经代代谢后脂溶性后脂溶性,经胎胎盘返运回母体速度返运回母体速度,易在胎儿体内易在胎儿体内蓄蓄积（如反（如反应停、去甲地西泮）停、去甲地西泮）现在学习的是第16页，共114页三、妊娠期临床用药三、妊娠期临床用药（一）药物对妊娠期母体的影响（一）药物对妊娠期母体的影响 取决于药物的种类、剂量、用药时间、疗程、给药途径等取决于药物的种类、剂量、用药时间、疗程、给药途径等。n静滴大剂量四环素可引起暴发性肝功衰竭、甚至死亡静滴大剂量四环素可引起暴发性肝功衰竭、甚至死亡;n妊娠晚期：应用无味红霉素可引起阻塞性黄疸；服用阿司匹林妊娠晚期：应用无味红霉素可引起阻塞性黄疸；服用阿司匹林可引起过期妊娠、产程延长、产后出血；可引起过期妊娠、产程延长、产后出血；n孕妇对泻药、利尿药、刺激性较强的药物较敏感，可能引起孕妇对泻药、利尿药、刺激性较强的药物较敏感，可能引起早产或流产早产或流产。现在学习的是第17页，共114页三、妊娠期临床用药三、妊娠期临床用药（二）（二）药物物对胚胎和胎儿的不良影响胚胎和胎儿的不良影响1、胚胎死亡胚胎死亡:妊娠前妊娠前20天内天内，胚胎，胚胎处于于细胞增殖早期，胞增殖早期，药物物损害常害常导致胚胎死亡致胚胎死亡流流产，如抗，如抗肿瘤瘤药。2、畸形畸形:妊娠妊娠3周至周至3个月内个月内，细胞分化器官形成期，是胞分化器官形成期，是药物致畸最敏感的物致畸最敏感的阶段段。沙度利胺沙度利胺、性激素、叶酸拮抗、性激素、叶酸拮抗剂、烷化化剂、抗、抗癫痫药、抗凝、抗凝药、乙醇等易、乙醇等易导致致胎儿畸形。胎儿畸形。3、出血、溶血出血、溶血:妊娠后期妊娠后期应用香豆素用香豆素类、或阿司匹林，可、或阿司匹林，可导致胎儿致胎儿严重出血甚至死重出血甚至死胎。胎。4、神神经系系统损害害:中枢抑制中枢抑制药、抗、抗组胺胺药、氯喹等。等。现在学习的是第18页，共114页（二）药物对胚胎或胎儿的不良影响（二）药物对胚胎或胎儿的不良影响（二）药物对胚胎或胎儿的不良影响（二）药物对胚胎或胎儿的不良影响5、其他不良影响、其他不良影响n氨基糖苷氨基糖苷类引起永久性耳引起永久性耳聋和和肾损害；害；n四四环素素类可使可使婴儿牙儿牙齿黄染、骨生黄染、骨生长障碍；障碍；n喹诺酮类可引起骨可引起骨损伤、骨骼、骨骼发育障碍育障碍n氯丙丙嗪引起引起婴儿儿视网膜病网膜病变；n抗甲状腺抗甲状腺药影响胎儿甲状腺功能或死胎；影响胎儿甲状腺功能或死胎；n大量大量VitD导致新生儿血致新生儿血钙过高、智力障碍；高、智力障碍；n分娩前分娩前应用用氯霉素引起灰霉素引起灰婴综合征。合征。现在学习的是第19页，共114页现在学习的是第20页，共114页海豹样畸形海豹样畸形现在学习的是第21页，共114页现在学习的是第22页，共114页（三）妊娠期用药的临床评价（三）妊娠期用药的临床评价lFDA根据根据药物物对胎儿的危胎儿的危险性，将性，将药物物对妊娠妊娠妇女的治女的治疗获益和益和对胎儿的潜在危胎儿的潜在危险进行行评估，估，将将药物分物分为A、B、C、D、X五五类。lA类、B类妊娠期可安全使用；妊娠期可安全使用；C类在在权衡利弊后慎重使用；衡利弊后慎重使用；D类、X类妊娠期禁用。妊娠期禁用。n注意：该分类是在药物常用剂量下评价药对胎儿的危险性；许多药注意：该分类是在药物常用剂量下评价药对胎儿的危险性；许多药物对胎儿影响尚不明确或没有相关研究资料者均归于物对胎儿影响尚不明确或没有相关研究资料者均归于C C类。