院内静脉血栓栓塞症(VTE)防治工作介绍书.doc

|院内静脉血栓栓塞症（VTE）防治工作手册 第一部分、住院患者 VTE 防治工作的意义 静脉血栓栓塞症（venous thromboermbilism，VTE）包括肺血栓栓塞症（plumonary thromboermbilism，PTE）和深静脉血栓形成（deep thrombosis DVT）两种主要形式，在住 院患者中发病率很高，是院内非预期死亡及围手术期死亡的重要原因之一，已引起临床医 务人员和医院管理者的高度重视。 院内 VTE 涉及多个科室，与患者卧床、高龄、基础疾病或并发症、手术或损伤有关。 VTE 是可防可治的，针对 VTE 高危因素主动采取恰当的预防措施，可减少或避免发展成 VTE；已经发生了 VTE 也要进行正确的评估，采取恰当的治疗措施，降低死亡率和致残率。 第二部分、院内 VTE 防治管理体系成员架构 院内 VTE 防治管理委员会 人员组成：医院领导及各职能部门负责人。 职责： 1.参与制定本医院院内 VTE 防治管理的规章制度病监督实施。 2.对院内 VTE 防治管理的基本标准和工作流程进行审查并提出意见。 3.研究并确定院内 VTE 防治的工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。 4.确定院内 VTE 重点部门、重点环节、重点流程及采取的预防措施，明确各有关部门、 人员在防治工作中的责任。 5.其他院内 VTE 防治管理的重要事宜。 6.组织开展院内 VTE 方面的科研工作。 院内 VTE 防治质控办公室 人员组成：医务部、业务部、护理部、信息科等相关科室负责人。 职责： 1.对有关院内 VTE 防治管理规章制度的落实情况进行检查和指导。 2.对院内 VTE 防治管理进行检测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。 3.对医务人员进行院内 VTE 防治培训并考核。 各科室 VTE 防治管理小组 人员组成：科室主任及指定人员或联络员。 职责： 1.科主任为科室内 VTE 防治管理第一负责人，对科内静脉血栓栓塞症防治工作中的培 训、考核及 VTE 发生负有管理责任。 2.质控医生监督填报本科室院内 VTE 相关表格。 3.在科主任领导下开展工作，负责本科室院内 VTE 防治管理的各项工作，根据科室特 点制定管理制度，并组织落实。 4.协助各科室完成院内 VTE 防治的诊疗过程。 5.协助院内 VTE 防治管理委员会交办的其他工作。|第三部分、院内 VTE 预防建议 院内 VTE 预防建议的基本原则 1 . 由于 VTE 的发生是十分复杂的病理、 生理过程, 采取预防措施前必须进行个体 化评估, 权衡抗凝与出血的利弊, 并认真研读药物及器械相关说明书; 2. 如预防过程中出现药物使用禁忌症或其他特殊情况, 请及时邀请专业科室医生 会诊; 3.即使采取 VTE 预防措施之后,仍有可能发生 VTE。一旦发生,应采取相应治疗 措施; 4. 预防性抗凝药物使用后可能出现出血并发症。 一旦发生出血, 应采取相应治疗 措施;5. 建议各临床科室根据专业特点制定相应的预防措施,如本科室已有专业指南 (如骨科) ,请遵循该专业指南执行。 院内VTE预防措施介绍 基本预防措施 l . 常规进行静脉血栓相关知识的患者教育。 2.积极的活动可以减少VTE的发生。 对于VTE风险为低危的内科疾病和活动不受限的小手 术患者,仅需鼓励及早进行主动与被动活动,早期进行功能锻炼。一般无需应用药物预防措 施。 