腹部损伤 (2).ppt

腹部损伤现在学习的是第1页，共66页现在学习的是第2页，共66页Traffic Accidents现在学习的是第3页，共66页Iraq War现在学习的是第4页，共66页现在学习的是第5页，共66页现在学习的是第6页，共66页第一节第一节概概论论一、分类一、分类 ：（1 1）按是否有伤口分：开放性）按是否有伤口分：开放性 闭合性闭合性 开放性：穿透伤开放性：穿透伤 非穿透伤非穿透伤 贯通伤贯通伤 盲管伤。盲管伤。（2 2）按致伤源分：锐器伤）按致伤源分：锐器伤 钝性伤钝性伤 医源性损伤。医源性损伤。现在学习的是第7页，共66页二、病二、病 因因开放性损伤：刀刺、枪弹等开放性损伤：刀刺、枪弹等闭合性损伤：碰撞、挤压等闭合性损伤：碰撞、挤压等均可导致腹部内脏损伤均可导致腹部内脏损伤现在学习的是第8页，共66页三三 临床表现临床表现 1 1 腹痛腹痛 2 2 恶心、呕吐恶心、呕吐 3 3 腹胀腹胀 4 4 肝浊音界缩小、消失肝浊音界缩小、消失 5 5 移动性浊音移动性浊音 6 6 腹部压痛、反跳痛和肌紧张等腹膜腹部压痛、反跳痛和肌紧张等腹膜刺激征刺激征 7 7 肠鸣音减弱或消失肠鸣音减弱或消失 现在学习的是第9页，共66页 实质性器官损伤：出血表现多见，脉实质性器官损伤：出血表现多见，脉率快、血压不稳，甚至休克率快、血压不稳，甚至休克 空腔脏器损伤：腹膜炎表现多见，腹空腔脏器损伤：腹膜炎表现多见，腹痛、腹肌紧张、压痛、反跳痛、肠痛、腹肌紧张、压痛、反跳痛、肠鸣音弱鸣音弱 空腔、实质性器官损伤：出血与腹膜空腔、实质性器官损伤：出血与腹膜炎表现同时存在。炎表现同时存在。现在学习的是第10页，共66页四四 诊断诊断 病史、病史、体格检查，体格检查，相关辅助检查。相关辅助检查。现在学习的是第11页，共66页（一）闭合性损伤（一）闭合性损伤 1.1.有无内脏损伤：有无内脏损伤：早期出现休克征象者早期出现休克征象者 持续性剧烈腹痛、恶心、呕吐持续性剧烈腹痛、恶心、呕吐 明显的腹膜刺激征者。明显的腹膜刺激征者。移动性浊音，肝浊音界缩小和肠鸣音减移动性浊音，肝浊音界缩小和肠鸣音减弱弱 呕血、尿血或便血者；呕血、尿血或便血者；直肠前壁触痛，波动或指套有血迹者；直肠前壁触痛，波动或指套有血迹者；临床症状逐渐加重者。临床症状逐渐加重者。现在学习的是第12页，共66页2.2.什么脏器损伤什么脏器损伤 恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤；损伤；排尿困难，血尿，外阴或会阴部牵涉痛排尿困难，血尿，外阴或会阴部牵涉痛者，提示系泌尿系脏器损伤；者，提示系泌尿系脏器损伤；膈面腹膜刺激表现，提示上腹部脏器损膈面腹膜刺激表现，提示上腹部脏器损伤；伤；有下位肋骨骨折者，提示有肝或脾破裂有下位肋骨骨折者，提示有肝或脾破裂的可能。的可能。现在学习的是第13页，共66页3.3.是否有多发性损伤是否有多发性损伤 诊治中的全局观点有助于避免漏诊诊治中的全局观点有助于避免漏诊 腹内某一脏器有多处破裂；腹内某一脏器有多处破裂；腹内有一个以上脏器受到损伤；腹内有一个以上脏器受到损伤；除腹部损伤外，尚有腹部以外的合并除腹部损伤外，尚有腹部以外的合并损伤；损伤；腹部以外受损累及腹内脏器。腹部以外受损累及腹内脏器。现在学习的是第14页，共66页4.4.