结核病结脑.ppt

关于结核病结脑关于结核病结脑现在学习的是第1页，共87页一、一、概述：概述：结结核核病病是是由由结结核核分分枝枝杆杆菌菌引引起起的的慢慢性性感感染染性性疾疾病病。全全身身各各个个脏脏器器均均可可受受累累，但以肺结核多见但以肺结核多见。现在学习的是第2页，共87页二、病因及发病机制二、病因及发病机制二、病因及发病机制二、病因及发病机制（一）病原体（一）病原体：1 1、结结核核菌菌属属分分枝枝杆杆菌菌属属，抗抗酸酸染染色色阳阳性性，为为需需氧氧菌菌，具具有有分分裂裂增增殖殖缓缓慢慢的的特特点点。如如用用同同位位素素标标记记的的选选择择性性营营养养液液体体培培养养基基，则生长则生长1-31-3周即可鉴别。周即可鉴别。2 2、人类常见的致病结核菌：、人类常见的致病结核菌：结核杆菌可分为型。对人有致病力者主要为人型，其次为牛型。现在学习的是第3页，共87页3结核杆菌的抵抗力在室内阴暗潮湿处能存活半年。结核杆菌在阳光直接照射下小时死亡，紫外线照射分钟。结核杆菌对酸、碱和酒精等有较强的抵抗力，湿热对它杀菌力较强。煮沸分钟即可杀死。干热需分钟以上才能杀死。现在学习的是第4页，共87页4结核杆菌的耐药性 抗结核药物需长期使用，当不规则使用或药物单用及剂量不足时，耐药菌株易发生。多药耐药性结核分枝杆菌菌株（MRD-TB）的产生已成为防治结核病的严重问题。现在学习的是第5页，共87页（二）流行病学（二）流行病学 传传传传染染染染源源源源：开开开开放放放放性性性性肺肺肺肺结结结结核核核核患患患患者者者者是是是是主主主主要要要要传传传传染染染染源源源源，正正正正规规规规化化化化疗疗疗疗2-42-42-42-4周后，随着痰菌排量减少而传染性降低。周后，随着痰菌排量减少而传染性降低。周后，随着痰菌排量减少而传染性降低。周后，随着痰菌排量减少而传染性降低。传染途径：传染途径：传染途径：传染途径：主要：呼吸道主要：呼吸道主要：呼吸道主要：呼吸道 次要：消化道次要：消化道次要：消化道次要：消化道 极少见：皮肤、胎盘极少见：皮肤、胎盘极少见：皮肤、胎盘极少见：皮肤、胎盘 易感人群：易感人群：易感人群：易感人群：现在学习的是第6页，共87页 儿童发病与否主要取决于：儿童发病与否主要取决于：（1 1）结核分枝杆菌的毒力及数量）结核分枝杆菌的毒力及数量（2 2）机体抵抗力的强弱）机体抵抗力的强弱（3 3）遗传因素）遗传因素现在学习的是第7页，共87页（三）发病机制（三）发病机制免疫反应：免疫反应：正常机体正常机体正常机体正常机体 结核菌感染（结核菌感染（4-84-8周后）周后）细胞免疫应答细胞免疫应答细胞免疫应答细胞免疫应答 T T T T淋巴细胞致敏淋巴细胞致敏淋巴细胞致敏淋巴细胞致敏 再次接触结核菌或其代谢产物再次接触结核菌或其代谢产物 细胞细胞因子释放因子释放因子释放因子释放 发挥作用发挥作用发挥作用发挥作用 吞噬、杀灭大部分细吞噬、杀灭大部分细吞噬、杀灭大部分细吞噬、杀灭大部分细菌，使病变局限菌，使病变局限菌，使病变局限菌，使病变局限。巴巴巴巴现在学习的是第8页，共87页变态反应：变态反应：变态反应：变态反应：变态反应和免疫是同一细胞免疫过程中的变态反应和免疫是同一细胞免疫过程中的两种不同表现。两种不同表现。机体对结核菌的变态反应表现为：机体对结核菌的变态反应表现为：1)1)结核菌素试验阳性结核菌素试验阳性 2)2)一过性关节炎一过性关节炎 3)3)皮肤结节性红斑。皮肤结节性红斑。4)4)疱疹性结膜炎疱疹性结膜炎。现在学习的是第9页，共87页感染结核杆菌后机体获得免疫力感染结核杆菌后机体获得免疫力90%90%终生不发病终生不发病5%5%立即发病，原发性肺结核立即发病，原发性肺结核5%5%继发性肺结核继发性肺结核现在学习的是第10页，共87页三、诊断三、诊断（一）病史：（一）病史：（一）病史：（一）病史：(1)(1)(1)(1)结核中毒症状：结核中毒症状：结核中毒症状：结核中毒症状：有无长期低热、盗汗、有无长期低热、盗汗、有无长期低热、盗汗、有无长期低热、盗汗、纳差、乏力、消瘦、纳差、乏力、消瘦、纳差、乏力、消瘦、纳差、乏力、消瘦、轻咳等。轻咳等。轻咳等。轻咳等。(2)(2)(2)(2)卡介苗接种史卡介苗接种史卡介苗接种史卡介苗接种史 (3)(3)(3)(3)结核接触史结核接触史结核接触史结核接触史 (4)(4)(4)(4)有关传染病既往史有关传染病既往史有关传染病既往史有关传染病既往史 （5 5 5 5）既往有无结核过敏表）既往有无结核过敏表）既往有无结核过敏表）既往有无结核过敏表 现：结节性红斑等现：结节性红斑等现：结节性红斑等现：结节性红斑等。