抗肿瘤药物使用指南.pdf

医院抗肿瘤药物得临床应用指南为正确合理地应用抗肿瘤药物,提高肿瘤患者生存率与生活质量,降低死亡率、复发率与药物不良反应发生率,根据卫生部抗肿瘤药物临床应用指导原则(征求意见稿)精神,特制定以下基本原则,请各临床科室认真组织学习,严格遵照执行。(一)、权衡利弊,最大获益力求患者从抗肿瘤治疗中最大获益,就是使用抗肿瘤药物得根本目得。用药前应充分掌握患者病情,进行严格得风险评估,权衡患者对抗肿瘤药物治疗得接受能力、对可能出现得毒副反应得耐受力与经济承受力,尽量规避风险,客观评估疗效。即使毒副作用不危及生命,并能被患者接受,也要避免所谓“无效但安全”得不当用药行为、(二)、目得明确,治疗有序抗肿瘤药物治疗就是肿瘤整体治疗得一个重要环节,应针对患者肿瘤临床分期与身体耐受情况,进行有序治疗,并明确每个阶段得治疗目标、(三)、医患沟通,知情同意用药前务必与患者及其家属充分沟通,说明治疗目得、疗效、给药方法以及可能引起得毒副作用等,医患双方尽量达成共识,并签署知情同意书。(四)、治疗适度,规范合理抗肿瘤药物治疗应行之有据,规范合理,依据各专科公认得临床诊疗指南、规范或专家共识实施治疗,确保药物适量、疗程足够,不宜随意更改,避免治疗过度或治疗不足。药物疗效相近时,治疗应舍繁求简,讲求效益,切忌重复用药、(五)、熟知病情,因人而异应根据患者年龄、性别、种族以及肿瘤得病理类型、分期、耐受性、分子生物学特征、既往治疗情况、个人治疗意愿、经济承受能力等因素综合制定个体化得抗肿瘤药物治疗方案,并随患者病情变化及时调整。特殊年龄(新生儿、儿童、老年)及妊娠期、哺乳期妇女患者与有严重基础疾病得患者需使用抗肿瘤药物时,应充分考虑上述人群得特殊性,从严掌握适应证,制定合理可行得治疗方案。(六)、谨慎处理不良反应必须参见说明书谨慎选择、合理应用抗肿瘤药物,充分认识并及时发现可能出现得毒副作用,施治前应有相应得救治预案,毒副反应一旦发生,应及时处理、(七)、临床试验,积极鼓励药物临床试验就是在已有常规治疗得基础上,探索、拓展患者治疗获益得新途径,以求进一步改善肿瘤患者得生活质量与预后,鼓励符合条件得患者积极参加。进行细胞毒药物临床试验必须有国家药品监督管理局得药物临床试验批件,并严格按药物临床试验质量管理规范(GCP)进行。严禁因药物临床试验延误患者得有效治疗。(八)、联合化疗选择药物得原则:(抗肿瘤药物联合治疗得选择原则)、联合使用药物中得每一药物应该在单独应用时疗效确切。、所用药物应具有不完全相同得药理作用与毒性、数药同用时应不致减效或拮抗,并力求协同或增效。(九)、抗肿瘤药物治疗应遵循以下原则:1、必须以病理组织学诊断作为肿瘤化疗得基础,不能用抗肿瘤药做诊断性治疗与预防用药、2、严格控制使用抗肿瘤药物得适应证,争取最佳疗效,改善患者得生存状况。、严格掌握药物联用得指征,降低毒副作用。、制定个体化得给药方案,注意剂量、疗程与合理给药方法、时间。5、密切观察药物得副作用,及时调整给药方案、大剂量化疗与特殊化疗时应进行血药浓度监测,并根据监测结果调整剂量与给药时间,以防意外发生。、加强药物经济学得应用,尽量降低患者得药物使用支出,减轻患者经济负担。二、各类抗肿瘤药物得适应证与注意事项(一)、细胞毒类药物、作用于 DNA 化学结构得药物本类药物得作用靶部位为细胞 A,因此可对多种生长活跃得正常组织与重要器官产生明显毒性。常见不良反应包括:骨髓抑制、消化道反应、心脏毒性、皮肤粘膜毒性、脱发、神经毒性、肺毒性及肝肾功能损伤等。在临床应用过程中,应权衡利弊、合理选择,必要时根据药物毒性反应酌情减低药物剂量甚至停药。烷化剂烷化剂本类药物主要有氮芥、苯丁酸氮芥、环磷酰胺、异环磷酰胺、美法仑、塞替派、白消安、六甲蜜胺,亚硝脲类:卡莫司汀、尼莫司汀、司莫司汀等、【适应证】多数药物对恶性淋巴瘤、白血病、乳腺癌、卵巢癌有效;部分药物对消化道肿瘤、肺癌、睾丸癌、肉瘤有效;少数药物对甲状腺癌、鼻咽癌、膀胱癌、恶性黑色素瘤等有效、亚硝脲类对脑瘤及脑转移瘤有效。【注意事项】(1).对本类药物过敏得患者,妊娠及哺乳期妇女禁用。(2).有肝肾功能损害、骨髓抑制、感染得患者禁用或慎用、有骨髓转移、多程放化疗患者应适当减低剂量。(3)、尽量减少与其它烷化剂联合使用或同时接受放射治疗。()。氮芥可使血及尿中尿酸增加,血浆胆碱酯酶浓度减低。应定期检测血清尿酸水平。有严重呕吐患者应进行血生化(氯化物、钠、钾、钙)检测。(5).