类。现在学习的是第23页，共114页FDA对妊娠期用药的分类对妊娠期用药的分类A类类 有有足够足够的临床试验的临床试验证据证据表明对胎儿无不良影响的药物，是表明对胎儿无不良影响的药物，是最安全最安全的一类药的一类药物。物。B类类 对人类无危害证据对人类无危害证据。动物实验证实无危害，但在人类尚无充分、严格的研究。大。动物实验证实无危害，但在人类尚无充分、严格的研究。大多数临床用药属于此类。多数临床用药属于此类。C类类 对动物和人均未进行充分研究对动物和人均未进行充分研究，或，或动物动物实验证实对胎儿有一定的实验证实对胎儿有一定的致畸致畸作用，但作用，但在人类缺乏研究资料证实，如阿司匹林、利福平、异烟肼等。在人类缺乏研究资料证实，如阿司匹林、利福平、异烟肼等。D类类 对人类胚胎有一定的危害对人类胚胎有一定的危害，但治疗的收益潜在的危险。，但治疗的收益潜在的危险。X类类 已确证对胎儿有影响的药物已确证对胎儿有影响的药物，应禁用于妊娠或即将妊娠的妇女。，应禁用于妊娠或即将妊娠的妇女。现在学习的是第24页，共114页动物实验动物实验 临床实践临床实践 A类类 无危害无危害 无危害无危害 B类 无危害无危害 缺乏充分缺乏充分临床床对照研究照研究 有危害有危害 未未证实有危害有危害 C类 有危害有危害 缺乏充分缺乏充分临床床对照照 研究研究 缺乏缺乏动物物资料料 缺乏充分缺乏充分临床床对照研究照研究 D类 有危害有危害 有危害有危害 利利弊弊 X类 有危害有危害 有危害有危害 禁用禁用现在学习的是第25页，共114页四、妊娠期用药的基本原则四、妊娠期用药的基本原则1、有、有明确的用药指征明确的用药指征；2、应用、应用疗效肯定、不良反应小药品疗效肯定、不良反应小药品，避免使用尚未确定不良反应的，避免使用尚未确定不良反应的新药；新药；3、小剂量有效的避免大剂量，单药有效的避免联合用药；、小剂量有效的避免大剂量，单药有效的避免联合用药；4、用药前明确妊娠周数，妊娠头、用药前明确妊娠周数，妊娠头3个月尽量避免用药；个月尽量避免用药；5、应用可能对胎儿有影响的药物时，应权衡利弊后再决定是、应用可能对胎儿有影响的药物时，应权衡利弊后再决定是否用药；否用药；6、若病情急需使用对胎儿有危害的药物，则应先终止妊娠后、若病情急需使用对胎儿有危害的药物，则应先终止妊娠后再用药。再用药。现在学习的是第26页，共114页五、妊娠期慎用的治疗药物五、妊娠期慎用的治疗药物1、抗菌、抗菌药物物可以安全使用：可以安全使用：A类或或B类青霉素青霉素类，第三、四代，第三、四代头孢，红霉素，克林霉素霉素，克林霉素慎用：慎用：C类庆大霉素大霉素禁用：禁用：D类氨基糖苷氨基糖苷类（除（除庆大外）大外）四四环素素类（妊娠中、晚期）（妊娠中、晚期）磺胺磺胺药，甲氧，甲氧苄啶，甲硝，甲硝唑X类喹诺酮类现在学习的是第27页，共114页 妊娠早期妊娠早期 妊娠后期妊娠后期 妊娠全妊娠全过程程 权衡利弊后衡利弊后 妊娠全妊娠全过程程避免避免应用用 避免避免应用用 避免避免应用用 谨慎使用慎使用 可予使用可予使用 TMP 磺胺磺胺药 四四环素素类 氨基糖苷氨基糖苷类 青霉素青霉素类甲硝甲硝唑 氯霉素霉素 红霉素霉素酯化物化物 异烟异烟肼 头孢菌素菌素类乙乙胺胺嘧啶 氨氨基基糖糖苷苷类 氟氟胞胞嘧啶 