一般体格检查.doc

一、生命体征1.体温（T）（）口测法肛测法腋测法方法舌下含5min 涂润滑剂，插入 肛内1/2表长， 5min腋下10min正常值36.337.2 36.537.7 3637 优缺点可靠，小儿及 昏迷病人不能用 安全可靠，可用小儿及昏迷病人 门诊病人使用方便，不易交叉感染2.脉率（P）（次/min）：以适当的压力触摸桡动脉（>30s）正常值：60100次/分3.呼吸频率（R）（次/min）：1618次/分4.血压（BP）（mmHg ）：正常血压收缩压<130mmHg、舒张压<85 mmHg高血压收缩压>140mmHg、舒张压>90 mmHg二、 一般情况1.发育与体型（1）判断成人发育正常的指标：胸围1/2身高、两手距身高坐高下肢长度（2）体型：无力型(瘦长型)、 超力型(矮胖型)、正力型(均称型）（3）发育异常：巨人症、侏儒症、呆小症、佝偻病2.营养状态：良好、中等、不良（1）身高和体重 （2）BMI：体重/身高2正常为15223.意识状态意识障碍程度分为：嗜睡：持续睡眠状态，能唤醒，很快又入睡意识模糊：定向障碍（时间、颠倒、人物）昏睡：熟睡状态，不易唤醒，醒时答话含糊或答非所问昏迷：1)轻度昏迷: 无自主运动，对疼痛刺激有防御反射，角膜反射、瞳孔对光反射、吞咽反射、眼球运动等存在 2)中度昏迷：对各种刺激均无反应，角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动，强烈刺激可能出现防御反射 3)深昏迷：全身肌肉松弛，各种刺激全无反射谵妄：意识模糊、定向力丧失、感觉错乱(幻觉，错觉)躁动不安，言语杂乱4.面容与表情，检查能否合作（1）急性病容：潮红、不安、呼吸急促（2）慢性病容：憔悴、灰暗或苍白、目光黯淡（3）贫血病容：苍白、无力（4）二尖瓣面容：面色晦暗、两颊紫红及口唇发绀（5）甲亢面容：面容惊愕、眼裂大、突眼、目光闪闪有神、不安烦躁易怒（6）粘液性水肿面容：面色苍白、浮肿、脸厚面宽、目光呆滞、 反应迟钝、眉毛稀疏 （7）满月脸：面如满月、皮肤发红、伴痤疮（8）肢端肥大症面容：头颅增大、面长颌大、眉弓及两颧隆起、唇舌肥厚、耳鼻增大 5.体位：指患者在卧位时所处的状态（1）自主体位：身体活动自如，不受限制（2）被动体位：患者不能自己调整或变换身体的位置（3）强迫体位：为减轻痛苦，被迫采取某种体位，如强迫坐位（端坐呼吸）、强迫侧卧位、强迫仰卧位等三、皮肤及粘膜1.颜色：潮红、发绀（还原血红蛋白）、苍白、黄染、色素沉着2.弹性:正常：食指及拇指捏起手背内侧或上臂内侧的皮肤，松手后皮肤能很快平展减弱：松手后皮肤不能很快平展，见于严重脱水、长期消耗性疾病、老年人3.皮疹：（1）斑疹:不隆起皮面，只有颜色的改变（2）丘疹: 隆起皮面，且有颜色改变（3）斑丘疹：在斑疹的底盘上出现丘疹 （4）荨麻疹：局部暂时性水肿性隆起（5）疱疹：局限性高起皮面的腔性皮损4.皮肤粘膜下出血瘀点：直径<2mm，压之退色 紫癜：直径35mm瘀斑：直径>5mm 血肿：片状出血伴皮肤显著隆起5.蜘蛛痣：皮肤小动脉末端分枝性扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛，雌激素6.水肿：（1）轻度水肿: 见于疏松组织如眼睑、胫前、 踝部，指压后轻度凹陷（2）中度水肿: 全身水肿，指压下陷较深，平复缓慢（3）重度水肿: 全身明显水肿，皮肤发亮甚至有液体渗出或体腔积液 四、淋巴结检查1.正常：很小不易触及，直径0.20.5cm，质软，表面光滑，无粘连，无压痛2.浅表淋巴结分组及引流范围 3.检查顺序:耳前耳后乳突区枕骨下区颌下颏下颈后三角颈前三角锁骨上窝腋窝滑车腹股沟腘窝 4.检查内容（记录内容）及方法 (1)部位 (2)大小 (3)数目 (4)硬度 (5)压痛 (6)活动度 (7)红肿 (8)瘘管 (9)疤痕 5.