《疫抑制剂应用》PPT课件.ppt

免疫抑制剂在器官移植中的应用免疫抑制剂在器官移植中的应用南京医科大学附属南京第一医院南京医科大学附属南京第一医院贾瑞鹏贾瑞鹏移植目前存在的问题移植目前存在的问题移植免疫耐受机制不清楚；移植免疫耐受机制不清楚；器官克隆技术在实验阶段；器官克隆技术在实验阶段；干细胞移植在实验阶段。干细胞移植在实验阶段。药物应用存在的问题药物应用存在的问题移植物的长期存活：不乐观；移植物的长期存活：不乐观；感染、心血管疾病的发生；感染、心血管疾病的发生；肝、肾毒性，血液系统毒性。肝、肾毒性，血液系统毒性。免疫抑制药物研究的时间表免疫抑制药物研究的时间表 1950 1960 1970 1980 1990 2000 XRT ANTI-T CELL Abs OKT3&OTHER MAbs Cyclophosphamide AZATHIOPRINE STEROIDS-MIZORIBINE -DEOXYSPERGUALIN -FK506 -MYCOPHENOLIC ACID -RAPAMYCIN -BREQUINAR -LEFLUNOMIDE -ANTI-IL2R -CTLA4lg -ANTI-IFACYCLOSPORINE免疫抑制剂的应用现状免疫抑制剂的应用现状免疫抑制剂的应用十分广泛。免疫抑制剂的应用十分广泛。在器官移植中的应用发展迅速。在器官移植中的应用发展迅速。免疫性疾病中的发展相对滞后，系统掌握免疫抑制免疫性疾病中的发展相对滞后，系统掌握免疫抑制剂的基础知识，合理地应用于免疫性疾病的临床，剂的基础知识，合理地应用于免疫性疾病的临床，十分迫切。十分迫切。内容提纲内容提纲 免疫抑制剂的种类及作用机理免疫抑制剂的种类及作用机理不同免疫抑制剂作用特点不同免疫抑制剂作用特点应用免疫抑制剂的策略、原则、发展应用免疫抑制剂的策略、原则、发展Modes of Action of Currently Available ImmunosuppressantsCalcineurin inhibitorsCyclosporineTacrolimusPurine synthesis inhibitorsAzathioprineMycophenolate mofetilNonspecificprednisoneTarget of Rapamycin inhibitorSirolimusPolyclonal antibodies(bind several CDs)Thymoglobulin Atgam Monoclonal AntibodiesBlocks Il-2 receptorDaclizumabBasilixmabOKT3(anti-CD3)免疫抑制剂的分类免疫抑制剂的分类药理学制剂药理学制剂-非生物性非生物性 1.抑制细胞分裂抑制细胞分裂/核酸代谢核酸代谢 a)非选择细胞毒药物非选择细胞毒药物:Aza,CTX b)淋巴细胞选择性淋巴细胞选择性:MMF,Mizoribine,brequinar sodium,leflunomide 2.Immunophilin 结合类结合类 a)Calcineurin 抑制剂抑制剂:CsA,FK506 b)TOR抑制剂抑制剂:雷帕霉素及类似药物雷帕霉素及类似药物 3.Natural Substance a)皮质激素类皮质激素类 b)雷公藤内酯醇雷公藤内酯醇(Triptolide)药理学制剂药理学制剂-生物性制剂生物性制剂1.1.抗体类抗体类 a)a)多克隆抗淋巴细胞（多克隆抗淋巴细胞（ALG）,抗胸腺球蛋白（抗胸腺球蛋白（ATGATG）b)b)鼠单抗鼠单抗:Anti-CD3(OKT3),Anti-CD4(OKT4)Anti-LFA,Anti-ICAM c)人体化单抗人体化单抗 Anti-IL2R chain2.2.融合蛋白质融合蛋白质(Fusion proteins)(Fusion proteins)球蛋白类球蛋白类:CTLA4 lg;毒素类毒素类:IL2 toxin 3.3.