力求早期诊断。力求早期诊断。包括：发现病灶、包括：发现病灶、确定性质、范确定性质、范围和是否排菌从而确定围和是否排菌从而确定其活动性，作为预防和其活动性，作为预防和治疗的根据治疗的根据现在学习的是第11页，共87页（二）结核菌素试验受结核杆菌感染后周，局部可发生反应。1.1.试验方法：皮内注射0.1ml PPD0.1ml PPD，于左前臂掌侧面中、下1/31/3交界处，皮丘直径610mm610mm，48724872小时观察结果。观测指标：硬结纵、横径的平均值。现在学习的是第12页，共87页2 2、结果判断：以局部硬结直径的毫米数表示。、结果判断：以局部硬结直径的毫米数表示。硬结直径硬结直径硬结直径硬结直径 5mm 5mm 5mm 20mm 20mm 20mm 20mm +除硬结外还可见除硬结外还可见除硬结外还可见除硬结外还可见 水疱、破溃、淋巴管水疱、破溃、淋巴管水疱、破溃、淋巴管水疱、破溃、淋巴管 炎、双圈反应炎、双圈反应炎、双圈反应炎、双圈反应 +强阳性强阳性 现在学习的是第13页，共87页2.2.临床意义：临床意义：阳性：阳性：阳性：阳性：1 1）接种BCGBCG；2 2）年长儿无结核症状，PPDPPD15mm15mm，曾感染过结核；3 3）婴幼儿，未接种BCGBCG，PPDPPD阳性，有新结核病灶；4 4）强阳性，有活动性TBTB病灶；5 5）由阴转阳，或由10mm10mm增至10mm10mm，增幅6mm6mm，示新近有感染现在学习的是第14页，共87页接种卡介苗后与自然感染者阳性的主要区别接种卡介苗后与自然感染者阳性的主要区别接种卡介苗后与自然感染者阳性的主要区别接种卡介苗后与自然感染者阳性的主要区别 接种卡介苗接种卡介苗接种卡介苗接种卡介苗 自然感染自然感染自然感染自然感染反应强度反应强度反应强度反应强度 较弱较弱较弱较弱(5(5(5(59mm)9mm)9mm)9mm)强强强强(10(10(10(1015mm15mm15mm15mm以上）以上）以上）以上）质地，质地，质地，质地，质较软，浅红色，质较软，浅红色，质较软，浅红色，质较软，浅红色，硬，深红，硬，深红，硬，深红，硬，深红，颜色、边缘颜色、边缘颜色、边缘颜色、边缘 边不整边不整边不整边不整 边缘清楚边缘清楚边缘清楚边缘清楚色素沉着、色素沉着、色素沉着、色素沉着、脱屑脱屑脱屑脱屑 一般无一般无一般无一般无 有有有有反应持续时间反应持续时间反应持续时间反应持续时间2 2 2 23 3 3 3天天天天 7 7 7 710101010天以上天以上天以上天以上反应变化反应变化反应变化反应变化 较明显，逐年减弱，较明显，逐年减弱，较明显，逐年减弱，较明显，逐年减弱，不明显，持续若干不明显，持续若干不明显，持续若干不明显，持续若干 3 3 3 35 5 5 5年消失年消失年消失年消失 年甚至终身年甚至终身年甚至终身年甚至终身现在学习的是第15页，共87页 阴性：阴性：1)1)未受过结核感染未受过结核感染 2)2)2)2)结核变态反应前期（初次感结核变态反应前期（初次感结核变态反应前期（初次感结核变态反应前期（初次感 染后染后染后染后4 4 4 48 8 8 8周内）周内）周内）周内）3)3)3)3)假阴性反应（机体免疫反应受假阴性反应（机体免疫反应受假阴性反应（机体免疫反应受假阴性反应（机体免疫反应受 抑制）抑制）抑制）抑制）4)4)4)4)技术误差或结素效价不足。技术误差或结素效价不足。技术误差或结素效价不足。技术误差或结素效价不足。现在学习的是第16页，共87页（三）实验室检查：（三）实验室检查：1.1.结核菌结核菌：找到结核菌是重要的确诊手段。：找到结核菌是重要的确诊手段。从痰液、胃液（婴幼儿可抽取空腹胃液）从痰液、胃液（婴幼儿可抽取空腹胃液）、脑脊液、浆膜腔液中找到结核分枝杆菌、脑脊液、浆膜腔液中找到结核分枝杆菌现在学习的是第17页，共87页2.2.免疫学诊断及分子生物学诊断。免疫学诊断及分子生物学诊断。1)1)酶酶联联免免疫疫吸吸附附试试验验（ELISAELISA）。用用于于结结核核病病辅助诊断的指标。辅助诊断的指标。