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.国家临床执业医师考试实践技能题库 150 题（含答案精讲）1 号题【第一站】病史采集 男 45 岁突发心前区疼痛伴大汗 1 小时急诊入院。要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容 时间：准备 3 分钟，口述回答 7 分钟 诊断：急性心肌梗死 评分要点：(总分 15 分) 一、问诊内容(13 分) (一)、现病史(10 分) 根据主诉及相关鉴别询问(8 分) 心前区疼痛范围、性质、程度和持续时间，放射部位，诱发和缓解因素 3 分 呼吸困难程度，有无咳嗽、气喘、咯粉红色泡沫样痰？2 分 发病诱因及有无发热和休克等伴随表现？2 分 饮食、睡眠和二便情况 1 分 诊疗经过(2 分) 是否到医院看过？作过哪些检查？1 分 治疗情况如何？1 分 (二)、其他有关病史(3 分) 1、药物过敏史 1 分2、与该病有关的其他病史：高血压、高血脂、糖尿病、冠心病史及吸烟、饮酒情况 2 分 二、问诊技巧(2 分) (一)、条理性差、不能抓住重点 0.5 分 (二) 、没有围绕病情询问 0.5 分 (三)、问诊语言不恰当 0.5 分 (四) 、暗示性问诊 0.5 分 病例分析 病例摘要 女性， 49 岁，大便次数增加、带血 3 个月。3 月前无明显诱因，排便次数增多，3-6 次/天,不成形，间断带暗红色血迹。有中、下腹痛，无明显腹胀及恶心呕吐。无发热，进食可。近来明显乏力，体重下降约 4kg。为进一步诊治收入院。既往体健，家族中无类似疾病患者。查体：T37.2,P78 次/分，R18 次/ 分，BP120/80mmHg 一般状况稍差，皮肤无黄染，结膜苍白，浅表淋巴结未及肿大。心肺无明确病变。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛，无肌紧张，肝脾未及。右下腹似可及约4×8cm2 质韧包块，可推动，边界不清，移动性浊音(-)，肠鸣音大致正常，直肠指诊未及异常。辅助检查：大便潜血(+), 血 WBC4.6×109/L:,Hb86g/L,入院后查血 CEA42ng/mL。 评分要点：（总分 22 分）一、诊断及诊断依据(8 分)(一)诊断 结肠癌 (4 分) (二)诊断依据(4 分)1.排便习惯改变，便次增加 1 分 2.暗红色血便，便潜血(+)1 分3.右下腹肿块 1 分 4.伴消瘦、乏力 1 分二、鉴别诊断(6 分)1.炎症性肠病 2 分 2.回盲部结核 2 分 3. 阿米巴痢疾 2 分三、进一步检查(4 分)1.钡剂灌肠造影 2 分 2.结肠镜检 1 分 3.腹部 B 超 1 分四、治疗原则(4 分)1.病理证实后行根治性手术 2 分 2.辅助化疗 2 分 得分秘籍：便潜血CEA=结肠癌.【第二站】 体格检查（总分 20 分）1、眼的运动（5 分） 考官指定考生为被检者做眼球运动（5 分）A、查体前，爱伤意识。 （1 分） 态度、语言（告知） 、动作 B、眼球运动检查方法正确（3 分） ；检查者执目标物（如棉签或笔尖或示指尖） ，于受检查者眼前 3040cm（1 分） ，告知被检查者头不要转动，眼球随目标物方向移动（1 分） ，一般按被检者左、左上、左下，右、右上、右下 6 个方向的顺序进行（每个方向 0.5 分）。C、检查结束后应说的话。 （ 1 分） 态度、语言（告知） 、动作2、乳腺触诊（5 分） 考官指示考生做乳房触诊演示（在人体模具上操作） （5 分）A、查体前，爱伤意识。 （1 分）态度、语言（告知） 、动作B、触诊手法正确（1 分）被检查者取仰卧位，双臂放松平放于身体两侧，可以用一小枕头垫高肩部有助于检查；检查者首先将自己双手对搓使之暖和，然后将一手的手掌和手指平置在乳房上，用指腹轻施压力，以旋转或来回滑动进行触诊。C、触诊顺序正确（1 分）：先由健侧乳房开始，后检查患侧，结合本病例，应先检查左侧乳房，后检查右侧乳房（若左、右次序颠倒，则不能得分！）D、检查结束后爱伤意识。 （ 1 分）态度、语言（告知） 、动作提问：触诊乳房时应注意那些物理征象？（1 分）答：硬度和弹性，压痛，包块（部位、大小、外形、硬度、压痛、活动度） 。提问补充：视诊乳房时主要内容有那些？（1 分）答：观察两侧乳房是否对称（0.5 分） ，乳房有无溢液（0.5 分） ；乳房表观情况：皮肤颜色，皮下浅表静脉，皮肤有无红肿， “橘皮”征， “酒窝”征，溃疡等（1 分） 。乳头：位置、大小、对称，内陷等。 （1 分）皮肤回缩 腋窝和锁骨上窝3、关节运动（5 分）运动与功能检查 观察姿势、活动、步态、以及活动时是否引起疼痛。3 分四肢和关节通常作被动活动检查，怀疑神经肌肉疾患则主动活动和被动活动均须检查。2 分4、膝反射（5 分）坐位检查时，被检者小腿完全松弛下垂（仰卧位检查时，被检查者仰卧，检查者以左手托起其膝关节使之屈曲约 120 度） ，右手持叩诊锤叩膝盖髌骨下方股四头肌腱，可引出小腿伸展。基本操作技能胸前心脏按压 （总分 20 分）患者男性，40 岁，因心跳骤停，请你作胸外心脏按压进行急救（在医学模拟人上操作）(20 分)(1)是否注意患者背部需垫板( 或硬质床)(2 分)(2)是否注意保持患者气管通畅(2 分)应让模拟人头向后仰，将下颌推向前上方，使患者呼吸道畅通，如有呕吐物应注意清除。(3)施术者手掌在患者胸前按压着力点选择正确(2 分)解开患者上衣，暴露全胸，考生两手掌重叠，手掌置于患者胸骨中、下 13 交界处的正中线上，另一手掌置于其手背上，手指不触及胸壁。(4)按压动作正确：双臂绷直，双肩中点垂直于按压部位，利用考生上身重量有节奏地垂直下压。(4 分)(5)按压频率与力度(按压深度 )正确：速率 80100 次分，下压深度适宜， 般为 35 厘米。(4 分)(6)提问加操作：如果患者呼吸停止，且你 1 人进行抢救，你将如何操作 ? (6 分) 答：口对口呼吸操作正确：一手以拇指及示指捏住患者鼻孔，使其闭塞(2 分) ； 然后口对口密切接触向模拟人口内吹气，以见胸起伏为度(2 分) 。. 吹气频率： 单、双人操作时胸外按压 30 次，吹气 2 次，如此反复进行。(2 分)【第三站】 二尖瓣心、水泡音2 号题【第一站】病史采集：50 多岁突发右第一跖趾关节肿痛 8 小时 初步诊断：急性化脓性关节炎 评分要点：（总分 15 分） 一、问诊内容（13 分） （一）现病史（10 分） 1、根据主诉及相关鉴别询问（8 分） 发作诱因：开放性关节损伤受凉、季节 2 分 疼痛性质，全身其它关节疼痛情况，关节活动障碍 2 分 疼痛缓解因素 1 分 起病急缓、持续时间，有无发热、皮疹 2 分 二便、睡眠、饮食、体重变化 1 分 2、诊疗经过（2 分） 关节痛经过何种治疗，效果如何 1 分 相关检查：双膝 X 线片结果，化验 1 分 （二）相关病史（3 分） 1、有无药物过敏史 1.5 分 2、有无结核病史及风湿病史 1.5 分 二、问诊技巧（2 分） （一）条理性强、能抓住重点 1 分 （二）结合病情询问 1 分病例分析： 病例摘要男性，15 岁，因发热、食欲减退、恶心 2 周，皮肤黄染 1 周来诊。患者 2 周前无明显诱因发热达38，无发冷和寒战，不咳嗽，但感全身不适、乏力、食欲减退、恶心、右上腹部不适，偶尔呕吐，曾按上感和胃病治疗无好转。