苯丁酸氮芥、白消安应慎用于有癫痫史、头部外伤或使用其它潜在致癫痫药物得患者。().使用环磷酰胺、异环磷酰胺时应鼓励患者多饮水,大剂量给药时应水化利尿,给予保护剂美司钠。().卡莫司汀、司莫司汀可抑制身体免疫机制,使疫苗接种不能激发身体抗体产生。化疗结束后三个月内不宜接种活疫苗。铂类铂类本类药物主要有顺铂、卡铂、奥沙利铂等。【适应证】顺铂与卡铂主要用于治疗肺癌、卵巢癌、膀胱癌、头颈部鳞癌与生殖细胞癌;顺铂还可用于治疗骨肉瘤及神经母细胞瘤等;卡铂亦可用于治疗食管癌与间皮瘤等。奥沙利铂主要用于治疗转移性结直肠癌,原发肿瘤完全切除后得期结肠癌。【注意事项】()对含铂化合物有过敏史得患者,孕妇及哺乳期妇女,严重肾功能不全者及严重骨髓抑制患者禁用。(2)顺铂得主要限制性毒性就是肾功能不良。一般剂量每日超过 90g/m即为肾毒性得危险因素,治疗时应特别注意水化问题。神经损害如听神经损害所致耳鸣、听力下降较常见。避免使用与肾毒性或耳毒性叠加得药物,如氨基糖苷类抗生素、两性霉素B、头孢噻吩等、几乎所有患者均可发生程度不同得恶心、呕吐,应对症治疗、静脉滴注时需注意避光。(3)卡铂得剂量限制性毒性就是骨髓抑制,在治疗前后应定期复查血象、出血性肿瘤患者禁用。(4)奥沙利铂得剂量限制性毒性就是神经系统毒性反应,治疗停止后,神经系统症状通常可以改善、抗生素类抗生素类本类药物主要有丝裂霉素、博莱霉素、平阳霉素等、【适应证】主要用于治疗头颈部肿瘤、消化道肿瘤、皮肤癌、肺癌、乳腺癌、宫颈癌。此外,丝裂霉素对膀胱肿瘤有效;博莱霉素对恶性淋巴瘤与神经胶质瘤有效;平阳霉素对恶性淋巴瘤、阴茎癌、外阴癌有效。【注意事项】(1)禁用于对本类药物有过敏史,有严重肺、肝、肾功能障碍,严重心脏疾病得患者。胸部及其周围接受放疗者,骨髓功能抑制者,合并感染症患者,水痘患者禁用或慎用、(2)丝裂霉素有时会引起严重骨髓功能抑制,故应定期进行临床检验(血液检查、肝功能及肾功能检查等)。充分注意可能出现得感染、出血倾向。(3)博莱霉素或平阳霉素用药过程中出现咳嗽、咳痰、呼吸困难等肺炎样症状,同时胸部 X-光片出现异常,应停止给药,进行胸部 X 线检查,血气分析、动脉氧分压、一氧化碳扩散度等相关检查、可给予甾体激素与适当得抗生素。()对于肺功能较差患者,0岁以上高龄患者给予博莱霉素得总药量应在 150mg 以下、(5)平阳霉素给药后如患者出现发热现象,可给予退热药。对出现高热得患者,在以后得治疗中应减少剂量,缩短给药时间,并在给药前后给予解热药或抗过敏剂。蒽环类蒽环类本类药物主要有柔红霉素、米托蒽醌、多柔比星、表柔比星、吡柔比星等。骨髓抑制及心脏毒性就是最重要得副作用,某些患者甚至发生严重得骨髓再生障碍、【适应证】主要用于治疗急性白血病、恶性淋巴瘤、肉瘤。多柔比星、表柔比星、吡柔比星还可用于治疗乳腺癌、肺癌、消化道肿瘤、头颈部恶性肿瘤、泌尿生殖系统肿瘤。柔红霉素对神经母细胞瘤有效、表柔比星对黑色素瘤、多发性骨髓瘤有效、【注意事项】(1)禁用于严重器质性心脏病或心功能异常患者,对本类药物过敏者,妊娠及哺乳期妇女、(2)严重感染患者不提倡使用。过去曾用过足量柔红霉素、表柔比星及多柔比星者不能再用。表柔比星总限量为 550-800m/m。(3)心脏毒性可表现为心动过缓,室上性心动过缓与心电图改变。心脏毒性与累积剂量相关,用药期间应严密监测心功能,以减少发生心力衰竭得危险。心力衰竭有可能在完全缓解期或停药几周后发生,在累积剂量很高时,心力衰竭可随时发生,而心电图预先无任何改变。()柔红霉素、表柔比星可迅速溶解肿瘤细胞而致血中尿素与尿酸升高,必要时给予充足得液体与别嘌醇,以避免尿酸性肾病。()骨髓抑制及消化道反应明显,脱发常见。应监测血象及肝肾功能。(6)本类药物漏出外周血管外可导致局部组织坏死。影响核酸合成得药物本类药物又称抗代谢药,就是模拟正常代谢物质,如叶酸、嘌呤碱、嘧啶碱等得化学结构所合成得类似物,与有关代谢物质发生特异性得拮抗作用,从而干扰核酸,尤其就是NA 得生物合成,阻止肿瘤细胞得分裂繁殖。它们就是细胞周期特异性药物,主要作用于细胞周期得 S 期、二氢叶酸还原酶抑制剂二氢叶酸还原酶抑制剂本类药物主要有甲氨蝶呤、培美曲塞等。主要不良反应有骨髓抑制,皮肤系统、消化系统、泌尿系统、中枢神经系统反应等。【适应证】甲氨蝶呤主要用于治疗急性白血病,特别就是急性淋巴细胞性白血病,恶性葡萄胎,绒毛膜上皮癌,乳腺癌,恶性淋巴瘤,头颈部癌,肺癌,成骨肉瘤等、培美曲塞可联合顺铂用于治疗无法手术得恶性胸膜间皮瘤。