齐鲁医学咳血.pptx

咳血任丘市人民医院 急诊科 杨大雍12021/7/27 星期二咳血：占呼吸内科门诊量的占呼吸内科门诊量的7%-15%,7%-15%,也是呼吸内科常遇到急也是呼吸内科常遇到急症之一症之一,5%,5%的咯血来自肺动脉系出血的咯血来自肺动脉系出血,由于肺循环压由于肺循环压力低力低,多数出血量不大多数出血量不大,95%,95%咯血来自支气管动脉出血咯血来自支气管动脉出血由于支气管属于体循环由于支气管属于体循环,其血管压力高其血管压力高,因此常常出因此常常出血量大。血量大。咯血的最常见原因是咯血的最常见原因是感染感染，占，占60%-70%60%-70%美国资料：感染性支气管炎美国资料：感染性支气管炎26%26%、肺炎、肺炎10%10%、结核结核8%8%南非：感染性支气管炎南非：感染性支气管炎73%73%22021/7/27 星期二一、咳血的定义 喉喉及及喉喉以以下下呼呼吸吸道道或或肺肺组组织织出血，经口腔咳出称为咯血。出血，经口腔咳出称为咯血。大多为呼吸和循环系统疾病所致 咯血量与病变的严重程度并不完全一致 病情轻重需结合基础疾病和临床其他表现32021/7/27 星期二 “痰痰”颜色与性状：颜色与性状：鲜鲜红色红色：肺结核、支气管扩张、肺结核、支气管扩张、支气管内膜结核。支气管内膜结核。粉红色粉红色：急性左心功能不全。急性左心功能不全。暗红色暗红色：肺梗塞。肺梗塞。铁锈色：铁锈色：肺炎（肺炎双球菌性肺炎）。肺炎（肺炎双球菌性肺炎）。砖红色胶冻样砖红色胶冻样：肺炎（克雷白杆菌肺炎）。：肺炎（克雷白杆菌肺炎）。42021/7/27 星期二根据咳血量的多少：痰中带血：痰中带血：（丝、片、点、小块状）（丝、片、点、小块状）血痰：血痰：（血与痰融合）（血与痰融合）咳血：咳血：（主要为血液成分）（主要为血液成分）52021/7/27 星期二咳血量：小量：小量：100ml/24100ml/24小时小时 中等量：中等量：100-500ml/24100-500ml/24小时小时 大量大量：标准不一，常用标准：标准不一，常用标准：500ml/24500ml/24小时小时以上或一次咳血以上或一次咳血100100500ml500ml62021/7/27 星期二伴随症状：1、咳血伴发热多见肺结核，肺炎，肺脓肿，流行性出血热，肺出血型钩端螺旋体病，支气管肺癌等 2、咳血伴胸痛 多见于肺炎球菌肺炎，肺结核，废酸噻，支气管肺癌等 3、咳血伴呛咳多见于支气管肺癌，支原体肺炎等 4、咳血伴浓痰多见于支气管扩张、肺脓肿，空洞性肺结核继发细菌感染等 5、咳血伴杵状指多见于支气管扩张、肺脓肿、支气管肺癌等 6、咳血伴黄疸需注意钩端螺旋体病、肺栓塞、肺炎球菌肺炎等72021/7/27 星期二二、咳血的常见病因（一）呼吸系统疾病：（一）呼吸系统疾病：1 1.气管、支气管疾病气管、支气管疾病 气管、支气管肿瘤气管、支气管肿瘤 支气管异物支气管异物 （良性或恶性）（良性或恶性）支气管扩张支气管扩张 支气管结石支气管结石 支气管内膜结核支气管内膜结核 支气管腺瘤支气管腺瘤 急、慢性支气管炎急、慢性支气管炎 支气管囊肿支气管囊肿 82021/7/27 星期二2.2.