淋巴结肿大的意义：（1）局部肿大：非特异性淋巴结炎、淋巴结结核、恶性肿瘤淋巴结转移（2）全身淋巴结肿大：急、慢性淋巴结炎、传染性单核细胞增多症、淋巴瘤、各种白血病、结缔组织疾病五、头部及其器官1.头颅 大小形态运动正常新生儿头围34cm，18岁达53cm运动自如异常小颅、巨颅方颅，尖颅颈椎病、震颤麻痹、Musset征2.眼:（1）眉毛：稀疏脱落、外1/3稀疏或脱落（2）眼睑：水肿、上眼睑下垂、眼裂增宽、睑内翻睑内翻：见于沙眼上睑下垂：1）双侧睑下垂：先天性上睑下垂、重症肌无力 2）单侧上睑下垂：动眼神经麻痹（蛛网膜下腔出血、白喉、脑脓肿、脑炎等）眼睑闭合障碍： 1）双侧：甲状腺功能亢进症 2）单侧：面神经麻痹眼睑水肿：肾炎、慢性肝病、营养不良、贫血、血管神经性水肿（3）结膜：充血水肿、颗粒与滤泡、出血点、苍白（4）巩膜：黄疸、黄色色素（5）角膜： 正常透明 异常角膜云翳、白斑、溃疡（6）眼球：突出：单侧局部炎症或眶内占位性病变 双侧甲亢 眼球运动：上斜肌（滑车N）外下方 下斜肌（动眼N）外上方眼球震颤：双侧眼球发生有规律、快速来回运动，见于耳源性眩晕、小脑疾患和视力严重低下者眼球下陷：双侧严重水肿或老年人 单侧Horner综合征、眶尖骨折（7）瞳孔：交大副小正常：1）直径34mm，圆形，两侧对称，等大 2）对光反射：直间接对光反射存在 3）调节反射、辐辏反射正常异常：缩小、扩大、双侧大小不等（颅内病变：脑外伤、脑肿瘤）定位诊断1)动眼神经核下性损伤：累及缩瞳核的纤维，引起瞳孔改变，症状常为单侧，早期刺激性病变时瞳孔缩小，光反射减弱或消失，进一步形成破坏性症状时，瞳孔散大，光反射消失，它常伴动眼神经麻痹2)交感神经病变：其通路中任何部位病变均可出现，表现为霍纳(Horner)综合征，病变侧瞳孔缩小，眼球凹陷，眼裂变小及半侧面部无汗3)脑干病变：当四叠体及顶盖前区病变时常出现双侧瞳孔散大，光反射消失，会聚运动障碍，在桥脑病变时出现双侧瞳孔变小，如针尖样4)对光反射的检查一侧视神经病变：出现同侧的直接光反射和间接光反射减弱或消失，对侧正常一侧动眼神经病变：出现同侧直接光反射减弱或消失，间接光反射正常，而对侧的直接光反射正常，间接光反射减弱或消失3.耳：（1）外耳:耳廓、外耳道 （2）乳突：内腔与中耳道相连，乳突炎出现压痛 （3）听力4.鼻:（1）外形（蛙鼻、鞍鼻）、鼻翼扇动、鼻出血（2）鼻腔：鼻中隔偏曲，鼻衄，鼻粘膜充血、肿胀、萎缩，分泌物（3）鼻窦压痛：上颌窦：左右颧部 额窦：眼眶上缘内侧筛窦：鼻根部与眼内眦之间 蝶窦：位置较深，不能在体表检查5.口腔：（1）口唇：颜色、口角溃疡、疱诊（2）口腔粘膜:出血、溃疡、色素沉着、麻诊粘膜斑、鹅口疮（3）牙齿：龋齿、缺牙、义牙（4）牙龈:出血、牙槽溢脓（慢性牙周炎、牙龈瘘管）、铅线（5）舌：干燥舌、舌体增大、地图舌等（6）咽和扁桃体咽部：粘膜充血、肿胀、淋巴滤泡增生扁桃体肿大I度：舌腭弓与咽腭弓之间 II度：超出咽腭弓 III度：达咽后壁中线6.腮腺：位于耳屏、下颌角、颧弓所构成的三角区内，腮腺肿大见于急性腮腺炎、急性化脓性腮腺炎、腮腺肿瘤 六、颈部检查1.颈静脉 （1）正常：立位或坐位颈静脉不显露，平卧时可稍见充盈，充盈水平仅限于锁骨上缘至下颌角距离的下2/3以内（2）颈静脉充盈：3045°的半卧时静脉充盈度超过正常水平，见于右心衰、心包积液、缩窄性心包炎、上腔静脉阻塞综合征（3）颈静脉搏动：三尖瓣关闭不全2.颈动脉搏动：正常安静时不明显搏动增强：主动脉关闭不全、高血压、甲亢、严重贫血3.甲状腺：（1）甲状腺峡部：位于环状软骨下方第2至第4气管环前面（2）甲状腺肿大分度：一度：不能看出肿大但能触及者 二度：能看见肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内 三度：超过胸锁乳突肌外缘（3）甲状腺肿大的意义：甲亢、单纯性甲状腺肿、甲状腺癌、慢性淋巴性甲状腺炎、甲状旁腺腺癌4.