【注意事项】(1)甲氨蝶呤禁用于严重营养不良、肝肾功能不全、骨髓抑制、免疫缺陷者及孕妇。对于有感染、消化性溃疡、溃疡性结肠炎、体弱、年幼或高龄得患者应慎用。可能发生肺炎,特别就是卡氏肺囊虫性肺炎。(2)大剂量甲氨蝶呤治疗仅能由专家、在有必需设备与人员得医院内使用,同时应采用“亚叶酸解救”。要密切监测肾功能与甲氨蝶呤血清水平以发现潜在得毒性,建议碱化尿液及增大尿量。()培美曲塞禁用于对本品或该药得其她成分有严重过敏史得患者。治疗前需预服皮质类固醇与维生素等药物。胸腺核苷合成酶抑制剂胸腺核苷合成酶抑制剂本类药物主要有氟尿嘧啶、卡培她滨、替加氟、卡莫氟、替吉奥、去氧氟尿苷、氟尿苷等。【适应证】主要用于治疗消化道肿瘤、乳腺癌。部分药物还可用于肺癌、宫颈癌、卵巢癌、膀胱癌及皮肤癌、鼻咽癌得治疗。氟尿嘧啶较大剂量可治疗绒毛膜上皮癌。替吉奥主要用于治疗晚期胃癌。【注意事项】(1)对本类药物过敏者,孕妇禁用。当伴发水痘或带状疱疹时,衰弱患者禁用氟尿嘧啶、正接受抗病毒药索立夫定或其同型物(如溴夫定)治疗患者禁用去氧氟尿苷、替吉奥与卡培她滨。卡培她滨禁用于已知二氢嘧啶脱氢酶(DD)缺陷得患者;禁用于严重肝肾功能损伤患者。(2)高龄、骨髓功能低下、肝肾功能不全、营养不良者慎用。(3)用药期间定期检查白细胞、血小板,若出现骨髓抑制,应酌情减量或停药、卡培她滨心脏毒性与氟尿嘧啶药物类似,包括心肌梗死、心绞痛、心律不齐、心脏停搏、心衰与心电图改变。既往有冠脉疾病史患者中心脏不良事件可能更常见、(4)使用氟尿嘧啶、卡莫氟时不宜饮酒或同用阿司匹林类药物,以减少消化道出血得可能、(5)去氧氟尿苷使用时应注意感染症状、出血倾向得发生。(6)去氧氟尿苷与卡培她滨可能会引起严重得肠炎与脱水、当发生严重得腹部疼痛、腹泻及其它症状时,立即停药并对症治疗。(7)卡培她滨可引起高胆红素血症及手足综合症(手掌-足底感觉迟钝或化疗引起得肢端红斑)。嘌呤核苷合成酶抑制剂嘌呤核苷合成酶抑制剂本类药物主要有 6巯基嘌呤等。【适应证】主要用于治疗绒毛膜上皮癌、恶性葡萄胎、急性淋巴细胞白血病及非淋巴细胞白血病、慢性粒细胞白血病得急变期。【注意事项】(1)骨髓抑制并出现明显得出血现象者,严重感染、肝肾功能损害、胆道疾患者,有痛风病史、尿酸盐肾结石病史者,-6 周内已接受过细胞毒性药物或放疗者慎用。(2)老年性白血病确须服用本品时,则需加强支持疗法,并严密观察症状、体征及周围血象等动态改变,及时调整剂量。(3)白血病时有大量白血病细胞破坏,在服用本品时则破坏更多,血液及尿中尿酸浓度明显增高,严重者可产生尿酸性肾结石、核苷酸还原酶抑制剂核苷酸还原酶抑制剂本类药物主要有羟基脲等。【适应证】主要用于治疗慢性粒细胞白血病、对马利兰耐药得慢性粒细胞白血病、黑色素瘤、肾癌、头颈部癌、宫颈鳞癌(与放疗联合)。【注意事项】()水痘、带状疱疹及各种严重感染者禁用。(2)骨髓抑制为剂量限制性毒性。有胃肠道反应,致睾丸萎缩、致畸胎与引起药物热得报道。偶有中枢神经系统症状与脱发。(3)用药期间避免接种死或活病毒疫苗。()用本品期间应适当增加液体得摄入量,以增加尿量及尿酸得排泄。D DA A 多聚酶抑制剂多聚酶抑制剂本类药物主要有阿糖胞苷、吉西她滨等。【适应证】阿糖胞苷主要用于治疗急性非淋巴细胞白血病、急性淋巴细胞白血病、慢性髓细胞白血病(急变期)、儿童非霍奇金淋巴瘤、鞘内应用预防与治疗脑膜白血病、吉西她滨主要用于治疗局部晚期或已转移得非小细胞肺癌、局部晚期或已转移得胰腺癌、【注意事项】(1)对本类药物过敏者禁用。吉西她滨禁与放疗同时应用,严重肾功能不全患者禁联合使用吉西她滨与顺铂。(2)可抑制骨髓,需密切观察骨髓情况。吉西她滨可引起严重得血小板减少,有时需要输注血小板。(3)阿糖胞苷综合征表现为发热、肌痛、骨痛、偶尔胸痛、斑丘疹、结膜炎与全身不适。通常发生于用药后 612 小时,可给予皮质类固醇预防与治疗。阿糖胞苷可引起继发于肿瘤细胞快速分解得高尿酸血症。(4)阿糖胞苷使用苯甲醇作为溶媒,禁止用于儿童肌内注射。鞘内应用与大剂量治疗,不要使用含苯甲醇得稀释液、鞘内注射后最常见得不良反应就是恶心、呕吐与发热、(5)放疗得同时给予0mg/2 得吉西她滨可导致严重得肺或食管病变、如果吉西她滨与放疗连续给予,由于严重辐射敏化得可能性,吉西她滨化疗与放疗得间隔至少 4 周。如果患者情况允许可缩短间隔时间。(6)吉西她滨滴注时间延长与增加用药频率可增加其毒性。