《肺炎球菌肺炎》PPT课件.pptx

肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎一、概念一、概念 五、临床表现五、临床表现二、流行病学二、流行病学 六、诊断鉴别诊断六、诊断鉴别诊断三、病因病机三、病因病机 七、治疗七、治疗四、病理四、病理 八、预防八、预防 一、概念一、概念 是由肺炎链球菌感染引起的呈大叶性分布的肺部急性是由肺炎链球菌感染引起的呈大叶性分布的肺部急性炎症。病变以右上肺多见。炎症。病变以右上肺多见。二、流行病学二、流行病学 一年四季均可发病，好发于青壮年男性和冬春季节。一年四季均可发病，好发于青壮年男性和冬春季节。临床上以轻型或不典型者多见，约占社区获得性肺炎临床上以轻型或不典型者多见，约占社区获得性肺炎的的50%。三、病因病机三、病因病机 病原体：肺炎链球菌病原体：肺炎链球菌为革兰氏阳性菌，其毒力菌株，菌体外有多糖体组成为革兰氏阳性菌，其毒力菌株，菌体外有多糖体组成的荚膜，具有特异抗原性和致病力。顾其毒力大小与的荚膜，具有特异抗原性和致病力。顾其毒力大小与荚膜中多糖结构及含量有关。荚膜中多糖结构及含量有关。三、病因病机三、病因病机 70%健康人鼻咽部可有此菌存在，是上呼吸道感染道健康人鼻咽部可有此菌存在，是上呼吸道感染道寄居的正常菌群，能否致病主要取决于：寄居的正常菌群，能否致病主要取决于：1、呼吸道防御功能、呼吸道防御功能2、机体抗病能力、机体抗病能力3、球菌毒力和致病力、球菌毒力和致病力三、病因病机三、病因病机 因此大多数肺炎病人先有轻度上呼吸道病毒感染，使因此大多数肺炎病人先有轻度上呼吸道病毒感染，使其支气管粘膜完整性被破坏，影响其纤毛运动，从而其支气管粘膜完整性被破坏，影响其纤毛运动，从而使支气管防御功能降低，细菌得易侵入肺泡而致病。使支气管防御功能降低，细菌得易侵入肺泡而致病。再者突然受寒、淋雨、饥饿、疲劳、醉酒或吸入麻醉再者突然受寒、淋雨、饥饿、疲劳、醉酒或吸入麻醉剂均能减弱机体抗病能力，继发感染。剂均能减弱机体抗病能力，继发感染。四、病理四、病理 1、充血期、充血期2、红色肝变期、红色肝变期3、灰色肝变期、灰色肝变期4、消散期、消散期1 1、充血期、充血期相当于发病相当于发病12-24h12-24h之内，表现为肺泡壁的充血、之内，表现为肺泡壁的充血、水肿和浆液渗出，其中有大量细菌及少数红白细水肿和浆液渗出，其中有大量细菌及少数红白细胞。胞。此阶段由于浆液渗出，可通过浆液此阶段由于浆液渗出，可通过浆液体液运动经体液运动经CohnCohn孔流向中央邻近肺泡，从而使炎症扩大至一孔流向中央邻近肺泡，从而使炎症扩大至一个或整个大叶，故有大叶性肺炎之称。个或整个大叶，故有大叶性肺炎之称。此期由于外致热源入侵，激活内致热源释放，作此期由于外致热源入侵，激活内致热源释放，作用于体温调节中枢，所以病人突发寒战、继之发用于体温调节中枢，所以病人突发寒战、继之发热，可达热，可达39-4039-40，且咳嗽而痰少，肺可闻及细湿，且咳嗽而痰少，肺可闻及细湿罗音或捻发音。罗音或捻发音。2 2、红色肝变期、红色肝变期一般在发病的第二天进入此期，随病情发一般在发病的第二天进入此期，随病情发展大量红细胞及纤维蛋白渗出，并充满肺展大量红细胞及纤维蛋白渗出，并充满肺泡，病变处的肺组织色红而饱满，称红色泡，病变处的肺组织色红而饱满，称红色肝变期。