气管（1）偏向健侧：胸腔积液、积气、纵隔肿瘤，单侧甲状腺肿大（2）偏向患侧：肺不张、肺硬化、胸膜粘连七、胸壁和胸廓检查1.胸部体表标志：（1）骨骼标志：胸骨上切迹、胸骨柄、胸骨角、腹上角、剑突、肋骨、肋间隙、肩胛骨、脊柱棘突、肋脊角（2）垂直线标志：前正中线、锁骨中线、胸骨线、胸骨旁线、腋前线、腋后线、腋中线、胛线、后正中线 （3）自然陷窝：腋窝、胸骨上窝、锁骨上下窝、肩胛上下区、肩胛间区2.胸壁：（1）静脉（充盈或曲张）： 上腔静脉阻塞：胸壁静脉血流自上而下 下腔静脉阻塞：胸壁静脉血流自下而上 （2）皮下气肿：肺、气管或胸膜受损后，气体自病变部位逸出，积存于皮下（3）胸壁压痛：正常情况下无压痛，阳性见于肋间神经炎、肋软骨炎、胸壁软骨组织炎及肋骨骨折（4）胸骨压痛或叩击痛：见于白血病患者（5）肋间隙： 吸气时肋间隙回缩：提示呼吸道阻塞肋间隙膨隆：见于大量胸腔积液、张力性气胸或严重肺气肿患者用力呼气时3.胸廓：（1）扁平胸：见于瘦长体型者、慢性消耗性疾病（肺结核等）（2）桶状胸：见于严重肺气肿患者、老年或体型矮胖者（3）佝偻病胸：佝偻病（佝偻病串珠、肋膈沟、漏斗胸、鸡胸）（4）一侧或局限性胸廓变形一侧膨隆和肋间隙饱满：一侧胸腔积液、气胸胸壁局限性隆起：心前区隆起、胸壁肿瘤、肋软胸廓一侧或局限性凹陷：肺不张、肺纤维化、胸膜粘连4.乳房：从健侧开始，由外上象限，左侧顺时针，右侧逆时针八、肺和胸膜视诊：1.呼吸频率及深度的改变: 正常为1220次/分，呼吸与脉搏之比为1：4（1）呼吸增快：发热、贫血、疼痛、甲亢、心衰（2）呼吸深度受限：呼吸肌麻痹、腹部病变（如腹水）、肺胸病变（如肺炎、胸膜炎、气胸）、肥胖（3）呼吸浅慢：麻醉剂或镇静剂过量、颅内高压等（4）呼吸深长（Kussmaul breathing）：见于酸中毒（5）呼吸深快（过度换气）：见于瘾病、神经紧张2.呼吸运动：（1）胸式呼吸：见与肺、膜炎、胸壁病变（2）腹式呼吸：见与腹部疾病，如腹膜炎、腹水、肝脾高度肿大、腹腔内瘤（3）胸腹矛盾呼吸：膈肌麻痹或疲劳（4）呼吸困难：吸气困难、呼气性呼吸困难、混合性呼吸困难 3.呼吸节律：（1）潮式呼吸：是一种由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快转变为浅慢，随之 出现一段呼吸停止后，又开始如上变化的周期性呼吸（2）Biots呼吸（间停呼吸）：有规律呼吸几次后，突然停止一段时间，又开始呼吸，见于中枢神经系统疾病、中毒（3）Kussmaul呼吸：呼吸深快，见于代谢性酸中毒触诊：1.胸廓扩张度：一侧减弱：大量胸腔积液、气胸、胸膜增厚和肺不张等双侧减弱：肺气肿、支气管炎等2.语音震颤：（1）语颤减弱及消失肺部变化：肺泡内含气量过多（如肺气肿）、支气管阻塞（如阻塞性肺不张）胸腔病变：胸腔积液、气胸、胸膜增厚粘连胸壁病变：水肿、皮下肿（2）语颤增强肺实变：如大叶性肺炎 肺空洞：如结核空洞肺组织受压：如胸腔积液上方 3.胸膜摩擦感：急性胸膜炎、肺梗塞、胸膜肿瘤、尿毒症等叩诊：1.肺部的叩诊音：正常胸部有四种叩诊音（1）前胸：右肺上部比左肺上部浊、左前3、4肋间比右侧浊、肝脏部位稍浊（2）背部：背部比前胸浊 、背上部比背下部浊、右腋下部较浊（3）左腋前线下部：靠近胃泡为鼓音(Traube区) 2.