自身免疫性肝病 (2).ppt

关于自身免疫性肝病(2)现在学习的是第1页，共71页自身免疫性肝病的特点肝脏非化脓性炎症性病变血清中含有多种自身抗体血清中丙种球蛋白含量明显增高现在学习的是第2页，共71页自身免疫性肝病的基本临床特点肝脏组织出现炎症性病理改变肝脏组织出现炎症性病理改变血清中含有多种自身抗体血清中含有多种自身抗体血清血清 g g 球蛋白球蛋白水平增高水平增高各种肝炎病毒指标阴性各种肝炎病毒指标阴性现在学习的是第3页，共71页自身免疫性肝炎Autoimmune hepatitis(AIH)现在学习的是第4页，共71页自身免疫性肝炎的发病机制一、自身免疫功能异常一、自身免疫功能异常 抑制性T T淋巴细胞失去对B淋巴细胞的调控作用B B淋巴细胞对肝细胞的多种成分，包括细胞支架、无唾液酸糖蛋白受体、细胞色素P-450P-450酶、可溶性肝抗原等自身组织产生自身抗体现在学习的是第5页，共71页自身免疫性肝炎的发病机制二、遗传因素二、遗传因素HLA DR HLA DR b b1 1 0301,0301,AIH I AIH I 型：型：HLA DR HLA DR b b1 1 0401 0401危险因素HLA DRHLA DR3 3 占占5050,HLA DRHLA DR4 4 占占4040AIH II AIH II 型：型：HLA BHLA B1414 占占2525,HLA DRHLA DR3 3 占占5050现在学习的是第6页，共71页自身免疫性肝炎的发病机制三、病毒感染三、病毒感染 (尚有争论尚有争论)亲肝病毒(EBEB病毒、巨细胞病毒)肝细胞内常有麻疹病毒基因感染可诱发自身免疫性肝炎现在学习的是第7页，共71页自身免疫性肝炎的发病机制四、药物四、药物二甲胺四环素、肼苯哒嗪、苯妥因钠、巴比妥等均可诱发自身免疫性肝炎样病理改变，但无自身抗体产生现在学习的是第8页，共71页自身免疫性肝炎的临床特点自身免疫性肝炎的临床特点主要病理改变：肝脏慢性坏死性炎症，主要病理改变：肝脏慢性坏死性炎症，多见于中、青年女性多见于中、青年女性肝炎病毒标记物均阴性肝炎病毒标记物均阴性血清中含有多种自身抗体血清中含有多种自身抗体血清球蛋白明显增高血清球蛋白明显增高如不积极治疗，预后不良如不积极治疗，预后不良与慢性活动性病毒性肝炎相似与慢性活动性病毒性肝炎相似现在学习的是第9页，共71页自身免疫性肝炎的病理肝小叶有碎屑样坏死，桥样坏死，淋巴细胞、单核细胞和浆细胞浸润。无肝内胆小管损伤肝内纤维组织增生肝硬化现在学习的是第10页，共71页自身免疫性肝炎的临床表现自身免疫性肝炎的临床表现(1)性别和年龄：性别和年龄：多见于青少年女性，男女之比多见于青少年女性，男女之比 1：46主要症状和体征：主要症状和体征：常见症状：乏力、食欲减退、恶心、腹胀等。有时有常见症状：乏力、食欲减退、恶心、腹胀等。有时有低热、肝区疼痛、月经不调或闭经。低热、肝区疼痛、月经不调或闭经。常见体征：黄疸见于常见体征：黄疸见于70%左右的患者，多为轻、中度。左右的患者，多为轻、中度。肝脾增大、蜘蛛痣。晚期时发展至肝硬化，可出现腹水。肝脾增大、蜘蛛痣。晚期时发展至肝硬化，可出现腹水。大约大约 50%患者的发病年龄在患者的发病年龄在20岁左右，部分患者可发岁左右，部分患者可发病于绝经期时。病于绝经期时。与病毒性肝炎相似。与病毒性肝炎相似。现在学习的是第11页，共71页AIH 的肝外表现的肝外表现：这是与慢性病毒性肝炎的不同之处。：这是与慢性病毒性肝炎的不同之处。关节疼痛，多为对称性、游走性、反复发作、无畸形。关节疼痛，多为对称性、游走性、反复发作、无畸形。皮肤损害：皮疹、皮下淤血、毛细血管炎。皮肤损害：皮疹、皮下淤血、毛细血管炎。血液学改变：轻度贫血、白细胞和血小板减少、嗜酸血液学改变：轻度贫血、白细胞和血小板减少、嗜酸性细胞增多。性细胞增多。自身免疫性肝炎的临床表现自身免疫性肝炎的临床表现(2)胸部病变：可有胸膜炎、肺不张、肺间质纤维化、纤胸部病变：可有胸膜炎、肺不张、肺间质纤维化、纤维性肺泡炎、肺动脉高压症。维性肺泡炎、肺动脉高压症。肾脏病变：肾小球肾炎、肾小管酸中毒。肾小球内可肾脏病变：肾小球肾炎、肾小管酸中毒。肾小球内可有免疫复合物沉积。有免疫复合物沉积。内分泌失调：可出现类似内分泌失调：可出现类似Cushing病的症候群、桥本甲病的症候群、桥本甲状腺炎、黏液性水肿或甲亢、糖尿病。