3,建议患者改善生活方式,如戒烟、戒酒、控制血糖以及血脂。 机械预防措施 l.机械性预防措施 机械性预防措施包括:梯度压力弹力袜 (Graduated CompressionStockings, GCS )、 间歇气囊压迫 Cntermittent PneumaticCompression, IPC)装置以及足底静脉泵 (Venous foot pumps, VFP)。使用机械方法预防VTE发生的原理为: 促使静脉血流加速, 减少下肢静脉血液瘀滞 。 机械性方法可减少部分患者发生 DVT的危险, 但疗效逊于抗凝 药物,其最大优势在于没有出血并发症。目前,没有一种机械方法被证实能减少死亡或PE的 危险。 这些设备应尽可能在双腿应用, 且一直持续到可以开始使用药物预防为止。单独使 用机械性预防措施仅适用于合并凝血异常疾病、有高危出血风险的患者;极高危患者单独应 用疗效差,推荐与有效的抗 凝治疗联合应用。 下列情况禁止使用机械性预防措施: l)充血性心力衰竭、肺水肿或下肢严重水肿; 2)新发 生的下肢近端DVT、血栓性静脉炎; 3)下肢局部严重病变、下肢血管严重硬化或其他缺血 性血管病及下肢严重畸形。|2.腔静脉滤器（inferior Vena Caval Filters，IVCF） 不建议常规植入IVCF作为预防措施，即使是VTE高危患者也不推荐常规使用。适应症： 近端DVT，全剂量抗凝治疗有禁忌症或者近期接受大手术的患者。 药物预防措施 1.普通肝素 皮下注射低剂量普通肝素(Low-Dose Unfractionated Heparin, LDUH)常用剂量: 5000 U每日2次,皮下注射。一般情况下无需监测APTT。 2.低分子量肝素(Low MoIecular Weight Heparin, LMWH) 一般情况下无需常规血液学监测。因为低分子肝素制备时采用不同的解聚方法, 所以 在某种程度上他们的药代动力学、 抗凝特征、 推荐的治疗方案是不同的。 每种LMWH都 应被视为一种独立的药物。 不同制剂需要参照各自产品说明书中的推荐为准。 以下为不 同种类常见低分子肝素的区别: 低分子肝肾 平均分子量（道尔顿） 抗Xa/a活性比 依诺肝素 4500 3.6 达肝素 6000 2.5 那屈肝素 4300 3.2 亭扎肝素 6500 1.5 不同低分子肝素抗凝预防的剂量推荐： 药物 中危剂量 高危剂量 用法 依诺肝素 20mg 40mg 每天一次，皮下注射 那屈肝素 2850iu（0.3ml） 38iu/kg 每天一次，皮下注射 达肝素钠 2500u 5000u 每天一次，皮下注射 外科患者VTE预防 内科患者VTE预防 起始给药时间 对多数手术患者,推荐术后 l2-24小时第一次皮下注射 当患者有高度血栓形成倾向 时, 需考虑术前 l 2小时给药一次,术后l 2 小时开始规律应用 入院评估后，符合高危即可 开始抗凝 持续给药时间 外科手术患者预防一般应持 续7-10天 对于骨科大手术，推荐4-5 周 7-14天，或直到危险因素去 除 3.磺达肝癸钠(FondaparinuX) 磺达肝癸钠是一种人工合成戊糖,能选择性的抑制凝血因子xa 适应症:用于量寛关节置要 (THR):全膝关节置换(TKR)、量覧部骨折术(HFS)的围手术 期预防。术后需要留置硬膜外导管注射止痛剂的患者应用磺磺达肝癸钠的安全性尚未得到 证实。建议连续硬膜外止痛时不使用磺达肝癸钠。|剂量:每日2.5mg,皮下注射。 4.新型口服抗凝药物 包括利伐沙班、阿哌沙班、爱多沙班、达比加群等,治疗窗宽,剂量固定,无需常规的血 液学监测 。