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肾脏病常用的实验室检查,中山大学附属第一医院肾内科杨 琼 琼,实验室检查的临床意义,面对一张实验室检查结果，需要回答的问题结果是否正常有何临床意义为什么选择这个检查哪些因素影响检查结果：敏感性和特异性,实验室检查的临床意义,诊断意义病因诊断定性诊断定位诊断功能诊断指导治疗评估预后,肾单位,肾小体,肾小管,肾小球,肾球囊,近端小管,细段,远端小管,曲部,直部,曲部,直部,髓襻,肾单位结构及功能,滤过功能,重吸收：2/3 水 电介质 小分子蛋白 葡萄糖 氨基酸排泌：蛋白、尿酶,逆流倍增：尿液浓缩重吸收：少量水、钠调节体液和酸碱平衡,集合管,远端肾单位,肾脏的生理功能,生成尿液 水、代谢产物、废物保持机体内环境稳定 调节细胞外液量 调节细胞外液渗透浓度 调节酸碱平衡 内分泌功能 分泌激素 :肾素 肾素-血管紧张素-醛固酮系 统 前列腺素族 红细胞生成素 降解部分内分泌激素 作为肾外激素的靶器官,肾小球滤过肾小管重吸收、排泌,肾脏的解剖和生理功能,肾小球滤过血浆，生成原尿肾小管重吸收：氨基酸、蛋白、碳酸氢根、钠、钾、水、葡萄糖等排泌：氢、钾、氨、药物、毒物等浓缩稀释功能肾血管充分的血流量，保证肾脏的正常功能,肾脏疾病的实验室检查,尿液检查：常规检查、细菌学检查、 特殊生化检查 （蛋白、酶学）肾功能检查：肾小球滤过功能 肾小管功能检查 肾血流量测定肾脏活体组织病理检查肾脏内分泌功能检查 肾素血管紧张素系统 激肽释放酶激肽系统 前列腺素 1,25-二羟胆骨化醇,肾功能检查法,肾功能检查的意义,判断肾脏损害的程度判断预后评价治疗效果指导调整药物用量,常用的肾脏功能检查,肾功能检查： 肾小球滤过功能 肾小管功能检查 肾血流量测定,肾小球滤过率（GFR） - 评价滤过功能最重要的参数 -单位时间内经肾小球滤出的血浆液体量 GFRUx ×V / Px 120-160ml/min肾血浆清除率（clearance） - 单位时间内能将多少毫升血浆中所含的某物质全部清除 (Cx) （ ml/min 或L/24h） - 如果某物质在肾小管内不被重吸收也不排泌， 只由肾小球滤过，则滤过率与清除率相同 GFRCx Ux × V / Px,各种物质经肾排泄的方式,“标准”物质： 菊粉临床常用： 肌酐清除率 血肌酐 尿素氮 99锝DTPA 血2微球蛋白 血尿酸,肾小球滤过功能,菊粉清除率（Cin)内生肌酐清除率（Ccr)血尿素氮、血肌酐放射性核素肾小球滤过率测定 血2微球蛋白(2-MG)浓度血尿酸,原理 : 从植物块茎中提取得果糖聚合物，只从肾小球滤过不被肾小管重吸收或排泌，体内既不能合成也不能分解，肾脏是人体清除菊粉（inulin）的唯一器官。方法: 清晨空腹平卧 静脉滴注10%菊粉溶液，同时放置导尿管 测定血浆菊粉浓度稳定在10mg/L(Pin) 同时每分钟尿量稳定(V) 测定尿中菊粉浓度（Uin),计算：Cin=Uin × V /PinGFR正常参考值男：127ml/min，女：118ml/min80-120ml/min优点：准确反应GFR 目前是测定GFR的金指标 缺点操作复杂，昂贵需时长，临床应用少，主要应用于科研,肾小球滤过功能,菊粉清除率（Cin)内生肌酐清除率（Ccr)血尿素氮、血肌酐放射性核素肾小球滤过率测定 血2微球蛋白(2-MG)浓度血尿酸,原理: 外源性肌酐：食物-肌酐（生成受食物影响）内生性肌酐：肌酸-磷酸肌酸- 肌酐（生成稳定）肌酐通过肾小球滤过，不被肾小管重吸收，排泌量很少。