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    护理~记录方案书写注意事项及其样例.doc

    • 资源ID:541296       资源大小:44KB        全文页数:12页
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    护理~记录方案书写注意事项及其样例.doc

    |护理记录书写注意事项及样例护理文书书写对象:凡是诊断尚未明确的病人(如:腹痛查因) 、高热病人(如:高热抽搐) 、阑尾炎、脑血管意外、昏迷病人、头部重度损伤有可能引起颅内出息的病人、中毒病人、中重度输液反应等。 护理文书书写要求:一般病人每小时记录“巡视病人”一次,生命体征正常的每四小时记录一次生命体征,如有病情变化随时记录,危重病人使用监护仪每小时记录一次生命体征,有病情变化或特殊情况随时记录。 护理记录使用 24 小时制,具体按新的护理文书书写要求执行,吸氧病人请注明吸氧方式(鼻导管、面罩等) 、吸氧流量及单位,退热药、止痛药等用后要记录效果。 何时给病人做检查、治疗、护理等均应写清楚时间,重症病人应有生命体征, (T P R BP SO2)如 08:00 T P R BP SO2 ,护送患者行 x 线拍片或 B 超等检查,08: 30 T P R BP SO2 , 患者返回抢救室,如生命体征异常或检查科室报告危极值,应及时向医生汇报,同时在护理记录内记录“汇报医生,嘱” 护理文书书写遇房颤病人时,需同时记录 P 、HR,经处理后是否转律(包括别的心律失常病人)都要交待处理后心律情况。 头部外伤病人:观察神志、瞳孔、受伤史、头部外伤病情记录、相关检查、相关治疗及生命体征。 |脑血管意外、脑梗病人:记录神志、瞳孔、面部表情、临床表现、四肢肌力、肌张力、既往史、生命体征。 肌力及肌张力的区别: 肌力是指肌肉收缩的力量,是人的机体或机体的某一部分肌肉工作(收缩或舒展)时克服内外阻力的能力。 肌肉静止松弛状态下的紧张度称为肌张力。肌张力是维持身本各种姿势以及正常运动的基础,并表现为多种形式。说的通俗点,肌张力高的时候肢体发僵,很紧,甚至肢体像一根棍。肌张力低的时候,肢体很松,你会觉得检查的时候没有任何抵抗。 肌力的分级: 0 级 肌肉完全麻痹,触诊肌肉完全无收缩力 级 肌肉有主动收缩力,但不能带动关节活动 【可见肌肉轻微收缩】 级 可以带动关节水平活动,但不能对抗地心引力 【肢体能在床上平行移动】 级 能对抗地心引力做主动关节活动,但不能对抗阻力 肢体可以克服地心吸收力,能抬离床面 级 能对抗较大的阻力,但比正常者弱 【肢体能做对抗外界阻力的运动】 级 正常肌力 【肌力正常,运动自如】 留观病人八知道:姓名 诊断 主要病情(症状、体征、目前主要阳性检查结果、睡眠、排泄) 心理状况 治疗(手术|名称、主要用药的名称、目的、注意事项) 饮食 护理措施(护理要点、观察要点、康复要点) 潜在危险及预防措施 洗胃:洗胃的病人请记录何时开始洗胃,何时结束洗胃,如:08:00 遵医嘱给予洗胃,08: 30洗胃结束,洗胃过程顺利,共用温开水 ml+生理盐水 ml 洗胃,洗出什么颜色的液体 ml+澄清液体 ml,有无气味,08:35 遵医嘱予什么由胃管内注入,08:37 遵医嘱予拔胃管。急性脑血管意外:主诉:左侧肢体乏力 17 小时 ,患者神志清楚(神清) ,痛苦面容,面色红润,双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射灵敏,口角歪斜,伸舌左偏,左侧肢体乏力级,四肢肌张力正常,既往有高血压病史,诉头昏,立即双侧予鼻导管给氧,5 升分,建立静脉通道,心电监护等处理。 