2 2）酶酶联联免免疫疫电电泳泳技技术术（ELIEPELIEP）用用于于诊诊断断结结核病的较为可靠的方法核病的较为可靠的方法现在学习的是第18页，共87页3 3）DNADNA探针探针:用分支杆菌用分支杆菌DNADNA放大核杂交技术，能快放大核杂交技术，能快速检测结核菌速检测结核菌4 4）PCR PCR基因扩增法基因扩增法:敏感性与特异性均高敏感性与特异性均高,要注意假要注意假(-)(-)和假和假(+)(+)的可能的可能.敏感性敏感性:结核菌少到结核菌少到1010个或以下个或以下,即可阳性即可阳性.但不能区别活菌与死菌但不能区别活菌与死菌.特异性特异性:分支杆菌属特异性分支杆菌属特异性;结核分支杆菌结核分支杆菌复合物特异性复合物特异性;株特异性株特异性.现在学习的是第19页，共87页（5 5 5 5）线条）线条）线条）线条DNADNADNADNA探针杂交实验：将不同寡聚核苷酸探针杂交实验：将不同寡聚核苷酸探针杂交实验：将不同寡聚核苷酸探针杂交实验：将不同寡聚核苷酸 探针固定再硝酸纤维膜上与探针固定再硝酸纤维膜上与探针固定再硝酸纤维膜上与探针固定再硝酸纤维膜上与PCRPCRPCRPCR扩增产物进扩增产物进扩增产物进扩增产物进 行杂交反应，以诊断多耐药结核病（行杂交反应，以诊断多耐药结核病（行杂交反应，以诊断多耐药结核病（行杂交反应，以诊断多耐药结核病（MDR-MDR-MDR-MDR-TB TB TB TB）3.3.3.3.血沉血沉血沉血沉：活动性依据之一活动性依据之一活动性依据之一活动性依据之一 抗结核治疗有效的依据之一抗结核治疗有效的依据之一抗结核治疗有效的依据之一抗结核治疗有效的依据之一现在学习的是第20页，共87页（四四）影影 像像 学学 诊诊 断断：1 1、胸胸正正侧侧位位片片：可可检检出出结结核核病病的的范范围围、性性质、类型、病灶活动或进展情况质、类型、病灶活动或进展情况2 2、CTCT：有利于发现隐蔽区病灶。有利于发现隐蔽区病灶。现在学习的是第21页，共87页（五）其他辅助检查（五）其他辅助检查 纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查 支气管内膜结核、支气管淋巴结结核支气管内膜结核、支气管淋巴结结核 周围淋巴结穿刺液涂片检查周围淋巴结穿刺液涂片检查 可发现特异性结核改变：结核结节，干可发现特异性结核改变：结核结节，干 酪性坏死酪性坏死 肺穿刺或肺活检肺穿刺或肺活检现在学习的是第22页，共87页四、治疗四、治疗（一）一般治疗（一）一般治疗（营养、休息、阳光、空气流通；避免传染病。）（二）抗结核药物：原则早期；联合；适（二）抗结核药物：原则早期；联合；适 量；规律；全程；分阶段。量；规律；全程；分阶段。（三）治疗目的（三）治疗目的 1 1）杀灭病灶的结核菌）杀灭病灶的结核菌 2 2）防止血行播散）防止血行播散现在学习的是第23页，共87页n n目前常用的抗结核药物分两类目前常用的抗结核药物分两类n n杀菌药杀菌药n n INH INH 和和RFPRFP为最强有力的全杀菌药物为最强有力的全杀菌药物n n SMSM可杀死繁殖活跃的细胞外菌可杀死繁殖活跃的细胞外菌(半杀菌药半杀菌药)n n PZAPZA可杀灭巨噬细胞内结核菌可杀灭巨噬细胞内结核菌(半杀菌药半杀菌药)n n抑菌药抑菌药n n EBEB为抑菌药为抑菌药,与上述药联用防止耐药性与上述药联用防止耐药性 产生产生现在学习的是第24页，共87页针对耐药菌株的几种新型抗结核药针对耐药菌株的几种新型抗结核药老药的复合剂型老药的复合剂型老药的衍生物：利福喷丁老药的衍生物：利福喷丁新的化学制剂：帕司烟肼（力排肺疾）新的化学制剂：帕司烟肼（力排肺疾）现在学习的是第25页，共87页1.1.目前常用抗痨药物作用表目前常用抗痨药物作用表药物作用药物作用药物作用药物作用 部部部部 位位位位 类类类类 型型型型 剂剂剂剂 量量量量 最大剂量最大剂量最大剂量最大剂量 途途途途 径径径径 副作用副作用副作用副作用 (mg/kgd)(g/d)(mg/kgd)(g/d)(mg/kgd)(g/d)(mg/kgd)(g/d)INH INH INH INH 细胞内外细胞内外细胞内外细胞内外 全杀菌全杀菌全杀菌全杀菌 10 0.3 Po,ivdrip 10 0.3 Po,ivdrip 10 0.3 Po,ivdrip 10 0.3 Po,ivdrip 神经兴奋，神经兴奋，神经兴奋，神经兴奋，多发性神经多发性神经多发性神经多发性神经 炎，肝损，过敏炎，肝损，过敏炎，肝损，过敏炎，肝损，过敏RFP RFP RFP RFP 细胞内外细胞内外细胞内外细胞内外 全杀菌全杀菌全杀菌全杀菌 10 0.45 