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    医学护理临床医学基础护理.docx

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    医学护理临床医学基础护理.docx

    1.被动卧位:指病人自身没有变换体位的能力,只能处于被安置的体位。2.被迫卧位:指病人意识清楚,也有变换的能力,但由于疾病影响或因治疗而被迫采取的卧位。3.医院:是对广大民众或特定人群进行防病治病的场所,是提供诊治和护理服务的医疗卫生机构。4.内源性感染:又称自身感染,指病人遭受其自身固有菌群的侵袭而发生的感染。5.外源性感染:又称交叉感染,指感染病原体来自病人体外,通过直接或间接的传播途径,使病人遭受的感染。6.外呼吸:即肺呼吸,是外界环境与血液之间在肺部进行的气体交换。7.内呼吸:即组织换气,指血液与组织细胞之间的气体交换。8.间歇呼吸:又称毕奥呼吸,其特点是有规律的呼吸几次后,突然停止呼吸,间隔一个短时期后又开始呼吸,如此反复交替。9.深度呼吸:又称库斯莫呼吸,表现为呼吸深大而规则。通过深大呼吸以排出体内过多的二氧化碳来调节酸碱平衡。10.体温:一般所说的体温是指体核温度,即人体内部胸腔,腹腔和中枢神经系统的温度,相对稳定,且皮肤温度高。11.辐射:是指机体以热射线的形式经皮肤表面向周围散发热量的方式,是人体在安静状态下处于气温较低环境中最主要的散热方式。12.发热:是指机体在致热原的作用下,体温调节中枢的调定点上移,产热增加、散热减少,引起体温升高超过正常范围。13.稽留热:体温维持在39到40。持续数天或数周24小时内波动范围不超过1。14.弛张热:体温在39以上,波动幅度大,24h内温差可达1以上,体温最低仍高于正常水平。15.间歇脉:在一系列正常均匀的脉搏中,出现一次提前而较弱的脉搏,其后有一较正常延长的间歇,称间歇脉。16.洪脉:当心排血量增加、外周阻力小、动脉充盈度和脉压较大时,脉搏搏动强大有力,称洪脉。17.奇脉:指在平静吸气时脉搏明显减弱或消失。主要是由于吸气时左心室的搏出量减少,是心脏压塞的重要体征之一。18.鼻饲法:是将导管经鼻腔插入胃内,从管内灌注流质食物、水分和药物的方法。19.疼痛:是一种令人不快的感觉和情绪上的感受,伴随着现有的或潜在的组织损伤。20.传播途径:是指病原体从感染源排出后侵入易感宿主的途径和方式。21.清洁:是指用物理方法清除物体表面的污垢、尘埃和有机物的过程。22.消毒:是指用物理或化学的方法清除或杀灭除芽孢以外的所有病原微生物。23.灭菌:是是用物理货化学的方法,杀灭所有微生物以及细菌芽孢的过程。24.终末消毒:是指污染源离开疫源地后进行的彻底的消毒。25.无菌技术:是指在医疗、护理操作中,防止一切微生物侵入人体和防止无菌物品、吴军区域被污染的技术。26.外科手消毒:是指外科手术前医务人员用肥皂和流动水洗手,再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。27.标准预防:是指假定所有人的血液、体液、分泌物等体内物质都有潜在的传染性,接触时均应采取防护措施,防止因职业感染传播疾病的策略。28.压疮:也称压力性溃疡,是指身体局部组织长期受压,血液循环障碍,局部组织持续缺血、缺氧、营养不良,导致皮肤失去正常功能而引起的局限性组织溃疡和坏死。29.分级护理:是根据病人病情的轻、重、缓、急和自理能力不同,按照护理程序的工作方法制定不同级别的护理措施。