肺界叩诊：（1）肺上界：肺尖宽度检查方法：自斜方肌前缘中央部开始，先向外后向内均标记从清音至浊音的那一点，清音带的长度为肺尖的宽度正常值：46cm意义：缩小见于肺结核 增宽见于肺气肿（2）肺下界检查方法和正常值：平静呼吸时，于锁骨中线、腋中线、肩胛线从上向下叩，由清音叩至浊音的点分别为6、8、10肋间隙意义：肺下界降低：见于肺气肿、腹腔内脏下垂等 肺下界上升：见于肺不张、腹内压升高使膈肌上升，如腹水、肝脾肿大（3）肺下界移动：深吸气与深呼气时肺下界移动的范围方法：深吸气后屏气与深呼气后屏气各再叩一次肺下界，记下从清音至浊音的那一点正常值：深吸气与深呼气两点间距为68cm意义：肺下界移动度正常：胸膜无粘连、肺组织弹性好 肺下界移动减弱：肺气肿、肺不张、肺纤维化及肺组织炎症等 肺下界移动度叩不出：胸腔积液、积气、胸膜粘连 听诊：正常呼吸音听诊部位及特点气管呼吸音胸外气管上面可听及，粗糙、响亮且高调支气管呼吸音喉部、胸骨上窝，呼吸音强而高调，吸气相呼气相支气管肺泡呼吸音胸骨两侧第1、2肋间隙（主支气管），强度稍弱、音调稍低，吸气相呼气相肺泡呼吸音大部分肺野，强度柔和、音调低，吸气相呼气相1.异常呼吸音：异常支气管呼吸音在正常肺泡呼吸音部位听到支气管呼吸音支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎初期异常支气管肺泡呼吸音为正常肺泡呼吸音区域听到支气管肺泡呼吸音支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎初期异常肺泡呼吸音肺泡呼吸音减弱或消失1. 胸廓活动受限胸痛、肋软骨骨化等2. 呼吸肌疾病：重症肌无力、膈肌瘫痪3. 支气管阻塞：阻塞性肺气肿、支气管狭窄4. 胸腔积液或气胸5. 腹部疾病：大量腹水、腹部巨大肿瘤等肺泡呼吸音增强1. 机体需氧量增加2. 缺氧兴奋呼吸中枢3. 血液酸度增加呼气音延长下呼吸道部分阻塞、痉挛或狭窄断续性呼吸音肺内局部性炎症或支气管狭窄：肺结核、肺炎粗糙性呼吸音支气管或肺部炎症早期2.啰音湿啰音粗湿啰音：气管、主支气管支气管扩张、肺水肿、肺结核或肺脓肿空洞中湿啰音：中等大小支气管支气管炎、支气管肺炎细湿啰音：小支气管细支气管炎、支气管肺炎、肺淤血和肺梗死捻发音细支气管炎、肺泡炎症或充血干啰音弥漫性干啰音慢性支气管炎、支气管哮喘、阻塞性肺气肿、心源性哮喘局限性干啰音支气管内膜结核、肺癌、支气管异物3.语音共振：产生方式与语音震颤基本相同，嘱被检查者用一般的声音强度重复“yi”长音，喉部发音产生的振动经气管、支气管、肺泡传至胸壁，由听诊器听及即为语音共振4.胸膜摩擦音：当胸膜面于由炎症而变得粗糙时，随着呼吸便可出现脏胸膜和壁胸膜间的摩擦声，常见于纤维素性胸膜炎、肺梗死、尿毒症、胸膜肿瘤、少量胸腔积液、严重脱水等疾病肺部常见病变的体征肺实变肺气肿肺不张胸腔积液气胸胸廓对称桶状患侧凹陷患侧饱满患侧饱满呼吸动度患侧减弱两侧减弱患侧减弱患侧减弱患侧减弱气管位置正中正中移向患侧移向健侧移向健侧语音震颤患侧增强两侧减弱消失或减弱消失或减弱消失或减弱叩诊音浊音或实音过清音浊音实音鼓音呼吸音支气管呼吸音减弱消失或减弱消失或减弱消失或减弱啰音湿啰音无无无无语音震颤患侧增强减弱消失或减弱消失或减弱消失或减弱九、心脏检查视诊：1.胸廓畸形：心前区隆起、鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形2.心尖搏动：（1）正常位置：第五肋间左锁骨中线内侧0.51.0cm，波动范围2.02.5cm（2）心尖搏动移位：生理性因素：1）正常仰卧：略上移 2）左侧卧位：左移2.03.0cm 3）右侧卧位：右移1.02.5cm病理性因素： 因素心尖搏动移位临床常见疾病心脏因素左心室增大向左下移位主动脉瓣关闭不全右心室增大向左侧移位二尖瓣狭窄左右心室增大向左下移位，伴心浊音界两侧扩大扩张性心肌病等心外因素纵隔移位心尖搏动向患侧移位一侧胸膜增厚或肺不张心尖搏动移向病变对侧一侧胸腔积液或气胸横隔移位心尖搏动向左外侧移位大量腹水心尖搏动移向内下，可达第6肋间严重肺气肿（3）负性心尖搏动：见于粘连性心包炎或心包与周围组织广泛粘连3.