1 周前皮肤出现黄染，尿色较黄，无皮肤搔痒，大便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，无肝炎和胆石症史，无药物过敏史，无输血史，无疫区接触史。查体：T37.5，P 80 次/分，R 20 次/ 分，Bp 120/75mmHg，皮肤略黄，无出血点，浅表淋巴结末触及，巩膜黄染，咽(-), 心肺 (-)，腹平软，肝肋下 2cm，质软，轻压痛和叩击痛，脾侧位刚及，腹水征(-) ，下肢不肿。化验：血 Hb 126g/L, WBC 5.2×109/L, N 65%, L 30%, M 5%, plt 200×109/L，织红细胞 1.0%,尿蛋白(-)，尿胆红素(+) ， 尿胆原(+) ，大便颜色加深， 隐血(-) 评分要点：（总分 22 分）11 分钟一、诊断及诊断依据(8 分) (一) 诊断：黄疸原因待查：急性黄疸型肝炎可能性大 4 分(二) 诊断依据(4 分)1.发热、全身不适、乏力、食欲减退、恶心呕吐、右上腹不适等黄疸前期表现，1 周后出现黄疸 2 分2.查体发现皮肤、巩膜黄染，肝脾肿大，肝区有压痛和叩击痛 1 分 3.验尿：胆红素及尿胆原均阳性 1 分二、鉴别诊断(6 分) 1.鉴别黄疸型肝炎的类型 2 分 2.溶血性黄疸 2 分 3.肝外阻塞性黄疸 2 分三、进一步检查(4 分) 1.肝功能（包括血胆红素）2 分 2.肝炎病毒学指标 1 分 3.腹部 B 超 1 分 四、治疗原则(4 分) 1.一般治疗：休息、多种维生素、严禁饮酒等 1 分2.抗病毒治疗：包括干扰素、拉咪夫定等 1 分 3.护肝药物 1 分 4.中医药 1 分得分秘籍：黄染中年人+肝大+肝区有压痛叩击痛+尿胆红素(+)+ 尿胆原(+)=黄疸原因待查：急性黄疸型肝炎可能性大【第二站】基本操作技能.典型例题：患者男性，78 岁，因尿潴留，由你作留置导尿术(在医学模拟人上操作)(20 分)(1)患者体位及冲洗清洁操作正确（3 分） ；模拟人仰卧，两腿屈膝外展，臀下垫油布或中单。 （1 分）用肥皂液清洗患者阴茎及会阴部。 （1 分） 翻开包皮清洗。 （1 分）(2)戴无菌手套（5 分） 。 打开手套包，取出手套，取出手套左手捏住手套反折处右手对准手套 5 指插入戴好。(2 分) 已戴手套的右手，除拇指外 4 指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。 （3 分）(3)消毒、铺巾正确（3 分） ；以蘸碘伏或 0.1%苯扎溴铵或 0.1%洗必泰的棉球，自阴茎尿道口向外旋转擦拭数次消毒，再自龟头向阴茎消毒。用消毒巾裹住阴茎仅需露出龟头。 （1 分）(4)插入导尿管操作正确（3 分） ；施术者站于模拟人右侧，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅，以左手拇、示指挟持阴茎，并将阴茎提起与腹壁成一定角度。 （1 分）手持镊子将涂有无菌润滑油之导尿管慢慢插人尿道，导尿管外端用止血钳夹闭，将其开口置于消毒弯盘中，男性约进入 15 至 20 厘米，松开止血钳，尿液即可流出。(2 分) (5)留置导尿操作正确（3 分） ；可采用近端带充气套囊的 Foley 乳胶导尿管，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅与气囊是否漏气，成人一般用 14 号导管，插入后经侧管注气约 4-5ml ，固定。(6)提问：为男性病人导尿，为什么要将阴茎提起?(3 分)答：因为男性尿道较长，有两个弯曲即耻骨前弯和耻骨下弯提起阴茎到一定角度可方便导尿管插入。