状腺炎、黏液性水肿或甲亢、糖尿病。合并有其他风湿病。少数患者伴有溃疡性结肠炎。合并有其他风湿病。少数患者伴有溃疡性结肠炎。现在学习的是第12页，共71页自身免疫性肝炎的实验室检查肝功能试验：肝功能试验：血清胆红素轻度或中度增高血清胆红素轻度或中度增高血清血清ALT、AST、GGT、球蛋白常常明显增高、球蛋白常常明显增高血清免疫学检查：血清免疫学检查：可检测出多种自身抗体。这是可检测出多种自身抗体。这是AIH 的特征性临床表现，的特征性临床表现，亦是诊断亦是诊断AIH的的 重要依据。重要依据。现在学习的是第13页，共71页相关的自身抗体AIH抗核抗体抗核抗体Anti-nuclear antibodies,ANA抗平滑肌抗体抗平滑肌抗体Anti-smooth muscle antibodies,SMA抗肝肾微粒体抗体抗肝肾微粒体抗体Anti-liver and kidney microsome antibodies,LKM抗肝细胞胞质抗体抗肝细胞胞质抗体Antibodies to liver cytosolic protein,LC抗中性粒细胞胞浆抗体抗中性粒细胞胞浆抗体Anti-neutrophil cytoplasmic antibodies,ANCA抗肝胰自身抗体抗肝胰自身抗体Antibodies to liver-pancreas,SLA/LP现在学习的是第14页，共71页ANA ANA 的靶抗原为 DNA DNA 和组蛋白抗组蛋白抗体对诊断AIH IAIH I 型具有较高的特异性抗核抗体(ANA)现在学习的是第15页，共71页抗平滑肌抗体抗平滑肌抗体 (SMA)SMA的靶抗原是平滑肌细胞的肌动蛋白的靶抗原是平滑肌细胞的肌动蛋白(actin)(actin)、肌球蛋白肌球蛋白(tropomyosin)(tropomyosin)等。等。大约大约70%70%的的AIH 1 1型的患者型的患者SMA呈高滴度阳性呈高滴度阳性,并常并常伴有伴有ANA ANA 阳性。阳性。SMA和和ANA被认为是被认为是AIH 1 1型的标记性抗体。型的标记性抗体。肝细胞也含有肌动蛋白，所以抗平滑肌抗体亦可以肝细胞也含有肌动蛋白，所以抗平滑肌抗体亦可以出现于其他肝病患者。大约出现于其他肝病患者。大约80%80%的原发性胆汁性肝硬化患者和的原发性胆汁性肝硬化患者和少数病毒性肝炎患者呈少数病毒性肝炎患者呈SMA阳性反应阳性反应,但滴度较低。但滴度较低。肌钙蛋白肌钙蛋白(troponin)(troponin)、现在学习的是第16页，共71页抗肝肾微粒体抗体抗肝肾微粒体抗体(LKM抗体抗体)LKM抗体有三型：LKM 1抗体，其靶抗原是肝细胞细胞色素氧化酶 P450 2D6(CYP2D6)，是AIH LKM 2抗体，其靶抗原是肝细胞细胞色素氧化酶 P450 2C9(CYP2C9)，可出现LKM 3抗体，其靶抗原是肝细胞细胞内质网腔中的尿嘧啶葡萄糖醛酸基转移酶，可出现于AIH 2型患者，也可出现于D型病毒性肝炎病人2型标记抗体，阳性率达90100于药物性肝炎及D型病毒性肝炎患者 现在学习的是第17页，共71页抗肝细胞胞质抗体LC 抗体只显示于门脉周围的肝细胞胞浆中，表明不是所有肝细胞均含有此抗体的靶抗原 LC 抗体多出现在年轻病人，患者的血清转氨 酶往往较高。此抗体的滴度与病情的活动性 有一定关系(liver cytosolic protein-1,LC抗体LC 抗体是AIH II 型的另一种标记性抗体，此抗体的阳性率为50%左右现在学习的是第18页，共71页抗中性粒细胞胞浆抗体抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)一组对中性粒细胞和单核细胞胞浆成分所产生的自身一组对中性粒细胞和单核细胞胞浆成分所产生的自身抗体抗体以乙醇固定的中性粒细胞为底物，用间接荧光免疫法检以乙醇固定的中性粒细胞为底物，用间接荧光免疫法检测时，可显示两种测时，可显示两种ANCA 图型：图型：cANCA：荧光反应出现在胞浆内荧光反应出现在胞浆内pANCA：荧光反应出现在核的周围荧光反应出现在核的周围靶抗原主要为蛋白酶靶抗原主要为蛋白酶 