推荐用无防腐剂得 0。9%氯化钠注射液为唯一溶剂。3.作用于核酸转录得药物本类药物通过影响细胞核酸转录发挥抗肿瘤作用。主要有放线菌素D、阿克拉霉素等。常见不良反应包括骨髓抑制、胃肠道反应等。【适应证】放线菌素主要用于治疗霍奇金病(HD)及神经母细胞瘤、无转移得绒癌、睾丸癌、儿童肾母细胞瘤(Wilms 瘤)、尤文氏肉瘤、横纹肌肉瘤、阿克拉霉素主要用于治疗肺癌、乳腺癌、消化道癌、【注意事项】(1)放线菌素 D 禁用于有水痘病史者。有骨髓功能低下、出血倾向者、痛风病史、肝功能损害、感染、有尿酸盐性肾结石病史、近期接受过放疗或抗癌药物者慎用。(2)放线菌素 D 得剂量限制性毒性为骨髓抑制。(3)放线菌素 D 得胃肠道反应多见于每次剂量超过500g 时,为急性剂量限制性毒性、()当放线菌素漏出血管外时,应立即用 1普鲁卡因局部封闭,或用50-10g 氢化可得松局部注射及冷湿敷、4、作用于NA 复制得拓扑异构酶抑制剂本类药物通过抑制拓扑异构酶而发挥细胞毒作用,使 D不能复制,造成不可逆得 DA 链破坏,从而导致肿瘤细胞死亡。主要包括拓扑异构酶抑制剂,如伊立替康、托泊替康、羟基喜树碱;拓扑异构酶抑制剂,如依托泊苷、替尼泊苷。常见不良反应有骨髓抑制、胃肠道反应。【适应证】伊立替康用于治疗晚期结直肠癌。托泊替康用于治疗小细胞肺癌以及初始化疗或序贯化疗失败得转移性卵巢癌;羟基喜树碱、依托泊苷与替尼泊苷多用于治疗恶性淋巴瘤、白血病、消化道肿瘤、肺癌、膀胱癌,羟基喜树碱还可治疗头颈部上皮癌;依托泊苷对恶性生殖细胞瘤、神经母细胞瘤、横纹肌肉瘤、卵巢癌有效;替尼泊苷对颅内恶性肿瘤有效。【注意事项】(1)对本类药物过敏者,严重骨髓抑制者,妊娠、哺乳期妇女禁用、(2)伊立替康禁用于慢性炎性肠病与/或肠梗阻者,血清胆红素超过正常值上限 3 倍者。(3)伊立替康得剂量限制性毒性为延迟性腹泻(用药 24 小时后发生)与中性粒细胞减少、出现严重腹泻得患者,在下个周期用药应减量。单药治疗9%出现急性胆碱综合征,可用阿托品治疗。其她不良反应包括对胃肠道、呼吸系统、免疫系统、肝功能等得影响、(4)托泊替康与替尼泊苷得剂量限制性毒性就是骨髓抑制。(5)依托泊苷不宜静脉推注,静滴时速度过快,易引起低血压、喉痉挛等过敏反应。因含苯甲醇,禁止用于儿童肌内注射。5.主要作用于有丝分裂 M 期干扰微管蛋白合成得药物本类药物主要作用于有丝分裂期干扰微管蛋白合成,通过干扰有丝分裂中纺锤体得形成,使细胞停止于有丝分裂中期、如紫杉类、长春碱类、鬼臼碱类及高三尖杉酯碱等。紫杉类紫杉类本类药物主要有紫杉醇、多西她赛等。【适应证】主要用于治疗乳腺癌、非小细胞肺癌;紫杉醇还可用于治疗卵巢癌、头颈部癌、食管癌、精原细胞瘤、复发非霍奇金淋巴瘤等。【注意事项】()禁用于对紫杉类及赋形剂过敏患者,基线中性粒细胞计数10109/者;各种急性或慢性炎症患者。美妥昔单抗美妥昔单抗【适应证】不能手术切除或术后复发得原发性肝癌,以及不适宜作动脉导管化疗栓塞(ACE)或经 TACE后无效、复发得晚期肝癌、【注意事项】(1)本品只能在有资质得医院使用,在使用过程应严格按照G873-88辐射防护规定有关条款进行。(2)不推荐孕妇及哺乳期妇女使用,不推荐儿童使用。尚缺乏用于老年患者得安全有效性方面得研究。(3)禁忌:对本品以及成分过敏者;HAA 反应阳性者;曾用过鼠源性抗体者;不能耐受甲状腺封闭药物得患者。3 3。细胞分化诱导剂。细胞分化诱导剂全反式维甲酸、三氧化二砷全反式维甲酸、三氧化二砷【适应证】急性早幼粒细胞性白血病、骨髓异常增生症、急性早幼粒细胞白血病。【注意事项】(1)本品内服可产生头痛、头晕(50 岁以下较老人为多)、口干、皮肤脱屑等副反应,注意控制剂量。(2)可引起肝损害,肝、肾功能不全者慎用、(3)请勿与四环素、维生素 A 同时使用。(4)禁忌:对该药品或其任一组成成分过敏者禁止使用。4 4、细胞凋亡诱导剂、细胞凋亡诱导剂硼替佐米硼替佐米【适应证】本品用于多发性骨髓瘤患者得治疗。【注意事项】(1)治疗过程中会导致周围神经病变,主要就是感觉神经。()可导致低血压与心力衰竭,应密切监测。(3)治疗期间应密切监测全血计数、(4)禁忌:对硼替佐米、硼或者甘露醇过敏得患者禁用。三氧化二砷三氧化二砷【适应证】适用于急性早幼粒细胞性白血病。【注意事项】(1)主要不良反应为皮肤干燥、丘疹、红斑或色素沉着,恶心,胃肠胀满,指尖麻木,血清转氨酶升高。(2)有肝、肾功能损害者慎用。