医院感染管理规章制度brje.docx

医院感染管理规章制度（一）建立医院感染管理委员会、医院感染管理科、医院感染管理小组三级监控组织。（二）医院院感染委委员会应应定期召召开会议议，听取取医院感感染管理理科汇报报，研究究协调和和解决有有关医院院感染方方面的重重大事项项，遇有有紧急问问题随时时召开。（三）依据据有关政政策法规规，制定定全院控控制医院院感染规规划、管管理制度度，并组组织实施施。（四）医院院感染管管理科定定期对环环境卫生生、微生生物污染染、固体体废物、消消毒灭菌菌、污水水处理等等进行抽抽样调查查与检测测，定期期进行院院内感染染发病率率和抗生生素使用用情况调调查。（五）定期期对全院院各科消消毒隔离离情况进进行检查查，对医医务人员员的消毒毒隔离技技术进行行考核。（六）组织织全体医医务人员员进行控控制医院院感染知知识与技技能的培培训考核核。（七）科室室应当指指定医师师或护士士专职或或兼职负负责科室室医院感感染工作作，发现现问题及及时反馈馈并积极极改进。（八）认真真做好各各项监测测工作，严严格控制制院内感感染发生生，做到到监测与与控制相相结合医院感染管管理科工工作制度度（一）加强强业务知知识和现现代管理理知识学学习，不不断提高高自身业业务素质质和管理理水平。（二）负责责拟定院院感工作作计划，提提交分管管院长审审批后，组组织实施施；负责责拟定科科室医院院感染工工作制度度，并督督促执行行。（三）定期期或不定定期进行行院内感感染漏报报率的调调查，督督促病房房如实登登记院内内感染病病例，杜杜绝漏报报。（四）协调调全院各各科的院院内感染染监控工工作，提提供业务务技术指指导和咨咨询，推推广新的的消毒方方法和制制剂。（五）每月月对全院院医院感感染管理理进行一一次综合合质量考考核，考考核结果果与科室室质量挂挂钩。（六）每月月不定期期深入科科室了解解情况，协协调科室室间医院院感染各各项工作作，发现现问题及及时处理理、及时时解决。（七）严格格按照中中华人民民共和国国传染病病法要要求做好好传染病病的管理理，督促促科室做做好传染染病的疫疫情报告告工作。（八）发生生医院感感染暴发发流行时时，及时时组织人人员进行行现场调调查，分分析原因因，积极极提出控控制措施施，并向向主管院院长请示示汇报。（九）有目目的、有有计划地地开展高高危人群群、高危危因素的的目标性性检测，达达到有效效控制医医院感染染的目的的。（十）对购购入消毒毒药械、消消毒剂、一一次性使使用卫生生用品等等严把准准入关，不不合格产产品严禁禁进入医医院。（十一）定定期（每每月或每每季度）将将医院感感染信息息反馈到到科室，对对临床抗抗感染药药物的应应用、消消毒隔离离等方面面提出指指导性意意见。（十二）每每年有计计划地完完成医院院感染管管理知识识的培训训，提高高医务人人员医院院感染控控制知识识和业务务水平。（十三）监监督管理理医疗废废物处理理，按照照国家要要求正确确处理医医疗废物物。医院感染报报告制度度 （一一）当出出现医院院感染散散发病例例时，经经治医师师应及时时向本科科室医院院感染监监控小组组负责人人报告，并并于244小时内内填表报报告医院院感染管管理科。（二）科室室监控小小组负责责人应在在医院感感染管理理科的指指导下，及及时组织织经治医医师、护护士查找找感染原原因，采采取有效效控制措措施。（三）确诊诊为传染染病的医医院感染染，按传传染病防防治法的的有关规规定报告告和控制制。（四）出现现医院感感染流行行趋势时时，医院院感染管管理科应应于244小时内内报告主主管院长长和医务务科，并并通报相相关部门门。（五）经调调查证实实出现医医院感染染流行时时，医院院应于224小时时内报告告当地卫卫生行政政部门。医院感染管管理培训训教育制制度（一）医院院感染管管理科每每年年初初必须依依据医医院感染染管理办办法和和有关规规定，制制定该年年度的培培训学习习计划（二）每半半年对全全院医务务人员、管管理人员员以及工工勤人员员进行一一次有针针对性的的医院感感染知识识的培训训活动；对新进进人员进进行岗前前培训与与考核，培培训时间间不少33学时。（三）医院院感染管管理科专专职人员员必须加加强医院院感染的的业务学学习，经经常参加加省、市市以及国国家级的的培训及及学术研研讨会，不不断进行行知识更更新。 （四）临床床科室每每月必须须进行医医院感染染知识的的业务学学习，时时间不少少于2学学时，根根据各科科室的医医院感染染发生情情况和特特点，分分析本科科室医院院感染的的高危因因素，提提出有针针对性的的可行的的措施，降降低本科科室的医医院感染染发病率率。（五）感染染管理科科每年对对全院医医院感染染知识的的掌握情情况进行行一次检检查考核核。及时时发现问问题，再再进行有有针对性性的培训训。（六）积极极开展预预防医院院感染的的学术活活动，鼓鼓励全院院医护人人员撰写写医院感感染方面面的学术术论文踊踊跃投稿稿，加强强我院与与国内外外的学术术交流。无菌技术操操作制度度（一）在执执行无菌菌操作时时，必须须明确物物品的无无菌区和和非无菌菌区。（二）执行行无菌操操作前，先先戴帽子子、口罩罩、洗手手、并将将手擦干干，注意意空气和和环境清清洁。（三）夹取取无菌物物品、必必须使用用无菌持持物钳。（四）进行行无菌操操作时、凡凡未经消消毒的手手、臂均均不可直直接接触触无菌物物品或超超过无菌菌区取物物。操作作者应与与无菌区区保持一一定的距距离，以以免污染染无菌区区。（五）无菌菌物品必必须保存存在无菌菌包或灭灭菌容器器内，不不可暴露露在空气气中过久久。无菌菌物品与与非无菌菌物品应应分别放放置。无无菌包一一经打开开，即不不能视为为绝对无无菌，应应尽快使使用，凡凡已取出出的无菌菌物品虽虽未使用用也不可可再放回回无菌容容器内，超超过244小时后后必须重重新灭菌菌，不得得继续使使用。（六）无菌菌包应按按消毒日日期顺序序放置在在固定柜柜橱内、并并保持清清洁干燥燥，与非非无菌物物品分开开放置，并并经常检检查无菌菌包或容容器是否否过期，过过期物品品重新消消毒灭菌菌。（七）无菌菌溶液应应根据要要求避光光保存或或冷藏。（八）无菌菌盐水及及酒精棉棉球罐每每日消毒毒一次，容容器内敷敷料，如如干棉球球、纱布布块等根根据需要要进行小小包装灭灭菌。（九）消毒毒物品（如如：呼吸吸机管道道等）要要有明显显的标志志，要写写明消毒毒日期，一一般消毒毒保存日日期为33天（冬冬季不超超过5天天），每每周消毒毒两次。灭灭菌物品品要定期期(1个个月)进进行一次次细菌微微生物监监测。（十）治疗疗室要定定期进行行空气消消毒，紫紫外线消消毒有照照射时间间登记。（十一）输输液、输输血一律律使用一一次性输输液器，用用后作为为感染性性医疗垃垃圾单独独收集并并由工人人回收集集中处理理。（十二）抽抽血一律律使用一一次性注注射器，做做到一人人一巾一一带，抽抽血后病病人使用用的止血血棉球集集中回收收处理，防防止病人人随地乱乱扔或带带出院外外。（十三）各各种换药药弯盘及及小器械械由供应应室集中中清洗、消消毒、灭灭菌处理理。消毒隔离制制度（一）医务务人员上上班时衣衣帽整洁洁，离开开工作场场所应脱脱去工作作服；禁禁止穿工工作服进进食堂、会会议室等等非工作作场所。（二）诊疗疗、换药药处置工工作前后后均应洗洗手、消消毒。（三）无菌菌容器、器器械、敷敷料罐、持持物钳等等要定期期消毒、灭灭菌，消消毒液定定期更换换，体温温表一人人一用一一消毒。（四）病房房应定时时通风换换气，必必要时空空气消毒毒。地面面应湿式式清扫，遇遇污染时时即刻消消毒。床床头桌、床床头、椅椅子、门门把等，每每日用含含氯消毒毒液湿擦擦、抹布布要专用用、用后后彻底消消毒。定定期进行行空气微微生物监监测，如如使用紫紫外线消消毒，要要登记消消毒时间间、定期期监测紫紫外线强强度。（五）换下下污衣、被被服，放放于指定定污衣筐筐内，不不得随地地乱丢，禁禁止在病病房、走走廊清点点。各种种医疗用用具，使使用后均均须严格格消毒后后备用。药药杯、餐餐具、便便器必须须消毒后后再用。病病人被褥褥要随脏脏随换并并送洗衣衣房清洗洗、消毒毒。（六）病人人出院、转转科或死死亡后必必须做好好床单位位终末消消毒处理理，床、椅椅、桌及及墙壁，应应用消毒毒液擦洗洗。（七）传染染病人及及其用物物按传染染病的消消毒隔离离制度处处理。（八）无菌菌物品每每天检查查一次，灭灭菌物品品(棉球球、纱布布等)一一经打开开，使用用时间最最长不得得超过224小时时；尽量量使用小小包装。