内生肌酐清除率（Ccr）：肾单位时间内，把若干毫升血液中的内生性肌酐全部清除出去 严格控制饮食和肌肉活动量相对稳定,标本留取方法： 素食（低蛋白）、禁大量肉食、避免剧烈运动 3 天收集24小时尿（甲苯防腐），测定尿肌酐浓度（Ucr）同时取 2ml 抗凝血测血肌酐（Scr）,计算： Ccr (ml/min) =Ucr(umol/L)×U(ml/min) Pcr(umol/L) 纠正Ccr=Ccr×1.73/体表面积*可用4h留尿法代替24h留尿法正常值：80-120 ml/min,Cockcroft公式： 140 年龄（岁） 体重(kg)男性：Ccr= 血肌酐浓度（mg/dL）72 140 年龄（岁）体重(kg）女性：Ccr= 血肌酐浓度（mg/dL）85-不适用于老年、儿童、肥胖者,影响因素血肌酐水平高，肾小管排泌增多，导致Ccr高于GFR肌酐的肾外清除，约0.026mL.kg-1.min-1药物：甲氰咪胍 抑制肾小管排泌,肌酐.临床意义较早地反映肾小球功能受损(GFR低于50%， Ccr<50ml/min,Cr、 BUN正常)评估肾小球功能受损程度指导治疗,肾小球滤过功能,菊粉清除率（Cin)内生肌酐清除率（Ccr)血肌酐、血尿素氮放射性核素肾小球滤过率测定 血2微球蛋白(2-MG)浓度血尿酸,原理：肌酐只从肾小球滤过，当肾小球滤过功能下降时，血肌酐上升。留取血标本要求与测Ccr一样正常值：全血肌酐 88.4-176.8 umol/L 血清或血浆肌酐 53-106 umol/L（男性） 44-97 umol/L （女性）,肾小球滤过功能血肌酐（ Scr）,根据 Scr 估算 Ccr： Ccr(ml/min)= Ccr(ml/min)=缺点：GFR下降到正常的1/3时， Scr才开始上升 性别、肌肉容积和代谢状态等因素的影响。,（140-年龄） ×体重（kg) 72 × 血肌酐浓度(mg/ml),(男性）,（140-年龄）× 体重（kg) 85 × 血肌酐浓度(mg/ml),(女性）,临床意义一定程度反映肾小球滤过功能损害情况 Scr的倒数预测肾功能进展 鉴别肾前性和肾性氮质血症肾前性: Scr200mol/L;BUN/ Cr> 10:1(mg/dl) 肾性: Scr>200mol/L;BUN/Cr 10:1,肾小球滤过功能血尿素氮（BUN）,原理：人体蛋白质代谢终产物 可全部从肾小球滤过，30-40%被肾小管重吸收正常值： 3.2-7.1 mmol/L(9mg/dl-20mg/dl） 临床意义:肾功能损害程度评估（GFR下降到正常的50%以下时，BUN才开始上升,不作为早期指标)注意其他因素影响：饮食蛋白质量、消化道出血、高分解代谢如发热等、肾前性因素如血容量不足、心功能衰竭等,肾功能不全分期,Ccr Scr BUN （ml/min) (umol/L) (mmol/L)肾功能不全代偿期 80-51 9(氮质血症期）肾衰竭期 19-10 445-707 20-28.6尿毒症期（肾衰竭晚期） 707 >28.6,Ccr、Scr、BUN的比较,判断肾功能损害时Ccr较Scr、BUN更敏感BUN/Scr 10:1 器质性肾衰竭 BUN/Scr > 10:1 肾前性少尿/肾外因素 蛋白质分解或摄入过多,肾小球滤过功能,菊粉清除率（Cin)内生肌酐清除率（Ccr)放射性核素肾小球滤过率测定-同位素血尿素氮、血肌酐血2微球蛋白(2-MG)浓度血尿酸,99mTc-二乙三胺五醋酸（99mTc-DTPA)原理：（99mTc-DTPA) 几乎完全从肾小球滤过并清楚，敏感性与菊粉相仿。