30.隔离:是采用各种方法、技术,防止病原体从病人及携带者传播给他人的措施。31.护理诊断:是关于个人、家庭、社区对现存或潜在的健康问题及生命过程反应的一种临床判断。32.护理程序:由评估、诊断、计划、实施和评价五个相互联系相互影响的阶段组成。1.需要一级护理的病人?1.病情趋向稳定的重症病人2.手术后或者治疗期间需要严格卧床的病人。3.生活完全不能自理且病情不稳定的病人。4.生活部分自理,病情随时可能发生变化的病人。2.不舒适病人的护理原则1.细致观察,去除诱因。2.心理支持。3.假设尊重4加强护理5.创造良好环境。3.半坐卧位的适用范围1.颜面部及颈部手术后的病人2.心脏疾病引起呼吸困难的病人。3.腹腔,盆腔手术后或有炎症的病人4.疾病恢复期,体质虚弱的病人。4.心脏疾病引起呼吸困难的病人用半坐卧位的好处。1.此卧位借助重力作用,使部分血液滞留于下肢和盆腔脏器内,减少回心血量,减轻淤血和心脏负担。2.可使膈肌下降,胸腔容量增加,从而减轻腹腔内脏器对心脏的压力。3.增加肺活量,有利于气体交换,缓解呼吸困难。5.头高足低位的适用范围。1.体位引流(肺部引流,使痰液易于咳出。)2.十二指肠引流(以利于胆汁引流。)3.妊娠时胎膜早破(预防脐带脱垂)4.跟骨牵连或胫骨结节以牵引。6.四级疼痛分级法1.0级:无痛2.1级:轻度疼痛,有疼痛但不严重,可忍受睡眠不受影响。3.2级:中度疼痛,疼痛明显,不能忍受睡眠受干扰,要求用镇痛药物。4.3级:重度疼痛,疼痛剧烈,不能忍受睡眠严重受干扰,需要用镇痛药物。7.煮沸消毒法的注意事项1.物品刷洗干净并完全浸没于水中。2.空腔导管腔内预先灌满水,大小相同,碗盘不能重叠。3.重新加入品,则在第二次水沸腾后重新计时。4.可加入碳酸氢钠去污防锈。5.四小时内未用需要重煮消毒。8.无菌技术操作原则1.操作前30分钟通风,停止清扫。2.操作前穿无菌衣,戴无菌手套。3.不可跨越无菌区。4.物品按有效期先后摆放。5.用纺织品材料包装的无菌物品,有效期为14天。6.无菌物品一经取出,虽未使用也不可放回无菌容器。7.一套无菌物品仅供一位病人使用。9.特殊口腔护理用于什么病人?适用于高热,昏迷,禁食,危重,鼻饲,口腔疾患,大手术后等自理能力缺陷的病人。10.昏迷病人口腔护理的注意事项。1.昏迷病人不能漱口,需用开口器者应从就指出放入,对牙关紧闭着不可使用暴力使其开口。2.擦洗时棉球不易过湿,以防溶液呼入呼吸道。3.棉球要用血管夹夹紧,每次夹一个。11.压疮的分期及临床表现。1.1期,淤血红润期。表现为红肿热痛或麻木,皮肤完整性未破坏。2.2期,炎性浸润期。表现为表皮层,真皮层或二者均发生坏死或损伤。受压部位呈紫红色,常有水泡。3.3期,浅度溃疡期。表现为表皮水泡逐渐扩大,破溃,真皮层创面有黄色渗出液,感染后表面有脓液流出。疼痛感加重。4.4期,坏死溃疡期。表现为坏死组织发黑,有臭味,严重者细菌及毒素进入血液循环,危及病人生命。12.压疮3期(浅度溃疡期)的特点。1.全层皮肤破坏,晚上可打皮下组织和生产组织,但肌肉,肌腱和骨骼尚未暴露。2.表皮水泡逐渐扩大,破溃,真皮层创面有黄色渗出液。感染后表面有脓液流出,浅层组织坏死。形成溃疡,疼痛感加重。13.发热的过程及表现。1.体温上升期。产热大于散热。皮肤苍白,畏寒,干燥无汗。2.高热持续期。茶热和散热趋于平衡。颜面潮红。3.退热期。散热增加,产热趋于平常。体温在数天内降至正常。14.绌脉的测量方法。绌脉时由两名护士同时测量,一人听心率一人测脉率,由听心率者发出开始和停止指令计时一分钟。