Po 10 0.45 Po 10 0.45 Po 10 0.45 Po 胃肠道，肝损，体胃肠道，肝损，体胃肠道，肝损，体胃肠道，肝损，体 液红，发热，紫癜液红，发热，紫癜液红，发热，紫癜液红，发热，紫癜SMSMSMSM 细胞外细胞外细胞外细胞外 半杀菌半杀菌半杀菌半杀菌 2020202030 0.7530 0.7530 0.7530 0.75 im im im im 听神经损害，肾毒听神经损害，肾毒听神经损害，肾毒听神经损害，肾毒PZA PZA PZA PZA 细胞内细胞内细胞内细胞内 半杀菌半杀菌半杀菌半杀菌 2020202030 0.75 30 0.75 30 0.75 30 0.75 Po Po Po Po 肝损，关节痛肝损，关节痛肝损，关节痛肝损，关节痛 高尿酸血症高尿酸血症高尿酸血症高尿酸血症EMBEMBEMBEMB 抑抑抑抑 菌菌菌菌 1515151525 0.75 Po 25 0.75 Po 25 0.75 Po 25 0.75 Po 球后视神经炎球后视神经炎球后视神经炎球后视神经炎 红绿分辨红绿分辨红绿分辨红绿分辨ETH ETH ETH ETH 抑抑抑抑 菌菌菌菌 1010101015151515 Po Po Po Po 胃肠道，肝胃肠道，肝胃肠道，肝胃肠道，肝损损损损,周围周围周围周围 神经炎神经炎神经炎神经炎 现在学习的是第26页，共87页2.2.方案方案标准疗法标准疗法标准疗法标准疗法H+R(and/orE)9-12mH+R(and/orE)9-12mH+R(and/orE)9-12m两阶段疗法两阶段疗法两阶段疗法两阶段疗法强化强化强化强化强化强化3-43-43-4种杀菌药种杀菌药种杀菌药种杀菌药种杀菌药种杀菌药 3-4m(2m)3-4m(2m)3-4m(2m)巩固巩固巩固巩固巩固巩固 2 22种抗结核药种抗结核药种抗结核药种抗结核药种抗结核药种抗结核药12-18m(4m)12-18m(4m)12-18m(4m)短程疗法短程疗法短程疗法短程疗法现代疗法的重大进展现代疗法的重大进展现代疗法的重大进展现代疗法的重大进展现代疗法的重大进展现代疗法的重大进展现在学习的是第27页，共87页五、预五、预 防防（一）控制传染源，减少传染机会。（一）控制传染源，减少传染机会。（一）控制传染源，减少传染机会。（一）控制传染源，减少传染机会。结核菌涂片阳性的病人是主要的传染源结核菌涂片阳性的病人是主要的传染源结核菌涂片阳性的病人是主要的传染源结核菌涂片阳性的病人是主要的传染源（二）普及卡介苗接种。（二）普及卡介苗接种。（二）普及卡介苗接种。（二）普及卡介苗接种。(禁忌症禁忌症禁忌症禁忌症)卡介苗禁忌症：卡介苗禁忌症：1.1.1.1.先天胸腺发育不全或联合免疫缺陷病；先天胸腺发育不全或联合免疫缺陷病；2.2.2.2.急性传染病恢复期；急性传染病恢复期；3.3.3.3.注射局部有湿疹或全身皮肤病；注射局部有湿疹或全身皮肤病；4.4.4.4.结核菌素试验阳性。结核菌素试验阳性。现在学习的是第28页，共87页（三）预防性抗结核治疗（三）预防性抗结核治疗 目的：预防儿童活动性肺结核；预防肺外结目的：预防儿童活动性肺结核；预防肺外结核病发生；预防青春期结核病复燃。核病发生；预防青春期结核病复燃。方法：方法：1 1）INH 10mg/kg.d 69INH 10mg/kg.d 69个月个月 max300mg/d max300mg/d 2 2）INH+RFP INH+RFP 各各10mg/kg.d(max 10mg/kg.d(max 300mg/d 300mg/d）3 3个月个月现在学习的是第29页，共87页预防性化疗的适应症：预防性化疗的适应症：1 1 1 1）密切接触家庭内开放性肺结核者；）密切接触家庭内开放性肺结核者；）密切接触家庭内开放性肺结核者；）密切接触家庭内开放性肺结核者；2 2 2 2）小于）小于）小于）小于3 3 3 3岁未接种卡介苗而结素试验阳性者；岁未接种卡介苗而结素试验阳性者；岁未接种卡介苗而结素试验阳性者；岁未接种卡介苗而结素试验阳性者；3 3 3 3）结素试验新近由阴转阳性者；）结素试验新近由阴转阳性者；）结素试验新近由阴转阳性者；）结素试验新近由阴转阳性者；4 4 4 4）结素试验阳性伴结核中毒症状者；）结素试验阳性伴结核中毒症状者；）结素试验阳性伴结核中毒症状者；）结素试验阳性伴结核中毒症状者；5 5 5 5）结素试验阳性，新患麻疹或百日咳者；）结素试验阳性，新患麻疹或百日咳者；）结素试验阳性，新患麻疹或百日咳者；）结素试验阳性，新患麻疹或百日咳者；6 6 6 6）结素试验阳性小儿需较长时间使用肾上腺皮）结素试验阳性小儿需较长时间使用肾上腺皮）结素试验阳性小儿需较长时间使用肾上腺皮）结素试验阳性小儿需较长时间使用肾上腺皮 质激素或其它免疫抑制剂者。