心前区搏动：（1）胸骨左缘第34肋间搏动：房间隔缺损（2）剑突下搏动：肺源性心脏病右心室肥大、腹主动脉瘤两者的鉴别：患者深吸气后，搏动增强则为右室搏动，减弱为腹主动脉搏动（3）心底部搏动：胸骨左缘第2肋间搏动：见于肺动脉扩张、肺动脉高压胸骨右缘第2肋间搏动：见于主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张触诊：1.震颤：指心脏跳动时，用手触诊而感觉到的一种细小的振动，是器质性心血管病的特征性体征之一原理：由于血流经口径较狭窄的部位，或循异常方向流动而产生旋涡，使心壁或血管壁振动，传至胸壁而被触及常见于：先天性心脏病和心脏瓣膜狭窄时期部位常见疾病收缩期胸骨右缘第2肋间主动脉瓣狭窄胸骨左缘第2肋间肺动脉瓣狭窄胸骨左缘第3、4肋间室间隔缺损舒张期心尖部二尖瓣狭窄连续期左胸部第2肋间动脉导管未闭2.心包摩擦感：心包膜发生炎性变化时，渗出的纤维蛋白使其表面变得粗糙，当心脏跳动时，脏层、壁层心包发生摩擦产生的振动经胸壁传导到体表而触到的摩擦感，通常在胸骨左缘第三、四肋间处较易触及叩诊：1.心脏的相对浊音界：被肺遮盖的部分右（cm）肋间左（cm）2323233.54.53456792.浊音界改变及其临床意义（1）心脏病变左心室增大：心左界向左下扩大，心腰加深接近直角，使心脏浊音区呈靴形，或称"主动脉型"，可见于主动脉瓣关闭不全、高血压性心脏病等右心室增大：显著性增大时，相对浊音界向两侧扩大，但由于心脏同时沿长轴发生顺钟向转位，因此向左增大较显著，常见于肺源性心脏病等左、右心室增大：心浊音界向两侧扩大，且左界向左下扩大，呈普大型，常见于扩张型心肌病、重症心肌炎、全心衰竭左心房增大：左心房显著增大时，胸骨左缘第三肋间心浊音界向外扩大，使心腰部消失甚或膨出，二尖瓣狭窄时，左心房及肺动脉均扩大，心腰部饱满或膨出，心脏浊音界的外形成为梨形，或称"二尖瓣型"主动脉扩张或升主动脉瘤：第一、二肋间心浊音区增宽，常伴收缩期搏动 心包积液：心包积液达一定量时，心脏浊音界向两侧扩大，其相对浊音区与绝对浊音区几乎相同，坐位时呈三角烧瓶形（2）心外因素：胸壁较厚、肺部病变、胸腔积液等听诊1.心脏瓣膜听诊区：听诊顺序：心尖区肺动脉瓣区主动脉瓣区主动脉瓣第二听诊区三尖瓣区（1）心尖区（二尖瓣）：心尖搏动最强点（2）肺动脉瓣区：胸骨左缘第2肋间（3）主动脉瓣区：胸骨右缘第2肋间（4）主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第34肋间（5）三尖瓣区：胸骨体下端左缘或右缘2.听诊的内容：心率、心律、心音、额外心音、心脏杂音、心包摩擦音3.心率：60100次/分之间4.心律：期前收缩、心房颤动5.期前收缩：心脏的兴奋和收缩是依靠窦房结的节律进行的，如果在心室的有效不应期后，给予人工刺激或心室受到病理性的异位起搏点刺激，则心室肌可以接受这一额外的刺激而产生期前兴奋，引起期前收缩（1）室性期前收缩：提前出现的QRS波，其前无P波期前的QRS波宽大畸形（>0.12s)，T波方向与之相反完全性代偿间歇：窦房结的节律未被扰乱，期前收缩前后PP间期恰好为窦性者的2倍（2）房性期前收缩： 期前出现的房性异位P波，其形态与窦性P波不同 P，-R间期>0.12s不完全性代偿间歇：期前收缩前后PP间期短于窦性者的2倍 (3)交界性期前收缩： 期前出现的QRS波，其形态与窦性QRS波相同 完全性代偿间歇6.心房颤动：心率绝对不规则 第一心音强弱不等 脉搏短绌心电图特征：P波消失代之以大小不等、形态各异、间隔不规则的小f波（颤动波）f波的频率350600次/分 心室率绝对不规则，QRS波一般不增宽心音：指由心肌收缩、心脏瓣膜关闭和血液撞击心室壁、大动脉壁等引起的振动所产生的声音第一心音：主要是由于二尖瓣和三尖瓣关闭，瓣叶突然紧张引起的振动（1）听诊：音调较低、声音较响、性质较钝、占时较长（0.1s）、心尖听诊（2）第一心音增强： 二尖瓣狭窄：心室充盈减少，收缩时二尖瓣位置低垂，振动幅度增大 