当发生低剂量普通肝素诱发的血小板减少症时可作为替代药物。 目前国内批准的适应症:接受择期量宽膝关节置换术的成人患者预防DVT,利伐沙班预 防用药剂量: 10mg口服, 每日一次。 预防疗程长短依据每个患者发生VTE的风险或所接 受的手术类型而定。对于接受競关节手术的患者, 推荐疗程为5周; 对于接受膝关节手术 的患者, 推荐疗程为2周。 5.维生素K拮抗剂(VKAs) vKAs是有效的预防措施之一。但由于VKAs起效慢,因此在急性期往往与肝素合用。应 调整华法林的剂量, 以达到目标INR范围2.0-3.0，易受食物或药物影响，不常规作为短 期预防药物。 6.阿司匹林 阿司匹林是抗血小板药物, 根据目前证据,不建议単独应用阿司匹林等抗血小板药物预 防静脉血栓栓塞症。 药物预防安全性的考量： 如果出现以下任何一种因素，则患者可能不能应用抗凝药物，此时需考虑换用其他预防措 施 是否有活动性出血？ 是否有活动性消化道溃疡？ 是否有凝血功能障碍？ 是否有 HIT 或 HIT 病史 是否血小板计数100,000/mm3 是否口服抗凝药、血小板抑制剂(如 NSAIDS、氯吡格雷、水杨酸)？ 肌酐清除率是否正常？如正常，请填写肌酐清除率值_|住院患者VTE预防的推荐流程 肿瘤患者 患者入院/转科/病情变化内科患者 VTE 危险分层 手术住院患者 VTE 危险分层CapC 基本预防措施 中/高危 低 危 极低危 低危 高危 机械预防 评估出血风险 评估出血风险 72h 内再评估 VTE 及出血风险并个体化调整 机械性预防措施 必要时知情同意 LMWH/LDUH+机械预防 抗凝延长 至 4 周 （Caprini 评分） （Padua 评分） （3 分） （1-2 分） （0 分） （4 分） （4 分） 否 否 是 是|外科住院患者VTE 及出血风险评估流程与预防策略 评分 病史 实验室检查 手术操作 年龄 41-60 岁 肥胖（BMI25kg/m²） 不明原因或反复自发性流产 妊娠期或产后（1 月） 口服避孕药或激素替代治疗 内科患者需卧床（持续72 小 时） 炎性肠病史 下肢水肿 下肢静脉曲张 严重的肺部疾病，含肺炎（1 月内） 肺功能异常（COPD） 急性心肌梗死 充血性心力衰竭（1 月内） 1 分/项 脓毒症（1 月内） 计划行小手术 （45 分钟） 大手术史（1 月内） 年龄 61-74 岁 大手术（45 分钟） 石膏固定（1 月内） 腹腔镜手术（45 分钟） 患者需要卧床72h 关节镜手术 2 分/项 恶性肿瘤（既往或现患） 中心静脉置管 年龄75 岁 抗心磷脂抗体阳性 VTE 病史 VTE 家族史 凝血酶原 20210A 或因子 VLeiden 阳性 肝素诱导的血小板减少症 （HIT） 狼疮抗凝物阳性 3 分/项 其他先天获得性已栓倾向 血清同型半胱氨酸 升高 脑卒中（1 月内） 择期人工髋或人工 膝关节置换术 5 分/项 急性脊髓损伤（瘫痪）（1 月 内） 髋关节、骨盆或腿 骨折 总分 合计评分|外科手术患者VTE 危险分层 VTE 风险分层 普外科手术 非常低危 Caprini 0 低危 Caprini 1-2 中危 Caprini 3-4 高危 Caprini 5|外科住院患者大出血并发症危险因素评估表 （具有下列任何一项，则为出血高风险或出血会导致危重后果的人群） 常规危险因素 手术特异性危险因素 出血并发症可能会导致严重后 果的手术 活动性出血 既往大出血病史 已知、未治疗的出血疾病 严重肾功能或肝功能衰竭 血小板减少症 急性脑卒中 未控制的高血压 腰椎穿刺、硬膜外或脊髓麻 醉的前4 