细胞因子及其受体细胞因子及其受体 IL10,IL4,TGF ,IFN-,IFN-受体。受体。环孢霉素（环孢霉素（CsACsA）及普乐可复（及普乐可复（FK506FK506）二二 者者 均均 有有 抑抑 制制 T淋淋 巴巴 细细 胞胞 特特 别别 是是 CD4的的 活活 化化 及及 增增 殖；殖；C s A通通 过过 与与 胞胞 浆浆 内内 的的 受受 体体 蛋蛋 白白 Cyclophilin (环环孢孢亲亲和和素素）的的结结合合形形成成复复合合物物，后后者者与与 Calcineurin 相相结结合合并并抑抑制制其其磷磷酸酸酶酶活活性性，从从而而阻阻断断一一系系列列转转录录因因子子的的活活化化，包包括括 N F A T，抑抑制制了了 IL2的基因转录。的基因转录。FK506与与胞胞浆浆内内 FKBP12相相结结合合,从从而而与与 Calcineurin 发发生生反反应应，抑抑制制 I L 2基基因因的的表表达达。MHC/AgTCRCa2+CALCINEURINPHOSPHATASENFAT*NFAT*NFATIL-2 ENHANCERBLOCKCsAFKBP12FK506CYCLOPHILINActivationCsA与与 FK506比较比较 CsA FK506 IL2抑制作用抑制作用 防止器官移植急排防止器官移植急排 对对CD4的作用的作用 对对CD8的作用的作用 （naive）(primed)对对IL10的作用的作用 -副作用副作用:多毛、齿龈增生多毛、齿龈增生 -高血压、高脂血症高血压、高脂血症 -肾毒性肾毒性 高血糖高血糖 -神经系统神经系统 -对对TGF 的作用的作用 提高提高TGF -抑制抑制TGF 受体受体 -免疫抑制剂的分类免疫抑制剂的分类药理学制剂（非生物性）药理学制剂（非生物性）1.Immunophilin 结合类结合类 a)Calcineurin 抑制剂抑制剂:CsA,FK506 b)TOR抑制剂抑制剂:雷帕霉素及类似药物雷帕霉素及类似药物 2.抑制细胞分裂抑制细胞分裂/核酸代谢核酸代谢 a)非选择细胞毒药物非选择细胞毒药物:Aza,CTX b)淋巴细胞选择性淋巴细胞选择性:MMF,Mizoribine,brequinar sodium,leflunomide 3.皮质激素类皮质激素类 4.雷公藤内酯醇雷公藤内酯醇(Triptolide)5.FTY 720(虫草提取物虫草提取物)雷帕霉素雷帕霉素(Rapamycin)虽与虽与FKBP结合结合,但并不抑制但并不抑制Calcineurin。Rapa与与FKBP12 相结合的复合物作用于相结合的复合物作用于TOR(target of Rapamycin),后者是一种激酶后者是一种激酶,在细胞分裂中起重要在细胞分裂中起重要的信息传递作用的信息传递作用.复合物阻碍了细胞从复合物阻碍了细胞从G1期至期至S期期DNA的合成的合成,同样抑制了同样抑制了 T细胞的增殖细胞的增殖.Action of Rapamycin No Rapamycin RapamycinReceptor ligationPSSTORTORRapamycin:FKBP complexFK-binding protein(FKBP)Active siteTOR autophosporylation activates downstream events,e.g.P70 S6 kinase activates translationSteric hindrance of function(autophosporylation?)prevents activation of translationSerine免疫抑制剂的分类免疫抑制剂的分类药理学制剂（非生物性）药理学制剂（非生物性）1.Immunophilin 结合类结合类 a)Calcineurin 抑制剂抑制剂:CsA,FK506 b)TOR抑制剂抑制剂:雷帕霉素及类似药物雷帕霉素及类似药物 2.