用用过的物物品与未未用过的的物品严严格分开开，并有有明显标标签，严严禁用过过期物品品。（九）各门门诊病区区等工作作场所医医务人员员下班前前，均应应进行清清洁或消消毒。（十）一次次性医疗疗用品、废废弃物品品按规定定处理后后，置专专用容器器内封闭闭运送，进进行无害害化处理理。手卫生制度度（一）全院院医护人人员在下下列情况况下必须须认真按按照“六步洗洗手法”清洁洗洗手：11、直接接接触病病人前后后，接触触不同病病人之间间，从同同一病人人身体的的污染部部位移动动到清洁洁部位时时，接触触特殊易易感病人人前后；2、接接触病人人黏膜、破破损皮肤肤或伤口口前后，接接触病人人的血液液、体液液、分泌泌物、排排泄物、伤伤口敷料料之后；3、穿穿脱隔离离衣前后后，摘手手套后；4、进进行无菌菌操作前前后，处处理清洁洁、无菌菌物品之之前，处处理污染染物品之之后；55、当医医护人员员的手有有可见的的污染物物或者被被病人的的血液、体体液污染染后。（二）医护护人员洗洗手时应应当彻底底清洗容容易污染染微生物物的部位位，如指指甲、指指尖、指指甲缝、指指关节等等，洗干干净的手手不得配配戴饰物物。（三）医护护人员使使用肥皂皂洗手时时，必须须保证肥肥皂干燥燥。禁止止将肥皂皂直接浸浸泡在不不漏水的的肥皂盒盒中。（四）医护护人员手手无可见见污染物物时，可可以使用用速干型型手消毒毒剂消毒毒双手来来代替洗洗手。（五）医护护人员在在下列情情况时必必须进行行手消毒毒：1、检检查、治治疗、护护理免疫疫功能低低下的病病人之前前；2、出出入隔离离病房、重重症监护护病房、烧烧伤病房房、新生生儿重症症病房和和传染病病病房等等医院感感染重点点部门前前后；33、接触触具有传传染性的的血液、体体液和分分泌物以以及被传传染性致致病微生生物污染染的物品品后；44、双手手直接为为传染病病病人进进行检查查、治疗疗、护理理或处理理传染病病人污物物之后；5、需需双手保保持较长长时间抗抗菌活性性时。（六）医护护人员手手被感染染性物质质污染以以及直接接为传染染病病人人进行检检查、治治疗、护护理或处处理传染染病病人人污染物物之后，应应当先用用流动水水冲净，然然后使用用手消毒毒剂消毒毒双手。（七）医护护人员进进行侵入入性操作作时应当当戴无菌菌手套，戴戴手套前前后应当当洗手。一一次性无无菌手套套不得重重复使用用消毒药械医医院感染染管理制制度（一）医院院感染管管理委员员会负责责全院使使用的消消毒、灭灭菌药械械的监督督管理。（二）医院院感染管管理科负负责对消消毒、灭灭菌药械械使用效效果进行行抽查，对对存在的的问题及及时汇报报医院感感染管理理委员会会并提出出改进措措施。 （三）采购购部门应应根据临临床需要要和医院院感染管管理委员员会的审审核意见见进行采采购，按按国家规规定查验验所需证证件，监监督进货货质量。 （四）使用用部门应应严格按按照消毒毒、灭菌菌药械的的使用范范围、方方法、注注意事项项使用；掌握消消毒、灭灭菌药械械的使用用浓度、配配制方法法、消毒毒对象、更更换时间间、影响响因素等等，发现现问题及及时报告告医院感感染管理理科。 （五）禁止止使用过过期、淘淘汰、无无合格证证明的消消毒、灭灭菌药械械。一次性使用用无菌医医疗用品品管理制制度 （一）医院院所用一一次性使使用无菌菌医疗用用品必须须由总务务科统一一集中采采购，使使用科室室不得自自行购入入。（二）医院院采购一一次性使使用无菌菌医疗用用品，必必须取得得省级以以上药品品监督管管理部门门颁发医医疗器械械生产企企业许可可证、工工业产品品生产许许可证、医医疗器械械产品注注册证和和卫生行行政部门门颁发卫卫生许可可批件的的生产企企业或取取得医医疗器械械经营企企业许可可证的的经营企企业购进进合格产产品；进进口的一一次性导导管等无无菌医疗疗用品应应具有国国务院药药品监督督管理部部门颁发发的医医疗器械械产品注注册证。（三）每次次购置，采采购部门门必须进进行质量量验收，订订货合同同、发货货地点及及贷款汇汇寄帐号号应与生生产企业业、经营营企业相相一致，并并查验每每箱（包包）产品品的检验验合格证证、生产产日期、消消毒或灭灭菌及产产品标识识和失效效期等，进进口的一一次性导导管等无无菌医疗疗用品应应具灭菌菌日期和和失效期期等中文文标识。