3靶抗原主要为髓过氧化物酶、弹力酶、靶抗原主要为髓过氧化物酶、弹力酶、乳铁蛋白、组织蛋白等乳铁蛋白、组织蛋白等现在学习的是第19页，共71页抗中性粒细胞胞浆抗体抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)ANCA除了除了AIH外，外，也可出现于韦格纳肉芽肿、也可出现于韦格纳肉芽肿、原发性硬化性胆管炎、系统性血管炎、溃疡性原发性硬化性胆管炎、系统性血管炎、溃疡性结肠炎等，所以结肠炎等，所以ANCA对对AIH并不特异并不特异pANCA主要见于主要见于AIH 1型型AIH 1型患者的型患者的pANCA阳性率约为阳性率约为40%pANCA滴度高低与血清转氨酶水平并不平行滴度高低与血清转氨酶水平并不平行现在学习的是第20页，共71页抗肝胰自身抗体(LP抗体)抗可溶性肝细胞抗体(SLA抗体)抗肝胰自身抗体和抗可溶性肝细胞抗体的靶抗原抗肝胰自身抗体和抗可溶性肝细胞抗体的靶抗原相同，所以可能是同一种自身抗体，现常合并称相同，所以可能是同一种自身抗体，现常合并称之为之为SLA/LP抗体。抗体。SLA/LP抗体是抗体是AIH 3型的标记抗体型的标记抗体现在学习的是第21页，共71页自身免疫性肝炎的分型根据血清中的自身抗体的不同，常将根据血清中的自身抗体的不同，常将AIH分为分为 3种亚型：种亚型：AIH 1 型型 ANA、SMA、pANCA AIH 2 型型 LKM、LCAIH 3 型型 SLA/LP这种亚型分类的临床意义还有争议这种亚型分类的临床意义还有争议现在学习的是第22页，共71页AIH 1 型的特点型的特点自身抗体主要为自身抗体主要为ANA和和(或或)SMA，同时可伴有，同时可伴有pANCA此型在此型在AIH中最为多见，约占全部中最为多见，约占全部AIH的的80%70%以上为女性患者以上为女性患者50%左右的患者常伴有其他与自身免疫相关的左右的患者常伴有其他与自身免疫相关的起病常较缓慢，大约有起病常较缓慢，大约有25%的此型患者在确诊的此型患者在确诊时已发展到肝硬化阶段时已发展到肝硬化阶段疾病疾病现在学习的是第23页，共71页AIH 2 型的特点型的特点主要的自身抗体为抗肝肾微粒体主要的自身抗体为抗肝肾微粒体(LKM)和抗肝细和抗肝细胞胞质抗体胞胞质抗体(LC)此型比较少见此型比较少见起病年龄较小，多见于起病年龄较小，多见于10岁左右的女孩岁左右的女孩病情进展常常较快，容易发展成肝硬化病情进展常常较快，容易发展成肝硬化患者可伴有糖尿病、白斑病、自身免疫性甲状腺患者可伴有糖尿病、白斑病、自身免疫性甲状腺炎、特发性血小板减少性紫癜、溃疡性结肠炎炎、特发性血小板减少性紫癜、溃疡性结肠炎现在学习的是第24页，共71页AIH 3型的特点型的特点主要的自身抗体为抗可溶性肝细胞抗体和抗主要的自身抗体为抗可溶性肝细胞抗体和抗肝肝胰抗体胰抗体(SLA/LP)，常伴有，常伴有ANA、SMA此型在此型在AIH中最为少见，约占中最为少见，约占10%左右左右女性患者约占女性患者约占90%，起病年龄介于，起病年龄介于2040岁岁和和AMA现在学习的是第25页，共71页AIH 三三 种亚型中，以种亚型中，以AIH 1型与型与AIH 2型之间的区型之间的区别最为显著。两者标记抗体明显不同，而且很少重叠。别最为显著。两者标记抗体明显不同，而且很少重叠。AIH 2 型患者发病年龄小，病情进展快。对糖皮质型患者发病年龄小，病情进展快。对糖皮质激素的疗效不如激素的疗效不如AIH 1型明显，所以预后差。型明显，所以预后差。AIH 3 型的争议较多。因为此型的临床表现、自身型的争议较多。因为此型的临床表现、自身抗体谱以及对药物的治疗效果与抗体谱以及对药物的治疗效果与AIH 1型均无明显差型均无明显差别。因此，不少学者认为没有必要另列别。因此，不少学者认为没有必要另列AIH 3型。型。自身免疫性肝炎分型的评析自身免疫性肝炎分型的评析现在学习的是第26页，共71页自身免疫性肝炎的诊断自身免疫性肝炎的诊断AIH 缺乏特异的临床表现，除了自身抗体以外，缺乏特异的临床表现，除了自身抗体以外，肝功能试验和其他实验室检查项目亦并不特异。肝功能试验和其他实验室检查项目亦并不特异。即使肝活检病理检查也与病毒性慢性活动性肝炎即使肝活检病理检查也与病毒性慢性活动性肝炎非常相似。非常相似。AIH 的临床诊断依赖各种临床征象，包括肝功的临床诊断依赖各种临床征象，包括肝功能试验和自身抗体在内的各种实验室检查，必要能试验和自身抗体在内的各种实验室检查，必要时加以肝活检病理组织学检查，在多方面综合分析时加以肝活检病理组织学检查，在多方面综合分析的基础上，并排除病毒性肝炎和其他肝病，才的基础上，并排除病毒性肝炎和其他肝病，才能作出正确的诊断。