小时或麻醉后12 小 时内 同时使用抗凝药、抗血小板 治疗或溶栓药物 腹部手术： 男性，术前血红蛋白水平 13g/dL，恶性肿瘤，复杂外 科手术 胰十二指肠切除术 脓毒症、胰瘘、前哨出血 肝切除术： 肝切除的大小、合并肝外组 织的切除，原发性肝脏恶性肿 瘤，术前血红蛋白几血小板计 数较低 心脏手术： 使用阿司匹林 术前3 天内使用氯吡格雷 BMI25kg/m2，非择期手 术，放5 个以上的支架，老龄 老龄，肾功能不全，非搭桥 手术但心脏体外循环时间较长 胸部手术： 全肺切除术或扩张切除术 开颅手术 脊柱手术 脊柱创伤 游离皮瓣重建手术|非骨科手术住院患者VTE 预防措施推荐 骨科大手术患者（全髋、全膝关节置换及髋骨骨折手术）VTE 预防措施推荐 无高危出血风险的人群 合并高危出血风险的人群 药物预防低分子肝素磺达肝癸钠NOAC（新型口服抗凝药物、不适用于髋部 骨折手术的VTE预防）低剂量普通肝素调节剂量VitK抑制剂阿司匹林 IPCD 或不预防、直至出血风险消除可加用药 物预防 是 非骨科手术住院患者 VTE 风险评估（Caprini 评分结果） 高危（5 分） 是否同时存在高出血风险或会导致严重后果 延长 LMWH 预防至 4 周 是否为肿瘤患者？ LMWH/LDUH+机械预防 LMWH/LDUH 或 机械预防 机械预防 中危（3-4 分） 低危（1-2 分） 是 否 是 否 极低危患者（Caprini 0 分）除一般预防外无需常规机械或药物预防。|或 IPCD（间断充气加压装置） 或药物联合机械预防 内科住院患者VTE 及出血风险评估流程与预防策略 内科住院患者 VTE 风险评估表（Padua 评分） 评分 危险因素 年龄70 岁 心脏和（或）呼吸衰竭 急性心肌梗死和（或）缺血性脑卒中 急性感染和（或）风湿性疾病 肥胖（BMI30kg/m2） 1 分/项 正在进行激素治疗 2 分/项 近期（1 个月）创伤或外科手术 活动性恶性肿瘤，患者先前有局部或远端转移和（或）6 个月内接受过化疗 和放疗 既往VTE（排除浅表静脉血栓） 活动减少，患者身体原因或遵医嘱活动学卧床休息至少3d 3 分/项 已知具有易栓倾向 合计评分 （4 分 高危 4 分 低危） Padua 得分 内科住院患者 VTE 危险分层 4 高危 4 低危|内科住院患者出血危险因素评估表 有1 项即为出血高危 2 项及以上即为出血高危 活动性胃肠道溃疡 入院前3 个月内有出血事件 血小板计数50X109/L 年龄85 岁 肝衰竭（INR1.5） 严重肾衰竭 入住重症加强护理病房或心脏病重症监护治疗病房 中心静脉导管 风湿性心脏病 癌症 男性 内科住院患者 VTE 预防措施推荐否 是 VTE 高危内科住院病人（Padua 评分4 分） 是否同时存在高出血风险或出血会导致严重后果 LMWH/LDUH 药物预防 GCS/IPC 机械预防|第四部分、院内 DVT 的诊治建议 DVT 的诊断流程阴性 阳性 进一步影像学检查 阴性 排除诊断 深静脉血栓形成可能性评估 低度可能性 D-二聚体检测 常规抗凝治疗，专科会诊 中、高度可能性 超声检查 诊断 DVT 阴性 超声检查 排除诊断 阳性 阳性 阴性 排除诊断 Wells DVT 评分0 分 Wells DVT 评分1 分 诊断成立 阳性 诊断 DVT *对于初步超声检查阴性但临床仍不能排除 DVT 者，应动态复查超声或进行其他影像学检查。