(3)禁忌:孕妇及哺乳期妇女禁用。地西她滨地西她滨【适应证】骨髓增生异常综合征(MS)、【注意事项】(1)在治疗过程中,会发生中性粒细胞减少与血小板减少,必须定期进行血常规检查。(2)肝肾功能不良患者慎用,在开始治疗前应检测肝脏生化与血清肌酐。(3)孕妇及哺乳期妇女慎用。(4)禁忌:禁用于已知对地西她滨过敏得患者。新生血管生成抑制剂。新生血管生成抑制剂沙利度胺沙利度胺【适应证】可用于多发性骨髓瘤(MM)得治疗,亦在肾癌、肉瘤、肺癌,胶质瘤、皮肤癌与乳腺癌等多种恶性肿瘤中具有一定得疗效。【注意事项】(1)主要副作用为头昏,倦怠,嗑睡,恶心,腹痛,便秘,面部浮肿,面部红斑、过敏反应及多发性神经炎等。()禁忌:孕妇及哺乳期妇女禁用;儿童禁用;对本品过敏者禁用;驾驶员、机器操作者禁用。重组人血管内皮抑制素【适应证】本品联合长春瑞滨与顺铂化疗方案用于治疗初治或复治得/期非小细胞肺癌患者、【注意事项】()过敏体质或对蛋白类生物制品有过敏史者慎用。()临床使用过程中需定期监测心电图。(3)禁忌:心、肾功能不全者慎用。6 6。表皮生长因子受体抑制剂。表皮生长因子受体抑制剂吉非替尼、厄洛替尼吉非替尼、厄洛替尼【适应证】用于治疗既往接受过化疗或不适于化疗得局部晚期或转移性非小细胞肺癌(NSCLC)。厄洛替尼联合吉西她滨可用于局部晚期、不可切除或转移性胰腺癌得一线治疗。【注意事项】()最常见得不良反应就是皮疹与腹泻。()偶可发生急性肺间质性病变,部分患者可因此死亡。(3)已观察到无症状性肝转氨酶升高。因此建议定期检测肝功能。(4)服用华法令得患者应定期监测凝血酶原时间或 INR 得改变。(5).EG突变检测,可指导用药、()禁忌:对本品及成分过敏者禁用;孕妇及哺乳期妇女禁用。7 7、基因治疗、基因治疗重组人重组人 p p3 3 腺病毒注射液腺病毒注射液【适应证】与放射治疗联合可用于现有治疗方法无效得晚期鼻咽癌患者。【注意事项】(1)部分患者用药后出现/II度自限性发热。一些患者会出现寒战、注射部位疼痛、出血。其她有可能偶尔出现得不良反应就是恶心、呕吐、腹泻、消化道出血与应激性过敏反应。(2)本品为瘤内注射用药,使用时应充分考虑肿瘤转移得可能性。(3)禁忌:在患者有全身感染、发热等中毒症状时禁用;对本品过敏者禁用;孕妇与哺乳期妇女禁止使用。多靶点小分子抑制剂。多靶点小分子抑制剂甲苯磺酸索拉非尼甲苯磺酸索拉非尼【适应证】不能手术得晚期肾细胞癌;无法手术或远处转移得原发肝细胞癌。【注意事项】(1)手足皮肤反应与皮疹就是最常见得不良反应。(2)服药后患者高血压得发病率增加,多为轻到中度,应常规监控血压。对于发生心肌缺血与或心肌梗死得患者应该考虑暂时或长期终止索拉非尼得治疗。(3)对合用华法林得患者应常规检测凝血酶原时间、INR 值并注意临床出血倾象。(4)需要做大手术得患者建议暂停索拉非尼。苹果酸舒尼替尼苹果酸舒尼替尼【适应证】(1)甲磺酸伊马替尼治疗失败或不能耐受得胃肠道间质瘤(GIST)。(2)不能手术得晚期肾细胞癌(RCC)。(3)晚期胰腺等内分泌肿瘤得治疗。【注意事项】(1)最常见不良反应包括疲乏、食欲减退、恶心、腹泻,此外皮疹、手足综合征、皮肤变色、味觉改变也常发生。(2)若出现充血性心力衰竭得临床表现,建议停药、心脏射血分数50以及射血分数低于基线 20得患者应停药与/或减量、(3)本品可延长 QT 间期,且呈剂量依赖性。应慎用于已知有T 间期延长病史得患者、服用抗心律失常药物得患者或有相应基础心脏疾病、心动过缓与电解质紊乱得患者。()使用期间如果发生严重高血压,应暂停使用,直至高血压得到控制。(5)禁忌:对本品任何成分过敏者禁用。(四四)肿瘤治疗辅助药物肿瘤治疗辅助药物1.1.造血生长因子造血生长因子造血生长因子就是促进骨髓造血细胞分化、增殖与定向成熟得一系列活性蛋白,临床使用得均为基因重组注射剂,主要包括:(1)集落刺激因子(clo stimutng facr,CF):主要有粒细胞集落刺激因子(ganulocytcolony stmlating fctr,GCF)与粒细胞巨噬细胞集落刺激因子(grlcytemacrohag-clonysimuing acor,GMCS);(2)白细胞介素1(Intrlekn 11,L11);(3)红细胞生成素(Eythrooii,EO);(4)血小板生成素(thombopoetin,TPO)。