其其他他内内酰胺胺类利福平利福平 喹诺酮类 大大环内内酯类（酯化物除外）化物除外）金金刚烷胺胺 万古霉素万古霉素 氟康氟康唑异烟异烟肼 万古霉素万古霉素 磷霉素磷霉素磺胺磺胺药+TMP呋喃妥因喃妥因碘苷碘苷阿糖腺苷阿糖腺苷 妊娠抗感染妊娠抗感染药物的物的选用用现在学习的是第28页，共114页2、抗病毒、抗病毒药慎用：慎用：C类阿昔洛阿昔洛韦，齐多夫定多夫定禁用：禁用：D类金金刚烷胺，利巴胺，利巴韦林林3、抗真菌、抗真菌药B类：克霉克霉唑（局部）（局部）咪康咪康唑（局部）（局部）两性霉素两性霉素BC类：氟康氟康唑，酮康康唑，氟胞，氟胞嘧啶，灰黄霉素，灰黄霉素现在学习的是第29页，共114页4、抗高血、抗高血压药B类：中枢降中枢降压药(如甲基多巴、可如甲基多巴、可乐定定)，硝苯地平，硝苯地平C类：阻断阻断药，阻断阻断药，血管，血管扩张剂，钙拮抗拮抗剂(硝苯地平硝苯地平除外除外),利尿利尿药，ACEI（C或或D类）D类：ACEI（孕中、晚期孕中、晚期使用致胎儿使用致胎儿发育不全、新生儿育不全、新生儿肾功不功不全）全）现在学习的是第30页，共114页5、抗心律失常、抗心律失常药和和强心苷心苷B类：利多卡因利多卡因C类：地高辛地高辛,奎尼丁奎尼丁,普普鲁卡因胺卡因胺,维拉帕米拉帕米D类：胺碘胺碘酮（影响胎儿心（影响胎儿心脏和甲状腺和甲状腺,孕孕3个个月内禁用）月内禁用）现在学习的是第31页，共114页6、抗凝血、抗凝血药和溶栓和溶栓药C类：肝素（分子量大，不易通肝素（分子量大，不易通过胎胎盘）D或或X类：香豆素香豆素类（孕早期孕早期使用致末端使用致末端发育不全；育不全；中晚期中晚期使用使用致致CNS缺陷如小缺陷如小头畸形、畸形、脑积水、水、视神神经萎萎缩等）等）7、镇痛痛药C类：阿片阿片类。哌替替啶广泛用于分娩止痛，分娩前广泛用于分娩止痛，分娩前1h内内应用用较安全，安全，3h内使用者最易引起新生儿呼吸抑制。内使用者最易引起新生儿呼吸抑制。8、麻醉、麻醉药C类，分娩前分娩前应用可能抑制新生儿呼吸，故分娩前尽可能短时应用可能抑制新生儿呼吸，故分娩前尽可能短时间接触。间接触。现在学习的是第32页，共114页9、解、解热镇痛痛药C类：NSAIDs（妊娠（妊娠早、中期早、中期）D类：NSAIDs（妊娠（妊娠后后3个月个月，大，大剂量阿司匹林致新生儿量阿司匹林致新生儿颅内出血）内出血）10、抗、抗癫痫药C类：卡卡马西平西平D类：苯妥英苯妥英钠等其他等其他11、镇静催眠静催眠药D类：苯二氮卓苯二氮卓类（神（神经发育异常、唇腭裂）育异常、唇腭裂）现在学习的是第33页，共114页12、抗、抗组胺胺药B类或或C类：大多数抗大多数抗组胺胺药孕孕3个月内禁用（如个月内禁用（如氯雷他定）雷他定）X类：溴苯那敏（溴苯那敏（孕早期孕早期使用胎儿畸形使用胎儿畸形发生率生率约7%）13、止吐、止吐药B类：美克洛美克洛嗪，塞克洛，塞克洛嗪C类：氯丙丙嗪，异丙，异丙嗪现在学习的是第34页，共114页14、抗甲状腺、抗甲状腺药X类：硫硫脲类15、性激素、性激素类X类：雄激素、女性激素（胎儿异性化、生殖器官畸形；雄激素、女性激素（胎儿异性化、生殖器官畸形；孕早期使用己孕早期使用己烯雌酚可致少女阴道癌）雌酚可致少女阴道癌）16、降血糖、降血糖药B类：胰胰岛素素X类：磺磺酰脲类、双胍、双胍类现在学习的是第35页，共114页案例分析案例分析患者，女，患者，女，32岁，妊娠，妊娠10周。