外伤:(前额部挫伤)主诉:车祸伤及头部伴疼痛流血 10 分钟 ,患者神志不清,呼之不应,双侧瞳孔等大等圆,直径 2mm,对光反射存在,前额有一长约 8cm 的不规则伤口,有活动性出血,呼出气味可闻及酒精味,立即予伤口包扎止血,双侧予鼻导管吸氧 3升分,建立静脉通道。 颅脑外伤:主诉:骑摩托车摔伤头部伴流血(量不祥)约 30分钟,患者神志清楚,右侧瞳孔直径 3mm,对光反射灵敏,左侧因受|伤无法观察瞳孔,左前额处可见皮肤裂伤 3×3×8cm3,,伴流血不止,左上眼睑裂伤少许,后枕部可见皮肤裂伤少许, (因太少无法测量)立即予包扎止血,建立静脉通道。 慢性肺源性心脏病:主诉:反复咳嗽、咳痰再发加重 10 小时,患者神志清楚,痛苦面容,不能平卧,面色苍白,口唇发绀,桶状胸,胸廓左侧较右侧饱满,心率快齐,律齐,两肺可闻及干性啰音,即予半卧位,低流量双侧鼻导管吸氧 2 升分,遵医嘱予 NS 100ml+氨茶碱 0.25g 静滴,地塞米松 10mg 静推,病情仍无缓解送内科住院治疗。 急性左心衰、慢支、肺气肿、肺心病:主诉:呼吸困难3 小时,患者神志清楚,急性病容,口唇紫绀,呼吸气促,双肺闻及孝鸣音及湿啰音,律齐,既往有慢支、肺气肿病史,双下肢浮肿,即予半卧位,双侧鼻导管吸氧 2 升分,心电监护,建立静脉通道等以上处理。 冠心病:主诉:头晕、胸闷五小时,无恶心、呕吐、抽搐,患者神志清楚,面色口唇稍苍白,脉搏细弱,稍活动后即感不适,既往有 病史,即予双侧鼻导管吸氧 3 升分,建立静脉通道。 慢性支气管炎加重期: 患者神志清楚,呼吸气促,口唇发|绀,颈静脉怒张,不能平卧,腹部稍膨隆,腹肌稍紧张,下肢水肿(轻、中、重) ,既往有 病史,即予双侧鼻导管吸氧 2 升分,建立静脉通道。向家属讲解疾病的危重,家属表示理解,并以签字为证(一般拒绝住院或转上级医院时要签字) ,生命体征汇报医生,嘱继续观察。 高热抽搐:主诉:家属发现患儿发热 39约 10 分钟,抽搐35 分钟,患儿意识模糊,双侧瞳孔等大等圆,直径 2.5mm,对光反射存在,四肢抽搐,双眼向上凝视,面色口唇轻度发绀,立即遵医嘱予面罩给氧 6 升分,建立静脉通道,静推地西泮 5mg,地塞米松 3mg,静滴 NS 100ml+赖氨匹林 0.45g。 1 分钟后患儿抽搐停止,意识转清楚。 上消化道大出血:患者神志清楚,体质消瘦,重度贫血貌,口唇甲床苍白,腹平软,无压痛、反跳痛(观察有无腹膜刺激征) ,既往有胃病史 5 年,诉轻度头晕,立即遵医嘱予予双侧鼻导管吸氧吸氧 3 升分,建立静脉通道,心电监护等以上处理,生命体征异常向医生汇报,嘱继续观察。 冠心病、脑梗:主诉:右侧肢体无力,气促半天,患者神志清楚,呼吸气促,不能平卧,口唇肢端发绀,脉搏短绌,P80 次分,HR108 次 分,右侧上下肢体乏力 0 级,即予鼻导管吸氧 3 升分,|建立静脉通道,半卧位等处理。电击伤致伤:主诉:患者电击伤后呼之不应约 20 分钟,患者意识丧失,全身皮肤紫绀、湿冷,双侧瞳孔散大固定,心跳、呼吸停止,左侧大鱼际肌有一 2×3cm2,的皮肤焦痂,即予心肺复苏,报告医生,建立静脉通道,心电监护,心电示波呈一直线。遵医嘱予 静推,医生向家属口头解释病情后,予经口气管插管,插管深度 22cm,听诊双肺呼吸音对称,接呼吸机辅助呼吸,模式为“机控” ,设置潮气量 450 ml,呼吸 12 次分,呼吸比 ,氧浓度 40%,几点钟遵医嘱予* * 静推,几点钟遵医嘱予 静推。