P-R间期缩短：左室充盈减少，瓣膜位置低完全性房室传导阻滞：房室分离，心房和心室同时收缩，“大炮音”心动过速或心室收缩力加强：运动、发热、甲亢等（3）第一心音减弱： 二尖瓣关闭不全 P-R间期延长主动脉关闭不全 心肌收缩力下降：心肌炎、心肌病等（4）第一心音强弱不等：心房颤动、频发性室性期前收缩第二心音：主要是由于主动脉瓣和肺动脉瓣关闭，瓣叶突然紧张引起的振动（1）听诊特点：音调较高、强度较低、性质较清脆、占时较短（0.08s）（2）S2增强：P2增强和A2增强P2增强：肺血流量增多（如间隔缺损），肺血管阻力增加肺静脉压力增高(如二尖瓣狭窄) 在肺动脉瓣区听到A2增强：体循环阻力增高或血流量增多，见于高血压等（3）S2减弱：P2减弱和A2减弱P2减弱：肺动脉压低、肺血流量减少或肺动脉瓣狭窄等A2减弱：体循环阻力低、血流减少、血压低、主动脉瓣狭窄或严重关闭不全S1增强二尖瓣狭窄、高热、贫血、甲亢S1减弱二尖瓣关闭不全、心肌炎、心肌病、心肌梗死或心衰S2增强主动脉压增高（A2亢进）、肺动脉压力增高（P2亢进）S2减弱体循环或肺循环阻力降低、血流减少、主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄等第三心音：发生在第二心音后0.10.2秒，频率低，它的产生与血液快速流入心室使心室和瓣膜发生振动有关，通常仅在儿童能听到11.第四心音：舒张晚期出现，S1前约0.1s处，和心房收缩有关，正常人听不到心音分裂：三尖瓣关闭晚于二尖瓣，肺动脉瓣关闭迟于主动脉瓣，S1和S2的两个主要成分的间距延长（超过0.03s)， 听诊时则出现一个心音分成两个心音S1分裂：（1）生理条件下：见于少数儿童、青年（2）病理条件下：常见于左、右心室收缩明显不同步时，如完全性右束支传导阻滞、右心衰竭、先天性心脏病伴左向右分流S2 分裂：（1）生理性分裂：正常人在深吸气时，因胸腔负压增加，进入右心室血量较多，右心室排血时间延长，肺动脉瓣关闭则迟于主动脉瓣，见于健康儿童及青年（2）通常分裂：见于右室排血延长或肺动脉瓣关闭延迟的情况，常见于完全性右束支传导阻滞、肺狭、二狭合并肺动脉高压（3）固定分裂：见于房间隔缺损时，S2分裂程度几乎不受呼气、吸气时相的影响，都可以听到，吸气时右心血量增加，肺动脉瓣关闭延迟；呼气时左房向右房分流增加，右室血量仍增加，肺动脉瓣关闭延迟（4）反常分裂（逆分裂）：见于主动脉瓣狭窄或左束支阻滞时，主动脉瓣关闭在肺动脉瓣关闭之后，吸气时分裂互相接近甚而消失，而呼气是则明显额外心音：在原有的第一、第二心音外，额外出现的病理性附加心音（1）舒张期额外心音：奔马律 开瓣音：二尖瓣弹性和活动性尚好心包叩击音：缩窄性心包炎 肿瘤扑落音：心房粘液瘤（2）收缩期额外心音：收缩早期喷射音、喀喇音（3）医源性额外心音：起搏音、人工瓣膜音奔马律(gallop rhythm)：在S2之后出现的响亮额外心音，心率快时与S1和S2组成类似马奔跑的声音（1）舒张早期奔马律：最常见，为病理性S3，与S1、S2一起，称室性奔马律，是舒张早期血液极快的充盈到扩大的心室引起室壁的振动或振动房室瓣所产生的声音，反映左室功能下降，舒张期容量负荷过重，心功能严重障碍器质性心脏病 多伴心率增快 3个心音时距大致相同 不受体位影响“奔马律”是心肌严重受损的重要体征之一，其消失系病情好转的标志之一（2）舒张晚期奔马律：出现在收缩期前也称收缩期前奔马律或S4奔马律，是由于心室舒张末压增高或顺应性减退，心房克服心室充盈阻力加强收缩所产生的异常心房音，也称房性奔马律（3）重叠性奔马律：舒张早晚期奔马律同时存在，再加上S1、S2，构成四音律，“ke-len-da-la”, “火车头”奔马律，见于心肌病、左心或右心衰伴心动过速心脏杂音：在心音与额外心音之外，在心脏收缩或舒张时血液在心脏或血管内产生端流所致的室壁，瓣膜或血管振动所产生的异常声音（1）产生机制：血流加速：容易产生旋涡，冲击心壁