（四）设备备仓库负负责建立立登记帐帐册，记记录每次次订货与与到货的的时间、生生产厂家家、供货货单位、产产品名称称、数量量、单价价、产品品批号、消消毒或灭灭菌日期期、失效效期、出出厂日期期、卫生生许可证证号、供供需双方方经办人人姓名等等。（五）物品品存放于于阴凉干干燥、通通风良好好的物架架上，距距地面20ccm，距距墙壁5cmm。不得得将包装装破损、失失效、霉霉变的产产品发放放至使用用科室。（六）科室室使用前前应检查查小包装装有无破破损、失失效、产产品有无无不洁净净等。（七）使用用时若发发生热原原反应，感感染或其其它异常常情况时时，必须须及时留留取样本本送检，按按规定详详细记录录，报告告医院感感染管理理科、总总务科。（八）医院院发现不不合格产产品质量量可疑产产品时，应应立即停停止使用用，并及及时报告告当地药药品监督督管理部部门，不不得自行行作退、换换货处理理。（九）一次次性无菌菌医疗用用品使用用后，须须进行消消毒、毁毁形，进进行无害害化处理理，禁止止重复使使用和回回流市场场。（十）医院院感染管管理科须须履行对对一次性性使用无无菌医疗疗用品采采购、管管理和回回收处理理的监督督检查职职责。医疗废物医医院感染染管理制制度按照国务院院医疗疗废物管管理条例例和卫卫生部医医疗卫生生机构医医疗废物物管理办办法等等法规及及相关精精神，结结合我院院实际情情况制定定本制度度。（一）医疗疗废物分分类存放放，警示示、标识识清楚。（二）医疗疗废物收收集、存存贮专人人管理，交交接责任任明确。分分袋盛装装，每天天由专人人、专用用车回收收，做好好登记签签名工作作。（三）医疗疗废物不不得露天天存放，暂暂存时间间不得超超过2天天。（四）医疗疗废物暂暂时储存存地点应应远离医医疗区，食食品加工工区，工工作人员员活动区区，以及及生活垃垃圾存放放场所。（五）存放放地设置置明显的的标识和和防渗漏漏、防鼠鼠、防蚊蚊蝇、防防盗以及及防儿童童接触等等安全措措施。（六）暂存存设施、设设备每天天定时消消毒。（七）暂存存处负责责，收集集、转运运。合理使用抗抗生素制制度（一）确定定为病毒毒性疾病病或以为为病毒性性疾病的的病人不不使用抗抗生素。（二）发热热原因不不明者在在弄清病病原学诊诊断前，不不宜使用用抗生素素，以免免影响临临床症状状的出现现和病原原体的检检查。（三）对于于细菌感感染的患患者，应应用抗生生素前，应应做细菌菌培养和和药敏试试验，根根据结果果指导合合理使用用抗生素素，对于于特别严严重的细细菌感染染者，可可按临床床表现估估计的病病原菌选选择抗生生素。（四）尽量量避免皮皮肤、粘粘膜等局局部应用用抗生素素，特别别是注意意避免青青霉素类类、头孢孢菌素类类、氨基基糖甙类类抗生素素的局部部应用。（五）尽量量避免抗抗生素联联合应用用药，使使用必须须有严格格指征，抗抗生素应应用的指指征是指指在单用用一种抗抗生素不不能控制制的严重重感染、混混合感染染、顽固固性感染染等，以以二联为为宜。（六）抗生生素的使使用应注注意配伍伍禁忌及及合理用用药。（七）严格格控制抗抗生素的的预防使使用，禁禁止无针针对性的的以广谱谱抗生素素作为预预防感染染的手段段，外科科手术的的预防用用药应有有严格的的针对性性。（八）为预预防抗生生素发生生过敏反反应，在在使用青青霉素类类、头孢孢菌素类类前，要要询问有有无过敏敏史，并并做皮内内过敏试试验，氨氨基糖甙甙类除有有特殊指指征，一一般使用用前不做做过敏试试验。抗生素分级级管理制制度（一）第一一级非限限制使用用：经临临床长期期应用证证明安全全、有效效，对细细菌耐药药性影响响较小，价价格相对对较低的的抗菌药药物。一一般对轻轻度与局局部感染染患者应应首先选选用非限限制使用用抗菌药药物进行行治疗。临临床医师师有处方方权。如如青霉素素、氨苄苄西林、第第一代头头孢类药药物等；（二）第二二级限制制使用：与非限限制使用用抗菌药药物相比比较，这这类药物物在疗效效、安全全性、对对细菌耐耐药性影影响、药药品价格格等某方方面存在在局限性性，不宜宜作为非非限制药药物使用用。