两天前开空周。两天前开空调睡睡觉醒来后，出醒来后，出现鼻塞、流清涕、打鼻塞、流清涕、打喷嚏，随后感到嚏，随后感到头痛、咽痛、全身痛、咽痛、全身发冷。冷。查体：体：T38，P78次次/min，R17次次/min，BP120/80mmHg，咽部充血，心肺及其他未，咽部充血，心肺及其他未见异常。化异常。化验：WBC7109/L，N63%，L32%，M3%。诊断：上呼吸道断：上呼吸道感染。感染。问题：1、下列、下列处方是否适合方是否适合该病人？病人？为什么？什么？2、处方中的方中的药物禁用或慎用于哪些人？物禁用或慎用于哪些人？现在学习的是第36页，共114页案例分析案例分析Rp病病毒毒唑注射液注射液0.5g65%葡萄糖注射液葡萄糖注射液500mlSig.iv.gtt.b.i.d快克胶囊快克胶囊10粒粒Sig.1粒粒b.i.dpo现在学习的是第37页，共114页快克（复方氨酚烷胺胶囊）快克（复方氨酚烷胺胶囊）【成分成分】乙乙酰氨基酚氨基酚250mg、盐酸金酸金刚烷胺胺100mg、马来酸来酸氯苯苯那敏那敏2mg、人工牛黄、人工牛黄10mg、咖啡因、咖啡因15mg。【用用药注意注意】1、对本品成份本品成份过敏者禁用；敏者禁用；驾驶机机动车、船、操作机器以及、船、操作机器以及高空作高空作业者工作期者工作期间禁用。禁用。2、肝、肝、肾功能不全者慎用；功能不全者慎用；孕孕妇及哺乳期慎用。及哺乳期慎用。3、服用本品期、服用本品期间禁止禁止饮酒。酒。现在学习的是第38页，共114页金刚烷胺（金刚烷胺（amantadine）【适适应证】1、亚洲洲A-型流感的型流感的预防和早期治防和早期治疗。2、抗生素合用，治、抗生素合用，治疗败血症、病毒性肺炎，并有退血症、病毒性肺炎，并有退烧作用。作用。3、帕金森病、帕金森病【用要注意用要注意】D类1、老年患者耐受性低，可出、老年患者耐受性低，可出现幻幻觉、谵妄。妄。2、脑动脉硬化、精神病、脉硬化、精神病、癫痫患者慎用。患者慎用。3、妊娠（致畸）或授乳妊娠（致畸）或授乳妇女（乳汁排泄）慎用或不用。女（乳汁排泄）慎用或不用。4、饮酒者服用本酒者服用本药易醉。易醉。现在学习的是第39页，共114页利巴韦林利巴韦林(Ribavirin，病毒唑，病毒唑)【适适应证】呼吸道合胞病毒引起的病毒性肺炎与支气管炎、皮肤疱疹病毒感染，呼吸道合胞病毒引起的病毒性肺炎与支气管炎、皮肤疱疹病毒感染，流行性感冒、疱疹性口腔炎。流行性感冒、疱疹性口腔炎。【用用药注意注意】D类1、本品有、本品有较强的致畸作用的致畸作用，家兔日，家兔日剂量量1mg/kg即引起胚胎即引起胚胎损害，故害，故禁用于孕禁用于孕妇和有可能和有可能怀孕的孕的妇女女（本品在体内消除很慢，停（本品在体内消除很慢，停药后后4周尚不能完全自周尚不能完全自体内清除）。体内清除）。2、少量、少量药物由乳汁排泄，且物由乳汁排泄，且对母子二代母子二代动物均具毒性，因此哺乳期物均具毒性，因此哺乳期妇女在用女在用药期期间需需暂停哺乳。由于哺乳期停哺乳。由于哺乳期妇女呼吸道合胞病毒感染具自限性，故本品不用于此种病女呼吸道合胞病毒感染具自限性，故本品不用于此种病例。例。现在学习的是第40页，共114页l几乎所有的几乎所有的药物均能物均能经乳汁排泄，尤其是分子量小、溶解度大、与血乳汁排泄，尤其是分子量小、溶解度大、与血浆蛋白蛋白结合率合率低、解离度小的低、解离度小的碱性碱性药物物在乳汁中在乳汁中浓度度较高，从而高，从而间接危害和影响乳儿。