腹部闭合性损伤.ppt

关于腹部闭合性损伤现在学习的是第1页，共30页第一节 概论 腹部占体表面积大，无骨架保护故腹部损伤较为常见。尤其是现代交通日益发展，其损伤愈来愈多，其发生率占各种损伤的：Incidence 0.4-1.8%Mortality 10-20%现在学习的是第2页，共30页本章的重点及难点重点：（1）掌握其急救、早期诊断方法 和治疗原则。（2）熟悉肝、脾和肠破裂的鉴别 诊断。难点：如何判定有无内脏损伤。现在学习的是第3页，共30页腹部损伤的分类（1）开放性腹部损伤(Opened)一般为锐器所致，有明显的伤道，伤性清楚，诊断容易明确，处理容易及时，治疗效果及予后较好。（2）闭合性腹部损伤(Closed)一般为钝器所致，体表无伤痕，往往有内脏损伤，容易漏诊，因此更具有重要的临床意义。现在学习的是第4页，共30页一、病因（Etiology)1、暴力（直接、间接）坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢 等。2、常见内脏损伤顺序依次是：脾肠 肝。胰、12指肠损伤较少。3、损伤的严重程度与受伤机制和脏器的 解剖、病理、功能状态有关。现在学习的是第5页，共30页受伤机制暴力的强度：暴力的大小、速度、方向暴力的作用部位、硬度 现在学习的是第6页，共30页脏器的特点生理因素：1、肝、脾质地脆弱，管道丰 富、容易破裂出血。2、肠管固定处 3、脊柱前方脏器病理因素：肝、脾原有病理情况功能状态：胃、膀胱充盈时 现在学习的是第7页，共30页二、临床表现（Manifestation)单纯腹壁损伤：症状、体征轻，压痛局限范围不会扩大，没有胃肠道症状。腹内脏器挫伤：症状、体征轻，B超诊断腹内实质性脏器损伤：（1）内出血为主可出现失血性休克（hemorrhagic shock),（2）血性腹膜炎 压痛、ST征都较轻。现在学习的是第8页，共30页腹内空腔脏器损伤：（1）弥漫性腹膜炎(peritonitis)为主，（2）消化道症状（3）全身中毒症状 可出现感染性休克。腹内混合性脏器损伤：内出血加腹 膜炎现在学习的是第9页，共30页三、诊断（Diagnosis)1、有无内脏损伤（病情危重诊断和抢救应 同时进行）可能因病情的早期、合并 其他伤情，为了防止漏，必须注意：（1）重视全身情况 T、P、R、BP及神智（2）详细了解受伤史 尤其是致伤条件（3）全面而重点的体格检查 肝浊、肠鸣（4）必要的化验 血、尿常规、淀粉酶现在学习的是第10页，共30页下列情况之一考虑脏器损伤：1、早期出现休克（失血性）。2、持续性的腹剧痛，伴有消化道症状。3、有明显的腹膜刺激征。4、有气腹表现者。5、有移动性浊音。6、便血、呕血、或血尿。7、直肠指诊前壁压痛、波动感、指带血。现在学习的是第11页，共30页2、什么样的脏器损伤 哪一类的脏器损伤：实质性的-休克为主 空腔性的-腹膜炎为主 消化道症状、气腹-空腔性 排尿困难、血尿-泌尿系 下位肋骨骨拆、肩痛-肝、脾破裂现在学习的是第12页，共30页3、是否为多发性损伤（应特别注意）包括:（1）一脏器多处破裂 （2）腹内一个以上脏器受损 （3）腹内损伤合并腹外损伤 （4）腹外损伤累及腹内脏器现在学习的是第13页，共30页4、遇到诊断困难采取的措施（1）进行其他的辅助检查（情况允许）A、诊断性腹穿或腹腔灌洗术 90%+比较理想，简单，不搬动，没有并 发症。