严重重感染、免免疫功能能低下者者合并感感染或病病原菌只只对限制制使用抗抗菌药物物敏感时时，可选选用限制制使用抗抗菌药物物治疗。需需主治医医师以上上专业技技术职务务任职资资格的医医师同意意并签名名。如：第二、三三代头孢孢菌的口口服或注注射剂等等；（三）（第第三级特特殊使用用：不良良反应明明显，不不宜随意意使用或或临床需需要倍加加保护以以免细菌菌过快产产生耐药药而导致致严重后后果的抗抗菌药物物；新上上市的抗抗菌药物物；其疗疗效或安安全性任任何一方方面的临临床资料料尚较少少，或并并不优于于现用药药物者；药品价价格昂贵贵。特殊殊使用抗抗菌药物物的选用用应从严严控制。处处方需经经科主任任签名。紫外线灯使使用制度度（一）室内内空气消消毒：要要求每mm3不少于于1.55W，照照射时间间不少于于30mmin，灯灯管距离离地面小小于2mm。（二）物体体表面消消毒：灯灯管距离离物体表表面不得得超过11米，应应使用照照射表面面受到直直接照射射，且应应达到足足够的照照射剂量量（杀细细菌芽孢孢时应达达到10000000W.ss/cmm2）。（三）使用用过程中中，应保保持灯管管表面清清洁，一一般每二二周用酒酒精棉球球擦拭一一次，发发现灯管管表面有有灰尘，油油污时应应随时擦擦拭。（四）使用用紫外线线直接照照射消毒毒，人不不得在室室内。（五）用作作空气消消毒时，房房间内应应保持清清洁干燥燥，减少少尘埃和和水雾，温温度低于于20或高于于40，相对对湿度大大于600%时应应适当延延长照射射时间。（六）紫外外线消毒毒灯，做做好使用用记录，每每季度年测测定辐射射强度一一次，并并有记录录。（七）紫外外线强度度计至少少一年标标定一次次。（八）消毒毒结果监监测：开开启紫外外线灯55minn后，将将专用仪仪器探头头置于被被检紫外外线灯下下垂直距距离1mm的中央央处，待待仪表稳稳定后即即读数记记录。新新灯1000W/ccm2为合格格，使用用中70W/ccm2为合格格。（九）院感感科定期期检查使使用登记记情况。医院消毒灭灭菌监测测制度（一）压力力蒸汽灭灭菌1、工艺监监测：每每锅登记记温度、压压力、时时间、锅锅次、消消毒员等等。2、化学监监测：每每包内放放化学指指示卡，包包外粘贴贴3M指指示胶带带。3、B-DD试验：每日一一次。4、生物监监测：每每月一次次。（二）紫外外线1、日常监监测：灯灯管应用用时间、累累计照射射时间、使使用人签签名。2、强度监监测：每每半年一一次。（三）消毒毒剂1、生物监监测：碘碘、酒精精、过氧氧乙酸、氯氯每季一一次，戊戊二醛每每月一次次。2、化学监监测：氯氯等每日日监测，戊戊二醛每每周一次次，每月月一次滴滴定法测测浓度。（四）消毒毒或灭菌菌物品、手手、物表表、空气气，每月月生物监监测一次次。（五）内窥窥镜1、各种消消毒后的的内窥镜镜（如胃胃镜、肠肠镜、喉喉镜、气气管镜等等）应每每季监测测。2、各种灭灭菌后的的内窥镜镜（如腹腹腔镜、关关节镜、胆胆道镜、膀膀胱镜、胸胸腔镜等等），活活检钳必必须每月月监测（六）血液液净化系系统每月月对入、出出透析器器的透析析水进行行监测。（七）污水水、污物物1、污水余余氯每日日2次监监测。2、每月进进行粪大大肠杆菌菌监测。3、每月进进行一次次致病菌菌监测。病房感染管管理制度度（一）严格格执行无无菌技术术操作原原则（二）在院院感科的的指导下下配合做做好各项项监测，按按要求报报告医院院感染发发病情况况，对监监测发现现的问题题及时分分析原因因，采取取有效措措施。（三）患者者安置原原则应为为：感染染病人与与非感染染病人分分开，同同类感染染病人相相对集中中，特殊殊感染病病人单独独安置。（四）病室室内应定定时通风风换气，每每周空气气消毒一一次，地地面应湿湿式清扫扫，遇污污染时即即刻消毒毒，每月月大扫除除一次。（五）病人人床单、被被套、枕枕套每周周更换11-2次次，枕芯芯、棉褥褥、床垫垫定期消消毒。被被血液，体体液污染染时，及及时更换换，并装装入红色色塑料袋袋，禁止止在病房房、走廊廊清点更更换下来来的物品品。（六）病床床应湿式式清扫，一一床一套套（巾），床床头柜应应一桌一一抹布，用用后均需需消毒。病病人出院院，转科科或死亡亡后，床床单位须须进行终终末消毒毒处理。（七）弯盘盘、体温温计等用用后立即即消毒处处理。