15.插入胃管的方法1.注射器连接胃管末端回抽出胃液。2.把听诊器放在胃部,用注射器接胃管向胃内快速注入10ml空气。3.将胃管末端放在盛水的治疗碗中。一、患者女,35岁,因“风湿性心脏病、心房颤动”入院, 主诉心悸、 头晕、胸闷、四肢乏力, 护士为其把脉时发现脉搏细速、不规则,同一单位时间内心率大于脉率,听诊心率快慢不一,心率完全不规则,心音强弱不等。1. 该病人属于哪一种脉搏异常?答:脉搏短绌2.护士对该病人如何测量脉搏?答:绌脉时由两名护士同时测量,一人听心率,一人测脉率,由听心率者发出开始和停止口令,计时一分钟。3.听诊部位?答:左锁骨中线内侧第五肋间4.测量后应该如何记录?答:心率/脉率/min二、患者,男性,27岁,因车祸致右股骨干骨折入院。入院后行股骨干切开复位内固定术。住院期间护士查房时发现患者骶尾部皮肤呈紫红色,皮下产生硬结,表皮出现水泡。1.根据上述案例,该患者处于压疮的哪一期?答:炎性浸润期2. 根据上述案例,对于该期压疮的护理重点?答:护理重点是保护皮肤,避免感染。3.治疗及护理措施有哪些?答:对未破坏的小水疱,可用无菌纱布包扎并减少摩擦,防止破裂感染使其自行吸收;. 大水疱可在无菌操作下,用无菌注射器抽出包内液体表面涂以消毒液,并用无菌敷料包扎,如水疱已破溃应消毒创面及其周围皮肤,再用无菌敷料包扎。三、王某,女, 70岁,因右股骨骨折住院卧床2 月余。1.患者活动受限对机体各方面有什么影响?答:(一)对皮肤的影响(二)对运动系统的影响(三)对心血管系统的影响(四)对呼吸系统的影响(五)对消化系统的影响2、应采取哪些措施协助患者活动?答:(一)选择合适卧位 (二)保持脊柱的正常生理弯曲和各关节的功能位置(三)维持关节活动范围 (四)肌肉练习 (五)防止压疮的形成四、患者男,32岁,因急性黄疸型肝炎住院6周,安排到隔离病房,经过治疗后患者体温36.2°C,脉搏72次/分,呼吸18次/分,精神佳、食欲好、黄疸消退,医嘱今日出院。1.患者携带的钱币、书籍应该采用什么消毒法?答:环氧乙烷熏蒸消毒2.患者出院如何进行终末消毒?答:答:再次向患者和家属讲述消化道传播途径及预防方法,以强化预防意识,防止再次发生消化道传染病,并建议家属实行分餐制,注意食具卫生嘱患者注意休息,逐渐增加活动,一增强体质注意饮食调整,吃富有营养,少刺激性食物,并注意戒烟、戒酒以保护肝脏遵医嘱按时来院复查。3.离院前做哪些出院指导?答:再次向患者和家属讲述消化道传播途径及预防方法,以强化预防意识,防止再次发生消化道传染病,并建议家属实行分餐制,注意食具卫生嘱患者注意休息,逐渐增加活动,增强体质注意饮食调整,吃富有营养,少刺激性食物,并注意戒烟、戒酒以保护肝脏遵医嘱按时来院复查。4.患者解除隔离的条件?答:传染性分泌物三次培养结果均为阴性或已度过隔离期,医生开出医嘱后方可解除隔离。五、张某,女,58岁,因脑血管意外昏迷入院,需鼻饲饮食。请问:1.护士在为病人插管时需特别注意什么?1.a插管中若出现恶心、呕吐可暂停插入.b如胃管误人气管,会出现呛咳、发绀、呼吸困难,应立即拔出2.为病人注入鼻饲饮食时应注意什么?2.a插胃管时动作要轻柔,避免损伤食管黏膜. b每次喂食前必须先证实胃管在胃内. c 鼻饲液温度应为3840,每次鼻饲量不超过200毫升,间隔不少于2h. d长期鼻饲者每天应进行口腔护理,并定期更换胃管.六.患者,陈某,女性,72岁,因脑血管意外处于昏迷状态,护士每日2次为其进行特殊口腔护理,请问:1. 口腔护理目的是什么?1.a保持口腔清洁、湿润,使病人舒适。