能作出正确的诊断。现在学习的是第27页，共71页自身免疫性肝炎的诊断要点自身免疫性肝炎的诊断要点患者多为女性患者多为女性多数患者起病比较缓慢多数患者起病比较缓慢血清球蛋白水平明显增高，以血清球蛋白水平明显增高，以 IgG 为主为主血清转氨酶轻度或中度增高血清转氨酶轻度或中度增高血清中含有滴度较高的血清中含有滴度较高的ANA、SMA、LKM、LC、SLP/LP 等自身抗体等自身抗体各种病毒性肝炎的标记物均为阴性各种病毒性肝炎的标记物均为阴性肝组织病理检查显示慢活肝的组织学改变肝组织病理检查显示慢活肝的组织学改变排除其他原因引起的肝病排除其他原因引起的肝病对糖皮质激素治疗有一定疗效对糖皮质激素治疗有一定疗效现在学习的是第28页，共71页自身免疫性肝炎的鉴别诊断自身免疫性肝炎的鉴别诊断自身免疫性肝炎应与以下疾病相鉴别：自身免疫性肝炎应与以下疾病相鉴别：慢性病毒性肝炎慢性病毒性肝炎AIH患者可合并有其他自身免疫病。有些自身免患者可合并有其他自身免疫病。有些自身免疫病如疫病如SLE、干燥综合征、干燥综合征、PBC、原发性硬化性、原发性硬化性胆管炎也可以出现胆管炎也可以出现ANA、SMA自身抗体，所以自身抗体，所以应该互相鉴别应该互相鉴别酒精性肝病酒精性肝病药物性肝病药物性肝病现在学习的是第29页，共71页自身免疫性肝炎的治疗自身免疫性肝炎的治疗(1)一般性治疗：休息、忌酒、增加营养、避免使用一般性治疗：休息、忌酒、增加营养、避免使用有损肝脏的药物有损肝脏的药物糖皮质激素：主要用于病情较重者，可减轻临床糖皮质激素：主要用于病情较重者，可减轻临床有损肝脏的药物有损肝脏的药物症状和改善肝功能。有些学者认为最终发展为肝症状和改善肝功能。有些学者认为最终发展为肝硬化的机率并无明显降低硬化的机率并无明显降低常用剂量为强的松龙每日常用剂量为强的松龙每日 4060 mg，疗程宜长，疗程宜长，一般需服用一年以上，待病情缓解后，可缓慢减小剂量，一般需服用一年以上，待病情缓解后，可缓慢减小剂量，然后以小剂量维持。过早减量或停药，容易使病情加重。然后以小剂量维持。过早减量或停药，容易使病情加重。病情复发时可再次使用。病情复发时可再次使用。现在学习的是第30页，共71页布地奈德(Budesonide)第二代皮质激素与皮质激素受体结合对皮质激素受体的亲和力比强的松强15倍主要作用于致病的淋巴细胞，全身不良反应小成人常用剂量：58mg/日现在学习的是第31页，共71页自身免疫性肝炎的治疗自身免疫性肝炎的治疗(2)硫唑嘌呤硫唑嘌呤(azathioprine)：一种免疫抑制剂，可以抑制体：一种免疫抑制剂，可以抑制体内内DNA的合成而影响淋巴细胞的增殖，阻碍对抗原敏感的的合成而影响淋巴细胞的增殖，阻碍对抗原敏感的淋巴细胞转化为免疫母细胞。淋巴细胞转化为免疫母细胞。单用硫唑嘌呤治疗单用硫唑嘌呤治疗AIH的疗效较差，常与糖皮质激素合用。的疗效较差，常与糖皮质激素合用。常用剂量为每日常用剂量为每日75100mg。环孢素环孢素A(cyclosporine A)：由土壤里的真菌中提取出的、：由土壤里的真菌中提取出的、由由11个氨基酸组成的环化多肽，具有显著的免疫抑制作个氨基酸组成的环化多肽，具有显著的免疫抑制作用。用。用于治疗用于治疗AIH的常用剂量为口服的常用剂量为口服24mg/kg/日，有较好日，有较好疗效。主要不良反应是对肾脏的损害。疗效。主要不良反应是对肾脏的损害。现在学习的是第32页，共71页自身免疫性肝炎的治疗自身免疫性肝炎的治疗(3)熊去氧胆酸熊去氧胆酸(ursodeoxycholic acid)：一种亲水性的胆汁酸，：一种亲水性的胆汁酸，可以置换疏水性胆汁酸，促进胆汁分泌和减少胆汁酸在回肠可以置换疏水性胆汁酸，促进胆汁分泌和减少胆汁酸在回肠内的再吸收。可用于胆汁淤滞明显的患者。内的再吸收。可用于胆汁淤滞明显的患者。常用剂量为每次口服常用剂量为每次口服250mg，每日，每日3次。单用此药，效果不次。单用此药，效果不明显。明显。肝移植：药物治疗无效，病程进入晚期的患者可以考虑肝移植：药物治疗无效，病程进入晚期的患者可以考虑肝移植治疗。国外文献报告，肝移植治疗。