正常参考值:男12515mL.min-1，女11515 mL.min-1临床意义:同Ccr、Cin优点：非创伤性、简便、安全、灵敏缺点： 机体器官将接受一定的辐射剂量 仪器设备要求较高,价格昂贵 尚缺乏与Cin比较的资料,肾小球滤过功能,菊粉清除率（Cin)内生肌酐清除率（Ccr)血尿素氮、血肌酐放射性核素肾小球滤过率测定血2微球蛋白(2-MG)浓度血尿酸,原理：体内有核细胞产生的小分子球蛋白，自由通过肾小球，几乎完全被肾小管重吸收。正常参考值：1.5mg/L 临床意义 与BUN、Scr一样，血2-MG升高，提示GFR降低优点: 不受年龄、性别、肌肉容积、饮食蛋白质量等影响缺点：炎症、肿瘤等可影响血2微球蛋白的浓度(增高)、肾小管功能障碍也影响。,肾小球滤过功能,菊粉清除率（Cin)内生肌酐清除率（Ccr)血尿素氮、血肌酐放射性核素肾小球滤过率测定血2微球蛋白(2-MG)浓度血尿酸,原理：尿酸是体内嘌呤代谢终产物，大部分 从肾小球滤过，98-100%在肾小管重吸收。缺点：所有影响尿酸代谢的因素都会影响血尿酸水平意义： 原发性高尿酸血症（血尿酸/血肌酐>2.5) 继发性高尿酸血症 (血尿酸/血肌酐<2.5) 肾功能不全 肿瘤、使用利尿剂、长期禁食和糖尿病导致血酮体增加、子痫等,肾小球滤过功能检查的临床意义,诊断意义功能诊断：主要定位诊断：肾小球或肾小管、肾血管性损害定性诊断：肾性、肾前性病因诊断:指导治疗估计肾功能,评估疾病严重程度确定治疗方案指导用药剂量、时间间隔评估预后严重程度(Ccr)发展速度：血肌酐倒数,常用的肾脏功能检查,肾功能检查： 肾小球滤过功能 肾小管功能检查 肾血流量测定肾脏活体组织病理检查,肾小管功能检查,近端小管功能测定远端小管功能测定尿酸化功能测定肾小管性酸中毒诊断试验,近端小管功能测定,（一）对小分子蛋白的重吸收功能测定（二） 尿氨基酸测定（三）肾小管葡萄糖最大重吸收试验（四）肾小管对氨马尿酸最大排泄量试验,尿2-MG升高的意义： ( <370g/24h)可见于范可尼综合征等氨基甙类抗生素及其它化学药物对肾小管的毒性上尿路感染肾移植急性排异反应,对小分子蛋白的重吸收功能测定,2. 尿酶的测定尿溶菌酶：正常尿中<2g/ml，而在肾小管损伤的病人可大大增加。因此常用于肾小管性疾病的早期诊断标志。常见于：铅等重金属中毒累及肾小管、肾毒性药物所致肾损害、肾移植排异反应等。尿N-乙酰-氨基葡萄糖苷酶（NAG）:<18.5U/L升高的意义：监测药物肾毒性；肾移植急性排异反应，急性肾小管坏死、肾盂肾炎、肾小球肾炎、梗阻性肾病等。,尿氨基酸测定,尿中氨基酸排出的增多提示近端小管重吸收障碍 见于 Fanconi 综合征等,肾小管葡萄糖最大重吸收试验,原理：肾小管重吸收葡萄糖达到极限后不能够在吸收，此时可出现糖尿。 临床意义： 肾性糖尿：肾小管损伤时，近端小管对葡萄糖重吸收功能减退。（血糖正常、OGTT正常）缺点：繁琐，临床少用。,肾小管对氨马尿酸最大排泄量试验,原理：对氨马尿酸从肾小球滤过及肾小管排泌，不被肾小管重吸收。当血中对氨马尿酸浓度足够高时，肾小管排泌出现最高峰。临床意义：近端小管损伤时其最大排泌量下降。缺点：繁琐，临床少用。,肾小管功能检查,近端小管功能测定远端小管功能测定尿酸化功能测定肾小管性酸中毒诊断试验,原理：一般条件下观察尿量、尿比重试验条件：正常进食 每餐含水500-600 ml 上午8时排尿，弃去 以后每2小时留尿一次，至晚8时 次日上午8时在留尿一次。 分别测定每次尿的量和比重,浓缩和稀释功能试验昼夜尿比重试验（Mosenthal test）,结果： 正常尿量1000-2000 ml，夜尿量1.020 比重最高最低>0.009临床意义：少尿+高比重尿：血容量不足导致的肾前性少尿多尿（2500 ml/d）+低比重尿+夜尿 比重固定1.010 肾小管浓缩功能差，见于慢性肾功能不全、间质性肾炎、急肾衰多尿期、 老年等,尿渗透压（Uosm）测定,原理：尿中全部溶质微粒总数 可减少蛋白质、葡萄糖等对尿比重测定的 影响。