肝变期。病人自觉呼吸困难，若病变广泛可使血样病人自觉呼吸困难，若病变广泛可使血样饱和度降低，引起紫绀。再者可咳血性或饱和度降低，引起紫绀。再者可咳血性或铁锈色痰，同时具有典型实变体征。铁锈色痰，同时具有典型实变体征。3 3、灰色肝变期、灰色肝变期一般病后第三或第五天进入此期，持续一般病后第三或第五天进入此期，持续2-32-3天。此期由于机体抵抗力逐渐加强，肺泡天。此期由于机体抵抗力逐渐加强，肺泡内为大量白细胞和吞噬细胞积聚、纤维蛋内为大量白细胞和吞噬细胞积聚、纤维蛋白演变成纤维素，加之死亡细菌、坏死组白演变成纤维素，加之死亡细菌、坏死组织，使病变处肺组织灰白而充实，称灰色织，使病变处肺组织灰白而充实，称灰色肝变期。肝变期。4 4、消散期、消散期此时机体免疫力增强，肺泡内大量渗出物此时机体免疫力增强，肺泡内大量渗出物被巨噬细胞所吞噬。肺部炎症逐渐消退，被巨噬细胞所吞噬。肺部炎症逐渐消退，组织修复，肺泡重新充气，呼吸功能恢复，组织修复，肺泡重新充气，呼吸功能恢复，故称消散期。故称消散期。病变消散后，肺组织结构无破坏，不留纤病变消散后，肺组织结构无破坏，不留纤维瘢痕；少数病例由于机体反应差，纤维维瘢痕；少数病例由于机体反应差，纤维蛋白吸收不完全而成为机化性肺炎。蛋白吸收不完全而成为机化性肺炎。充血期充血期-粘液泡沫痰粘液泡沫痰红色肝变期红色肝变期-铁锈色痰铁锈色痰灰色肝变期灰色肝变期-黏液浓痰黏液浓痰消散期消散期-稀薄痰稀薄痰 病变消散后，肺组织结构无破坏，不留纤病变消散后，肺组织结构无破坏，不留纤维瘢痕；维瘢痕；少数病例由于机体反应差，纤维蛋白吸收少数病例由于机体反应差，纤维蛋白吸收不完全而成为机化性肺炎。不完全而成为机化性肺炎。四、临床表现四、临床表现（一）症状（一）症状（二）体征（二）体征（三）实验室检查（三）实验室检查（四）影像学检查（四）影像学检查（一）症状（一）症状1 1、寒战高热、寒战高热高达高达39-4039-40，呈稽留热，持续时间一周左右，同时，呈稽留热，持续时间一周左右，同时伴有头痛、周身酸痛、胃纳不佳等全身症状。伴有头痛、周身酸痛、胃纳不佳等全身症状。2 2、咳嗽咯痰、咳嗽咯痰充血期充血期-粘液泡沫痰粘液泡沫痰红色肝变期红色肝变期-铁锈色痰铁锈色痰灰色肝变期灰色肝变期-黏液浓痰黏液浓痰消散期消散期-稀薄痰稀薄痰（一）症状（一）症状3 3、胸痛、胸痛多因肺炎累及胸膜所致，性质为刺痛，随呼吸、咳多因肺炎累及胸膜所致，性质为刺痛，随呼吸、咳嗽加重；少数下叶肺炎累及膈胸膜，则可见下胸部嗽加重；少数下叶肺炎累及膈胸膜，则可见下胸部及上腹部疼痛。及上腹部疼痛。4 4、呼吸困难、呼吸困难由于肺实质通气不足，加上胸痛和毒血症而引起。由于肺实质通气不足，加上胸痛和毒血症而引起。少数病情严重者，可有紫绀、心动过速、心律不齐、少数病情严重者，可有紫绀、心动过速、心律不齐、神志恍惚及颈项僵直等。神志恍惚及颈项僵直等。若心率增快、双肺底出现湿性啰音提示心功能不全。若心率增快、双肺底出现湿性啰音提示心功能不全。（二）体征（二）体征1 1、全身体征：、全身体征：急性面容，呼吸急促，鼻翼煽动，部分患者口唇、急性面容，呼吸急促，鼻翼煽动，部分患者口唇、鼻周出现单纯性疱疹。