国外文献报告，92%接受肝移植的接受肝移植的AIH患患者，生存者，生存5年以上。年以上。现在学习的是第33页，共71页原发性胆汁性肝硬化原发性胆汁性肝硬化Primary biliary cirrhrosis(PBC)现在学习的是第34页，共71页原发性胆汁性肝硬化原发性胆汁性肝硬化(PBC)是一种肝内是一种肝内胆管慢性进行性非化脓性破坏，最终导致胆管慢性进行性非化脓性破坏，最终导致肝纤维化和肝硬化的自身免疫性疾病。肝纤维化和肝硬化的自身免疫性疾病。原发性胆汁性肝硬化好发于女性原发性胆汁性肝硬化好发于女性，占，占90%左右，大多数病人为左右，大多数病人为 40 岁左右。岁左右。现在学习的是第35页，共71页原发性胆汁性肝硬化的病理改变原发性胆汁性肝硬化的病理改变基本的病理改变是肝内胆管的非化脓性、肉芽肿基本的病理改变是肝内胆管的非化脓性、肉芽肿性胆管炎性胆管炎PBC是一种慢性进行性的疾病，在不同病程阶段是一种慢性进行性的疾病，在不同病程阶段的肝组织的病理改变并不相同，根据其病程的演变，从的肝组织的病理改变并不相同，根据其病程的演变，从早期的非化脓性胆管炎至晚期的肝硬化阶段，其病理改早期的非化脓性胆管炎至晚期的肝硬化阶段，其病理改变分为变分为4期：期：I期期 胆管炎期胆管炎期II期期 胆管增生期胆管增生期III期期 疤痕期疤痕期IV期期 肝硬化期肝硬化期现在学习的是第36页，共71页原发性胆汁性肝硬化的分期I 期 胆管炎期肝小叶间胆管非化脓性肉芽肿性胆管炎汇管区胆小管及其周围有淋巴细胞及单核细胞浸润，部分胆管破坏，可伴有上皮样细胞肉芽肿形成现在学习的是第37页，共71页原发性胆汁性肝硬化的分期II 期 胆管增生期汇管区明显扩大，胆小管广泛增生，肝小叶周边肝细胞出现碎片样坏死，但无桥样坏死，肝内淤胆，肝细胞内铜沉积现在学习的是第38页，共71页原发性胆汁性肝硬化的分期III 期 疤痕期汇管区内炎细胞减少，胶原增多，纤维组织增生，汇管区间呈纤维间隔，肝内淤胆显著，铜沉积增多。现在学习的是第39页，共71页原发性胆汁性肝硬化的分期IV 期 肝硬化期肝内纤维组织增生，分隔肝小叶，肝细胞再生，形成结节，淤胆严重，毛细胆管内有胆栓。现在学习的是第40页，共71页关于原发性胆汁性肝硬化命名的争议病程早期时，患者并无肝硬化的临床表现，肝硬化的病理改变只出现于病程的晚期，因此，有人认为原发性胆汁性肝硬化的命名不能确切反映此病的全貌。有的学者建议改称为慢性非化脓性破坏性胆管炎(chronic nonsupurative destruc-tive cholangitis)现在学习的是第41页，共71页与原发性胆汁性肝硬化相关的自身抗体与原发性胆汁性肝硬化相关的自身抗体抗线粒体抗体抗线粒体抗体(AMA)抗线粒体抗体抗线粒体抗体-M2型型(AMA-M2)gp 210抗核抗体抗核抗体(ANA)SP 100现在学习的是第42页，共71页抗线粒体抗体是是PBCPBC的一种标记性抗体，在的一种标记性抗体，在PBCPBC患者中的阳性率高达患者中的阳性率高达95%95%左右。左右。已知线粒体内至少有已知线粒体内至少有9种抗原，种抗原，M1M9。在。在PBC患者的血清中检出的患者的血清中检出的AMA的靶抗原主要是的靶抗原主要是M2。此外，。此外，PBC患者血清中还可检出抗患者血清中还可检出抗M4、M8和和M9等的抗线粒体等的抗线粒体抗体。有学者报告，抗抗体。有学者报告，抗M2和抗和抗M9抗体阳性的患者与抗抗体阳性的患者与抗M4和和M8抗体阳性的患者相比较，前者的预后较好，抗体阳性的患者相比较，前者的预后较好，后者的预后较差。后者的预后较差。(anti-mitochondrial antibodies,AMA)现在学习的是第43页，共71页抗核抗体(antinuclear antibodies,ANA)AMAAMA阳性患者中，ANAANA阳性率介于10%10%40%40%AMAAMA阴性患者中，ANAANA阳性率约为50%50%左右ANAANA对PBCPBC的特异性为9595左右现在学习的是第44页，共71页用间接荧光免疫法检测PBCPBC患者血清时，可出现两种类型的ANAANA核包膜抗核抗体(nuclear envelop autoantinuclear antibody,M-ANA多核点型抗核抗体(multinuclear dot autoantinuclear