方法：晚餐后禁饮8小时以上 次日留尿，并采血取血清， 分别测定尿、血渗透压。 少尿时：一次性尿渗透压,结果：尿渗透压：600-1000 mOsm/kgH2O 血渗透压：275-305 mOsm/kgH2O 尿/血3-4.5 : 1 等渗尿: 300 mOsm/kgH2O左右 低渗尿：<300 mOsm/kgH2O临床意义：判断肾浓缩功能：肾浓缩功能障碍:等渗尿或低渗尿或禁饮尿渗透压< 600+尿/血<1见于急、慢性肾小管间质损害；慢性肾功能不全晚期 鉴别肾前、肾性少尿,急性少尿实验室鉴别指标,肾小管功能检查,近端小管功能测定远端小管功能测定尿酸化功能测定肾小管性酸中毒诊断试验,肾小管功能检查尿酸化功能测定,近端小管：分泌H 重吸收HCO3- 分泌NH4+ 形成可滴定酸（TA）髓襻： 重吸收HCO3- 重吸收NH4+远端小管：重吸收NH4+ 重吸收HCO3- 重吸收可滴定酸（TA）,结果：尿HCO3 - 10 mmol/L NH4+ > 20 mmol/L临床意义：尿酸化功能异常:小管间质损害肾小管性酸中毒(renal tubular acidosis, RTA)全身因素,肾小管功能检查,近端小管功能测定远端小管功能测定尿酸化功能测定肾小管性酸中毒诊断试验,酸负荷试验氯化铵试验,氯化铵酸血症远端小管排泌H+ NH4+尿PH 意义：协助诊断远端肾小管性酸中毒,碱负荷试验碳酸氢离子重吸收 排泄试验,NaHCO3 近端小管重吸收 HCO3 排泄率 意义：HCO3 排泄率>15%, 提示近端 小管性酸中毒。,尿HCO3 × ScrUcr × 血HCO3 ,×100,肾小管功能检查肾小管性酸中毒（RTA）,类型 病理 血钾 尿PH 尿糖/氨基酸 碱负荷 酸负荷2型RTA 近端小管重 15% PH6.0 5.5 泌H障碍3型RTA 1,2 型RTA 混合4型RTA 醛固酮作用 肾功能不 NH3 产生 正常全性,常用的肾脏功能检查,肾功能检查： 肾小球滤过功能 肾小管功能检查 肾血流量测定肾脏活体组织病理检查,肾血流量测定原理,尿中的量=流入的量-流出的量 U×V = P×血浆流速-P1×血浆流速 设：P1=0 则：血浆流速（RPF）=U×V/P,对氨马尿酸盐（ PAH )清除试验,原理：20经肾小球滤过 80%经肾小管排泄测定： RPF临床意义：升高：急性肾炎 代谢增高 降低：慢性肾炎 高血压 心衰 休克 移植肾急性排异,尿PAH浓度×尿量 血 PAH浓度,× 100%,常用的肾脏功能检查,肾功能检查： 肾小球滤过功能 肾小管功能检查 肾血流量测定肾脏活体组织病理检查,肾脏活体组织病理检查意义,目前仍是诊断肾脏疾病，尤其是肾小球疾病的“金指标”指导选择治疗方案判断预后判断治疗效果（重复肾活检）,肾脏活体组织病理检查适应征,原发性肾脏病 急性肾炎综合征 慢性肾炎综合征 原发性肾病综合征 无症状血尿（畸形红细胞） 无症状性蛋白尿继发性或遗传性肾脏病急性肾功能衰竭移植肾,肾脏活体组织病理检查禁忌征,绝对禁忌征明显出血倾向重度高血压精神病或不配合操作孤立肾萎缩肾,相对禁忌征肾脏或肾周活动性感染肾肿瘤多囊肾过渡肥胖重度腹水心衰严重贫血休克妊娠,小 结,尿液检查肾功能检查：肾小球滤过功能 菊粉清除率 Ccr Scr BUN 肾小管功能检查 近端肾小管功能测定 远端肾小管功能测定 尿酸化功能 肾小管性酸中毒 肾血流量测定肾脏活体组织病理检查 适应征 禁忌征 方法肾脏内分泌功能检查,