抑制细胞分裂抑制细胞分裂/核酸代谢核酸代谢 a)非选择细胞毒药物非选择细胞毒药物:Aza,CTX b)淋巴细胞选择性淋巴细胞选择性:MMF,Mizoribine,brequinar sodium,leflunomide 3.皮质激素类皮质激素类 4.雷公藤内酯醇雷公藤内酯醇(Triptolide)5.FTY 720(虫草提取物虫草提取物)MYCOPHENOLATE MOFETIL(MMF)霉霉 酚酚 酸酸 酯酯Cell Cept 骁骁 悉悉MPAMPA是一种高效是一种高效、选择性、非竞争性、选择性、非竞争性、可逆性的、可逆性的IMPDHIMPDH抑制剂抑制剂。在经典合成途径中起重要作在经典合成途径中起重要作用用，可导致细胞内可导致细胞内 GMP GMP 和和 GTP GTP 的缺乏的缺乏，抑制，抑制DNADNA合成，阻断合成，阻断T T、B B淋巴细胞的增殖。淋巴细胞的增殖。淋巴细胞的嘌呤合成完全依靠经典合成途径，非淋巴细胞的淋巴细胞的嘌呤合成完全依靠经典合成途径，非淋巴细胞的嘌呤代谢可通过补救途径进行嘌呤代谢可通过补救途径进行，因此，因此骁悉骁悉 不会引起骨髓抑不会引起骨髓抑制，肝制，肝、肾毒性。肾毒性。骁悉作为抗代谢药的特点骁悉作为抗代谢药的特点ribose-5P+ATPPRPPSynthetasePRPPIMP de novoIMPDHGMPDNARNAMPA淋巴细胞淋巴细胞淋巴细胞淋巴细胞ribose-5P+ATPPRPPSynthetasePRPPIMP de novoIMPDHGMPDNARNAMPA体细胞体细胞体细胞体细胞GuanineHGPRTaseSalvage骁悉骁悉 作用机理作用机理MMF与与Aza的异同的异同 Aza MMF抑制嘌呤代谢及抑制嘌呤代谢及DNA的合成的合成 +淋巴细胞核酸代谢的抑制淋巴细胞核酸代谢的抑制 非选择性非选择性 选择性选择性骨髓造血功能的抑制骨髓造血功能的抑制 +肝功能损害肝功能损害 +-感染副作用感染副作用 +对对Angiogenesis 的影响的影响 -+对对VCAM,ICAM的影响的影响 -+对血管炎的抑制作用对血管炎的抑制作用 -+免疫抑制剂的分类免疫抑制剂的分类药理学制剂（非生物性）药理学制剂（非生物性）1.Immunophilin 结合类结合类 a)Calcineurin 抑制剂抑制剂:CsA,FK506 b)TOR抑制剂抑制剂:雷帕霉素及类似药物雷帕霉素及类似药物 2.抑制细胞分裂抑制细胞分裂/核酸代谢核酸代谢 a)非选择细胞毒药物非选择细胞毒药物:Aza,CTX b)淋巴细胞选择性淋巴细胞选择性:MMF,Mizoribine,brequinar sodium,leflunomide 3.皮质激素类皮质激素类 4.雷公藤内酯醇雷公藤内酯醇(Triptolide)5.FTY 720(虫草提取物虫草提取物)糖皮质激素糖皮质激素包包括括天天然然和和合合成成的的糖糖皮皮质质激激素素，有有强强大大的的抗抗炎炎作作用和一定的免疫抑制作用用和一定的免疫抑制作用主主要要用用于于治治疗疗免免疫疫性性疾疾病病、严严重重毒毒血血症症、炎炎症症后后遗症、过敏性疾病等遗症、过敏性疾病等除除替替代代疗疗法法外外，糖糖皮皮质质激激素素不不是是病病因因性性治治疗疗，对对许多疾病仅能缓解症状，不能根治，且易复发许多疾病仅能缓解症状，不能根治，且易复发（一）药理作用（一）药理作用1.抗炎作用抗炎作用 是非特异性的、短暂的、抑制性的2.免疫抑制作用免疫抑制作用 一般仅能抑制细胞免疫，大剂量才能抑制体液免疫3.抗毒、抗休克作用抗毒、抗休克作用（二）临床药理（二）临床药理口服或静注均可吸收可的松和泼尼松须在体内分别转化成氢化可的松和泼尼松龙方能生效，故严重肝功能不全者只宜应用氢化可的松和泼尼松龙。