质激素或其它免疫抑制剂者。质激素或其它免疫抑制剂者。质激素或其它免疫抑制剂者。现在学习的是第30页，共87页 原发型肺结核原发型肺结核原发型肺结核原发型肺结核（Primary pulmonary tuberculosisPrimary pulmonary tuberculosisPrimary pulmonary tuberculosisPrimary pulmonary tuberculosis）一、概述一、概述 原原发发型型肺肺结结核核是是原原发发性性结结核核病病中中最最常常见见者者，是是小小儿儿肺肺结结核核的的主主要要类类型型，占占各各类类型型肺肺结结核核的的85.3%85.3%包括：包括：（1 1）原发综合征：肺原发病灶局部淋）原发综合征：肺原发病灶局部淋 巴结病变相应的淋巴管炎巴结病变相应的淋巴管炎 （2 2）支气管淋巴结结核）支气管淋巴结结核 现在学习的是第31页，共87页二、病理：二、病理：二、病理：二、病理：部位：部位：右侧多见，肺上叶底部和下叶上部，近胸膜处。右侧多见，肺上叶底部和下叶上部，近胸膜处。基本病理变化为渗出、增殖、坏死。基本病理变化为渗出、增殖、坏死。基本病理变化为渗出、增殖、坏死。基本病理变化为渗出、增殖、坏死。典型的原发综合征是典型的原发综合征是典型的原发综合征是典型的原发综合征是“双极双极双极双极”病变。病变。病变。病变。由于小儿处于高敏状态，故其病灶周围炎症甚广泛。由于小儿处于高敏状态，故其病灶周围炎症甚广泛。由于小儿处于高敏状态，故其病灶周围炎症甚广泛。由于小儿处于高敏状态，故其病灶周围炎症甚广泛。现在学习的是第32页，共87页原发型肺结核的病理转归原发型肺结核的病理转归原发型肺结核的病理转归原发型肺结核的病理转归现在学习的是第33页，共87页现在学习的是第34页，共87页三、临床表现：三、临床表现：三、临床表现：三、临床表现：1)1)1)1)轻者可无症状，体检轻者可无症状，体检轻者可无症状，体检轻者可无症状，体检x-rayx-rayx-rayx-ray发现。发现。发现。发现。2)2)2)2)一般起病缓慢，结核中毒症状。一般起病缓慢，结核中毒症状。一般起病缓慢，结核中毒症状。一般起病缓慢，结核中毒症状。3)3)3)3)婴幼儿及症状较重者，可突起高热，婴幼儿及症状较重者，可突起高热，婴幼儿及症状较重者，可突起高热，婴幼儿及症状较重者，可突起高热，2 2 2 23 3 3 3周后转低热。结核中毒症状，干咳和轻周后转低热。结核中毒症状，干咳和轻周后转低热。结核中毒症状，干咳和轻周后转低热。结核中毒症状，干咳和轻 度的呼吸困难，患儿一般情况好。度的呼吸困难，患儿一般情况好。度的呼吸困难，患儿一般情况好。度的呼吸困难，患儿一般情况好。4 4 4 4）婴儿可表现体重不增或生长发育障碍）婴儿可表现体重不增或生长发育障碍）婴儿可表现体重不增或生长发育障碍）婴儿可表现体重不增或生长发育障碍 5 5 5 5）部分高度过敏状态的小儿可有变态反应的）部分高度过敏状态的小儿可有变态反应的）部分高度过敏状态的小儿可有变态反应的）部分高度过敏状态的小儿可有变态反应的 表现表现表现表现 6 6 6 6）胸内肿大淋巴结压迫症状。）胸内肿大淋巴结压迫症状。）胸内肿大淋巴结压迫症状。）胸内肿大淋巴结压迫症状。症状症状症状症状：现在学习的是第35页，共87页压迫喉返神经压迫喉返神经声音嘶哑声音嘶哑压迫气管、支气管压迫气管、支气管咳嗽、喘鸣、呼气性咳嗽、喘鸣、呼气性 或吸气性梗阻。或吸气性梗阻。压迫静脉压迫静脉前胸壁一侧有怒张的静脉网，前胸壁一侧有怒张的静脉网，面部浮肿。面部浮肿。压迫膈神经压迫膈神经恶心，呕吐、打嗝。恶心，呕吐、打嗝。现在学习的是第36页，共87页体体体体 征征征征 1)1)周围淋巴结有程度不同的肿大周围淋巴结有程度不同的肿大。