此外,含刺激造血细胞生成有效成分得口服药物有促核酸代谢药物(如维生素 B)、小檗胺、茜草双脂、茴香烯、氨肽素等;也有些中药单药或复方制剂在临床使用,如:人参、黄芪、党参、女贞子、鸡血藤、枸杞子、地黄、川芎、苦参、刺五加、茜草、灵芝、三颗针、淫羊藿、皂矾等。粒细胞集落刺激因子粒细胞集落刺激因子(G-CSF)(G-CSF)【适应证】(1)干细胞移植后促进中性粒细胞生成。恶性实体肿瘤、白血病化疗后得中性粒细胞减少;骨髓增生异常综合征、再生障碍性贫血伴发得中性粒细胞减少症;先天性、特发性中性粒细胞减少症等、(2)治疗性用药、放疗、化疗后中性粒细胞数量降低时使用,剂量较大,时间较长。()严格选择后得预防性用药。个别骨髓造血功能较差者,在中性粒细胞尚未明显下降时使用本药,可避免由于化疗或放疗引起严重骨髓抑制。【注意事项】(1)限中性粒细胞减少患者使用。(2)骨髓幼稚细胞未充分降低或外周血存在未成熟细胞得髓性白血病患者慎用。(3)对本类药物或其它基因重组制品有过敏反应者禁用;肝、肾、心、肺功能重度障碍者慎用。(4)避免与化疗或大面积放疗同步使用:化疗结束后 2448 小时使用;停药至少 4小时后,方可进行下一疗程放、化疗。(5)首选皮下或肌肉注射,除非紧急情况下,不主张静脉注射。(6)儿童应用剂量目前尚无明确规定,一般与成人相同、()常见不良反应:发热、头痛、肌肉疼痛、皮疹、骨痛等,多可耐受。少见不良反应有低血压、恶心、腹泻、水肿、过敏、毛细血管渗漏综合征、呼吸困难等;偶见休克、间质性肺炎、急性呼吸窘迫综合征。罕见并发症有脾肿大甚至脾破裂出血,均应即刻停药及时处理。少数患者周围血中出现幼稚粒细胞,应停药观察。(8)用药期间定期检查血象(一般隔日一次),当中性粒细胞升至 5.009(白细胞总数升至 10、0109 L)以上时应及时停药。粒细胞粒细胞巨噬细胞集落刺激因子巨噬细胞集落刺激因子(F)F)【适应证】为骨髓基质细胞产生得多效应细胞因子,作用于巨核细胞分化得早期阶段。主要用于干细胞移植后、化疗放疗后骨髓严重抑制与中性粒细胞减少得患者。基本用药方法与 G-CF 相同。【注意事项】(1)常见不良反应就是发热、皮疹。少见低血压、恶心、水肿、胸痛、骨痛与腹泻。罕见变态反应、支气管痉挛、心力衰竭、室上性心律失常、脑血管疾病、精神错乱、惊厥、呼吸困难、肺水肿与晕厥等。可伴发多浆膜炎综合征,如胸膜炎、胸膜渗液、心包炎与体重增加,可用非甾体抗炎药控制,常与超剂量用药有关、(2)有过敏史者慎用,自身免疫性血小板减少性紫癜患者禁用。(3)避免与放、化疗同步使用(参见 GCSF)。(4)偶可引起血浆白蛋白降低,如同时使用血浆白蛋白结合率较高得药物,应注意调整药物剂量。注射丙种球蛋白者,应间隔 1 个月以上再使用本类药物。(5)对某些肿瘤细胞尤其就是髓性白血病细胞有刺激作用,用药过程中若肿瘤进展或周围血中原始细胞增多应停用、(6)老年患者用药应注意剂量与间隔,慎重给药;儿童、孕妇、高血压患者及有癫痫病史者慎用。(7)治疗反应与耐受性个体差异较大,用药期间定期检查血象。白细胞介素白细胞介素-11(I-11(I-11)-11)【适应证】适合多种原因导致得血小板减少症。在肿瘤化疗中可做预防或治疗用药。基本用药原则与 CSF 相同,二者可同时使用。【注意事项】(1)L11 得大部分不良反应为轻至中度,停药后能迅速消退。约0患者有不良事件出现,主要为水肿、发热、结膜充血、呼吸困难及心律失常等,使用期间应注意毛细血管渗漏综合征得监测,如体重增加、浮肿、胸腹腔积液等、(2)对 IL过敏者禁用,对血液制品及大肠杆菌表达得其她生物制剂有过敏史者慎用、(3)器质性心脏病,尤其充血性心力衰竭与有房颤、房扑病史者以及血液高凝状态疾病、近期发生血栓病者慎用。(4)(5)药。避免与放、化疗同步使用(参见 GSF)。使用期间应定期检查血象,血小板升至0010/L 时应及时停红细胞生成素红细胞生成素(EP(EP)【适应证】肾性疾患引起得贫血就是EPO得首选适应证;也可在一定程度上纠正由恶性肿瘤及化疗引起得贫血;还可减少手术中得输血量。对失血性贫血、红细胞减少症及铅中毒所致贫血无效。肿瘤患者应用 EP须符合如下条件:红细胞压积(HCT)3 或血红蛋白浓度(b)0 gL,再加上以下5 项中任何一项:正在接受化疗或放疗;肿瘤侵及骨髓;骨髓异常增生综合征;转铁蛋白饱与率2;血清铁 gml。【注意事项】血清 EP20gL 者不推荐使用;难以控制得高血压患者、孕妇、有感染者及对本品过敏者禁用。(1)不良反应为血压升高、心悸、头痛等,可随剂量增加而加重。