常用的辅助检查常用的辅助检查（1 1）诊断性腹腔穿刺）诊断性腹腔穿刺现在学习的是第15页，共66页(2)(2)腹腔灌洗腹腔灌洗现在学习的是第16页，共66页 （3 3）放射线检查）放射线检查 现在学习的是第17页，共66页（4 4）超声波检查）超声波检查 现在学习的是第18页，共66页（5 5）MRI（6 6）CT 现在学习的是第19页，共66页（7 7）腹腔镜检查）腹腔镜检查现在学习的是第20页，共66页5 5 进行严密观察进行严密观察 观察内容：观察内容：每每15153030分钟测定一次脉率、呼吸和血压分钟测定一次脉率、呼吸和血压每每3030分钟检查一次腹部体征分钟检查一次腹部体征每每30306060分钟测定一次红细胞数、分钟测定一次红细胞数、HbHb和和HctHct必要时重复进行诊断性腹腔穿刺或必要时重复进行诊断性腹腔穿刺或灌洗术现在学习的是第21页，共66页 观察期间的处理观察期间的处理:积极补充血容量，并防治休克积极补充血容量，并防治休克注射广谱抗生素以预防或治疗可能存注射广谱抗生素以预防或治疗可能存在的腹腔感染在的腹腔感染胃肠减压：疑有空腔器官破裂或明显腹胀胃肠减压：疑有空腔器官破裂或明显腹胀时时现在学习的是第22页，共66页 观察期间的观察期间的“三不三不”不随便搬动患者不随便搬动患者不注射止痛剂不注射止痛剂不给饮食不给饮食现在学习的是第23页，共66页6 6 剖腹探查剖腹探查剖腹探查指征剖腹探查指征腹痛和腹膜刺激征进行性加重、范围扩大腹痛和腹膜刺激征进行性加重、范围扩大肠蠕动音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀肠蠕动音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀全身情况有恶化趋势全身情况有恶化趋势膈下有游离气体表现膈下有游离气体表现红细胞计数进行性下降红细胞计数进行性下降现在学习的是第24页，共66页血压由稳定转为不稳定甚至下降血压由稳定转为不稳定甚至下降腹腔穿刺抽出气体、不凝血液、胆汁腹腔穿刺抽出气体、不凝血液、胆汁 或胃肠内容物或胃肠内容物胃肠出血胃肠出血积极救治休克而情况不见好转或继续恶化积极救治休克而情况不见好转或继续恶化剖腹探查指征剖腹探查指征现在学习的是第25页，共66页（二）开放性损伤（二）开放性损伤1 诊断一般不困难，需慎重考虑是否为穿诊断一般不困难，需慎重考虑是否为穿透伤。透伤。2 内脏脱出，流出肠内容物或较多的血液，内脏脱出，流出肠内容物或较多的血液，诊断便可肯定诊断便可肯定 现在学习的是第26页，共66页五五 腹部损伤的处理腹部损伤的处理原则原则穿透性开放损伤和闭合性腹内损伤多需手穿透性开放损伤和闭合性腹内损伤多需手术术如腹部以外另有伴发损伤，应全面权衡轻如腹部以外另有伴发损伤，应全面权衡轻重缓急，首先处理对生命威胁最大的损伤重缓急，首先处理对生命威胁最大的损伤现在学习的是第27页，共66页（一）非手术治疗（一）非手术治疗 适应证适应证 1 1、诊断尚不明确。、诊断尚不明确。2 2、生命征平稳。、生命征平稳。3 3、症状及体征轻。、症状及体征轻。注意事项注意事项 密切观察，必要时及早中转手术。密切观察，必要时及早中转手术。主要措施：主要措施：1 1、禁食、禁食 2 2、补液、输血防治休克。、补液、输血防治休克。3 3、抗菌素、破伤风抗毒素抗菌素、破伤风抗毒素 4 4、营养支持。