2)2)肺部体征不明显肺部体征不明显,与肺内病变不一致，与肺内病变不一致，在在在在X X X X线胸片显示中线胸片显示中线胸片显示中线胸片显示中-重度肺结核病变的患儿中重度肺结核病变的患儿中重度肺结核病变的患儿中重度肺结核病变的患儿中 50%50%50%50%以上可无症状；以上可无症状；以上可无症状；以上可无症状；如病灶周围浸润范围如病灶周围浸润范围 较大，肺部可有一些体征，如：叩浊音，较大，肺部可有一些体征，如：叩浊音，听：呼吸音减弱，少量干湿罗音听：呼吸音减弱，少量干湿罗音 3)3)婴儿可伴肝脾大婴儿可伴肝脾大 4)4)部分患儿有结核变态反应的临床表现部分患儿有结核变态反应的临床表现现在学习的是第37页，共87页四、诊断和鉴别诊断四、诊断和鉴别诊断四、诊断和鉴别诊断四、诊断和鉴别诊断（一）诊断：（一）诊断：（一）诊断：（一）诊断：1.1.1.1.病史：病史：病史：病史：2.2.2.2.临床表现：临床表现：临床表现：临床表现：3.OT3.OT3.OT3.OT试验试验试验试验 强阳性或由阴转阳性者做进一步检查强阳性或由阴转阳性者做进一步检查强阳性或由阴转阳性者做进一步检查强阳性或由阴转阳性者做进一步检查 4.x-ray 4.x-ray 4.x-ray 4.x-ray 诊断小儿肺结核的重要方法之一。诊断小儿肺结核的重要方法之一。诊断小儿肺结核的重要方法之一。诊断小儿肺结核的重要方法之一。原发综合征原发综合征原发综合征原发综合征 局部炎性淋巴结较大而肺部原发灶局部炎性淋巴结较大而肺部原发灶局部炎性淋巴结较大而肺部原发灶局部炎性淋巴结较大而肺部原发灶 相对较小是原发性肺结核的特征相对较小是原发性肺结核的特征相对较小是原发性肺结核的特征相对较小是原发性肺结核的特征 婴幼儿、年长儿的表现有区别婴幼儿、年长儿的表现有区别婴幼儿、年长儿的表现有区别婴幼儿、年长儿的表现有区别 支气管淋巴结结核支气管淋巴结结核支气管淋巴结结核支气管淋巴结结核 炎症型、结节型、微小型炎症型、结节型、微小型炎症型、结节型、微小型炎症型、结节型、微小型 CTCTCTCT 现在学习的是第38页，共87页原发综合征：原发病灶、条索状的淋巴管 肿大的淋巴结现在学习的是第39页，共87页支气管淋巴结结核：支气管淋巴结结核：肿瘤型（结节型）肿瘤型（结节型）现在学习的是第40页，共87页2、支气管淋巴结结核：浸润型（炎症型）现在学习的是第41页，共87页5.5.纤支镜纤支镜 6.6.实验室实验室 1、痰或胃液找结核菌 2、浅表淋巴结活检 3、周围血象 4、血沉 增快 5、TB抗体现在学习的是第42页，共87页（二）鉴别诊断（二）鉴别诊断：上呼吸道感染，支气管炎，百日咳、上呼吸道感染，支气管炎，百日咳、风湿热、伤寒、纵隔良性及恶性肿瘤。风湿热、伤寒、纵隔良性及恶性肿瘤。要点：找结核菌，要点：找结核菌，OTOT试验，试验，x-rayx-ray，实验室，实验室，淋巴结活检。淋巴结活检。现在学习的是第43页，共87页鉴别诊断1、胸片检查前，应与上感、气管炎、风湿热等鉴别2、胸片检查后，应与肺炎、支扩鉴别。现在学习的是第44页，共87页鉴别诊断（续）（续）3、原发型肺结核以咳喘为主，应与哮喘性支气管炎鉴别。4、肿瘤型淋巴结肿大，应与胸腺肿大，淋巴瘤鉴别。现在学习的是第45页，共87页五、治疗五、治疗五、治疗五、治疗1.1.一般治疗（见总论）一般治疗（见总论）2.2.无明显症状的原发型肺结核。无明显症状的原发型肺结核。目的：目的：1)1)杀灭病灶中结核菌杀灭病灶中结核菌 2)2)防止血行播散防止血行播散 INHINHRFPRFP（and/orEMBand/orEMB）9 91212个月个月现在学习的是第46页，共87页3.3.活动性原发型肺结核活动性原发型肺结核 直接督导下短程化疗直接督导下短程化疗 强化治疗强化治疗 INHINHINHINHRFPRFPRFPRFPPZA(SM)2PZA(SM)2PZA(SM)2PZA(SM)23M3M3M3M 巩固治疗巩固治疗INHINHRFPRFP（EMBEMB）常用方案：常用方案：2HRZ/4HR2HRZ/4HR现在学习的是第47页，共87页判断小儿结核病具有活动性的参考指标为：判断小儿结核病具有活动性的参考指标为：判断小儿结核病具有活动性的参考指标为：判断小儿结核病具有活动性的参考指标为：1)1)1)1)结核菌素试验结核菌素试验结核菌素试验结核菌素试验20mm20mm20mm20mm；2 2 2 2）未接种卡介苗且）未接种卡介苗且）未接种卡介苗且）未接种卡介苗且3 3 3 3岁，尤其是岁，尤其是岁，尤其是岁，尤其是1 1 1 1岁婴儿结核菌岁婴儿结核菌岁婴儿结核菌岁婴儿结核菌 素阳性者，年龄愈小，活动性可能性愈大。素阳性者，年龄愈小，活动性可能性愈大。素阳性者，年龄愈小，活动性可能性愈大。素阳性者，年龄愈小，活动性可能性愈大。