接危害和影响乳儿。l一般来一般来说，母乳中，母乳中药物物浓度并不高，故大部分不致于度并不高，故大部分不致于对乳儿乳儿产生不良作用。生不良作用。第三节第三节 哺乳期用药哺乳期用药n但是，但是，乳儿的肝、乳儿的肝、肾功功发育不全，消除育不全，消除药物能力相物能力相对较差差，因此尽管母乳中，因此尽管母乳中药物物浓度不高，由于度不高，由于婴儿儿每天吸吮乳汁量每天吸吮乳汁量较大大(800-1000ml)，有些，有些药物特物特别是易被胃是易被胃肠道吸收的道吸收的药物，仍有可能物，仍有可能对乳儿造成不良影响。乳儿造成不良影响。现在学习的是第41页，共114页一、哺乳期禁用或慎用的药物一、哺乳期禁用或慎用的药物1、抗菌、抗菌药物物氨基糖苷氨基糖苷类，四，四环素素类，氯霉素霉素,喹诺酮类磺胺磺胺类药，克林霉素，异烟，克林霉素，异烟肼,甲硝甲硝唑2、抗、抗肿瘤瘤药烷化化剂，抗代，抗代谢药等等3、中枢神、中枢神经系系统药物物碳酸碳酸锂，BZ类，吗啡，啡，氯丙丙嗪现在学习的是第42页，共114页4、内分泌系、内分泌系统药物物雌激素及口服避孕雌激素及口服避孕药抗甲状腺抗甲状腺药甲苯磺丁甲苯磺丁脲5、其他、其他麦角生物碱麦角生物碱类、H2受体阻断受体阻断剂、普、普萘洛洛尔现在学习的是第43页，共114页二、哺乳期用药原则二、哺乳期用药原则1、选药慎重，慎重，权衡利弊。衡利弊。对可用可不用者尽量不用，必可用可不用者尽量不用，必须应用用时应慎重，慎重，疗程不宜程不宜过长，剂量不宜量不宜过大。大。2、非用不可，、非用不可，选好代替。好代替。必必须用用药时，应选择对母母婴影响小、短效影响小、短效药物、物、单单剂疗法。剂疗法。3、适、适时哺乳，防止蓄哺乳，防止蓄积。避免在血浆药物浓度高峰期间哺乳，可在乳母避免在血浆药物浓度高峰期间哺乳，可在乳母用药前哺乳。用药前哺乳。4、乳母必乳母必须使用使用对乳儿乳儿有危害的有危害的药物物时，应暂时停止哺乳。停止哺乳。现在学习的是第44页，共114页第四节第四节 小儿临床用药小儿临床用药小儿发育分为小儿发育分为新生儿新生儿期、期、婴儿婴儿期、期、幼儿幼儿期、期、学龄前学龄前期、期、学学龄龄期、期、少年少年期期6个阶段。个阶段。小儿在解剖结构、生理生化功能方面与成人差异较大小儿在解剖结构、生理生化功能方面与成人差异较大小儿药动学和药效学特征与成人相比有显著差异，表现为小儿药动学和药效学特征与成人相比有显著差异，表现为量的差异、甚至质的差异，且不同年龄组小儿之间也有一量的差异、甚至质的差异，且不同年龄组小儿之间也有一定差异。定差异。现在学习的是第45页，共114页一、小儿生理特点及其对用药的影响一、小儿生理特点及其对用药的影响1、小儿机体、小儿机体组成特点成特点（1）体液比例相体液比例相对较高高新生儿新生儿约70%（成人（成人为60%），），水溶性水溶性药物分布容物分布容积、血、血药浓度度、排除、排除较慢。慢。（2）脂肪含量脂肪含量较少少新生儿、早新生儿、早产儿脂肪少，儿脂肪少，脂溶性脂溶性药物分布容物分布容积，血中游离血中游离药浓度度而易中毒。而易中毒。