大血管、瓣膜腱索形成杂音瓣膜口狭窄或大动脉狭窄：血流经过狭窄处形成湍流产生杂音器质性或相对性瓣膜关闭不全：血液返流经过瓣口产生旋涡，形成杂音异常血流通道：房缺、室缺、动脉导管未闭、A-V瘘心腔内漂动物或异常结构：假腱索、腱索断裂残端，产生涡流，形成杂音大血管瘤样病变：动脉瘤，血流经过扩张的部位形成湍流，产生杂音（2）临床常见杂音杂音杂音性质传导常见疾病收缩期二尖瓣粗糙、吹风样、高调向左腋下风心病二尖瓣关闭不全主动脉瓣区喷射性、响亮、粗糙、常伴有震颤（A2减弱）向颈部传导主动脉瓣狭窄肺动脉瓣区喷射性、粗糙、伴震颤局限肺动脉瓣狭窄舒张期二尖瓣心尖S1亢进，隆隆样递增型局限于心尖区风心病二尖瓣狭窄主动脉瓣区递减型柔和叹气样向胸骨左缘及心尖传导主动脉瓣关闭不全肺动脉瓣区柔和、吹风样，P2亢进局限肺动脉瓣相对关闭不全三尖瓣低调隆隆样局限三尖瓣狭窄心包摩擦音：胸骨左缘第3、4肋间最响，常见于感染性心包炎、非感染性心包炎（尿毒症性、肿瘤性、创伤性、急性心肌梗死等）十、血管检查脉搏：名称定义常见疾病水冲脉脉搏骤起骤降，犹如潮水涨落甲亢、主动脉瓣关闭不全交替脉节律规则而强弱交替的脉搏高血压性心脏病、急性心梗、主动脉瓣关闭不全奇脉是指吸气时脉搏明显减弱或消失（又称吸停脉）心脏压塞、心包缩窄无脉即脉搏消失严重休克、多发性大动脉炎周围血管音：检查方法意义枪击音选择股动脉，轻放听诊器模型体件时可闻及与心跳一致短促如射枪的声音主动脉瓣重度关闭不全、甲亢、严重贫血Duroziez双重杂音以听诊器稍加压力于股动脉，并使体件开口方向稍向近心端，可闻及收缩期与舒张期双期吹风样杂音毛细血管搏动征用手指轻压患者指甲末端或以玻片轻压患者口唇黏膜，使其发白，当心脏收缩和舒张时则发白的局部边缘发生有规律的红、白交替改变水冲脉脉搏骤起骤降，犹如潮水涨落十一、腹部检查视诊：1.腹部外形：腹部膨隆全腹膨隆腹腔积液肝硬化、心衰、肾病综合征等腹内积气肠梗阻、肠麻痹腹内巨大肿块巨大卵巢肿瘤、畸胎瘤、足月妊娠等局部膨隆上腹中部膨隆肝左叶肿大、胃癌、胃扩张、胰腺肿瘤或囊肿右上腹膨隆肝大、胆囊肿大、结肠肝曲肿瘤左上腹脾肿大、结肠脾曲肿瘤、巨结肠腰部多囊肾、巨大肾上腺肿瘤、肾盂积水或积脓脐部脐疝、腹部炎症性肿块下腹子宫增大、膀胱胀大右下腹回盲部结核或肿瘤、Crohn病、阑尾周围隆肿左下腹降结肠及乙状结肠肿瘤2.呼吸运动（1）腹式呼吸减弱：见于腹膜炎症、腹水、急性腹痛、腹腔内巨大肿物或妊娠（2）腹式呼吸消失：见于胃肠道穿孔所致的急性腹膜炎或膈肌麻痹等（3）腹式呼吸增强：不多见，常为癔症性呼吸或胸腔疾病（大量积液）3. 腹壁静脉（1）正常：一般不显露，少数正常人可表现为静脉显露 （2）异常：扩张、曲张，常见于门脉高压或上、下腔静脉梗阻等检查静脉血流方向方法：指压法门静脉阻塞：以脐为中心向四周下腔静脉阻塞：静脉血流向上4.胃肠型及蠕动波：正常时看不出，胃肠梗阻时可见听诊：听诊部位意义肠鸣音右下腹部正常：45次/分肠鸣音活跃：10次/分，见于急性胃肠炎、腹泻药后或胃肠道出血肠鸣音亢进：10次/分且响亮、亢进，见于机械性肠梗阻肠鸣音减弱：肠鸣音减弱、减少，见于腹膜 炎、低血钾、胃肠动力低下肠鸣音消失：35min未听到肠鸣音，见于急性腹膜炎、麻痹性肠梗阻血管杂音动脉性杂（收缩期喷射性）腹中部腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄左右上腹肾动脉狭窄下腹两侧髂动脉狭窄静脉性杂音脐周或上腹部门静脉高压时侧支循环形成摩擦音脾梗死、脾周围炎、肝周围炎累及局部腹膜搔弹音协助测定肝下缘及微量腹水叩诊：1.腹部正常叩诊音： 鼓音（除肝、脾等所在位置外）2.肝脏叩诊肝上界：右锁骨中线第5肋间，矮胖者可高1肋间，瘦长型可低1肋间 肝下界：不易叩准，多以触诊确定 肝浊音界扩大见于肝癌、肝脓肿、肝炎、多囊肝 肝浊音界缩小：暴发性肝炎、急性肝坏死、肝硬化、胃肠胀气等 肝浊音界消失：急性胃肠穿孔2.