antibody,MND-ANA现在学习的是第45页，共71页抗核包膜抗核抗体，M-ANA核孔膜糖蛋白，简称gp 210是M-ANA的主要抗原阳性的PBC患者中：AMAgp 210抗体阳性率 25%AMA阴性的PBC患者中：gp 210抗体阳性率 50gp 210抗体对AMA阴性的PBC患者具有重要的诊断意义现在学习的是第46页，共71页抗核点型抗体，ND-ANA少核点型抗体P 80 螺旋蛋白是主要抗原多核点型抗体SP100 和 PML 是主要抗原现在学习的是第47页，共71页少核点型抗体主要抗原是细胞核核浆中80kD80kD的核蛋白可出现于PBCPBC、病毒性肝炎、结缔组织病等疾病中，因此特异性不高现在学习的是第48页，共71页多核点型抗体，MND-ANAAMAAMA阴性的PBCPBC患者中，SP100SP100抗体的阳性率为6060左右靶抗原是可溶性酸性磷酸核蛋白(SP100)(SP100)AMAAMA阳性的PBCPBC患者中，SP100SP100抗体的阳性率为2020左右SP100SP100抗体对诊断PBCPBC的特异性较高，PBCPBC患者SP100SP100抗体阳性时，其病情往往较重，预后差现在学习的是第49页，共71页PBC的临床表现的临床表现(1)(1)好发于中年女性。起病隐匿。好发于中年女性。起病隐匿。乏力：常见的主诉，乏力：常见的主诉，5580%患者有此症状患者有此症状皮肤搔痒：常见于皮肤搔痒：常见于4070%的患者，搔痒症状与黄疸不的患者，搔痒症状与黄疸不平行平行梗阻性黄疸：重要临床表现，有些患者可无黄疸梗阻性黄疸：重要临床表现，有些患者可无黄疸消化不良：腹胀、嗳气、食欲减退、上腹痛等消化不良：腹胀、嗳气、食欲减退、上腹痛等脂肪泻：主要因为肠道内胆盐减少，影响脂肪吸收脂肪泻：主要因为肠道内胆盐减少，影响脂肪吸收现在学习的是第50页，共71页PBC的临床表现的临床表现(2)(2)皮肤黄色瘤：与血清胆固醇含量增高有关皮肤黄色瘤：与血清胆固醇含量增高有关肝、脾肿大肝、脾肿大门静脉高压症：食管静脉曲张、腹水、下肢浮肿等，提示门静脉高压症：食管静脉曲张、腹水、下肢浮肿等，提示病情晚期已发展到肝硬化病情晚期已发展到肝硬化脂溶性维生素缺乏脂溶性维生素缺乏代谢性骨病：因维生素代谢性骨病：因维生素D吸收不良所致吸收不良所致现在学习的是第51页，共71页PBC 的实验室检查的实验室检查 (1)(1)生化试验：生化试验：血清胆红素常增高血清胆红素常增高血清转氨酶、血清转氨酶、g g 转肽酶常轻度或中度增高转肽酶常轻度或中度增高血清碱性磷酸酶常明显增高血清碱性磷酸酶常明显增高血清胆固醇常增高血清胆固醇常增高病程较早期时，血浆白蛋白和球蛋白常无明显病程较早期时，血浆白蛋白和球蛋白常无明显异常异常血清免疫球蛋白：血清免疫球蛋白：7080患者的患者的IgM增高增高现在学习的是第52页，共71页PBC 的实验室检查的实验室检查 (2)(2)免疫学检查：免疫学检查：AMA：90%以上患者阳性，其中以上患者阳性，其中AMA-M2亚型更亚型更具特异性，具特异性，gp 210 也具有特异性也具有特异性其他自身抗体：部分病人可检出其他自身抗体：部分病人可检出ANA、SMA和和抗甲状腺抗体抗甲状腺抗体现在学习的是第53页，共71页PBC的临床分期的临床分期由于由于PBC起病缓慢、病程较长，不同阶段的临床起病缓慢、病程较长，不同阶段的临床表现差别显著，根据临床表现期如下表现差别显著，根据临床表现期如下无症状期：患者无明显症状，血清碱性磷酸酶增无症状期：患者无明显症状，血清碱性磷酸酶增高，高，AMA阳性阳性有症状期：有症状期：早期：症状不明显，有乏力、消化不良早期：症状不明显，有乏力、消化不良无黄疸期：有早期症状，皮肤搔痒，血清胆红无黄疸期：有早期症状，皮肤搔痒，血清胆红素正常，血清胆固醇可能明显增高素正常，血清胆固醇可能明显增高黄疸期：血清胆红素、碱性磷酸酶和胆固醇明黄疸期：血清胆红素、碱性磷酸酶和胆固醇明显增高显增高晚期：肝硬化阶段晚期：肝硬化阶段现在学习的是第54页，共71页PBC 可能伴随的疾病可能伴随的疾病干燥综合征干燥综合征类风湿关节炎类风湿关节炎硬皮病硬皮病甲状腺炎，甲状腺功能低下甲状腺炎，甲状腺功能低下自身免疫性血小板减少症自身免疫性血小板减少症溃疡性结肠炎、溃疡性结肠炎、Crohn 病病慢性肾病慢性肾病现在学习的是第55页，共71页PBC 