、营养支持。现在学习的是第28页，共66页（三）手术治疗（三）手术治疗 1 1、适应证：、适应证：对已确诊内脏损伤者对已确诊内脏损伤者 非手术治疗，病情加重。非手术治疗，病情加重。2 2、麻醉：气管插管全身麻醉、麻醉：气管插管全身麻醉3 3、切口：、切口：正中切口适用于大多数情况正中切口适用于大多数情况腹部有开放损伤时，不可通过扩大伤口去腹部有开放损伤时，不可通过扩大伤口去探查腹腔探查腹腔 现在学习的是第29页，共66页4 4、探查顺序：肝、脾、膈肌、探查顺序：肝、脾、膈肌胃前壁、胃前壁、十二指肠球部、空肠、回肠、大肠及系十二指肠球部、空肠、回肠、大肠及系膜膜胃后壁、胰腺胃后壁、胰腺十二指肠二、三、十二指肠二、三、四段四段5 5、处理顺序：、处理顺序：先处理出血性损伤，后处先处理出血性损伤，后处理穿孔损伤；先处理污染重损伤，后处理穿孔损伤；先处理污染重损伤，后处理污染轻。理污染轻。现在学习的是第30页，共66页 6 6、放置引流、放置引流肝、胆、胰、十二指肠及结肠损伤者；肝、胆、胰、十二指肠及结肠损伤者；空腔脏器修补缝合后可能发生溢漏者；空腔脏器修补缝合后可能发生溢漏者；较大裸露创面继续渗出者较大裸露创面继续渗出者局部已形成脓肿者局部已形成脓肿者现在学习的是第31页，共66页第二节第二节 常见内脏损伤的特征和常见内脏损伤的特征和处理处理现在学习的是第32页，共66页一、脾破裂（一、脾破裂（splenic rupturesplenic rupture）1 1、分类、分类 1 1）中央型破裂：破损在脾）中央型破裂：破损在脾实质深部实质深部 2 2）被膜下破裂：破损在脾）被膜下破裂：破损在脾实质周边部分实质周边部分 3 3）真性破裂：临床上）真性破裂：临床上 8585 属于此类，破损累及被属于此类，破损累及被膜膜现在学习的是第33页，共66页1 1）发病率高）发病率高2 2）延迟性破裂出血可能）延迟性破裂出血可能 3 3）脾组织脆弱，破裂后不易止血，）脾组织脆弱，破裂后不易止血，2 2、特点、特点现在学习的是第34页，共66页3 3、处理：、处理：原则：抢救生命第一原则：抢救生命第一 ，保脾第二，保脾第二现在学习的是第35页，共66页 1）非手术处理适应证：）非手术处理适应证：无休克或容易纠正的一过性休克无休克或容易纠正的一过性休克影像学检查证实脾裂伤比较局限、表浅影像学检查证实脾裂伤比较局限、表浅无其它腹腔脏器合并伤无其它腹腔脏器合并伤现在学习的是第36页，共66页2)2)、手术指征：、手术指征：观察中发现继续出血（观察中发现继续出血（4848小时内需输血小时内需输血1200ml1200ml）合并有其它器官损伤合并有其它器官损伤现在学习的是第37页，共66页 生物胶粘合止血生物胶粘合止血 物理凝固止血物理凝固止血 单纯缝合修补单纯缝合修补 脾破裂捆扎脾破裂捆扎 脾动脉结扎脾动脉结扎 部分脾切除部分脾切除 全脾切除及全脾切除及 脾片移植术脾片移植术3 3）、手术治疗：）、手术治疗：现在学习的是第38页，共66页现在学习的是第39页，共66页现在学习的是第40页，共66页4 4、脾对人体免疫功能的作用、脾对人体免疫功能的作用 婴幼儿婴幼儿 脾切后凶险性感染（脾切后凶险性感染（OPSIOPSI）现在学习的是第41页，共66页二、二、肝破裂肝破裂 （liver rupture liver