肺部疾病：肺部疾病：肺结核肺结核 肺隔离症肺隔离症 肺脓肿肺脓肿 肺曲菌病肺曲菌病 原发性或转移性肺癌原发性或转移性肺癌 肺挫伤肺挫伤 肺炎肺炎 特发性含铁血黄素沉着症特发性含铁血黄素沉着症 尘肺尘肺 肺吸虫病肺吸虫病 肺血吸虫病肺血吸虫病 92021/7/27 星期二（二）循环系统疾病：（二）循环系统疾病：肺栓塞肺栓塞 左房粘液瘤左房粘液瘤 原发性肺动脉高压原发性肺动脉高压 纤维性纵膈炎伴肺静纤维性纵膈炎伴肺静 肺动静脉瘘肺动静脉瘘 脉阻塞脉阻塞 急性左心功能衰竭急性左心功能衰竭 结节性动脉周围炎结节性动脉周围炎 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 高血压高血压102021/7/27 星期二常见病因（三）其他疾病：（三）其他疾病：血小板减少血小板减少 WegenerWegener肉芽肿肉芽肿 白血病白血病 遗传性毛细血管扩张症遗传性毛细血管扩张症 再生障碍性贫血再生障碍性贫血 白塞病白塞病 血友病血友病 子宫内膜异位症子宫内膜异位症 弥漫性血管内凝血弥漫性血管内凝血 抗凝剂使用过量抗凝剂使用过量 流行性出血热流行性出血热 肺出血性钩端螺旋体病肺出血性钩端螺旋体病 肺出血肺出血-肾炎综合症肾炎综合症112021/7/27 星期二122021/7/27 星期二 年龄：年龄：青年人：肺结核、支气管肺结核、支气管扩张、扩张、肺脓肿、风心病。肺脓肿、风心病。老年人：多考虑支气管肺多考虑支气管肺癌。癌。132021/7/27 星期二 三、咳血咳血的机制：的机制：支气管疾病：支气管疾病：结核结核 支气管扩张支气管扩张 支气管支气管癌癌 炎症病变炎症病变 侵侵蚀大蚀大血管壁血管壁邻邻近血管破坏、支气管壁的假性动脉瘤近血管破坏、支气管壁的假性动脉瘤 咯咯血血142021/7/27 星期二 机制 肺部疾病：肺部疾病：肺结核肺结核 肺脓肿肺脓肿 肺癌肺癌 侵蚀、破坏血管（小动脉）侵蚀、破坏血管（小动脉）空洞内假性动脉瘤空洞内假性动脉瘤 咳咳血血152021/7/27 星期二 机制 心血管疾病：心血管疾病：二尖瓣狭窄、左心衰二尖瓣狭窄、左心衰 肺栓塞肺栓塞 肺肺静脉压力升高静脉压力升高 肺动脉高压肺动脉高压 静脉曲张破裂静脉曲张破裂 支气管动脉扩张、破裂支气管动脉扩张、破裂 咳咳血血162021/7/27 星期二四、咳血四、咳血的病因诊断的病因诊断1 1、病史、病史 、症状、症状（伴随症状）（伴随症状）：2 2、体检：、体检：3 3、辅助检查：、辅助检查：172021/7/27 星期二咯血需要进行的基本实验室检查外周血细胞计数、分类计数、血小板计外周血细胞计数、分类计数、血小板计凝血功能测定：凝血酶原时间、部分凝血活原时间、凝血功能测定：凝血酶原时间、部分凝血活原时间、国际标准化比值国际标准化比值尿常规尿常规痰细菌、真菌培养、痰病理细胞检测痰细菌、真菌培养、痰病理细胞检测PPDPPD血气分析血气分析胸部胸部X X线、线、胸部胸部CTCT纤维支气管镜纤维支气管镜182021/7/27 星期二（1）胸部X线 为诊断咳血的第一步，大约为诊断咳血的第一步，大约50%50%的病人的病人胸片可呈非特异性的表现。胸片可呈非特异性的表现。常规胸片常规胸片 胸部高千伏摄影胸部高千伏摄影 气管、支气管体层摄影气管、支气管体层摄影192021/7/27 星期二（2）胸部CT 检查技术：1 1.常规常规CTCT扫描扫描 2.2.高分辨率高分辨率CTCT扫描（扫描（HRCTHRCT）3.3.螺旋螺旋CTCT扫描扫描 4.4.超高速超高速CTCT扫描扫描202021/7/27 星期二常规CT扫描：适应症：适应症：常规常规X X线已发现病变，需进一步定位、定性诊断线已发现病变，需进一步定位、定性诊断 常规常规X X线检查阴性，临床仍怀疑胸内病变者线检查阴性，临床仍怀疑胸内病变者 有助于选择活检部位，引导穿刺活检有助于选择活检部位，引导穿刺活检 增强增强扫描：扫描：静脉注射造影剂，增加对比度，有利静脉注射造影剂，增加对比度，有利于于 血管和非血管组织或病变的鉴别。血管和非血管组织或病变的鉴别。