鼻周出现单纯性疱疹。2 2、肺部体征：、肺部体征：早期不明显或仅有轻度浊音，呼吸音减低，偶有胸早期不明显或仅有轻度浊音，呼吸音减低，偶有胸膜摩擦音。膜摩擦音。实变期，患侧胸廓活动受限，语颤增强，叩诊呈浊实变期，患侧胸廓活动受限，语颤增强，叩诊呈浊音，呼吸音减低或消失，并可听到支气管呼吸音，音，呼吸音减低或消失，并可听到支气管呼吸音，消散期可闻及湿罗音。消散期可闻及湿罗音。（二）体征（二）体征1 1、全身体征：、全身体征：急性面容，呼吸急促，鼻翼煽动，部分患者口唇、急性面容，呼吸急促，鼻翼煽动，部分患者口唇、鼻周出现单纯性疱疹。鼻周出现单纯性疱疹。2 2、肺部体征：、肺部体征：早期不明显或仅有轻度浊音，呼吸音减低，偶有胸早期不明显或仅有轻度浊音，呼吸音减低，偶有胸膜摩擦音。膜摩擦音。实变期，患侧胸廓活动受限，语颤增强，叩诊呈浊实变期，患侧胸廓活动受限，语颤增强，叩诊呈浊音，呼吸音减低或消失，并可听到支气管呼吸音，音，呼吸音减低或消失，并可听到支气管呼吸音，消散期可闻及湿罗音。消散期可闻及湿罗音。（三）实验室检查（三）实验室检查1 1、血液学检查、血液学检查白细胞增加，中性粒细胞可达白细胞增加，中性粒细胞可达80%80%以上，并可见核左以上，并可见核左移及中毒颗粒。移及中毒颗粒。年老体弱严重感染者，白细胞数可不高，而中性粒年老体弱严重感染者，白细胞数可不高，而中性粒细胞百分比仍高，多示病情严重。细胞百分比仍高，多示病情严重。2 2、痰液检查、痰液检查涂片染色革兰氏阳性菌阳性。涂片染色革兰氏阳性菌阳性。培养可分离出肺炎链球菌，是确诊的金指标。培养可分离出肺炎链球菌，是确诊的金指标。（三）影像学检查（三）影像学检查X X线线早期纹理增粗或受累的肺段、肺叶模糊。早期纹理增粗或受累的肺段、肺叶模糊。随着病情进展，表现为大片炎症浸润影，在实变阴随着病情进展，表现为大片炎症浸润影，在实变阴影中可见支气管充气征，少数患者肋膈角可见少量影中可见支气管充气征，少数患者肋膈角可见少量积液。积液。在消散期，在消散期，X X线显示炎性浸润逐渐吸收，可有片状区线显示炎性浸润逐渐吸收，可有片状区域吸收较快，呈现域吸收较快，呈现“假空洞假空洞”征，多数病例在起病征，多数病例在起病3-43-4周后才完全消散。周后才完全消散。老年患者病灶消散较慢，容易出现吸收不完全而成老年患者病灶消散较慢，容易出现吸收不完全而成为机化性肺炎。为机化性肺炎。（三）影像学检查（三）影像学检查六、诊断鉴别诊断六、诊断鉴别诊断 诊断依据诊断依据1、诱因及致使抵抗力下降病史、诱因及致使抵抗力下降病史2、典型症状及体征、典型症状及体征3、x线、血液检查、痰培养即可确诊。线、血液检查、痰培养即可确诊。鉴别诊断鉴别诊断1 1、其他原因引起的肺炎、其他原因引起的肺炎鉴别诊断鉴别诊断2 2、病毒性肺炎、病毒性肺炎呼吸道症状相对较轻呼吸道症状相对较轻全身症状明显全身症状明显肺部体征不明显肺部体征不明显X线：密度增高变化快线：密度增高变化快WBC正常或稍高、稍低，正常或稍高、稍低，N%不高不高抗生素治疗无明显疗效抗生素治疗无明显疗效病毒抗体阳性病毒抗体阳性鉴别诊断鉴别诊断3 3、肺结核、肺结核全身症状，如午后低热、盗汗、疲乏无力、全身症状，如午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻、失眠、心悸。