b去除口腔异味,防止口臭增进食欲。c观察口腔黏膜、舌苔的变化。2.口腔护理时应选用何种漱口液?2. 0.9%氯化钠溶液3.在口腔护理时应注意什么?3. a擦洗时动作轻柔,以免损伤口腔黏膜.b昏迷病人禁忌漱口.c棉球要用血管钳夹紧,防止遗留口腔.d应观察口腔黏膜有无真菌感染.七、 高女士,70岁,肥胖,有高血压史10年,一直用药物控制。近一周来因情绪波动致胸闷、气促、伴下肢有轻度水肿。来医院测血压170|92mnHg,经检查后诊断为冠心病,高血压,请问:1.对此病人应给予何种饮食?1.低脂肪饮食,低胆固醇饮食,低盐饮食2.为什么选择这样的饮食?2.因为选择这样的饮食,能控制与改善患者的病情3.如何为病人做好饮食指导?a.食物应清淡少油,楚用肥肉、动物脑、蛋黄。b.禁用或少用胆固醇高的食物,如动物内脏、脑、蛋黄、肥肉、动物油鱼子等。c.禁用腌制品,如咸菜、咸肉、香肠、皮蛋等八、病人李某,男,68岁,脑梗死,有糖尿病史,因长期卧床,骶尾部皮肤呈紫红色,触之局部有硬结,皮肤表面有大小不等的水疱。请问:1.该病人出现了什么并发症?1.骶尾部压疮2.属哪一期?2.炎性浸润期3.如何进行护理?3. 应在积极治疗原发病的同时,实施全身治疗及局部对症处理。要求做到勤交班,勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换。交接班时要严格细致地交接局部皮肤的情况。九、患者男,28岁,因持续高热、相对缓脉、腹胀、便秘等拟诊为"伤寒",请问:对此患者应采用何种隔离?护理操作中应遵守哪些隔离原则?1.对此患者应采用肠道隔离。2.其隔离措施有:(1)与不同病种患者分室居住(2)接触不同病种的患者时,应更换隔离衣,消毒双手。(3)患者的食具、便器各自专用,严格消毒。剩下的食物或排泄物均应先消毒处理后再排放。十、病人张某,因支气管哮喘急性发作,呼吸极度困难不能平卧而焦虑不安.1.哮喘的诱发因素?答:呼吸道的反复感染2.作为值班护士你认为应帮助其取何种卧位?答:半坐卧位3.说明病人卧位的性质以及采用此种卧位的原因答:此卧位借助重力作用使部分血液滞留于下肢和盆腔脏器内,减少回心血量,从而减轻肺淤血和心脏负担;同时,可使膈肌下降胸腔容量增大,从而减轻腹腔内脏器对心肺的压力,增加肺活量,有利于气体交换,缓解呼吸困难。十一、栗某,女,60岁,因呼吸功能减退,行气管切开术进行人工呼吸。病人的意识清楚,不喜欢病室人多,情绪急躁易怒。此病人所在病室适宜的温度是多少?答:1822如果病室湿度过低对此病人有什么影响?答:湿度过低、室内空气干燥,人体蒸发大量水分,可引起口干咽痛,烦渴等不适,对气管切开或呼吸道疾病的病人尤其不利。3.日间该病室的噪声应该控制在多少为宜? 答:35-40dB4.为病人创造一个安静的环境,病区工作人员要做到? 答:1.说话轻 2.走路轻 3.操作轻 4.关门轻十二、患者王某,35岁,因急性阑尾炎合并穿孔,急诊在硬膜外麻醉下,行阑尾切除术。1. 此患者应该给予几级护理?答:一级护理2.患者回病房后应采取的体位是,为什么采用此体位?答:去枕仰卧位,预防颅内压引起的头痛3. 术后第二天患者主诉切口处疼痛,查体温为38.2°C,此时护士为患者安置的体位,为什么?答:半做卧位,此卧位可使腹腔渗出液流人盆腔,防止感染向上蔓延引起隔下脓肿,从而使感染局限。4. 为患者安置此体位的目的?答:可以松弛腹肌,减轻腹部切口缝合处的张力,以缓解疼痛促进舒道,有利于切口愈合十三、患者陈先生,50岁,因意外事故导致颈椎骨折右侧面部擦伤,失血1200ml,经及时抢救,现已病情稳定,今日已行颅骨牵引治疗。