的诊断要点的诊断要点对早期无明显症状、无黄疸的患者应提高警惕对早期无明显症状、无黄疸的患者应提高警惕中年女性有乏力、食欲减退、轻度皮肤搔痒者应想中年女性有乏力、食欲减退、轻度皮肤搔痒者应想到此病，做自身抗体、血清生化检查，必要时做肝到此病，做自身抗体、血清生化检查，必要时做肝穿刺病理检查穿刺病理检查有黄疸、肝硬化患者而病因不明者，应进行自身抗体有黄疸、肝硬化患者而病因不明者，应进行自身抗体检查检查现在学习的是第56页，共71页PBC 的鉴别诊断的鉴别诊断需与其他慢性肝内胆汁淤滞疾病相区别需与其他慢性肝内胆汁淤滞疾病相区别结节病结节病(sarcoidosis)：可能伴有胆汁淤滞、血清碱：可能伴有胆汁淤滞、血清碱性磷酸酶增高，但性磷酸酶增高，但AMA阴性，有肺部病变阴性，有肺部病变药物性肝病：避孕药、雄性激素、部分磺胺药、药物性肝病：避孕药、雄性激素、部分磺胺药、氯丙嗪等药物可以诱发胆汁淤滞氯丙嗪等药物可以诱发胆汁淤滞现在学习的是第57页，共71页PBC 的治疗的治疗(1)(1)治疗原则：早期积极治疗，对病程晚期的患者，治治疗原则：早期积极治疗，对病程晚期的患者，治疗效果差疗效果差一般治疗：休息、增加营养、对有黄疸的患者补充一般治疗：休息、增加营养、对有黄疸的患者补充脂溶性维生素脂溶性维生素皮肤搔痒：皮肤搔痒：消胆胺消胆胺(cholestylamine)，每日，每日12克，分克，分3次口服次口服 利福平：每日利福平：每日300600 mg，分，分23次口服次口服纳洛酮纳洛酮(naloxone)：鸦片受体拮抗剂，每次肌注：鸦片受体拮抗剂，每次肌注0.40.6 mg苯巴比妥：睡前口服苯巴比妥：睡前口服60 mg骨质疏松：适当活动、多晒太阳骨质疏松：适当活动、多晒太阳钙剂、维生素钙剂、维生素D、阿法迪三每日、阿法迪三每日0.25mg现在学习的是第58页，共71页PBC 的治疗的治疗(2)(2)熊去氧胆酸熊去氧胆酸(ursodeoxycholic acid)：每次：每次200mg，每日，每日3次次秋水仙碱：每天口服秋水仙碱：每天口服1 mg，或或0.6 mg 每日每日2次次D-青霉胺青霉胺(penicillamine)：每日口服：每日口服11.5克，疗效不克，疗效不肯定肯定环孢素环孢素A：每日：每日200mg甲氨蝶呤甲氨蝶呤(MTX)：每次：每次1015mg，每周，每周1次次强的松龙：每日强的松龙：每日3060mg肝移植：文献报告手术治疗后肝移植：文献报告手术治疗后1年生存率年生存率75%，5 年年生存率生存率70%。肝移植后有可能复发。肝移植后有可能复发。现在学习的是第59页，共71页影响影响PBC 患者预后的因素患者预后的因素症状的重者预后差症状的重者预后差黄疸的深者预后差黄疸的深者预后差已出现门脉高压症者表明病程晚期，治疗更困难，已出现门脉高压症者表明病程晚期，治疗更困难，预后不良预后不良肝功能损害的程度：血浆白蛋白低于肝功能损害的程度：血浆白蛋白低于3克克/dl、凝血、凝血酶原时间延长者预后差酶原时间延长者预后差伴有其他自身免疫性疾病者预后差伴有其他自身免疫性疾病者预后差发病年龄大者预后差发病年龄大者预后差现在学习的是第60页，共71页原发性硬化性胆管炎原发性硬化性胆管炎Primary sclerosing cholangitis,PSC现在学习的是第61页，共71页原发性硬化性胆管炎的病理特点原发性硬化性胆管炎的病理特点肝内和肝外胆管慢性进行性弥漫性炎症、肝内和肝外胆管慢性进行性弥漫性炎症、纤维化、胆管狭窄或闭塞而引起胆汁淤滞，纤维化、胆管狭窄或闭塞而引起胆汁淤滞，最终导致胆汁性肝硬化最终导致胆汁性肝硬化现在学习的是第62页，共71页PSC 的临床表现的临床表现起病隐袭，进展缓慢起病隐袭，进展缓慢性别：男性多见，男女比例性别：男性多见，男女比例 2 ：1症状：临床表现不一，患者之间差异较大症状：临床表现不一，患者之间差异较大乏力、食欲减退、体重减轻，皮肤搔痒乏力、食欲减退、体重减轻，皮肤搔痒胆汁淤滞，显示梗阻性黄疸的特征胆汁淤滞，显示梗阻性黄疸的特征右上腹疼痛右上腹疼痛间断发热间断发热可伴有溃疡性结肠炎可伴有溃疡性结肠炎部分患者可伴有胰腺炎部分患者可伴有胰腺炎可能发展为胆管癌可能发展为胆管癌现在学习的是第63页，共71页PSC 