|下肢DVT的临床特征评分（Wells评分） 病史及临床表现 评分 肿瘤 1 瘫痪或近期下肢石膏固定 1 近期卧床3 天或近 4 周内大手术 1 沿深静脉行走的局部压痛 1 全下肢水肿 1 与健侧相比，小腿肿胀大于 3cm 1 既往 DVT 病史 1 凹陷性水肿（症状侧下肢） 1 有浅静脉的侧枝循环（非静脉曲张） 1 类似或与下肢深静脉血栓相近的诊断 -2 3 分即为高度临床可能性 临床可能性 评分 低度 0分 中度 1-2分 高度 3分 若双侧下肢均有症状，以症状严重的一侧为准|DVT的治疗方案 DVT或PE患者抗凝治疗基本原则 腿部DVT或PE且无癌症的患者 腿部DVT或PE且合并癌症的患者 推荐使用新型口服抗凝药（利伐沙班、达比 加群、阿哌沙班或依杜沙班）进行长期（3 个月）抗凝治疗 未接受NOACs者建议维生素K拮抗剂 推荐使用低分子肝素长期（3个月）抗凝治 疗 对于接受延长治疗的腿部DVT或PE患者，没有必要再3个月后换用抗凝药物 DVT或PE患者抗凝治疗时程 腿部近端DVT或PE 腿部远端DVT或PE 由手术因素触发 长期抗凝：3个月 由非手术的一过性危险因素 （如雌激素治疗，妊娠，腿 部受伤等）触发 无论出血风险高低，均推荐 长期抗凝：3个月 推荐长期抗凝：3个月 1.低或中度出血风险：推荐 长期抗凝（无计划终止日期） 首次发作的非触发性（发病 原因不明）VTE 2.高出血风险： 推荐长期抗凝：3个月 在抗凝终止一个月后，病人 的性别和D二聚体水平将影 响是停止或延长抗凝治疗 推荐长期抗凝至少3个月 1.低或中度出血风险：推荐延长抗凝（无计划终止日期） 二次发作的非触发性（发病 原因不明）VTE 2.高出血风险：长期抗凝：3个月 活动性肿瘤相关VTE 无论出血风险高低，均推荐延长抗凝（无计划终止日期） 所有接受超过3个月延长抗凝治疗的患者需要定期评估是否继续治疗 DVT急性期溶栓治疗对于急性中央型或混合型DVT，在全身状况良好，预生存期超过1年，出血风险较小的 前提下，首选导管接触性溶栓。如不具备导管溶栓的条件，可进行系统性溶栓。 DVT急性期的其他治疗方案 1.手术取栓出现股青肿时应立即手术取栓。对于发病7天以内的中央型或混合型DVT患者，全身状况良好，无重要脏器功能障碍也 可手术取栓。 2下腔静脉滤器置入|适应症：对于抗凝治疗有禁忌或有并发症，或在充分抗凝情况下扔出现PE者对于接受抗凝治疗的急性DVT或PE患者，不建议使用下腔静脉滤器。 第五部分、院内PE诊治建议 疑似PE患者的诊断流程 PE初始危险分层非高危患者确诊PE流程阳性 阴性 阳性阴性 临床疑似 PE 可能 休克或持续低血压？ 非高危患者 高危患者 排除新发心律失常、血容量下降、脓毒 血症后，收缩压90mmHg，或收缩压 下降40mmHg 并持续 15 分钟以上 可疑非高危 PE 患者（不伴低血压或休克） 评估肺栓塞临床可能性（临床判断或 Wells 评分） 低可能性（0-1 分） 高度可能性（2 分） D-二聚体 CTPA 或 V/Q 显像 排除肺栓塞 确诊肺栓塞|PE临床可能性评估 临床情况 简化版 既往PE或DVT 病史 1 心率100bpm 1 过去四周内有手术或制动史 1 咯血 1 肿瘤活动期 1 DVT临床表现 1 其他鉴别诊断的可能性低于PE 1 合计评分 临床概率（两分类法） PE可能性低 0-1 PE高度可能性 2 高危患者确诊PE流程否 是具备增强CT检查条件未增加 增加缺乏其他检查 阳性 阴性病情不稳定 可疑高危 PE 患者（伴低血压或休克） 是否具备行 CT 肺动脉造影的条件？ 