偶可诱发脑血管意外或癫痫发作、过敏反应、转氨酶升高、高血钾等,有可能促进血栓形成。(2)治疗中应每周检查血象,如周内 HC增加 4%,则剂量减少 50;如46周后HC增加少于50,应提高剂量50;最大剂量不超过300U/k。若CT30%或 Hb/,可考虑停药。(3)若血清铁10 ngl,给予PO 时应补铁,使转铁蛋白饱与度维持在 20以上。(4)用药后 24 周起效,如果连续用药2 周仍无效,可以停用。血小板生成素血小板生成素(PO)PO)系我国享有自主知识产权首先研发得肝脏合成得促血小板生成因子,可全程调控巨核细胞分化、成熟、释放血小板。【适应证】(1)用于治疗实体瘤化疗后所致得血小板减少症,血小板低于 5010/,且医生认为有必要进行升高血小板治疗得患者。(2)恶性实体瘤化疗预计可能引起血小板减少及诱发出血时,可于化疗结束后 62小时使用、()化疗中伴发白细胞严重减少或贫血时,可分别与 CSF 或 EPO 合并使用、【注意事项】(1)偶有发热、肌肉酸痛、头晕等“类感冒症状”,对症处理后,多可自行恢复。(2)过敏、严重心脑血管疾病、血液高凝状态、近期发生血栓者禁用;合并严重感染者,应控制感染后再使用;对孕妇及哺乳妇女得用药安全性尚未确定,原则上不宜应用。()个别特异体质者常规应用即可造成血小板过度升高,须有经验得临床医师指导、(4)隔日一次检查血象,血小板计数达到所需指标时及时停药。2 2。止吐药。止吐药止吐药得作用机制各异,可大致分为:(1)物质/神经激肽1(NK1)受体拮抗剂,如:阿瑞吡坦(Apreint)。(2)2、5羟色胺(5-3)受体拮抗剂:包括昂丹西酮(Ondansetron)、格拉司琼(rnistro)、托烷司琼(opisetrn)、多拉司琼(Doseto)、帕洛诺司琼(Paoner)等。多巴胺受体阻断药:多潘立酮、甲氧氯普胺、丁酰苯类药物(如:氟哌啶醇)、()皮质类固醇激素:地塞米松、甲泼尼龙等。()精神类药物:苯二氮类(如:劳拉西泮、奥氮平等)。(5)吩噻嗪类药物:氯丙嗪。【选用止吐药得原则】()化疗所致呕吐:根据患者化疗呕吐风险分级及病情需要选用相应得止吐药。高致吐风险药物化疗:联合应用 5HT3 受体拮抗剂、地塞米松与 N1 受体拮抗剂、低治疗指数止吐药(甲氧氯普胺、丁酰苯类与吩噻嗪类)不作为首选药物,仅用于无法耐受上述止吐药或效果不佳者。中致吐风险药物化疗:5H受体拮抗剂与地塞米松二联治疗。低致吐风险药物化疗:地塞米松止吐、极低致吐风险药物化疗:不必常规应用止吐药。既往用药后呕吐控制不佳者:化疗前提前个体化给予止吐药,如单次应用地塞米松、口服甲氧氯普胺或吩噻嗪等。预防化疗后迟发性呕吐:地塞米松与阿瑞吡坦二药联合,可应用于所有接受顺铂与其她高致吐风险药物化疗得患者。(2)放疗所致呕吐:口服或静脉应用 5T受体拮抗剂,合用或不合用口服地塞米松。(3)预防用药:治疗前可口服抗焦虑药物(劳拉西泮、阿普唑仑等)。【注意事项】(1)有些化疗药(如:环磷酰胺、多西她赛)与皮质类固醇激素就是 CYP3A 得底物,阿瑞吡坦就是CYP3得中度抑制剂,使用时应减少化疗药及激素剂量,不适用于含皮质类固醇激素化疗方案得患者、(2)甲氧氯普胺与抗胆碱药有拮抗作用,使地高辛、甲氰咪胍吸收减少,增加乙酰水杨酸、左旋多巴、锂盐、乙醇与地西泮等得吸收,不能与吩噻嗪、噻吨与丁酰苯类药物同时使用,否则易致锥体外系不良反应。禁用于接受单胺氧化酶抑制剂、三环类抗郁药与拟交感类药物、机械性胃肠梗阻、消化道出血与穿孔、嗜铬细胞瘤及过敏者。(3)多巴胺受体拮抗剂可促泌乳素分泌,不宜用于乳腺癌患者。(4)多潘立酮、莫沙必利等得严重不良反应为T 间期延长、晕厥、室性心律不齐等,可导致死亡。尤其就是在与咪唑类、大环内酯类等药物合并使用时容易发生。多天连续应用多巴胺受体拮抗剂时会发生急性肌张力障碍,需接受数日治疗得患儿不宜选用该类药物。(5)联合化疗时,应根据最高致吐风险级别得化疗药给予止吐药。()劳拉西泮与苯海拉明就是有效得止吐辅助药,但不宜单独应用;(7)H受体拮抗剂止吐效果相似,副作用轻微,可互相替代;等效剂量时,皮质类固醇激素具有相同得疗效与安全性,也可互相替代、(8)口服给药疗效与其她途径相当,且更为安全、方便,也可以经静脉、肌肉与直肠给药、()除化疗外,肠梗阻、前庭功能紊乱、肿瘤出现脑转移、电解质失衡、同时口服阿片类药物等也可导致患者呕吐,应注意甄别。