（八）加强强各类监监护仪器器设备，卫卫生材料料等清洁洁与消毒毒管理。（九）一次次性餐具具、便器器固定使使用，保保持清洁洁。（十）对传传染病患患者及其其用物按按传染病病管理的的有关规规定，采采取相应应的消毒毒隔离和和处理措措施。（十一）传传染性引引流液、体体液等标标本需消消毒后排排入下水水道。（十二）治治疗室、配配餐室、病病室、厕厕所等应应分别设设置专用用拖把，标标记明确确，分开开清洗，悬悬挂晾干干，定期期消毒。（十三）垃垃圾置塑塑料袋内内，送定定点站处处理。门诊、急诊诊感染管管理制度度（一）严格格执行无无菌技术术操作原原则。（二）肠道道门诊执执行肠肠道门诊诊医院感感染管理理制度。（三）一律律使用一一次性注注射用品品，用后后由回收收站统一一回收。（四）门诊诊体温计计由导医医护士统统一消毒毒发放，回回收。（五）压舌舌板采用用一人一一用一灭灭菌，用用后统一一由供应应室回收收。（六）建立立日常清清洁制度度。（七）各诊诊室要有有流动水水洗手设设备。（八）门诊诊各治疗疗室均应应有紫外外线灯管管，每天天照射一一次。（九）各科科室桌、椅椅、床、地地面、窗窗台用清清水擦拭拭每日一一次，有有污染时时用5000mgg/L含含氯制剂剂擦拭。（十）抢救救室环境境整洁，尽尽量控制制陪客，减减少室内内污染，定定时通风风。（十一）急急诊抢救救室及平平车、轮轮椅、诊诊察床等等应每日日定时消消毒，被被血液、体体液污染染时应及及时消毒毒处理，消消毒剂用用5000mg/L含氯氯制剂。（十二）急急诊抢救救器材应应在消毒毒灭菌的的有效期期内使用用，一用用一消毒毒或灭菌菌。（十三）病病人离开开抢救室室后，应应及时进进行终末末消毒，以以便应急急。（十四）门门急诊治治疗室、换换药室参参照相应应制度，观观察室参参照病房房的医院院感染管管理制度度。手术部位感感染的预预防和控控制制度度（一）严格格执行无无菌技术术操作规规范。（二）手术术室环境境清洁，符符合卫生生学标准准。不同同类别的的手术安安置在相相应级别别的洁净净环境下下进行；传染病病人手术术安置在在隔离手手术间进进行，医医务人员员严格执执行隔离离预防技技术的规规定。手手术过 程中手手术室的的门应当当关闭，尽尽量减少少人员出出入，避避免不必必要的走走动和交交谈；（三）出入入手术室室应当严严格遵循循手术室室管理规规定和工工作流程程，控制制闲杂人人员进入入。进入入手术室室人员按按要求更更换手术术室专用用工作衣衣、鞋、帽帽和口罩罩。（四）认真真执行外外科手消消毒程序序，戴无无菌手套套，必要要时戴双双层手套套；手术术过程中中手套意意外破损损、手术术衣、口口罩、帽帽子潮湿湿应立即即更换。（五）手术术使用的的医疗器器械、器器具以及及各种敷敷料必须须达到灭灭菌水平平；接触触病人的的麻醉用用品应当当一人一一用一消消毒。（六）术者者应努力力提高手手术技巧巧。避免免在手术术者背后后传递器器械和物物品，坠坠落在手手术床边边缘以下下或者手手术器械械台平面面以下的的器械和和物品应应当视为为污染。（七）必须须进行的的伤口引引流，应应首选闭闭合式引引流。（八）换药药应严格格遵守换换药原则则，先换换清洁伤伤口、再再换感染染伤口、最最后换隔隔离伤口口。特殊殊感染病病人如炭炭疽、气气性坏疽疽、破伤伤风等应应严格进进行隔离离并做好好自我防防护。（九）择期期手术的的病人术术前住院院日应少少于3天天，若无无禁忌症症，术前前应使用用抗菌皂皂洗澡。（十）对避避免不必必要的术术前备皮皮。必须须备皮时时选择不不损伤皮皮肤的脱脱毛方法法，在手手术当天天或手术术室内进进行；严严格消毒毒手术部部位的皮皮肤；（十一）进进入手术术室洁净净区域的的物品、药药品应当当拆除外外包装后后存放，设设施、设设备应当当进行表表面的清清洁处理理。（十二）遵遵循抗抗菌药物物临床使使用指导导原则和和本院管管理办法法，严格格掌握预预防性应应用抗菌菌药物的的指征，正正确、合合理使用用抗菌药药物。手术室感染染管理制制度（一）手术术室布局局合理，分分污染区区、清洁洁区、无无菌区，区区域间标标志明确确。（二）手术术室设无无菌手术术间、一一般手术术间、隔隔离手术术间，隔隔离手术术室有醒醒目标志志，并靠靠近手术术室入口口处。