几点钟医生予患者行床边心电图呈一直线。几点钟医生医生予患者行床边心电图呈一直线,持续心肺复苏,心电监护等抢救 1 小时 10 分钟,患者心跳、呼吸仍未恢复,医生宣布临床死亡。 猝死抢救记录:患者处于昏迷状态,双侧瞳孔散大到边缘,直径 5mm,对光反射消失,全身冰冷 ,大动脉搏动未触及,无自主呼吸。就诊后立即予胸外心脏按压,吸氧,心电监护,浅静脉留置针输液,经口气管插管,插管深度 24cm,负压吸痰,使用呼吸机 sime辅助控制通气,参数调节如下:T:0.4L F:14 次/ 分 PEEP:5cmH2O PSV:13 cmH2O FiO2:85% SaO2 波动在50%60%之间,遵医嘱予肾上腺素 1mg 静推(一系列抢救药品的应用)患者仍无自主呼吸,心跳未恢复,持续胸外心脏按压及呼吸机辅助通气, (抢救 30 分钟) ,患者仍无自主呼吸及心跳,心电图呈|一直线,无大动脉搏动,医生宣布临床死亡。 猝死待查:陪人代诉:呼唤患者不应约 20 分钟,送入我院 。07:55 生命体征(0、0、0、0)患者意识丧失,全身皮肤重度发绀,冰冷,颜面颈部有散在性丘疹,双侧瞳孔散大固定,对光反射消失,颈动脉搏动消失,心音消失,呼吸停止,即予报告医生,心肺复苏,吸痰,吸出黄色液体 20ml,建立静脉通道,心电监护,心电示波一直线。 几点钟,遵医嘱予静推,医生口头向陪人解释病情后,即经口气管插管。 几点钟,电话请麻醉科值班医生、院长会诊,插管过程顺利,插管深度 22cm,听诊双肺呼吸音对称,接呼吸机辅助呼吸,模式为“机控” ,设置潮气量 ml,呼吸 次分,呼吸比 ,氧浓度 %,几点钟,吸痰 1 次,吸出黄色洋液约 20ml,几点钟医生医生予患者行床边心电图呈一直线。几点钟遵医嘱予 静推,几点钟遵医嘱予 静推。几点钟医生医生予患者行床边心电图呈一直线,持续心肺复苏,心电监护等抢救 1 小时,几点钟,患者心跳、呼吸仍未恢复,医生宣布临床死亡。 昏迷待查:旁人代诉:患者昏倒在地约 5 分钟。患者呈深昏迷状态,做前额有皮肤擦伤痕迹,双侧瞳孔等大等圆,直径 3mm,对光反射迟钝,口唇全身皮肤重度发绀,四肢冰冷,心音弱,血压测不到,小便失禁,汇报医生,立即予吸氧,建立静脉通道,心电监护,即予心肺复苏等抢救 |昏迷待查:陪人代诉:头痛 5 天,昏迷 1 小时。患者处于深昏迷状,双侧瞳孔等大等圆,直径 2.5cm,对光反射迟钝,脸色苍白,全腹淤斑,呼吸微弱,既往有急性淋巴细胞性白血病,就诊后遵医嘱予鼻导管吸氧 3 升分,浅静脉留置针输液,心电监护等对症治疗。 几点钟,患者自主呼吸丧失,心音逐渐消失,即行心肺复苏,予简易呼吸气囊接高流量氧气辅助通气,胸外心脏按压,遵医嘱予 静推,几点钟遵医嘱予 静推。几点钟医生予患者行床边心电图呈一直线,持续心肺复苏,心电监护、输液等抢救 1 小时,几点钟,患者心跳、呼吸仍未恢复,予行床边心电图呈一直线,医生宣布临床死亡。 心梗:主诉:患者上厕所时突然意识丧失约 2 分钟。患者呈昏迷状,无自主呼吸,与汇报医生,遵医嘱转抢救室。患者双侧瞳孔等大等圆,直径 3.5mm,对光反射存在, P29 次分,血氧、血压均测不到。遵医嘱予肾上腺素 1mg 静推,阿托品 1mg 静推,即予胸外心脏按压,高流量氧气接简易呼吸器囊辅助通气,几分钟后,患者双侧瞳孔等大等圆,直径 4mm,对光反射消失,无自主呼吸,肢端冰冷,遵医嘱予肾上腺素 1mg 静推,阿托品 1mg 静推,继续予胸外心脏按压,简易呼吸器囊辅助通气,几分钟后,患者心电示:异搏心律,继续心肺复苏,遵医嘱予 5%NaHCO3125ml 静滴。