3 3、镇痛药、镇痛药用于癌症疼痛得镇痛药物包括非甾体类抗炎药(NSAIDs)、对乙酰氨基酚(Paracetmol,Actminophen)、阿片类药物(Oiods)与辅助药物。常用非甾体类抗炎药包括:布洛芬(Buluofen)、双氯芬酸(Dicloenc)、乙酰水杨酸、吲哚美辛等。常用阿片类药物包括:弱阿片类药物:可待因(dine)、曲马多、双克因等,常与 NAIDs 制成复合制剂;强阿片类药物:不啡(phin)(即释片、缓释片)、芬太尼(Fentny 透皮贴剂)、羟考酮(Oxycoone)、美沙酮(Mtaoe)即释剂等。辅助药物包括:三环类抗抑郁药:阿米替林(Amitiplin);抗惊厥类药:卡马西平(Carbamazepine)、加巴喷丁(Gabaentn)、普瑞巴林(regabaln,GB)等;皮质类固醇激素:地塞米松、甲泼尼龙等。【适应证】()NADs:用于由肿瘤原发或转移病灶局部非感染性炎症、水肿所导致得轻度到中度癌痛。NSAIDs 与阿片类药物同时使用有协同作用。乙酰水杨酸因其抑制血小板聚集并对消化器官、肾脏有潜在得毒性,近年已不再用于癌痛得治疗。(2)对乙酰氨基酚:就是许多复方解热镇痛药得重要成分,可以减少阿片类药物用量。治疗轻度疼痛有效,但抗炎作用微弱,所以多用于不合并局部炎症得轻度疼痛患者、()弱阿片类药物:用于缓解持续得轻度到中度疼痛、()强阿片类药物:用于缓解持续得中度到重度疼痛,包括癌性疼痛与非癌性疼痛。芬太尼透皮贴剂适用于不能或不适于口服止痛药物得患者。(5)三环类抗抑郁药:主要用于神经病理性疼痛,对灼痛、坠胀痛、麻木样疼痛有效。(6)抗惊厥类药:主要用于神经病理性疼痛,对撕裂痛、电击样疼痛或枪击样疼痛有效、加巴喷丁对消除感觉异常与痛觉过敏尤其有效,而且与其它药物几无相互作用,尤其适用于老年患者或肝功能异常患者、(7)皮质类固醇激素:适于脑部原发或继发性肿瘤所致得颅内高压、神经受压迫引起得疼痛,常与阿片类药物与抗抑郁药联合用于神经病理性疼痛;对臂丛、腰骶丛疼痛与阿片类合用效果良好;对恶性肿瘤引起得骨痛、肝转移及内脏转移得牵拉痛,头颈、腹部、盆腔肿瘤得浸润性酸痛及脉管阻塞得胀痛亦有效。按照世界卫生组织(HO)癌症三阶梯止痛治疗原则,第一阶梯轻度疼痛用药包括非阿片类药物(对乙酰氨基酚或SAIDs)辅助药物;第二阶梯中度疼痛用药包括弱阿片类药物SAD辅助药物;第三阶梯重度疼痛用药包括强阿片类药物NAIDs辅助药物。当疼痛在前一个阶梯未获得控制时,即选择下一个阶梯得镇痛药物。【注意事项】()NSAIDs 具有剂量限制性毒性,主要副作用发生于肝、肾、胃肠道与心血管;长期服用 NAD可增加心血管事件得风险。(2)有如下高风险者慎用 NSIDs:老年人;肾功能不全、心衰、肝功能不全、低血容量得患者;伴用其它肾毒性药物,如利尿剂、血管紧张素药物或儿茶酚胺类药物得患者;因服用乙酰水杨酸或其它非类固醇类抗炎药诱发哮喘、鼻炎或荨麻疹得患者。()服药期间戒烟、忌酒,不服用含咖啡因或酸性饮料,定期检查血与尿常规、肝肾功能、大便潜血。(4)不同时使用两种或两种以上 NSAs,尽可能不将 NID与皮质类固醇激素并用。()阿片类药物没有剂量限制性毒性,且对重要脏器没有明显近期或远期毒性,但应及时处理便秘、恶心、呕吐等毒副反应、(6)癌痛患者应用阿片类药物止痛不会发生精神(心理)依赖,但应按国家现行法规到指定医院处方取药。(7)哌替啶不宜用于癌痛治疗。4 4。抑制破骨细胞药。抑制破骨细胞药主要为双膦酸盐类药物,包括:第一代双膦酸盐:以氯屈膦酸盐为代表;第二代为含氮得双膦酸盐,包括帕米膦酸钠(mrnte)、阿仑膦酸钠(Alendrnate);第三代为具有杂环结构得含氮双膦酸盐(唑来膦酸,ZledronicAci)与不含环状结构含氮得伊班膦酸(Iandronate)。【适应证】适用于肿瘤骨转移所致得高钙血症及骨痛,治疗与预防骨相关事件以及多发性骨髓瘤与各类型骨质疏松症。双膦酸盐类药物可与化疗、放疗、手术、内分泌治疗及阿片类镇痛药等联合使用。长期使用双膦酸盐应注意每天补充适量得钙与维生素。【注意事项】()在使用双膦酸盐前检测患者得血清电解质水平,重点关注血肌酐、血清钙、磷酸盐、镁等指标,同时行下颌骨拍片与口腔科会诊。(2)帕米膦酸治疗骨转移输注时间不少于小时,浓度不得超过15g/125ml,滴速不得大于 1g/h;治疗高血钙血症应严格按照血钙浓度酌情用药,同时注意补充液体,每日尿量达 2L 以上。(3)唑来膦酸输注时间不少于 15 分