rupture）现在学习的是第42页，共66页黄志强肝外伤分级法黄志强肝外伤分级法级：裂伤深度不超过级：裂伤深度不超过3cm3cm级：伤及肝动脉、门静脉、肝胆管的级：伤及肝动脉、门静脉、肝胆管的2 23 3级分支级分支级或中央区伤：伤及肝动脉、门静级或中央区伤：伤及肝动脉、门静脉、肝总管或其一级分支合并伤脉、肝总管或其一级分支合并伤1 1、分类、分类现在学习的是第43页，共66页2 2、特、特 点点1 1）、基本同脾破裂）、基本同脾破裂2 2）、胆汁性腹膜炎）、胆汁性腹膜炎3 3）、呕血）、呕血4 4）、黑便）、黑便现在学习的是第44页，共66页3 3、处、处理理 1 1）原则）原则肝火器伤和累及空腔器官的非火器伤肝火器伤和累及空腔器官的非火器伤都应手术治疗都应手术治疗刺伤和钝器伤主要根据伤员的全身情况决刺伤和钝器伤主要根据伤员的全身情况决定治疗方案定治疗方案现在学习的是第45页，共66页 血液动力学指标稳定血液动力学指标稳定 经补充血容量后保持稳定者经补充血容量后保持稳定者 注意事项注意事项 动态观察，必要时中转手术。动态观察，必要时中转手术。2 2）非手术治疗：）非手术治疗：现在学习的是第46页，共66页3 3）手术处理基本要求）手术处理基本要求:彻底清创彻底清创确切止血确切止血消除胆汁溢漏消除胆汁溢漏 建立通畅引流建立通畅引流现在学习的是第47页，共66页4）手术方法）手术方法 肝单纯缝合肝单纯缝合：适用于裂口不深、出血不多、：适用于裂口不深、出血不多、创缘较整齐者创缘较整齐者 肝动脉结扎术：肝动脉结扎术：适用于裂口内有不易控制的适用于裂口内有不易控制的动脉性出血动脉性出血 肝叶或肝段切除：适用于大块肝组织破损，肝叶或肝段切除：适用于大块肝组织破损，特别是粉碎性肝破裂者特别是粉碎性肝破裂者 纱布块填塞法：适用于裂口较深或肝组织已有纱布块填塞法：适用于裂口较深或肝组织已有大块缺损而止血不满意、又无条件进行大手术大块缺损而止血不满意、又无条件进行大手术者者现在学习的是第48页，共66页三、三、胰腺损伤胰腺损伤 （pancreatic injurypancreatic injury）现在学习的是第49页，共66页1 1）发病率低：）发病率低：1 12 22)2)早期易漏诊早期易漏诊3)3)常并发胰漏或胰瘘常并发胰漏或胰瘘4)4)死亡率较高：死亡率较高：20201 1、特点、特点现在学习的是第50页，共66页 1 1）上腹部挤压伤病史。）上腹部挤压伤病史。2 2）腹膜炎表现。）腹膜炎表现。3 3）血液和腹腔穿刺液淀粉酶可升高。）血液和腹腔穿刺液淀粉酶可升高。4 4）B B超超及及CTCT可可发发现现胰胰周周是是否否积积液液,胰胰腺腺轮轮廓是否完整、是否有血肿、囊肿等。廓是否完整、是否有血肿、囊肿等。2 2、临床表现及诊断、临床表现及诊断:现在学习的是第51页，共66页1)手术目的：止血、清创、控制胰腺外分泌及手术目的：止血、清创、控制胰腺外分泌及处理合并伤处理合并伤2 2）手术方法）手术方法 .被膜完整的胰腺损伤：局部引流被膜完整的胰腺损伤：局部引流 .胰体部分破裂而主胰管未断：褥式缝合修补胰体部分破裂而主胰管未断：褥式缝合修补 .胰颈、体、尾部严重挫裂伤或横断伤：胰腺胰颈、体、尾部严重挫裂伤或横断伤：胰腺近端缝合、远端切除近端缝合、远端切除 .