212021/7/27 星期二螺旋CT扫描：1、检查时间短，适用于检查时间短，适用于急危重急危重 2 2、对气管、支气管树及管腔有清楚的显示、对气管、支气管树及管腔有清楚的显示 3 3、对于微小病和转移病有较好的发现、对于微小病和转移病有较好的发现 4 4、减少造影剂的用量、减少造影剂的用量 5 5、展现出病变的立体方位、深浅度便于定、展现出病变的立体方位、深浅度便于定 位和手术位和手术222021/7/27 星期二（3）纤维支气管镜：明确出血的部位和出血的原因 在咯血减少或少量咯血可随时实行，大在咯血减少或少量咯血可随时实行，大 量咯血时一般不宜进行检查。量咯血时一般不宜进行检查。止止血血后后1 1周周内内进进行行，时时间间太太长长不不利利于于确确定定 出血部位。出血部位。232021/7/27 星期二纤维支气管镜检查的作用：可确定可确定病灶及出血部位病灶及出血部位。对早期支气管肿瘤的诊断有极重要的价值。对早期支气管肿瘤的诊断有极重要的价值。对肺周边、纵膈病变及周围型肺癌经胸片对肺周边、纵膈病变及周围型肺癌经胸片 或或CTCT定位后经支气管肺活检也能明确诊断。定位后经支气管肺活检也能明确诊断。对一些少见病有重要价值，如支气管异物、对一些少见病有重要价值，如支气管异物、支气管内血管瘤等。支气管内血管瘤等。治疗。治疗。242021/7/27 星期二 纤维支气管镜检查：高度怀疑有肺癌可能的及早行检查 男性男性 年龄大于年龄大于4040岁岁 胸片或胸片或CTCT上有异常上有异常 有有4040年以上的吸烟史年以上的吸烟史 每日咯血量大于每日咯血量大于30ml30ml或咯血已持续或咯血已持续1 1周以上周以上252021/7/27 星期二 五五、鉴别诊断鉴别诊断 与与呕血的鉴别呕血的鉴别262021/7/27 星期二 咳血和呕血的鉴别要点 咳血血 呕血呕血病史病史 呼吸道、肺或心脏病史呼吸道、肺或心脏病史 胃病、肝疾病史胃病、肝疾病史症状症状 咯血前有喉痒感、异物感，咯血前有喉痒感、异物感，呕血前常感上腹不适呕血前常感上腹不适 伴咳嗽咯血数天后仍有血痰伴咳嗽咯血数天后仍有血痰 伴呕吐、呕吐后无血痰伴呕吐、呕吐后无血痰出血方式出血方式 咳出咳出 呕出呕出，可为喷射状，可为喷射状血液性质血液性质 呈呈鲜红色鲜红色，常带泡沫，常带泡沫，呈呈暗红色暗红色常混有食物常混有食物 有痰液混合，呈碱性有痰液混合，呈碱性 呈酸性呈酸性粪便颜色粪便颜色 一般正常，当咯血咽下时一般正常，当咯血咽下时 呕血数天内常见黑便呕血数天内常见黑便 有便有便272021/7/27 星期二六、咳血的治疗:一般治疗一般治疗 药物治疗药物治疗 非药物治疗非药物治疗 大大咯血并发症的治疗咯血并发症的治疗282021/7/27 星期二一般治疗 1 1.卧床休息卧床休息：避免搬动、颠簸、患侧：避免搬动、颠簸、患侧卧位卧位 2 2.镇静：选择地西泮、舒乐安定、苯巴比妥镇静：选择地西泮、舒乐安定、苯巴比妥 3.3.镇咳：选择可待因、苯丙哌林、右美沙芬镇咳：选择可待因、苯丙哌林、右美沙芬 4.4.加强护理：观察出血量、生命体征、预防加强护理：观察出血量、生命体征、预防 大咯血的并发症大咯血的并发症 5 5.吸氧：低流量吸氧吸氧：低流量吸氧292021/7/27 星期二 药物治疗：药物治疗：1 1.垂体后叶素垂体后叶素 2 2.血管扩张剂血管扩张剂 3.3.促凝血促凝血(止血止血)及抗纤溶药及抗纤溶药302021/7/27 星期二垂体后叶素：是大咳血是大咳血的的首选药物首选药物，疗效迅，疗效迅速而显著，故有速而显著，故有“内科止血钳内科止血钳”之称。之称。