l 迅速、完全地抑制一些酶的活性，并使激素的特异性受体达到饱和l急性排斥、重症狼疮、新月体形成、血管纤维素坏死（非SBE、非恶性高血压所致）、ANCA相关性血管炎、急性肾间质炎症等大剂量甲强龙冲击治疗：激素治疗禁忌证激素治疗禁忌证严重精神病和癫痫患者活动性溃疡病，新近胃肠手术骨质疏松或骨折抗菌药物不能控制的感染性疾病严重高血压青光眼中等程度以上的糖尿病孕妇水痘患者雷公藤二萜的免疫调节作雷公藤二萜的免疫调节作用用*诱导诱导T淋巴细胞的凋亡淋巴细胞的凋亡*抑制淋巴细胞白介素抑制淋巴细胞白介素2的产生及效应的产生及效应*抑制淋巴细胞的增殖抑制淋巴细胞的增殖*抑制核细胞因子抑制核细胞因子NF B的活力，抑制的活力，抑制VEGF，抑制细胞粘附因子等，抑制细胞粘附因子等JurkatJurkat细胞凋亡的电镜照片细胞凋亡的电镜照片(5000)(5000)A:对照对照B:经雷公藤内酯醇处理后经雷公藤内酯醇处理后AB雷公藤内酯醇导致小鼠脾细胞凋亡的雷公藤内酯醇导致小鼠脾细胞凋亡的DNADNA电泳照片电泳照片1 Marker2 正常对照正常对照3 雷公藤内酯醇雷公藤内酯醇50ug/ml4 雷公藤内酯醇雷公藤内酯醇100ug/ml5 雷公藤内酯醇雷公藤内酯醇200ug/ml 1 2 3 4 5 Balb/c Balb/c 小鼠脾脏的凋亡细胞小鼠脾脏的凋亡细胞A:正常对照组正常对照组B:雷公藤内酯醇治疗组雷公藤内酯醇治疗组(200ug/kg)AB雷公藤内酯醇与激素诱导雷公藤内酯醇与激素诱导T T淋巴细胞凋亡作用的比较淋巴细胞凋亡作用的比较 T淋巴细胞凋亡淋巴细胞凋亡淋巴结细胞淋巴结细胞 胸腺细胞胸腺细胞雷公藤内酯醇雷公藤内酯醇 激素激素 抑制淋巴细胞抑制淋巴细胞IL-IL-的的产生及效应产生及效应0 08 8 16 1624243232404048480 02 2Culture time(hours)Culture time(hours)雷公藤抑制雷公藤抑制IL2 mRNA的表达的表达(1ug/ml)Relative optical density(IL-2/actin)Relative optical density(IL-2/actin)PHAPHA+TWTriptolide(ng/ml)雷公藤内酯醇抑制细胞杂交瘤雷公藤内酯醇抑制细胞杂交瘤IL2IL-2 units抑制核细胞因子抑制核细胞因子kappa B活力活力 1 2 3泳道泳道1 常规培养状态常规培养状态泳道泳道2 2ug雷公藤内酯醇处理雷公藤内酯醇处理12小时小时泳道泳道3 10ug雷公藤内酯醇处理雷公藤内酯醇处理12小时小时雷公藤内酯醇抑制常规培养状态雷公藤内酯醇抑制常规培养状态Jurkat细胞细胞NF-kappaB活力活力 诱导诱导 抑制抑制 抑制抑制 抑制抑制 凋亡凋亡 NFB 白介素白介素2 增殖增殖皮质激素皮质激素 +环孢霉素环孢霉素 +细胞毒药物细胞毒药物 +雷公藤雷公藤 +生物性制剂生物性制剂1.1.抗体类抗体类 a)a)多克隆抗淋巴细胞多克隆抗淋巴细胞 ALG,抗胸腺球蛋白抗胸腺球蛋白 b)b)鼠单抗鼠单抗 Anti-CD3(OKT3),Anti-CD4(OKT4)Anti-LFA,Anti-ICAM c)人体化单抗人体化单抗 Anti-IL2R chain2.2.融合蛋白质融合蛋白质(Fusion proteins)(Fusion proteins)球蛋白类球蛋白类:CTLA4 lg;毒素类毒素类:IL2 toxin 3.3.细胞因子及其受体细胞因子及其受体 IL10,IL4,TGF ,IFN-,IFN-受体。受体。Murine IgGHuman IgGChimeric IgGHumanized IgGImmunoligand白介素白介素2受体单抗受体单抗（Zenapax 罗氏罗氏Simulect诺华）诺华）anti-IL-2R 的单抗与的单抗与IL-2R的的 链（链（CD25）相）相结合后形成的多肽失去了激活细胞的功能，中结合后形成的多肽失去了激活细胞的功能，中断了断了T淋巴细胞的增殖，其作用显然较淋巴细胞的增殖，其作用显然较ALG或或CD3更具特异性（选择性），更具特异性（选择性），CD3对活化的或对活化的或静止的静止的T细胞表面标记物均具结合能力，使正细胞表面标记物均具结合能力，使正常免疫功能受较大的影响。