体重减轻、失眠、心悸。X线胸片见病变多在肺尖或锁骨下，密度均，线胸片见病变多在肺尖或锁骨下，密度均，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散。消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散。痰中可找到结核分枝杆菌，一般抗菌治疗痰中可找到结核分枝杆菌，一般抗菌治疗无效。无效。鉴别诊断鉴别诊断4 4、原发性支气管肺癌、原发性支气管肺癌起病缓慢起病缓慢以刺激性干咳为主以刺激性干咳为主无明显全身症状无明显全身症状治疗后治疗后X线显示炎症消退，肿瘤阴影反见明线显示炎症消退，肿瘤阴影反见明显显脱落细胞检查可找到癌细胞。脱落细胞检查可找到癌细胞。七、治疗七、治疗（一）支持治疗（一）支持治疗（二）抗菌药物治疗（二）抗菌药物治疗（三）对症治疗（三）对症治疗（四）并发症处理（四）并发症处理（一）支持治疗（一）支持治疗卧床休息卧床休息充足蛋白质、热量、维生素充足蛋白质、热量、维生素密切监测病情变化密切监测病情变化（二）抗菌药物治疗（二）抗菌药物治疗诊断确立即开始抗生素治疗，不必等待细诊断确立即开始抗生素治疗，不必等待细菌培养结果菌培养结果首选青霉素首选青霉素对青霉素过敏者：红霉素、林可霉素等对青霉素过敏者：红霉素、林可霉素等重症或耐青霉素者：头孢菌素、喹诺酮类等重症或耐青霉素者：头孢菌素、喹诺酮类等多重耐药者：万古霉素、替考拉宁。多重耐药者：万古霉素、替考拉宁。一般治疗有效者一般治疗有效者3-4天退热，抗菌药物疗程天退热，抗菌药物疗程一般一般14天，或退热后天，或退热后3天停药。天停药。（三）对症治疗（三）对症治疗高热高热-物理或药物降温物理或药物降温气急紫绀气急紫绀-吸氧吸氧咳嗽咯痰咳嗽咯痰-止咳化痰止咳化痰胸痛胸痛-解热镇痛解热镇痛（四）并发症处理（四）并发症处理体温在治疗三天后不降者，考虑肺外感染、体温在治疗三天后不降者，考虑肺外感染、心肌炎、脑膜炎、胸膜炎、化脓性心包炎、心肌炎、脑膜炎、胸膜炎、化脓性心包炎、菌血症等。菌血症等。治疗不当，可并发脓胸，应积极排脓引流。治疗不当，可并发脓胸，应积极排脓引流。（四）并发症处理（四）并发症处理休克性肺炎（血压下降为本病突出表现）休克性肺炎（血压下降为本病突出表现）治疗：治疗：1、加强监护、加强监护2、补充血容量纠正休克、补充血容量纠正休克3、纠正酸中毒、纠正酸中毒4、控制感染、控制感染5、使用糖皮质激素、使用糖皮质激素6、血管活性药物应用、血管活性药物应用7、防止心、肾功能不全及、防止心、肾功能不全及ARDS八、预防八、预防本病自然病程一般为本病自然病程一般为1-2周，发病第周，发病第5-10天，天，体温可突降或逐渐降低。及早应用抗菌药体温可突降或逐渐降低。及早应用抗菌药物可缩短病程，体温可在物可缩短病程，体温可在1-3日内恢复正常，日内恢复正常，一般情况改善，症状减轻，肺实变体征消一般情况改善，症状减轻，肺实变体征消失，但局部湿罗音及失，但局部湿罗音及X线改变可持续线改变可持续1周以周以上。上。八、预防八、预防 1、避免诱发因素、避免诱发因素2、疫苗接种、疫苗接种谢谢！谢谢！