B、X线检查：KUB-膈下游离气体胸 片肋骨骨拆选择性血管造影、CT C、B超检查 既方便、又可靠现在学习的是第14页，共30页（2）进行严密的观查内容：A、每1530分钟测定P、R、BPB、每30分钟检查腹部体征（ST）C、每3060分钟测HB、RBC等D、必要时重复腹穿现在学习的是第15页，共30页严密观察时应做到三不:（1）不随意搬动，以免加重病情 （2）不注射止痛剂以免掩盖伤情 （3）不给饮食，以免加重污染三要:（1）积极补液，防治休克 （2）注射抗生素，防治感染 （3）胃肠减压现在学习的是第16页，共30页（3）剖腹探查(ExploratoryLaparotomy)：通过上述方法未能确诊，又不能排除脏器损伤，观察时病情恶化，腹痛加重，腹胀加重，全身情况变差，且积极治疗不见好转，应立即剖腹探查。既使探查阴性也无可非议。现在学习的是第17页，共30页四处理原则Treatment Principles外伤的总原则：先救命，后治伤。先处理对生命威胁最大的损伤。因此抢救顺序为：胸（大血管）腹颅骨腹内脏器损伤：实质性脏器 在积极抗休克的同时手术治疗；空腔性脏器 先抗休克后手术治疗。手术中：先止血，后探查；先污染重；后污染轻；全面探查，注意复合伤。现在学习的是第18页，共30页腹部损伤临床思维路线图 腹部损伤（判定1：有无内脏损伤）无：对症处理 疑：严密观察 相应处理 必要检查 有:（判定2：哪一类脏器损伤）实质性 空腔性 积极抗休克同时手术先抗休克后手术现在学习的是第19页，共30页第二节各论1、脾破裂 2、肝破裂 3、小肠破裂 4、大肠破裂现在学习的是第20页，共30页一、脾破裂Rupture of the spleen发病率占各种腹损伤的4050%，最易损伤，病理脾更容易破裂。分三种类型（1）被膜下破裂 被膜未破 （2）中央型破裂 形成血肿 （3）真性脾破裂 占85%临床表现及诊断：典型失血性休克表现现在学习的是第21页，共30页现在学习的是第22页，共30页特别要注意的情况及治疗：被膜下血肿，在某些微弱的外力下，突然转变为真性脾破裂，导致治疗中措手不及的局面，常发生在外伤后12周，应当给予高度警惕。称之为延迟型脾破裂。治疗：一经诊断，立即手术。通常行脾切除术（Splenctomy)。儿童也采取脾修补术及脾移植。近几年来也有非手术保脾疗法。现在学习的是第23页，共30页二、肝破裂Injuries of the liver发病率占各种腹部损伤的1520%，右肝损伤比左肝多，肝硬化时，更易损伤。病理类型及临床表现与脾破裂极为相似。但因肝破裂后可能有胆汁溢入腹腔，因此腹痛和腹膜刺激征比脾破裂更为明显。可能有周期性胆道出血，因为破裂的血管与胆管沟通。中央型破裂形成肝脓肿现在学习的是第24页，共30页现在学习的是第25页，共30页肝破裂治疗基本要求：彻底清创，确切止血，消除胆汁溢漏，建立通畅引流。肝癌破裂最好一期切除。长10厘米，深3厘米：修补加引流。长10厘米，深3厘米：大网膜填塞加引流。多条裂口或星状破裂：不规则肝叶切除。伴随大血管损伤：直视下血管修补。现在学习的是第26页，共30页三、小肠损伤Small bowel injuries受伤的机会比较多。有明显的腹膜炎，一般出现较早。少数病人有气腹。有消化道症状。中毒症状，后期出现感染性休克。一经确诊，立即手术。修补和/或肠切除吻合加引流。现在学习的是第27页，共30页现在学习的是第28页，共30页四大肠损伤四大肠损伤Large bowel injuriesLarge bowel injuries发病率比小肠低；腹膜炎出现晚，但较严重，粪性腹膜炎。治疗原则：右半结肠、裂口小、腹腔污染轻、全身情况好，可一期修补或切除吻合。其他病人先造瘘或肠外置，待34周后再行二期手术。现在学习的是第29页，共30页感谢大家观看现在学习的是第30页，共30页