3)3)3)3)有发热及其他结核中毒症状者。有发热及其他结核中毒症状者。有发热及其他结核中毒症状者。有发热及其他结核中毒症状者。4)4)4)4)排出物中找到结核菌排出物中找到结核菌排出物中找到结核菌排出物中找到结核菌5)5)5)5)胸部胸部胸部胸部x x x x线检查示活动性原发型肺结核改变者。线检查示活动性原发型肺结核改变者。线检查示活动性原发型肺结核改变者。线检查示活动性原发型肺结核改变者。6)6)6)6)血沉加快而无其他原因可解释者。血沉加快而无其他原因可解释者。血沉加快而无其他原因可解释者。血沉加快而无其他原因可解释者。7)7)7)7)纤支镜检查有明显支气管结核病变者。纤支镜检查有明显支气管结核病变者。纤支镜检查有明显支气管结核病变者。纤支镜检查有明显支气管结核病变者。现在学习的是第48页，共87页结核性脑膜炎结核性脑膜炎(Tuberculous meningitis)(Tuberculous meningitis)现在学习的是第49页，共87页结核性脑膜炎是小儿结核病中最严重的一种类型。常在原发感染后1年内发生，尤其在初染结核36个月最易发生，多见于3岁以内婴幼儿。现在学习的是第50页，共87页一、发病机制及病理一、发病机制及病理一、发病机制及病理一、发病机制及病理1)1)主要途径主要途径：血行播散：血行播散2)2)其次其次 脑实质或脑膜的结核病灶破溃脑实质或脑膜的结核病灶破溃结结 核菌入蛛网膜下腔、脑脊液。核菌入蛛网膜下腔、脑脊液。3)3)极少极少：直接蔓延（中耳、乳突结核病灶）：直接蔓延（中耳、乳突结核病灶）婴幼儿婴幼儿婴幼儿婴幼儿CNSCNSCNSCNS发育不成熟，血脑屏障功能不完善，免疫发育不成熟，血脑屏障功能不完善，免疫发育不成熟，血脑屏障功能不完善，免疫发育不成熟，血脑屏障功能不完善，免疫功能低下，易发病。功能低下，易发病。功能低下，易发病。功能低下，易发病。现在学习的是第51页，共87页 脑脑脑脑膜膜膜膜及及及及脑脑脑脑实实实实质质质质颅内已形成颅内已形成的结核灶的结核灶破溃入蛛网膜下腔破溃入蛛网膜下腔粟粒型结核粟粒型结核原发结核原发结核（活动型）（活动型）自行扩散自行扩散 经脑动脉经脑动脉菌血症菌血症 经脉络膜经脉络膜直接蔓延直接蔓延中耳、乳突、脊柱中耳、乳突、脊柱 结核结核炎症渗炎症渗出出、压迫颅部神经压迫颅部神经颅神经瘫颅神经瘫炎症渗出、粘连、炎症渗出、粘连、阻塞脑脊液阻塞脑脊液脑积水脑积水血管炎症，血管炎症，脑软化脑软化肢体瘫肢体瘫炎症充血水肿炎症充血水肿颅内压增高颅内压增高现在学习的是第52页，共87页病 理 1、脑膜：弥漫性充血、水肿。2、蛛网膜下腔：大量渗出物，主要在脑底部，其次在视神经交叉、桥脑、延髓、大脑外侧裂。3、脑室质：苍白、肿胀。现在学习的是第53页，共87页 4 脑血管 急性动脉炎（早期）动脉内膜炎（晚期）管腔闭塞脑室质软化。现在学习的是第54页，共87页脑脊液循环图 脑脊液在左右脉络丛生成 左右脑室 室间孔 三脑室 大脑导水管 四脑室 四脑室孔 蛛网膜 现在学习的是第55页，共87页 5 5、脉络膜充血、脉络膜充血 脑脊液生成增加（早期）脑脊液生成增加（早期）脑膜炎症粘连脑膜炎症粘连 脑脊液回吸收减少脑脊液回吸收减少 大脑导水管及第大脑导水管及第 交通性脑积水交通性脑积水 四脑室以上阻塞四脑室以上阻塞 阻塞性脑积水阻塞性脑积水现在学习的是第56页，共87页 临床表现临床表现 起病多较缓慢，偶有骤起者，后者以婴幼起病多较缓慢，偶有骤起者，后者以婴幼儿多见，根据临床表现，分三期，其典型儿多见，根据临床表现，分三期，其典型临床表现为：临床表现为：（一）早期（前驱期）约（一）早期（前驱期）约1-21-2周周1 1主要症状为性格的改变主要症状为性格的改变2 2结核中毒症状结核中毒症状3 3轻轻微微头头痛痛、呕呕吐吐、便便秘秘、婴婴儿儿则则表表现现为为皱皱额额，双目凝视、嗜睡等。双目凝视、嗜睡等。现在学习的是第57页，共87页中期（脑膜刺激期）约中期（脑膜刺激期）约中期（脑膜刺激期）约中期（脑膜刺激期）约1-21-21-21-2周周周周 1 1 1 1颅高压明显，剧烈头痛颅高压明显，剧烈头痛颅高压明显，剧烈头痛颅高压明显，剧烈头痛,喷射性呕吐，嗜睡或惊厥。喷射性呕吐，嗜睡或惊厥。喷射性呕吐，嗜睡或惊厥。喷射性呕吐，嗜睡或惊厥。