几点钟,予行床边心电图一次,呈异搏心律,遵医嘱予 0.9NS250ml+肾上腺素 5mg 静滴,几点钟,遵医嘱予肾上腺素 3mg 静推,阿托品|1mg 静推,几点钟,予行床边心电图一次,呈异搏心律,患者出现室颤,既予除颤,胸外心脏按压,呼吸气囊辅助通气,几点钟,患者仍为室颤,予肾上腺素 2mg 静推后二次除颤,几点钟,患者心电示:度房室传导阻滞,几点钟,患者再次出现室颤,予胸前叩击,肾上腺素 2mg 静滴,持续心肺复苏,几点钟,遵医嘱予肾上腺素5mg 静推,几点钟,继续胸外按压,肾上腺素 5mg 静推,行床边心电图一次,仍为室颤心律,家属拒绝继续抢救,并以签字为证,自动出院。 (心梗病人必须要严格卧床休息,包括在床上洗漱、大小便等,以防意外!)全身多管道护理记录样例: 患者神清,双侧瞳孔等大等圆,直径 2.5cm,对光反射存在,心电示窦性心律,律齐,经口气管插管固定好,通畅,深度 23cm,持续气道内吸氧,无胸闷、气促,深静脉管固定好,通畅,持续输液及微量泵,泵入 0.9% NS 50ml+生长抑制素 2mg,用量 5mlh,胃管固定好,通畅,有棕色胃液引出,切口敷料包扎好,干燥,腹腔引流管、皮下引流管、盆腔引流管固定好,有少许血性液体引出,尿管有淡红色尿液引出,恶露少量,呈血红色,双上肢皮肤青紫,双下肢水肿。 2:20pm 患儿烦躁不安,无抽搐,体温正常,BP118/74mmHg,双侧瞳孔等大,3.5m m,对光反射灵敏,给 予 6%水合氯醛 15ml 后稍缓|解. 2:40pm 患儿出现打鼾,呼之不应,双侧瞳孔不等大左 4mm,右 4.5mm 对光反射迟钝,立即给予吸氧, 上心电监护,20%Mannitol,lasix,Dexamethasone 等降颅内压治疗后双侧瞳孔等大, 直径 4mm 但光反射 仍然迟钝. 4pm 双侧瞳孔不等大,左 2.5mm 右 4mm 对光反射消失,HR100180bpm 有抽动症 状,R30 次/分,持续吸氧 未出现发绀 5:30pm HR130bpm R15 次/ 分,持续吸氧未出现发绀,双侧瞳孔不等大,左 2.5mm 右 4mm 光反射消失,阵 发性颤动,抽搐,角弓反张状,给予 6%6%水合氯醛灌肠. 6pm 患儿神志不清,抽泣样呼吸,HR120bpm,心音弱,双瞳孔等大 4mm 光反射消失, 压眶反射弱. 6:30pm 患儿心跳呼吸骤停,立即胸外按压,肾上腺素 o.3mg 尼可刹米 0.1875 阿托 品 0.17mg Dexamethasone 5mg IV.心跳无改变,无自主呼吸. 6:35pm 肾上腺素 0.33mg 洛贝林 1.5mg 持续胸外按压 仍然无自主呼吸和心跳. 6:40pm 肾上腺素 0.33mg 6:45pm 尼可刹米 0.1875 仍然无自主呼吸和心跳,双侧瞳孔等大 5mm 光反射及压 眶反射无,无角膜反 射 6:46pm 肾上腺素 0.5mg 6:50pm 尼可刹米 0.1875 肾上腺素 0.5mg 6:54pm 肾上腺素 0.5mg 异丙肾上腺素 0.5mg 胸外持续按压至 7:05pm 仍然没有 自主呼吸和心跳 征求 家长意见,终止抢救宣布临床死亡.。 患者李 XX, 女, 岁, X 主因“心悸,咳嗽 , 咳痰半月“于 年 月 日以 “肺部感染, 心律失常,房性早搏,室性早搏,老年性痴呆,褥疮“入院.入院后予抗感染,抗心律 失常,加强护理 ,平喘,吸痰,吸氧,心电血

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