嫩江县2009年新型农村合作医疗(共8页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上嫩江县2016年新型农村合作医疗医药费报销方案为进一步开展好我县新型农村合作医疗工作，建立新型农村合作医疗制度,使农民得到基本医疗保障，按照黑龙江省卫生计生委关于做好2016年新农合相关工作的通知(黑卫指导发2015198号)等文件要求，结合我县实际，制定本方案。一、报销原则继续坚持以收定支、收支平衡、略有节余、保障适度、便民利民原则，坚持公开、公正、公平原则，坚持互助共济原则。规范操作，加强监管，及时报销，切实提高参合农民受益面和受益水平。二、报销标准（一）门诊医药费报销标准1、门诊统筹: 2016年门诊统筹资金额度为每人每年100元，全家共享，同时，扩大门诊统筹资金的使用范围。参合农民在县、乡、村三级医疗机构门诊就医都可以使用此项资金，且不限制报销类别，如：辅助检查、化验、门诊手术、门诊观察床等项目，做到门诊诊疗项目能报尽报。门诊统筹补偿不设起付线，在乡镇、村级定点医疗机构就医的报销比例为90%，个人封顶线为100元；在县级定点医疗机构就医的报销比例为70%，个人封顶线为100元。参合农民当年未使用门诊统筹基金，或使用且未达到最高封顶线，所结余基金不作为个人基金结转下一年度使用，也不可抵顶下一年度个人参合费用。2、慢病门诊：设起付线300元，报销比例为40%，封顶线500元。慢病门诊资金的使用，限定在县级定点医疗机构和各乡镇卫生院门诊发生的医药费用，否则不予报销。3、中医门诊:按照患者在限额范围内救治总费用扣除起付线50元后的70%的标准予以报销，报销总额不超过单病种封顶线(具体中医门诊单病种范围和报销封顶线按照嫩卫发201333号文件执行)。中医门诊资金的使用，限定在县中医医院中医门诊发生的医药费用，否则不予报销。4、大病门诊:到省级重特大疾病定点医院救治的乳腺癌、宫颈癌、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌7种恶性肿瘤放化疗、重性精神病、耐多药结核、艾滋病机会性感染的参合患者，在门诊治疗的医药费用不设起付线，报销比例为70%,封顶线为2万元。（二）住院医药费报销标准1、在乡镇卫生院住院的，起付线为100元，按住院医药费应报销部分的90%报销；塔溪丙肝门诊医药费以及结防所、海江敬老院、伊拉哈敬老院门诊医药费，起付线为100元，按应报销部分的90%报销。2、在县级定点医院住院的，起付线为500元，按住院医药费应报销部分的70%报销；患者在省内邻县医疗机构住院按县域内同级别医疗机构标准报销。3、外出转诊的，均设起付线1000元。转诊到省、市级新农合定点医疗机构住院的，按住院医药费应报销部分的45%报销；参合农民外出打工、探亲，异地居住期间在当地省、市级新农合定点医疗机构住院按住院医药费应报销部分的45%报销；未经转诊(或未办理转诊手续)到县域外省、市级新农合定点医疗机构住院的，按住院医药费应报销部分的25%报销；未经转诊(或未办理转诊手续)到其它医疗机构(非省、市级新农合定点医疗机构或私立医院)住院的按住院医药费应报销部分的10%报销。4、重特大疾病补偿:省卫计委拟将22种重特大疾病的报销同大病保险进行有效衔接，详细方案待省卫计委政策出台后另行制定。5、孕产妇住院分娩:正常分娩实行定额报销每例为700元。异常分娩、有并发症、合并症的分娩、剖宫产等按照住院医院的级别，按住院报销标准予以报销。6、年度内外伤(包括外伤后取钢板、并发症、后期治疗等)报销最高封顶线为5000元。7、将住院分娩后新生儿疾病筛查中苯丙酮尿症、先天性甲状腺功能减退症、先天性肾上腺皮质增生症、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症筛查和新生儿听力障碍筛查费用纳入补偿范围，按照其筛查医院的级别，按住院报销标准予以报销。