常免疫功能受较大的影响。作用于不同细胞周期的作用于不同细胞周期的免疫抑制剂免疫抑制剂IL-2RG0G0G0G0G1G1S SG2/MG2/MG1/0G1/0T-cellSTEROIDCTLA-4-FcFUSION PROTEINU.V.CYCLOSPORINFK506STEROIDRAPAMYCINAZATHIOPRINE(6MP)METHOTREXATEMIZORBINEMYCOPHENOLICBREQUINARCYCLOSPHOSPHAMIDEX-RAYSActivationby antigenIL-2responseDNAsynthaseMitosisANTI:TCRCD3CD4/8CD45RBLFA-1ICAM1ANTI-IL-2RTOXINSIL-2RCytokinesynthesisTherapeuticmonoclonalsDrugs and othertreatments临床应用免疫抑制剂的临床应用免疫抑制剂的原则与策略原则与策略基本原则基本原则严格掌握适应症，合理用药严格掌握适应症，合理用药从整体情况出发，力求避免副作用从整体情况出发，力求避免副作用强调个体化治疗强调个体化治疗联合用药，综合治疗联合用药，综合治疗治疗策略治疗策略根据病期用药（诱导与维持）根据病期用药（诱导与维持）依照对疾病认识的深度用药依照对疾病认识的深度用药序贯性用药（序贯性用药（Sequential therapy）与多点）与多点用药（用药（Multiple Hit）Trends in ImmunosuppressionSteroid sparing regimens,and steroid avoidanceReducing calcineurin inhibitor dose after critical post transplant periodCalcineurin inhibitor avoidanceSingle drug regimens免疫抑制剂应用方案免疫抑制剂应用方案 方案（方案（Regimen）具体应用具体应用诱导诱导 (Induction)在移植前或移植时给药在移植前或移植时给药 维持维持(Maintenance)在诱导治疗之后维持给药在诱导治疗之后维持给药救急救急(Rescue)治疗急性排斥反应治疗急性排斥反应二联疗法二联疗法(Dual)诱导维持中用二种药物诱导维持中用二种药物 （CsA或或FK激素）激素）三联疗法三联疗法(Triple)用三种药物用三种药物 （激素（激素 CsA/FK+Aza/MMF）四联疗法四联疗法 抗淋巴细胞抗体激素抗淋巴细胞抗体激素 (Sequential Overlap）+Aza/MMF CsA/FK 原则和发展（一）原则和发展（一）免疫抑制需建立在对免疫应答的理解和不断深免疫抑制需建立在对免疫应答的理解和不断深化基础上；化基础上；最终目的是诱导产生和建立供者特异性免疫耐最终目的是诱导产生和建立供者特异性免疫耐受状态；受状态；新药的开发，在防治新药的开发，在防治AR/CRAR/CR的同时，应保留宿的同时，应保留宿主对病毒、真菌、肿瘤等抗原的免疫反应功能主对病毒、真菌、肿瘤等抗原的免疫反应功能原则和发展（二）原则和发展（二）皮质类固醇激素的撤除、皮质类固醇激素的撤除、CNI的撤减为新的撤减为新的趋势；的趋势；未来的免疫抑制剂尚能抑制缺血再灌注未来的免疫抑制剂尚能抑制缺血再灌注损伤导致的炎症反应。损伤导致的炎症反应。诱导移植物保护性基因的产生，减轻移诱导移植物保护性基因的产生，减轻移植物的损伤。植物的损伤。展望展望通过合理搭配扩大现有免疫抑制剂的应用范围通过合理搭配扩大现有免疫抑制剂的应用范围研发高效低毒的新型免疫抑制剂。研发高效低毒的新型免疫抑制剂。提高移植物的长期存活率，诸如尸肾的保存、提高移植物的长期存活率，诸如尸肾的保存、缺血再灌注损伤的预防等；缺血再灌注损伤的预防等；移植后高血压、高血脂和高血糖等非免疫因素移植后高血压、高血脂和高血糖等非免疫因素应得到足够的关注。应得到足够的关注。