现在学习的是第47页，共114页一、小儿生理特点及其对用药的影响一、小儿生理特点及其对用药的影响（3）体表面体表面积相相对较成人大、皮肤角化成人大、皮肤角化层薄，薄，新生儿新生儿婴幼儿幼儿局局部部给药透皮吸收快而多透皮吸收快而多,易引起吸收中毒。易引起吸收中毒。（4）新生儿血新生儿血浆蛋白蛋白浓度低、度低、结合力差、且合力差、且许多内源性物多内源性物质（如胆（如胆红素、激素、游离脂肪酸）素、激素、游离脂肪酸）竞争血争血浆蛋白蛋白血中游离血中游离药浓度度；与血与血浆蛋白蛋白结合率高的合率高的药物物竞争置争置换胆胆红素素黄疸、核黄疸（如黄疸、核黄疸（如SN、VitK、阿司匹林等）。、阿司匹林等）。现在学习的是第48页，共114页一、小儿生理特点及其对用药的影响一、小儿生理特点及其对用药的影响2、小儿水、小儿水盐代代谢（1）小儿小儿调节水水盐代代谢功能功能较差差，对调节水水盐代代谢的的药物特物特别敏敏感。感。（2）小儿小儿钙盐代代谢旺盛旺盛，极易受极易受药物影响，如苯妥英物影响，如苯妥英钠、皮、皮质激激素、四素、四环素等。素等。现在学习的是第49页，共114页一、小儿生理特点及其对用药的影响一、小儿生理特点及其对用药的影响3、小儿内分泌与、小儿内分泌与营养利用养利用n小儿的正常小儿的正常发育依育依赖于内分泌的于内分泌的协调和和营养的充分利用，养的充分利用，n许多激素和抗激素多激素和抗激素药可干可干扰小儿内分泌而影响生小儿内分泌而影响生长发育，育，如如人参、蜂王人参、蜂王浆可促可促进垂体分泌促性腺激素，垂体分泌促性腺激素，导致早熟。致早熟。n小儿久用影响小儿久用影响营养物养物质吸收利用的吸收利用的药物可影响生物可影响生长发育。育。现在学习的是第50页，共114页一、小儿生理特点及其对用药的影响一、小儿生理特点及其对用药的影响4、小儿神、小儿神经系系统n新生儿新生儿CNS发育不健全、育不健全、BBB通透性高，通透性高，许多多药物易透物易透过BBB影响影响CNS功能。功能。如如n吗啡啡易引起新生儿呼吸中枢抑制；静注易引起新生儿呼吸中枢抑制；静注氨茶碱氨茶碱易引起小儿易引起小儿惊厥；惊厥；氯丙丙嗪、异丙异丙嗪易易导致小儿昏睡；久用致小儿昏睡；久用苯巴比妥苯巴比妥影响影响智力智力发育；育；n皮皮质激素、四激素、四环素、素、VitA等可引起等可引起脑脊液脊液压力力甚至甚至脑水水肿。现在学习的是第51页，共114页一、小儿生理特点及其对用药的影响一、小儿生理特点及其对用药的影响5、小儿胃、小儿胃肠道道n新生儿胃黏膜尚未新生儿胃黏膜尚未发育成熟、胃酸分泌很少，育成熟、胃酸分泌很少，口服口服药物物难以溶以溶解解。n新生儿胆汁分泌少新生儿胆汁分泌少脂溶性脂溶性药物吸收物吸收较差差n新生儿胃新生儿胃肠蠕蠕动慢，慢，口服口服药物吸收不物吸收不稳定，个体差异大。溢乳定，个体差异大。溢乳现在学习的是第52页，共114页一、小儿生理特点及其对用药的影响一、小儿生理特点及其对用药的影响6、小儿肝、小儿肝脏n新生儿肝功能尚未完善、新生儿肝功能尚未完善、肝肝药酶发育不足育不足（约6个月达成人水个月达成人水平），平），对药物清除率低，易蓄物清除率低，易蓄积中毒。中毒。如葡萄糖如葡萄糖醛酸酸结合合酶不足，不足，导致致氯霉素中毒、霉素中毒、SN引起黄疸核黄疸。引起黄疸核黄疸。n产前前给母体或母体或给新生儿新生儿应用用苯巴比妥苯巴比妥诱导肝肝药酶，可加速胆可加速胆红素素代代谢，防治新生儿黄疸核黄疸防治新生儿黄疸核黄疸。