（三）手术术器具及及物品必必须一用用一灭菌菌，能高高压蒸汽汽灭菌的的应避免免使用化化学灭菌菌剂浸泡泡灭菌。（四）使用用后手术术用器具具及物品品应先除除污染，彻彻底清洁洁干净，再再消毒灭灭菌，其其中感染染病人用用过的医医疗器材材和物品品，应先先消毒彻彻底清洁洁干净，再再消毒灭灭菌。（五）麻醉醉用品应应定期清清洁、消消毒，接接触病人人的用品品应一用用一消毒毒，连续续使用的的氧气湿湿化瓶、雾雾化器、呼呼吸机管管道，必必须每日日消毒，用用毕终末末消毒，干干燥保存存，湿化化液应用用灭菌水水。（六）洗手手刷应一一用一灭灭菌，洗洗手开关关采用感感应式。采采用消毒毒液体皂皂，擦手手毛巾一一用一灭灭菌。（七）手术术人员入入室必须须更换衣衣裤、鞋鞋帽，去去除首饰饰、项链链，头发发不得外外露，有有严重呼呼吸道感感染不宜宜上手术术台，工工作人员员外出必必须更换换衣服、鞋鞋。（八）医务务人员必必须严格格遵守消消毒灭菌菌制度和和无菌技技术操作作规程。（九）严格格执行卫卫生消毒毒制度，必必须湿式式清洁，每每周五下下午为固固定卫生生日。（十）严格格参观制制度，严严格限制制手术室室内人员员数量，手手术期间间避免频频繁开门门。（十一）隔隔离病人人手术通通知单上上应注明明感染情情况，严严格隔离离管理，术术后器械械及物品品双消毒毒，手术术间严格格终末消消毒。（十二）手手术废弃弃物品应应装入黄黄色塑料料袋内，锐锐利刀片片、缝针针等物品品装入锐锐器盒内内，封闭闭运送，无无害化处处理。（十三）接接送病人人的平车车定期消消毒，车车轮应每每次清洁洁。层流室管理理制度（一）进入入层流室室必须更更换消毒毒衣裤、换换鞋、戴戴好口罩罩、帽子子，严重重上呼吸吸道感染染禁止入入内。（二）每晨晨清水擦擦拭室内内物品表表面，清清洁拖把把拖地，拖拖把专用用，用后后清洁消消毒处理理。（三）手术术前一小小时开启启层流装装置。（四）排风风口过滤滤网每周周清洁一一次，层层流机房房每半月月清洁一一次。 （五）层流流室一般般放置无无菌手术术，感染染切口、HHBsAAg阳性性手术病病人不得得入层流流室。（六）手术术期间，层层流室门门减少开开启，过过道后门门禁开，工工作人员员出入可可经层流流室过道道前门、侧侧门。（七）手术术结束后后，整理理好用物物，清洁洁地板，物物体表面面。产房、人流流室、母母婴室、感感染管理理制度（一）严格格执行无无菌技术术操作原原则和和手术术室医院院感染管管理制度度有关关管理。（二）产房房周围环环境必须须清洁、无无污染源源，应与与母婴室室和新生生儿室相相邻近，相相对独立立，便于于管理。（三）布局局合理，严严格划分分无菌区区、清洁洁区、污污染区、区区域之间间标志明明显，无无菌区内内设置正正常分娩娩室、隔隔离分娩娩室、无无菌物品品存放间间；清洁洁区内设设置刷手手间、待待产室、隔隔离待产产室、器器械室、办办公室；污染区区内设置置更衣室室、产妇妇接收区区、污物物区、卫卫生间、车车辆转换换处。（四）应根根据标准准预防的的原则实实施消毒毒隔离。对对患有或或疑似传传染病的的产妇，应应隔离待待产、分分娩，按按隔离技技术规程程护理和和助产，所所有物品品严格按按照消毒毒灭菌要要求单独独处理；用后的的一次性性用品及及胎盘必必须放入入黄色塑塑料袋内内，密闭闭运送，无无害化处处理；房房间应严严格进行行终末消消毒处理理。（五）工作作人员进进入分娩娩室要穿穿专用工工作服、换换鞋、戴戴帽子、口口罩、洗洗手，患患有感染染性疾病病者不得得进入。严严格执行行无菌技技术操作作规程，认认真洗手手或消毒毒，必要要是戴手手套。（六）建立立清洁消消毒制度度和每周周卫生日日制度，物物体表面面、地面面、鞋底底每日用用5000mg/L含氯氯制剂擦擦拭，分分娩后进进行常规规擦拭消消毒和紫紫外线照照射。（七）母婴婴室内每每张产妇妇床位的的使用面面积应不不少于55.5-6.55平方米米，每名名婴儿应应有一张张床位，占占地面积积不应少少于0.5-11平方米米。（八）母婴婴一方有有感染性性疾病时时，患病病母婴均均应及时时与其正正常母婴婴隔离。产产妇在传传染病急急性期，应应暂停哺哺乳。遇遇有医院院感染流流行时，应应严格执执行分组组护理的的隔离技技术。