2 2 2 2脑膜刺激征，幼婴表现为前囟隆起、颅缝裂开脑膜刺激征，幼婴表现为前囟隆起、颅缝裂开脑膜刺激征，幼婴表现为前囟隆起、颅缝裂开脑膜刺激征，幼婴表现为前囟隆起、颅缝裂开3 3 3 3颅神经障碍：最常见面神经，其次动眼神经、颅神经障碍：最常见面神经，其次动眼神经、颅神经障碍：最常见面神经，其次动眼神经、颅神经障碍：最常见面神经，其次动眼神经、外展神经。外展神经。外展神经。外展神经。4 4 4 4部分有脑实质受损，脑炎体征，如定向、运动障碍部分有脑实质受损，脑炎体征，如定向、运动障碍部分有脑实质受损，脑炎体征，如定向、运动障碍部分有脑实质受损，脑炎体征，如定向、运动障碍 等。等。等。等。5 5 5 5眼底检查可见视神经炎，视乳头水肿或脉络膜粟粒眼底检查可见视神经炎，视乳头水肿或脉络膜粟粒眼底检查可见视神经炎，视乳头水肿或脉络膜粟粒眼底检查可见视神经炎，视乳头水肿或脉络膜粟粒 状结节。状结节。状结节。状结节。现在学习的是第58页，共87页晚期（昏迷期）约晚期（昏迷期）约晚期（昏迷期）约晚期（昏迷期）约13131313周周周周 1 1以上症状加重，意识朦胧以上症状加重，意识朦胧半昏迷半昏迷昏昏 迷。频繁抽搐。迷。频繁抽搐。2 2极度消瘦，舟状腹。极度消瘦，舟状腹。3 3水盐代谢紊乱。水盐代谢紊乱。4 4最终因颅内压剧增最终因颅内压剧增脑疝脑疝死亡。死亡。现在学习的是第59页，共87页不典型结脑临床表现不典型结脑临床表现（1 1）婴幼儿有时仅以惊厥为主诉）婴幼儿有时仅以惊厥为主诉（2 2）早期出现脑实质损害者，可表现为舞蹈症）早期出现脑实质损害者，可表现为舞蹈症或精神障碍；或精神障碍；（3 3）脑血管损害）脑血管损害肢体瘫痪肢体瘫痪现在学习的是第60页，共87页 此外尚有按病理变化，临床表现及病情轻重，此外尚有按病理变化，临床表现及病情轻重，可将小儿结核性脑膜炎分四型。可将小儿结核性脑膜炎分四型。1 1浆液型：浆液型：浆液渗出物仅局限在颅底，多为疾病的早期浆液渗出物仅局限在颅底，多为疾病的早期浆液渗出物仅局限在颅底，多为疾病的早期浆液渗出物仅局限在颅底，多为疾病的早期 2 2脑底脑膜炎型：脑底脑膜炎型：最常见的类型，多属疾病中期，病最常见的类型，多属疾病中期，病最常见的类型，多属疾病中期，病最常见的类型，多属疾病中期，病 情较重。情较重。情较重。情较重。3 3脑膜脑炎型：脑膜脑炎型：临床症状重，脑脊液改变轻临床症状重，脑脊液改变轻临床症状重，脑脊液改变轻临床症状重，脑脊液改变轻，恢复较恢复较恢复较恢复较 快，病程长，迁延不愈或恶化、复发，快，病程长，迁延不愈或恶化、复发，快，病程长，迁延不愈或恶化、复发，快，病程长，迁延不愈或恶化、复发，预后差。预后差。预后差。预后差。4 4脊髓型：脊髓型：病程长，多见于年长儿，临床恢复慢，常遗病程长，多见于年长儿，临床恢复慢，常遗病程长，多见于年长儿，临床恢复慢，常遗病程长，多见于年长儿，临床恢复慢，常遗 留后遗症。留后遗症。留后遗症。留后遗症。现在学习的是第61页，共87页四、诊断四、诊断：早期诊断极为重要，依据为：早期诊断极为重要，依据为：（一）病史：（一）病史：结核接触史；既往结核病史；结核接触史；既往结核病史；卡介苗接种史；近期传染病史。卡介苗接种史；近期传染病史。（二二）临临床床表表现现：凡凡有有上上述述病病史史的的患患儿儿出出现现性性格格改改变变、头头痛痛、不不明明原原因因的的呕呕吐吐、便便秘秘、嗜嗜睡睡或烦躁不安交替等时应考虑本病。或烦躁不安交替等时应考虑本病。现在学习的是第62页，共87页（三）脑脊液检查（三）脑脊液检查（三）脑脊液检查（三）脑脊液检查 常见脑炎脑膜炎的脑脊液的改变常见脑炎脑膜炎的脑脊液的改变常见脑炎脑膜炎的脑脊液的改变常见脑炎脑膜炎的脑脊液的改变压力压力压力压力 外观外观外观外观 潘氏试验潘氏试验潘氏试验潘氏试验 白细胞数白细胞数白细胞数白细胞数 蛋白蛋白蛋白蛋白 g/L g/L g/L g/L 糖糖糖糖 氯化物氯化物氯化物氯化物 其他其他其他其他 101010106 6 6 6/L mmol/L/L mmol/L/L mmol/L/L mmol/L mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L新生儿新生儿新生儿新生儿30-80 30-80 30-80 30-80 清清清清 -0-10 0.2-0.4 2.2-4.4 118-132-0-10 0.2-0.4 2.2-4.4 118-132-0-10 0.2-0.4 2.2-4.4 118-132-0-10 0.2-0.4 2.2-4.4 118-13