提问补充：当治疗需要长时间留置导尿管时，应注意什么? （3 分）答：应每日清洁尿道口，并进行膀胱冲洗（1.5 分） ，以防逆行感染，长期留置导尿管者， ，每 1-2 周更换导尿管1 次。拔除尿管前 3 天，应定时夹闭导尿管，每 2 小时放尿液 1 次（1.5 分） ，以利拔管后膀胱功能的恢复。 典型例题：患者女性，42 岁，因患子宫肌瘤，需作子宫切除术，术前准备，请你作留置导尿术(在医学模拟人上操作)(20 分) (1)患者体位及冲洗清洁操作正确（3 分） ；模拟人仰卧，两腿屈膝外展，臀下垫油布或中单。 （1 分）用肥皂液清洗患者会阴部。 （1 分） 翻开大阴唇清洗。 （1 分）(2)戴无菌手套（5 分） 。 打开手套包，取出手套，取出手套左手捏住手套反折处右手对准手套 5 指插入戴好。(2 分) 已戴手套的右手，除拇指外 4 指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。 （3 分）(3)消毒、铺巾正确（3 分） ；以蘸碘伏或 0.1%苯扎溴铵或 0.1%洗必泰的棉球，由尿道口向外周消毒。 （2 分）铺洞巾露出尿道口。 （1 分）(4)插入导尿管操作正确（3 分） ；考生站于模拟人右侧，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅，以左手拇、示指翻开大阴唇暴露尿道口。 （1 分）右手持镊子将涂有无菌润滑油之导尿管慢慢插入尿道，导尿管外端用止血钳夹闭，将其开口置于消毒弯盘中，女性约进入 6-8cm，松开止血钳，尿液即可流出。 （2 分）(5)留置导尿操作正确（3 分） ；可采用近端带充气套囊的 Foley 乳胶导尿管，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅与气囊是否漏气，成人一般用14 号导管，插入后经侧管注气约 4-5ml ，固定。(6)提问：留置导尿术适应证?(3 分)答：尿潴留或膀胱减压。(1 分 )留置导尿或观察每小时尿量变化。 (1 分)盆腔器官手术前准备。(1 分) 体格检查（20 分）体格检查.气管检查检查气管方法、三手指放置部位正确并能表达气管正中或偏移（5 分） 。检查时让受检查者取舒适坐位或仰卧位，使颈部处于自然正中位置，检查者将示指与环指分别置于两侧胸锁关节上，然后将中指置于气管之上，观察中指是否在示指与环指中间，或以中指置于气管与两侧胸锁乳突肌之间的间隙，据两侧间隙是否等宽来判断气管有无偏移。 （4 分）提问：气管向右偏移，可能是胸部有了什么病变？（1 分） 答：左侧甲状腺肿大、左侧胸腔积液、气胸。胸廓扩张度胸部（廓）扩张度双手触诊方法，姿势正确（5 分） ；前胸廓扩张度的测定，检查者两手置于被检查者胸廓下面的前侧部，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位，两手掌和伸展的手指置于前侧胸壁（3 分） 。嘱被检查者作深呼吸，观察比较两手感触到胸廓的活动度情况。 （2 分）心脏听诊 考官指定考生在被检查者人体上正确指出常用的心脏 5 个听诊区的名称和位置（5 分） 。A、查体前，爱伤意识。 （1 分）态度、语言（告知） 、动作B、考生在被检查者人体上指出 5 个听诊区的名称和位置（2 分）讲出听诊区名称，指出具体位置二尖瓣区（又称心尖区） （0.5 分） 位于心尖搏动最强点，正常位于左锁骨中线内侧第 5 肋间处肺动脉瓣区（0.5 分） 在胸骨左缘第二肋间 主动脉瓣区（0.5 分） 在胸骨右缘第二肋间主动脉瓣第二听诊区（0.5 分） 在胸骨左缘第三肋间三尖瓣区（0.5 分） 在胸骨下端左缘，即胸骨左缘第 4-5 肋间C、听诊演示顺序正确（1 分）从二尖瓣区开始肺动脉瓣区主动脉瓣区主动脉第二听诊区三尖瓣瓣区。