超声心动图 右心室超负荷 CT 肺动脉造影 肺栓塞治疗 寻找其他病因 寻找其他病因|基于危险度分层的急性PE诊疗策略初始危险分层是 否确诊肺栓塞确诊肺栓塞 sPESI1 sPESI=0进一步危险分层二者均阳性 二者之一为阳性或均为阴性 疑似肺栓塞病人 休克或低血压 高危患者诊断流程 非高危患者诊断流程 临床风险评估 中危患者 右心室功能；生物标志物 中高危患者 中低危患者 低危患者 高危患者 再灌注治疗 早期出院；门诊 随访 抗凝；住院治疗 抗凝；监测；考 虑补救性再灌注 治疗|PE严重程度指数评分（PESI或sPESI）及分级 指标 原始版本 简化版本 年龄 以年龄为分数 1分（80岁） 男性 +10分 - 肿瘤 +30分 1分 慢性心力衰竭 +10分 慢性肺部疾病 +10分 1分 脉搏110bpm +20分 1分 收缩压100mmHg +30分 1分 呼吸频率30次/分 +20分 - 体温36 +20分 - 精神状态改变 +60分 - 动脉血氧饱和度90% +20分 1分 合计评分 PE严重程度分级 PESI sPESI 危险度 级 65 分 级 66-85 分 0分 低危 级 86-105分 级 106-125分 1分 中危 级 125 分|PE的治疗方案 PE患者抗凝治疗原则及时程见DVT患者抗凝治疗相关部分内容 PE溶栓治疗伴有休克或低血压（如收缩压90mmHg）的急性PE患者，出血风险不高；开始抗凝治疗后病情加重的急性PE患者，未发生低血压且出血风险低 备注：无低血压的PE患者，如症状严重或存在明显的心肺功能障碍，应密切监测病情是否 加重。发生低血压，表明有溶栓治疗的适应证。对于初始仅接受抗凝治疗的患者，如心肺 功能恶化（如症状、生命体征、组织灌注、气体交换、心脏标志物等），但尚未发生低血 压，风险获益评估时倾向于溶栓治疗。 PE的其他治疗方案 1肺动脉血栓手术取栓术 适应症： 1.大面积PE，肺动脉主干或主要分支次全堵塞，不合并固定肺动脉高压者（尽可能通过血 管造影确诊）； 2.或有溶栓禁忌症者； 3.或经溶栓和其他积极的内科治疗无效者。 2经导管血栓清除对于接受溶栓药物治疗的急性PE患者，建议通过外周静脉给予溶栓治疗，优于导管直接 溶栓（CDT）适应症：伴有低血压的PE患者，如果（i）出血风险高，（ii）全身溶栓失败，或 （iii）可能在全身溶栓治疗起效前（如数小时内）因休克导致死亡，在有相应的专业人员 和资源时，建议导管辅助血栓清除。导管辅助血栓清除指的是机械干预，伴或不伴导管直接溶栓。|第六部分、抗凝出血后的处理流程 严重出血： 1.致死性出血 和/或 2.在关键区域或关键脏器发生症状性出血：如颅内出血、椎管内出血、眼内出血、腹膜后 出血、关节内或心包出血、或伴有筋膜间隙综合症的肌肉出血 和/或 3.出血导致血红蛋白水平降低2g/dL（1.24mmol/L）或更多，或需要2单位以上的全血或 红细胞进行输血。 院内VTE预防性抗凝后严重出血的处理流程 1.立即停用抗凝药物 2.向上级医师及患者家属报病危 3.检测生命体征 4.急查血红蛋白、血小板、DIC全套、输血前全套、血型 5.合血备用 6.酌情输血或者输入新鲜冰冻血浆或者因子凝血酶原复合物浓缩剂 7.给予抗凝药物的相应拮抗药物：Vit K可拮抗华法林，鱼精蛋白可拮抗肝素和低分子肝 素等 8.急请相关科室会诊协助诊治，必要时考虑手术止血 9.向科室领导及医务科报备案 抗凝药物 处理方法 普通肝素 普通肝素皮下注射4h内，鱼精蛋白1mg/100IU 皮下注射4-6h内，鱼精蛋白0.5mg/100IU 皮下注射6h以上不须特殊处理 低分子肝素 低分子肝素皮下注射8h内，鱼精蛋白1mg/100IU 皮下注射8-12h内，鱼精蛋白0.5mg/100IU 皮下注射12h以上不须特殊处理