现在学习的是第53页，共114页一、小儿生理特点及其对用药的影响一、小儿生理特点及其对用药的影响7、小儿、小儿肾脏n肾小球小球滤过率和率和肾小管分泌功能小管分泌功能发育不全，育不全，对药物排物排泄能力泄能力较差；差；n尿液尿液pH值较低，弱酸性低，弱酸性药物排泄物排泄较慢。慢。n小儿小儿对药物清除能力低，用物清除能力低，用药时应减少减少剂量、延量、延长给药间隔。隔。现在学习的是第54页，共114页二、小儿应慎用的治疗药物二、小儿应慎用的治疗药物1、抗菌、抗菌药物物氨基糖苷氨基糖苷类、四、四环素素类、氯霉素、霉素、喹诺酮类、磺胺、磺胺药、大、大剂量青量青霉素霉素。2、抗、抗癫痫药苯巴比妥、苯妥英苯巴比妥、苯妥英钠应用用较少，通常少，通常应用丙戊酸用丙戊酸钠，但有肝毒性。，但有肝毒性。3、糖皮、糖皮质激素激素长期期应用皮用皮质激素激素最最严重的副作用是重的副作用是发育育迟缓，故，故临床用量床用量应尽可尽可能小。能小。4、铁剂小儿小儿对铁盐耐受性差，耐受性差，婴幼儿口服幼儿口服1g即可即可发生生严重中毒（成人耐受重中毒（成人耐受50g）。）。5、中枢神、中枢神经系系统药中枢抑制中枢抑制药、中枢、中枢兴奋药、阿司匹林、消炎痛、阿司匹林、消炎痛；中枢抑制中枢抑制药合用易引起合用易引起过度抑制；新生儿禁用麻醉度抑制；新生儿禁用麻醉药品。品。现在学习的是第55页，共114页现在学习的是第56页，共114页三、儿科合理用药原则三、儿科合理用药原则l 选择选择合适的药物合适的药物l计算好计算好适当剂量适当剂量l选择选择合适的给药途径合适的给药途径l选择选择合适剂型合适剂型l个体化个体化给药及监测给药及监测l慎用对慎用对新生儿特有反应新生儿特有反应的药物的药物现在学习的是第57页，共114页581、选择合适的药物、选择合适的药物l根据根据婴幼儿年幼儿年龄、发育情况育情况选择药物物 生儿慎用易引起溶血和黄疸的生儿慎用易引起溶血和黄疸的药物，以免加重甚至物，以免加重甚至导致核黄疸致核黄疸 2 2岁以内的幼儿用以内的幼儿用药应慎重，很多慎重，很多药品品说明明书以以2 2岁为界限界限l避免使用避免使用对婴幼儿生幼儿生长发育有不良影响的育有不良影响的药物物如氟如氟喹诺酮类影响幼小影响幼小动物物软骨骨发育，儿童禁用育，儿童禁用l注意注意对药物的敏感性与成人不同物的敏感性与成人不同敏感敏感-各种各种兴奋剂、阿片、阿片类、利尿、利尿剂等等不敏感不敏感-中枢中枢镇静静剂、阿托品、洋地黄等、阿托品、洋地黄等l慎用或禁用有明慎用或禁用有明显毒性的毒性的药物物用前仔细阅读药品说明书用前仔细阅读药品说明书用前仔细阅读药品说明书用前仔细阅读药品说明书现在学习的是第58页，共114页2、确定剂量、确定剂量以成人以成人剂量量为基准，按小儿的年基准，按小儿的年龄、体重、或体表面、体重、或体表面积折算。折算。（1）按小儿体重）按小儿体重计算算小儿小儿剂量量(每日或每次每日或每次)=药量量/(kg次次)(或日或日)体重体重(kg)（2）按小儿体重）按小儿体重和和成人成人剂量量计算算*小儿小儿剂量量=成人成人剂量量小儿体重小儿体重(kg)/成人体重成人体重(60kg)（3）按小儿体表面按小儿体表面积和和成人成人剂量量计算算小儿小儿剂量量=成人成人剂量量小儿体表面小儿体表面积（m2）/1.7现在学习的是第59页，共114页现在学习的是第60页，共114页（4）按小儿年）按小儿年