逆时针方向。听诊过程中漏一项扣分。D、查体结束，爱伤意识。 （ 1 分）态度、语言（告知） 、动作手关节检查（5 分）手关节包括腕关节、腕掌关节、掌指关节和指间关节。拇指腕掌关节向内侧旋转 90o。1外形 2 分 于自然休息姿势呈半握拳状。手的功能位置为腕背伸并稍偏尺侧。2有无发红局部肿胀与隆起 1 分 3有无畸形 1 分 4是否运动自如，有无受限 1 分眼镜检查瞳孔、虹膜、巩膜检查；1)巩膜 巩膜正常为瓷白色、不透明。检查时注意其颜色、有无黄染结节、充血及压痛。2 分 2)虹膜 有无纹理模糊或消失。有无形态异常或有裂孔。3)两侧瞳孔正大等圆，正常瞳孔直径 34mm ，等大等圆，缩小6mm(2) 对光反射（间接、直接）检查方法正确（6 分） ；主要目的：检查瞳孔功能活动的测验。接对光反射是将光源直接照射被检查者瞳孔，观察瞳孔变化（3 分） 。间接对光反射是指光线照射一眼时，另一眼瞳孔立即缩小，移开光线，瞳孔扩大。间接对光反射检查时，应以一手挡住光线，以防光线照射到要检查之眼而形成直接对光反射，检查方法同直接对光反射。 （3 分） 。肺部听诊；考官指示考生做胸部（肺）的听诊检查（注意顺序） ；考生在被检查者身上指出那些部位听到支气管肺泡呼吸音属于正常呼吸音。 （12 分）A、查体前，爱伤意识。 （1 分） 态度、语言（告知） 、动作B、手持听诊器胸件手势正确（2 分）双耳戴上听诊器耳件，右手拇指与中指握住听诊器胸件（1 分） ，紧密而适度地置于听诊部位（1 分） 。 （不可隔衣听，隔衣服听诊应叩一分）C、听诊部位顺序正确（4 分）.听诊的顺序由肺尖开始，自上而下，分别检查前胸部（1 分） 、侧胸部（1 分） 、背部（1 分） 。而且能注意上下、左右对称部位的对比（1 分） 。考生需边演示边指出听诊部位。 （听诊部位名称不对，酌情扣分；听诊顺序不对，不能得分）D、支气管肺泡呼吸音正常位置在（ 4 分） （考生应在被检查者身上指出其部位）胸骨两侧第 1、2 肋间（1 分） ，肩胛间区第 3、4 胸椎水平（1 分）以及肺尖前（1 分） 、后部的（1 分）肺野部位，听到支气管肺泡呼吸音均属正常呼吸音。E、查体结束爱伤意识。 （1 分）态度、语言（告知） 、动作提问：（3 分）本病例是左下大叶性肺炎，而且病变开始累及胸膜，听诊时可能有什么发现？如何与心包摩擦音区别？答：可在胸壁左前下侧听到胸膜摩擦音（1.5 分） ，如果当患者屏住呼吸时，胸膜摩擦音即消失，而心包摩擦音与心脏搏动有关（1.5 分） 。移动性浊音叩诊方法正确（2 分） ；让被检查者仰卧，自腹中部开始，向两侧腹部叩诊，出现浊音时，板指手不离开腹壁，令被检查者右侧卧，使板指在腹的最高点，再叩诊，呈鼓音，当叩诊向腹下侧时，叩音又为浊音，再令被检查者左侧卧，同样方法叩击，这种因体位不同而出现的浊音区变动现象称移动性浊音。基本操作技能（20 分）典型例题：患者男性，54 岁需作胃大部切除术。假设你已完成进手术室前洗手，现由你作胃切除术手术区消毒、穿手术衣、戴无菌手套（在医学模拟人上操作） （20 分）(1)消毒区域（范围）选择正确（4 分） ；上至胸乳头连线，下至腹股沟、耻骨联合，两侧至腋前线之间范围。 (2)持消毒器械方法正确（2 分） ；右手持卵圆钳夹住消毒纱球，浸蘸消毒液。(3)消毒方法正确（4 分） 。自手术区中心切口线两侧依次向外消毒。消毒毕，再用 75酒精洗手 1 次。(4)穿手术衣（3 分） 。