胰腺头部严重挫裂或断裂：主胰管吻合术或胰腺头部严重挫裂或断裂：主胰管吻合术或结扎近端主胰管、缝闭近端腺体、远端与空结扎近端主胰管、缝闭近端腺体、远端与空肠吻合肠吻合3 3、手术治疗、手术治疗现在学习的是第52页，共66页4 4、术、术 后后 处处 理理1 1）术术后后必必需需放放引引流流10天天以以上上，以以防防治治胰胰瘘。瘘。2 2）胰胰瘘瘘者者：加加强强引引流流、禁禁食食、全全肠肠外外营营养、生长抑素等。养、生长抑素等。现在学习的是第53页，共66页四、胃损伤四、胃损伤 1、临床特点、临床特点损伤未波及胃壁全层，可无明显症状损伤未波及胃壁全层，可无明显症状损伤致胃壁全层破裂，可出现腹部剧痛和损伤致胃壁全层破裂，可出现腹部剧痛和腹膜刺激征腹膜刺激征肝浊音界消失，膈下游离气体肝浊音界消失，膈下游离气体胃管引流出血性物胃管引流出血性物现在学习的是第54页，共66页2 2、手术治疗、手术治疗手术探查要彻底：应包括后壁的探查手术探查要彻底：应包括后壁的探查边缘整齐的裂口：止血后直接缝合边缘整齐的裂口：止血后直接缝合边缘有挫伤或失活组织者：修整后缝合边缘有挫伤或失活组织者：修整后缝合广泛损伤者：胃部分切除广泛损伤者：胃部分切除现在学习的是第55页，共66页五、十二指肠损伤五、十二指肠损伤 injury of injury of duodenumduodenum 临床特点临床特点 1 1）发生率低）发生率低 2 2）诊断和处理困难，死亡率和并发症高）诊断和处理困难，死亡率和并发症高 3)3)位位于于腹腹膜膜后后损损伤伤，腹腹膜膜炎炎体体征征不不明明显显，但腹膜后感染症状明显。但腹膜后感染症状明显。现在学习的是第56页，共66页 1 1）右上腹或腰部持续性疼痛并进行性）右上腹或腰部持续性疼痛并进行性 加重，向右肩及右睾丸放射加重，向右肩及右睾丸放射 2 2）右上腹及右腰固定压痛）右上腹及右腰固定压痛 3 3）腹部体征轻微而全身情况不断恶）腹部体征轻微而全身情况不断恶 化化 4 4）有时可有血性呕吐物出现）有时可有血性呕吐物出现 5 5）血清淀粉酶升高）血清淀粉酶升高 腹膜后损伤腹膜后损伤,诊断较困难诊断较困难现在学习的是第57页，共66页 6)6)腹平片可见腰大肌轮廓模糊，腹平片可见腰大肌轮廓模糊，有时可见腹膜后呈花斑状改变并有时可见腹膜后呈花斑状改变并逐渐扩展逐渐扩展7 7）胃管注入水溶性剂可见外溢）胃管注入水溶性剂可见外溢8 8）CTCT示右肾前间隙气泡更加清晰示右肾前间隙气泡更加清晰9)9)直肠指检有时可在骶前触及捻发直肠指检有时可在骶前触及捻发感感现在学习的是第58页，共66页外科治疗外科治疗 1 1）手手术术指指征征：一一经经诊诊断断，尽尽早早手手术术。如如有有怀怀疑疑，也也应应及时剖腹探查。及时剖腹探查。2 2）手术方式：）手术方式：a.a.修补修补 b.b.带蒂肠片修补术带蒂肠片修补术c.c.损伤肠段切除吻合术损伤肠段切除吻合术d.d.损伤修复加幽门旷置术损伤修复加幽门旷置术e.e.浆膜切开血肿清除术浆膜切开血肿清除术f.f.胰头十二指肠切除术胰头十二指肠切除术裂口修补后，应附加减压手术。裂口修补后，应附加减压手术。现在学习的是第59页，共66页 六、小肠破裂六、小肠破裂 （small intestine ruturesmall intestine ruture）1 1、特点：、特点：1 1）发生高）发生高2 2）早期出现腹膜炎。）早期出现腹膜炎。3 3）只有少数病人有气腹征。）