312021/7/27 星期二用法：大咳血大咳血：25%25%葡萄糖液葡萄糖液202040ml40ml 垂体后叶素垂体后叶素6 612U 12U 缓慢静注缓慢静注咯血持续咯血持续:5%:5%葡萄糖液葡萄糖液200200500m1500m1反复咳血反复咳血:垂体后叶素垂体后叶素121224U 24U 缓慢静滴缓慢静滴 用药的用药的速度速度根据根据临床情况临床情况适当的调整适当的调整322021/7/27 星期二副作用副作用：头痛、面色苍白、心悸、恶心、头痛、面色苍白、心悸、恶心、腹痛、排便感觉和血压升高。腹痛、排便感觉和血压升高。禁忌症：禁忌症：对高血压、冠心病、肺心病、对高血压、冠心病、肺心病、心功能不全、孕妇及对本药有严重心功能不全、孕妇及对本药有严重副反应的患者应慎用或忌用。副反应的患者应慎用或忌用。332021/7/27 星期二血管扩张剂：普鲁卡因、酚妥拉明、抗胆碱普鲁卡因、酚妥拉明、抗胆碱药药 、硝酸甘油、硝普钠、硝酸异、硝酸甘油、硝普钠、硝酸异山梨酯等。山梨酯等。342021/7/27 星期二促凝血(止血)及抗纤溶药:血凝酶血凝酶 鱼精蛋白鱼精蛋白 酚磺乙胺酚磺乙胺 维生素维生素K K1 1 氨基己酸氨基己酸 对羧基苄胺对羧基苄胺 肾上腺色腙肾上腺色腙 中药中药(三七、云南白药三七、云南白药)等。等。352021/7/27 星期二外科治疗：适应症：适应症：2424小小时咳血时咳血量超过量超过600m1600m1，经内科治疗无效，经内科治疗无效 反复反复大咳血大咳血，有发生窒息可能的患者，有发生窒息可能的患者 病变局限于一侧肺，而另一侧肺无病灶或病病变局限于一侧肺，而另一侧肺无病灶或病 灶稳定的患者灶稳定的患者 一般状态可接受手术治疗一般状态可接受手术治疗 有明确的出血部位有明确的出血部位 禁忌证禁忌证:出血部位不能确定出血部位不能确定 全身有出血倾向全身有出血倾向 全身状态差，肺功能代偿不全，肺活全身状态差，肺功能代偿不全，肺活 量量40%40%，FEVFEV1 1 40 40 。362021/7/27 星期二大咯血并发症的治疗：咳血并咳血并休克休克的抢救的抢救咳血咳血窒息窒息的抢救的抢救咳血后咳血后肺不张肺不张的抢救的抢救 372021/7/27 星期二咳血并休克的抢救：建立静脉通路建立静脉通路检查血型、配血检查血型、配血对于大咯血病人即刻使用垂体后叶素等药物治疗对于大咯血病人即刻使用垂体后叶素等药物治疗补充血容量补充血容量 辅助应用升压药物辅助应用升压药物对有发生咯血休克危险的病人，早期考虑其它有对有发生咯血休克危险的病人，早期考虑其它有效的止血措施，如手术治疗、支气管动脉栓塞等效的止血措施，如手术治疗、支气管动脉栓塞等治疗措施。治疗措施。382021/7/27 星期二 咳血窒息的抢救：排除积血、保持呼吸道通畅排除积血、保持呼吸道通畅 应用阿托品预防咯血窒息应用阿托品预防咯血窒息 吸氧吸氧 人工呼吸人工呼吸 呼吸兴奋剂呼吸兴奋剂 加强止血治疗加强止血治疗392021/7/27 星期二 咳血后肺不张的抢救：鼓励病人咳嗽及体位引流。鼓励病人咳嗽及体位引流。雾化吸人支气管扩张剂与化痰剂，以促进积雾化吸人支气管扩张剂与化痰剂，以促进积 血排除。血排除。同时行支气管镜检查，并吸引排血，此法效同时行支气管镜检查，并吸引排血，此法效 果较好，疗效确切。果较好，疗效确切。若气管镜吸引困难或无效，有手术适应证若气管镜吸引困难或无效，有手术适应证 的患者可行手术治疗。的患者可行手术治疗。402021/7/27 星期二思 考 题怎样鉴别咯血与呕血？怎样鉴别咯血与呕血？咯血的常见病因咯血的常见病因?412021/7/27 星期二422021/7/27 星期二