（九）产妇妇哺乳前前应洗手手、清洁洁奶头，哺哺乳用具具一婴一一用一消消毒，隔隔离婴儿儿用具单单独使用用，双消消毒。（十）婴儿儿用眼药药水、油油膏、沐沐浴液、浴浴巾、治治疗用品品等，应应一婴一一用，避避免交叉叉使用。对对母亲HHBSgg阳性及及其它传传染病的的婴儿最最后沐浴浴，并做做好相关关消毒处处置。（十一）患患有皮肤肤化脓及及其他传传染性疾疾病的工工作人员员，应暂暂时停止止与婴儿儿接触。（十二）严严格探视视制度，探探视者应应着清洁洁服装，洗洗手后方方可接触触婴儿。在在感染性性疾病流流行期间间，禁止止探视。（十三）母母婴出院院后，其其床单、保保温箱等等应彻底底终末消消毒。ICU感染染管理制制度（一）严格格执行无无菌技术术操作原原则。（二）布局局合理：分清洁洁区、污污染区、清清洁区包包括治疗疗区和监监护区；污染区区为厕所所和外走走廊，每每张监护护床使用用面积9.55cm22。（三）病人人安置：感染病病人和非非感染病病人分开开，特殊殊感染、传传染病人人安置在在隔离室室内，以以控制交交叉感染染。（四）医务务人员进进入ICCU时应应着装整整洁，一一律穿工工作服，戴戴工作帽帽，工作作场所不不得进食食和堆放放食物，换换鞋入内内。（五）凡接接触病人人前后，进进行无菌菌操作前前要以肥肥皂流水水洗手，进进入和离离开隔离离病房，接接触可能能污染的的物品之之后和处处理污物物之后，应应进行全全面的清清洁或消消毒，接接触特殊殊感染和和隔离病病人前必必须穿隔隔离衣，戴戴手套，并并及时更更换，严严格遵守守无菌操操作规程程。（六）加强强抗感染染药物应应用的管管理，防防止病人人发生菌菌群失调调，及时时正确留留取标本本，加强强细菌耐耐药性的的监测。（七）注意意病人各各种管路路的观察察，局部部护理与与消毒。（八）加强强对各种种监护仪仪器设备备的清洁洁消毒保保养，有有污染时时用2%碱性戊戊二醛擦擦拭。（九）保持持监护区区内空气气新鲜、洁洁净、定定时通风风，每日日三次采采用动态态消毒机机进行空空气消毒毒，每一一病床当当病人离离开后进进行终末末消毒、清清洁，每每月一次次空气、物物表、手手、消毒毒液、医医疗用品品监测。（十）严格格探视制制度，限限制探视视人数，每每次探视视限2人人，155分钟，并并换鞋及及戴口罩罩入内，严严禁探视视者将花花及食品品带入IICU。新生儿室感感染管理理制度（一）新生生儿室应应相对独独立，分分设新生生儿病房房、新生生儿监护护室、隔隔离室、沐沐浴室、治治疗室等等，严格格管理。（二）布局局合理，严严格划分分无菌区区、清洁洁区、污污染区，区区域间标标识明确确。工作作人员进进入病室室要戴口口罩、帽帽子，穿穿洁净工工作服，每每次工作作前后应应认真洗洗手。非非本室工工作人员员不得随随意入内内。（三）严格格执行无无菌操作作规程，加加强医院院感染监监测。（四）每天天用消毒毒液擦拭拭所有用用具1-2次（门门把手、床床头柜、桌桌凳等）；地面每每天湿式式清扫三三次，有有污染时时及时用用消毒液液擦拭。（五）每月月定期做做空气、物物表等环环境卫生生学监测测，监测测结果作作好登记记。（六）新生生儿所用用尿布（最最好使用用纸尿裤裤）、衣衣服、被被子、被被单等，应应用消毒毒灭菌的的棉织品品，使用用前必须须高压灭灭菌，设设专用柜柜存放。（七）新生生儿沐浴浴室的温温度应保保持在225左右，应应严格分分台使用用，避免免交叉。新新生儿用用的眼药药水、扑扑粉、油油膏、沐沐浴液、沐沐浴巾、浴浴垫、治治疗用品品等，必必须一婴婴一用；遇有医医院感染染时，应应严格执执行分组组护理的的隔离技技术。（八）新生生儿患传传染病者者，应分分室隔离离，床栏栏应挂标标记。（九）尿布布、污物物用后切切勿随意意抛落地地面，换换下的尿尿布、衣衣物及时时放入黄黄色污物物袋内，污污物袋每每8小时时更换一一次。消毒供应室室感染管管理制度度（一）严格格区分污污染区、清清洁区、无无菌区、采采用强行行通过方方式，路路线不逆逆行。（二）污染染、清洁洁、无菌菌物品分分窗收发发，分室室存放，设设单独窗窗口发放放，严格格控制外外来人员员入内。（三）严格格掌握各各种医疗疗器材的的洗涤、包包装、消消毒技术术规