1.护士应为患者采取的体位是?答:头高足底位2.采取此卧位的姿势是什么?答:将床头的床脚垫高15-30cm采取该体位是原因是什么?答: 可以利用人体重力作为反牵引力。4.此体位用于颅脑手术后的目的是?答:预防脑水肿,缓解颅内高压症状。十四、李先生,65岁。主诉头晕、左侧肢体活动无力两天来院。急诊CT提示:右基底节区高密度阴影,门诊以“脑出血”收住脑外料。现病人意识清,精神委靡。护士小郭遵医嘱给病人行鼻饲操作。插管过程中,病人出现呛咳、呼吸困难,护士小郭一边嘱咐病人做深呼吸,边继续插管。请问:1.导致这种情况发生的可能原因是什么?答:胃管误插气管2.护士小郭的处理是否正确?为什么?答:不正确,如胃管误入气管,会出现呛咳发绀,呼吸困难,应立即拔出休息片刻后重新插入3.鼻饲法的目的是什么?答:(一)昏迷病人(二)口腔疾患和口腔手术后的病人,上消化道肿瘤、食管狭窄导致吞咽困难的病人(三)不能张口者,如破伤风病人(四)其他病人,如早产儿,精神异常拒绝进食者十五、病人李某,女性,45岁,肺炎,体温在39- -40°C波动,持续2周,每日波动不超过1°C。脉搏106次/分,呼吸28次/分。病人神志清楚,面色潮红口唇干裂,精神不振,食欲差。请问:1.病人属于何种热型?答:稽留热2. 发热的程度?答:高热3.应采取哪些护理措施?答:(一)观察生命体征,定时测体温,一般每日测量四次,高热病人应每四小时测量一次,待体温恢复正常3d后,改为每日两次(二)观察是否有寒战、淋巴结肿大、结膜充血、关节肿痛及意识障碍等,伴随症状(三)观察发热原因及诱因是否消除(四)观察治疗效果,比较治疗前后全身症状及各项实验室检查结果,观察出入量的变化,(五)观察四肢末梢循环情况,如出现高热而四肢末梢厥冷、发绀等说明病情加重(六)小儿高热易出现惊厥,应密切观察,如有异常及时与医生联系十六、病人金某,女性,45 岁。因急性胆囊炎而入院手术,手术后置有“T”管引流。请问:1.术后第2天应帮助病人采取什么卧位?答:半坐卧位2.采取此种卧位的目的是什么?答:可以松弛腹肌,减轻腹部切口缝合处的张力,缓解疼痛,促进舒适,有利于切口愈合,促进T管引流十七、唐先 生,50岁。3个月前丧偶,近几个 月来总是休息 不好, 清醒 时或白天感 到疲乏,昏昏欲睡;眼有黑圈,经常 打呵欠,晚上又难以 入睡。请问:1.病人出现何种护理问题?答:睡眠形态紊乱,失眠2.护士应如何对其进行护理?答:(一)创造良好的睡眠环境。 (二)帮助病人建立良好的睡眠习惯。(三)加强心理护理。(四)满足病人身体舒适的需要,合理安排工作。(五)必要时合理使用药物。(六)做好入睡前的准备。18、王先生,36岁, 由于车祸急诊入院,怀疑颈椎损伤 ,左下肢开 放性骨折。病人经急诊室抢救后病 情基本稳 定,现要护送病人入病 区。1.采用何种搬运法搬运 病人? 四人搬运法2.如何 搬运 ?a搬运过程中,要保持头部处于中立位。b病人身体纵轴向上略加牵引颈部或用双手托起病人头部,慢慢移至平车中央。c病人取仰卧位,颈下垫小枕或衣物d保持头颈中立位,头颈两侧用衣物或沙袋固定。3.如何护送病人入病区?a推车时,护士应站在病人头侧,以便观察病情。b注意病人面色.呼吸.脉搏的变化c上下坡时,病人头部保持在高处一端,以免引起不适.d进出门时,应先将门打开,不可用车撞门e车速应适宜,不可过快

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