胃泡鼓音区 （1）明显扩大：见于胃扩张、幽门梗阻（2）明显缩小：见于心包积液、左侧胸腔积液3.移动性浊音：腹腔游离腹水>1000ml（1）卵巢囊肿：腹中部浊音 腹部两侧鼓音（2）腹水： 下腹部浊音 上浮的肠曲鼓音4.肋脊角叩诊 主要检查肾脏病变，肋脊角叩痛见于肾炎、肾结石、肾结核、肾周围炎等5.膀胱叩诊：尿液充盈时，耻骨上方呈浊音区，排尿后转为鼓音触诊：触诊注意事项（1）低枕，两腿屈曲，张口作腹式呼吸（2）医师立于患者右侧，两手温暧，动作轻柔（3）转移注意力，减少腹肌紧张（4）检查顺序：健侧患侧、左右、下上、浅深 （5）触诊可在听诊后进行1.紧张度：正常时柔软（1）增加：因腹膜受刺激而痉挛（2）板状腹：急性胃肠道穿孔或脏器破裂所致急性弥漫性腹膜炎，腹膜刺激而引起腹肌痉挛，腹壁常有明显紧张，甚至强直硬如木板（3）柔面感：腹壁柔软而具抵抗力，不易压陷，结核性腹膜炎、癌性腹膜炎（3）局部腹肌紧张：急性胆囊炎、急性阑尾炎（4）减低或消失：见于慢性消耗性疾病，大量放腹水后，腹肌瘫痪等2.压痛及反跳痛（1）胃炎或溃疡 （2）十二指肠溃疡 （3）胰腺炎或肿瘤 （4）胆囊（5）阑尾炎 （6）小肠疾病 （7）膀胱或子宫 （8）回盲部（9）乙状结肠 （10）脾或结肠 （11）肝或结肠 （12）胰腺炎3.脏器触诊（1）肝脏触诊：双手触诊法、单手触诊法正常时肋下1cm，剑突下5cm，质软，表面光滑，无压痛注意：大小、质地、表面状态和边缘、压痛、博动等情况（2）脾脏触诊双手触诊法注意：其形态，大小，质地，表面情况，有无压痛及摩擦感，切迹等脾脏大小测量： 轻度肿大：肋下2cm，慢性肝炎、伤寒、粟粒性结核、败血症等中度肿大：肋下>2cm，在脐水平以上，肝硬化、疟疾后遗症、慢性溶血性黄疸高度肿大：超过脐水平线或前正中线，见于慢性粒细胞性白血病，骨髓纤维化（3）胆囊触诊：单手滑行触诊法或钩指触诊法肿大：见于急性胆囊炎、壶腹周围癌、胆囊结石、胆囊癌murphy氏征：检查时医师以左手掌平放于患者右胸下部，以拇指指腹勾压于右肋下胆囊点处然后嘱患者缓慢深呼吸，在吸气过程中发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指，即可引起疼痛，此为胆囊触痛，如因剧烈疼痛而致吸气中止称Murphy 征阳性（4）肾脏触诊：双手触诊法，正常肾一般不能触及，有时可触及右肾下极，肾肿大见于肾积水或积脓，肾肿瘤，多囊肾（5）输尿管点压痛 4.腹部包块：注意：形态，大小，质地，压痛，博动，移动度与邻近的关系正常腹部可触及的包块有：腹直肌肌腹和腱划 腰椎椎体和骶骨岬 乙状结肠粪块 横结肠盲肠 右肾下极 腹主动脉 5.液波震颤：冲击触诊法方法：体格检查的腹部检查时，当腹腔内有大量游离液体时，如用手指叩击腹部，可感到液波震颤，常见于大量腹水者（30004000ml左右）6.振水音：冲击触诊法，正常人在餐后或饮大量液体后可有振水音清晨空腹或餐后68小时后仍有振水音提示幽门梗阻或胃扩张 十二、肛门、直肠和生殖器1.肛门：肛周皮肤颜色和皱褶、有无皮损、脓血、粘液、肛裂、瘢痕、外痔2.直肠指诊：（1）检查肛门皮肤做痛觉、触觉、温度觉（2）肛内触诊可检查肛瘘的行径、瘘管与肛门直肠环的关系、肛管腔有否狭窄及肛门括约肌的紧张程度（3）了解毗邻脏器的情况十三、脊柱和四肢脊柱：1.弯曲度（1）脊柱后凸：脊柱过度后弯称为脊柱后凸，也称为驼背，见于佝偻病、结核病和强直性脊柱炎（2）脊柱前凸：脊柱过度向前凸出性弯曲，称为脊柱前凸，多发生在腰椎部位，病人腹部明显向前突出，臂部明显向后突出，多由于晚期妊娠，大量腹水，腹腔巨大肿瘤，髋关节结核及先天性髋关节后脱位（3）脊柱侧凸：脊柱离开后正中线向左或右偏曲称为脊柱侧凸，见于坐姿不对、佝偻病、慢性胸膜增厚、胸膜粘连、肩部或胸廓的畸形2.活动度：检查脊柱的活动度时应让病人做前屈