8、住院统筹补偿按分级报销、按次计算支付，即在乡镇卫生院、县级定点医院、外出转诊、省外医院住院治疗的新农合患者本年度内累计报销最高封顶线为8万元(含慢病门诊、中医门诊和大病门诊)。9、参合农民住院、慢病门诊、特殊大病门诊使用中草药、中医适宜技术报销比例比规定报销比例提高5%，但全年个人累计不得超过最高支付封顶线。10、乡村级定点医疗机构要尽量全部使用国家基本药物，使用非基药控制在30%以内；县级定点医疗机构要自觉控制国家基本药物外药品的使用，应本着梯次用药原则，优先使用基本药物，若使用黑龙江省新型农村合作医疗用药目录以外药品，应与患者签署用药协议。11、2016年对终末期肾病血液透析实施免费治疗。三、报销办法（一）门诊医药费报销办法1、门诊统筹: 参合患者持合作医疗证、身份证到县级、乡村级新农合定点医疗机构门诊就医，由定点医疗机构先行垫付门诊医药费(县级70%,乡村级90%，最高垫付资金不超过每人每年100元）。定点医疗机构填写好门诊统筹资金垫付补偿登记表，患者签字备查。定点医疗机构设立门诊统筹补偿登记表，做到门诊统筹登记、合作医疗证记载、处方、收据相符，辅助检查和化验要有相关的检查报告单和化验单，否则不予报销。定点医疗机构每月要将垫付的门诊医药费收据、补偿申请报销单、补偿审批单装订成传票和门诊统筹资金垫付补偿登记表统一上报合管办审批(村卫生所每月以村为单位报乡镇卫生院初审后报合管办审批)，定点医疗机构工作人员要及时把参合患者的信息在新农合信息管理系统中进行登记，录入门诊统筹使用明细并上传，防止门诊统筹资金超支。2、慢病门诊：门诊慢病就诊患者必须持门诊慢病医疗证，携带门诊慢病就诊手册到县级定点医疗机构或乡镇卫生院门诊就医，并将收据、处方保管好于2016年12月31日前将合作医疗证复印件、门诊慢病医疗证复印件、处方、医药费收据、身份证复印件报到当地乡镇卫生院，由卫生院初审后统一报合管办审批报销。同时，乡镇卫生院工作人员要及时把参合患者的信息在新农合信息管理系统中进行登记、录入门诊慢病使用明细并上传，不使用门诊慢病就诊手册开药的或不能提供统一规范的机打收据的一律不予报销。3、中医门诊:中医门诊就诊患者必须持合作医疗证、身份证到县中医医院中医门诊就医，由定点医疗机构实施垫付制。即参合农民患者在门诊诊疗后，定点医疗机构工作人员要及时把参合患者的信息在新农合信息管理系统中进行登记、录入中医门诊疾病使用明细并上传，并由定点医院当日在门诊为参合患者直接先行垫付报销，然后定点医院将每月垫付的门诊病历材料上报到合管办审批报销，不能提供规范的中医门诊病历、中医门诊必需的检查项目报告单、处方、医药费收据、合作医疗证和身份证复印件的一律不予报销。4、特殊大病门诊：到省级重特大疾病定点医院救治的乳腺癌、宫颈癌、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌7种恶性肿瘤放化疗、重性精神病、耐多药结核、艾滋病机会性感染的参合患者将住院病历复印件、诊断证明、相关辅助检查报告单及门诊病历、门诊收据、处方、合作医疗证复印件、身份证复印件于2016年12月31日前报到当地乡镇卫生院初审，卫生院工作人员要及时把参合患者的信息在新农合信息管理系统中进行登记，录入特殊门诊大病使用明细并上传，统一报合管办审批报销。不能提供规范的门诊病历、处方或机打门诊收据的一律不予报销。（二）住院医药费报销办法1、在县内各定点医疗机构住院的，定点医疗机构直接为出院参合患者垫付应报销的医药费(外伤除外)，每月5日前将上一个月垫付医药费病历的收据、补偿申请报销单、补偿垫付审批单装订成传票和垫付费用登记表等统一上报合管办审批报销。