的实验室检查的实验室检查各项肝功能试验各项肝功能试验血清免疫学检查：血清免疫学检查：PSC患者缺乏特异性自身抗体患者缺乏特异性自身抗体部分患者呈部分患者呈ANA、SMA、ANCA阳性，没有特异阳性，没有特异性性血清铜：大约血清铜：大约5070%的患者血清铜和铜蓝蛋白的患者血清铜和铜蓝蛋白水平增高水平增高腹部腹部B型超声检查：有助于了解肝内外胆管病变型超声检查：有助于了解肝内外胆管病变逆性胰胆管造影逆性胰胆管造影(ERCP):可以了解胆管形态的变可以了解胆管形态的变化，呈枯树枝样改变，对诊断有很大的帮助化，呈枯树枝样改变，对诊断有很大的帮助经皮经肝胆管造影经皮经肝胆管造影(PTC)：了解胆管的病变，有助：了解胆管的病变，有助于临床诊断于临床诊断现在学习的是第64页，共71页PSC 患者的可能伴随疾病患者的可能伴随疾病溃疡性结肠炎：溃疡性结肠炎：PSC患者合并溃疡性结肠炎的机率约为患者合并溃疡性结肠炎的机率约为70%溃疡性结肠炎患者合并溃疡性结肠炎患者合并PSC的机率约的机率约26%PSC与溃疡性结肠炎之间的病情轻重无一致的关与溃疡性结肠炎之间的病情轻重无一致的关系系Crohn病：病：PSC患者合并患者合并Crohn病者比较少见病者比较少见其他疾病：慢性胰腺炎、糖尿病、溶血性贫血、其他疾病：慢性胰腺炎、糖尿病、溶血性贫血、其他自身免疫病：干燥综合征、其他自身免疫病：干燥综合征、RA、SLE、SSc、AIH、甲状腺炎等、甲状腺炎等血小板减少性紫癜、腹膜后纤维化、结节病等血小板减少性紫癜、腹膜后纤维化、结节病等现在学习的是第65页，共71页PSC 的诊断原则的诊断原则对一中、青年男性患者出现胆汁淤滞临床表现时对一中、青年男性患者出现胆汁淤滞临床表现时应想到应想到PSC的可能性的可能性胆汁淤滞又同时伴有溃疡性结肠炎的病人，胆汁淤滞又同时伴有溃疡性结肠炎的病人，PSC的的可能性更大可能性更大胰胆管造影胰胆管造影(ERCP)检查是诊断检查是诊断PSC的良好方法，对疑诊的良好方法，对疑诊为为PSC的患者，应做此项检查，如显示肝内外胆管呈狭窄、的患者，应做此项检查，如显示肝内外胆管呈狭窄、闭塞以及枯树枝状改变，就可确诊闭塞以及枯树枝状改变，就可确诊现在学习的是第66页，共71页PSC 的鉴别诊断的鉴别诊断PSC 应与以下疾病相鉴别：应与以下疾病相鉴别：继发性胆汁性肝硬化：继发性胆汁性肝硬化：一般可以找出引起胆汁淤滞的原因，如外伤、手一般可以找出引起胆汁淤滞的原因，如外伤、手术史、药物或化学物质中毒、反复胆道感染术史、药物或化学物质中毒、反复胆道感染原发性性胆汁性肝硬化：原发性性胆汁性肝硬化：好发于中青年女性，血清中有特异性抗体，肝外胆好发于中青年女性，血清中有特异性抗体，肝外胆管无特殊病变管无特殊病变自身免疫性肝炎：好发于女性，血清中有特异性抗体，自身免疫性肝炎：好发于女性，血清中有特异性抗体，肝组织显示慢性活动性肝炎病理改变肝组织显示慢性活动性肝炎病理改变现在学习的是第67页，共71页PSC 的治疗的治疗皮肤搔痒：皮肤搔痒：消胆胺：每次消胆胺：每次4克，每日克，每日3次，次，利福平：每天利福平：每天300600 mg，分，分23次口服次口服苯巴比妥：睡前苯巴比妥：睡前60 mg熊去氧胆酸：每次熊去氧胆酸：每次200 mg，每日，每日3次次强的松龙：每天强的松龙：每天3040 mg秋水仙碱：每天秋水仙碱：每天 1 mg外科手术：肝外胆管扩张和胆管空肠吻合，以利胆汁外科手术：肝外胆管扩张和胆管空肠吻合，以利胆汁引流引流肝移植：晚期时的治疗措施肝移植：晚期时的治疗措施现在学习的是第68页，共71页PSC 的的预后预后缺少有效的治疗方法，总的预后差，国外报告平均存缺少有效的治疗方法，总的预后差，国外报告平均存活时间介于活时间介于912年年影响预后的因素：影响预后的因素：发病年龄：年轻者差发病年龄：年轻者差临床症状显著者差临床症状显著者差黄疸深者差黄疸深者差肝内外胆管均有损伤者比只有肝外胆管受损者差肝内外胆管均有损伤者比只有肝外胆管受损者差导致死亡的原因：导致死亡的原因：肝功能衰竭肝功能衰竭因门脉高压症而并发食管静脉曲张破裂出血因门脉高压症而并发食管静脉曲张破裂出血现在学习的是第69页，共71页自身免疫性胆管炎自身免疫性肝病中的一种异质性综合征胆汁淤滞是其主要临床表现ANA 和 SMA 常常阳性AMA 常常阴性肝组织中兼有肝细胞和胆管的损伤现在学习的是第70页，共71页感谢大家观看现在学习的是第71页，共71页