只有少数病人有气腹征。4 4）诊断及处理易，术后合并症也较少。）诊断及处理易，术后合并症也较少。2 2、治治疗疗：应应尽尽早早手手术术，以以修修补补为为主主，必必要时行肠段切除。要时行肠段切除。现在学习的是第60页，共66页七、结肠破裂七、结肠破裂 colon rupturecolon rupture 1 1、特点：、特点：1 1）发生率低。）发生率低。2 2）位于腹膜后的结肠，容易漏诊。）位于腹膜后的结肠，容易漏诊。3 3）肠内液体成分少，含菌含量多故）肠内液体成分少，含菌含量多故腹膜炎出现晚，但重。腹膜炎出现晚，但重。4 4）肠壁薄、血供差，故术后愈合差。）肠壁薄、血供差，故术后愈合差。现在学习的是第61页，共66页2 2、手术方式：、手术方式：1 1）一一期期修修补补或或一一期期切切除除吻吻合合：适适用用于于少少数裂口小、污染轻的右半结肠损伤者。数裂口小、污染轻的右半结肠损伤者。2 2）肠造口术或肠外置术）肠造口术或肠外置术 3 3）一期修补，近端结肠造瘘）一期修补，近端结肠造瘘现在学习的是第62页，共66页八、直肠损伤八、直肠损伤 rectal rupturerectal rupture直肠上段破裂直肠上段破裂临床表现与结肠破裂基本相同临床表现与结肠破裂基本相同手术以剖腹修补为主；腹腔、盆腔污染严手术以剖腹修补为主；腹腔、盆腔污染严重者加作乙状结肠转流性造口重者加作乙状结肠转流性造口直肠下段破裂直肠下段破裂临床表现不表现为腹膜炎，易引起严重的临床表现不表现为腹膜炎，易引起严重的直肠周围感染直肠周围感染手术时应充分引流直肠周围间隙，加作乙手术时应充分引流直肠周围间隙，加作乙状结肠造口术状结肠造口术现在学习的是第63页，共66页九、九、腹膜后血肿腹膜后血肿retroperitoneal hematoma临床表现临床表现Grey TurnerGrey Turner征征内出血征象、腰背痛和肠麻痹内出血征象、腰背痛和肠麻痹伴尿路损伤者常有血尿伴尿路损伤者常有血尿血肿进入盆腔可有里急后重，直肠指血肿进入盆腔可有里急后重，直肠指诊触及骶前区伴有波动感的隆起诊触及骶前区伴有波动感的隆起现在学习的是第64页，共66页治疗：治疗：1)1)积极防治休克和感染积极防治休克和感染2)剖腹探查中需探查血肿的情况剖腹探查中需探查血肿的情况后腹膜破损者后腹膜破损者后腹膜无破损，但血肿范围有扩展时后腹膜无破损，但血肿范围有扩展时后腹膜无破损，但血肿位置位于两侧腰大后腹膜无破损，但血肿位置位于两侧腰大肌外缘、膈脚和骶岬之间肌外缘、膈脚和骶岬之间3 3）探查时尽力找到并控制出血点；无法控）探查时尽力找到并控制出血点；无法控制则用纱布填塞制则用纱布填塞现在学习的是第65页，共66页十、十、损伤控制在腹部损伤中的应用损伤控制在腹部损伤中的应用1993年，年，Rotondo在对腹部严重性创伤在对腹部严重性创伤研究的基础上，提出了损伤控制研究的基础上，提出了损伤控制（damage control,DC）的理念。损伤）的理念。损伤控制性处理是指以暂时的或简单的方式，控制性处理是指以暂时的或简单的方式，不进一步增加过多损伤来控制腹部创伤，不进一步增加过多损伤来控制腹部创伤，如出血和腹腔的污染等，使之不再进一如出血和腹腔的污染等，使之不再进一步发展，从而有利于复苏和后期确定性步发展，从而有利于复苏和后期确定性手术的进行。手术的进行。现在学习的是第66页，共66页