如参合农民有保险报销的要将理赔单上报存档，如参合农民因外伤原因住院报销的要将外伤审批单上报存档。2、参合农民(转诊、外出打工、探亲、随子女异地长期居住的)到省外医院住院治疗的，必须在入院3日内将医院名称、住院科室、病房号及护士办电话告知卫生和计划生育局合管办，未告知本单位者所发生的医药费不予报销。3、参合患者到未实行即时结报的省级定点医疗机构住院和外出打工、探亲、随子女异地居住期间因病在省外医院治疗或由省定点医疗机构转诊到上级医疗机构和其他医疗机构的，原则上患者要在出院后一个月内将有关材料报送本乡镇卫生院，由卫生院初审后统一上报到合管办审核报销，每年3月末前办理完上一年度报销补偿事宜。四、支付方式1、门诊统筹医药费:由各定点医疗机构初审后统一报到合管办审核，再报县财政，由财政向银行下达拨款通知，银行直接将报销的医药费划拨到各定点医疗机构， 划拨到乡镇卫生院的部分资金，由各村卫生所到卫生院签字领取垫付的医药费。2、门诊慢病医药费:由卫生院初审后统一报到合管办审核，再报县财政，由财政向银行下达拨款通知，银行直接将报销的医药费划拨到乡镇卫生院，参合患者必须带身份证、合作医疗证、门诊慢病医疗证到卫生院领取报销的医药费，并做好记录和签字备查。3、中医门诊医药费: 由县中医医院初审后统一报到合管办审核，再报县财政，由财政向银行下达拨款通知，银行直接将报销的医药费划拨到县中医医院。4、特殊大病门诊医药费:与门诊慢病医药费支付方式相同。5、在县内定点医疗机构发生的医药费报销支付方式：县内定点医疗机构垫付的医药费，经合管办审核合格后，县财政下达拔款单到银行直接划拔到垫付医药费的定点医疗机构帐户。6、经合管办同意转诊和外出打工、探亲、随子女异地居住的参合农民患者住院医药费的支付方式：由卫生院初审后将报销材料统一报到合管办审核，再报县财政，由财政向银行下达拨款通知，银行直接将报销的医药费划拔到乡镇卫生院，患者必须带身份证、合作医疗证到卫生院领取报销的医药费，并做好记录和签字备查。五、不能纳入新型农村合作医疗报销的项目1、新农合统筹基金只能用于参合农民住院、门诊医药费用(一般诊疗费)的补偿，不能用于农民的健康体检、预防保健和健康教育等公共卫生服务和医疗救助等。2、国家基本药物目录(2009年编基层部分)、黑龙江省基本药物增补品种目录(2011年版)和黑龙江省新型农村合作医疗用药目录以外的药品费用(特殊规定的除外)和新农合诊疗项目和医疗服务设施范围目录外的诊疗费用。3、因工伤(打工)、打架斗殴、自杀、自伤、自残、吸毒、酗酒、违章作业、有责任人（方）的意外事故和交通事故和治疗不孕不育症，以及在药品商店自购药械等原因所致的医药费。4、不能提供统一规范的医疗机构医药费报销收据原件(除有保险外)，不能按规定取得相关齐全的报销材料的医药费用。5、计划生育相关手术及后遗症、并发症的医疗费用。6、因生理缺陷但不影响生理功能而实行矫治的医疗费用。7、器官移植的供体、营养费、血制品、保健品等费用。8、按摩、医学美容、假肢、义齿、配眼镜等特殊医药费用。9、就医交通费、陪护费、伙食费、妇女孕期检查费。10、与住院疾病检查、治疗无关的医疗费用。11、发生于本县统筹区域外的外伤一律不予报销。12、经鉴定属医疗事故或已经发生医疗事故争议尚未经过鉴定的。13、住疗养院等发生的医疗费用。14、年度内发现参合患者弄虚作假骗取合作医疗补偿款的，除向其追回已补偿的医疗费用外，视其情节轻重，给予批评教育、没收非法所得，并取消患者本人当年参保资格，年度内发生的所有医药费用一律不予报销；构成犯罪的，移交司法机关处理。六、加强监督管理为确保参合农民享受公开、公正、公平、合理的医药费报销待遇，维护广大参合农民利益，保障合作医疗基金安全、合理使用，各村委会将定期对本村享受到报销待遇的参合农民情况进行公示，接受广大参合农民监督，监督举报电话：（卫生和计划生育局合管办）。专心-专注-专业