双手提起衣领两端，抖开全衣，两手臂同时伸入袖筒；提出腰带双手交叉向对侧后，让他人系结。(5)戴无菌手套（5 分） 。打开手套包，取出手套，取出手套左手捏住手套反折处右手对准手套 5 指插入戴好。(2 分)已戴手套的右手，除拇指外 4 指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套，两手分别把反折部翻至手术衣袖口上。(6)提问：如果肛门手术（痔疮）如何进行手术区消毒（2 分）答：自外侧向手术中心区依次向肛门消毒外侧外界、臀部及大腿内后侧上 23、会阴部至耻骨联合。【第三站】窦缓，左束阻滞 奔马率和哮鸣音高血压心脏病和左股骨干骨折的 x 片、胃癌 CT 肾破裂 或 CT：脑出血医德：病人要求不把支气管扩张的病情告诉其男友，你怎么办。3 号题【第一站】病史采集(15 分) ：女，53 岁，左膝关节疼一年，加重 3 天一、问诊内容(13 分)(一)、现病史(10 分)1、根据主诉及相关鉴别询问(8 分)1)发病诱因，寒冷，天气变化，潮湿，受伤等 2 分2)发病时间，疼痛性质 部位 2 分 3)伴随症状红肿热痛等 2 分 4)患病以来一般情况 2 分2、诊疗经过（2 分）1 )是否到医院看过？作过哪些检查？ 1 分 2) 服用过何种药物？效果如何？ 1 分 .(二)其他有关病史（3 分）1 既往史, 药物过敏史 1.5 分 2 职业及居住史 1.5 分二、问诊技巧(2 分) (一) 条理性差、不能抓住重点 -0.5 分 (二) 没有围绕病情询问 -0.5 分 (三) 问诊语言不恰当 -0.5 分 (四) 暗示性问诊 -0.5 分病例分析(22 分)女，38 岁，三个月前发现右乳无痛性肿块近三天肿块偶有针刺样疼痛，外上象限 3X2 的肿块，质硬，边界不清，活动度差，右腋下可触及 1.5X1 质韧淋巴结一、诊断及诊断依据(8 分) (一)诊断(4 分) ：右乳腺癌 4 分(二) 诊断依据(4 分)1 中青年女性 1 分 2 右乳外上象限无痛性肿块 1 分3 体检质硬不光滑，活动度差，右腋下可触及 1.5X1 质韧淋巴结 2 分二、鉴别诊断(4 分)1 乳腺囊性增生 1 分 2 纤维腺瘤 1 分 3 乳房炎 1 分 4 炎性乳癌 1 分三、进一步检查(4 分)1 钼耙 X 线检查 2 分 2 活检 1 分 3B 超 1 分四、治疗原则(4 分)1 手术 2 分 2 放疗化疗 1 分 3 对症支持治疗 1 分【第二站】体格检查：20 分1 呼吸的测量(口述） ：呼吸运动 (5 分)正常男性和儿童的呼吸以腹式呼吸为主；女性的呼吸则以胸式呼吸为主。2 分有无呼吸困难。2 分视诊呼吸运动的主要内容时要能提到呼吸频率、呼吸节律（观察病人呼吸频率，计数 30 秒）1 分2 乳房的触诊(5 分) 同上脾脏的触诊典型例题某院组织一支医疗队，赴血吸虫病疫区为晚期血吸虫病患者治疗，你是医疗队中切脾手术组的一员，为病人体格检查（10 分）.考官指示考生做脾脏触诊（在被检查者人体上操作） （10 分）A、查体前，爱伤意识。 （ 1 分）态度、语言（告知） 、动作B、平卧位触诊（5 分）检查者站在被检查者右侧，先将双手搓擦暖和（1 分） ，然后左手绕过腹前方，手掌置于左腰部第 911 肋处，试将其脾从后向前托起（2 分） ，右手掌平放于左上腹部，与肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指弯曲的力量下压腹壁，直至触及脾缘（2 分） 。C、侧卧位触诊（4 分）当平卧位触诊不到脾脏时，请被检查者取右侧卧位（1 分） ，右下肢伸直，左下肢屈曲（1 分） ，用双手触诊法操作：检查者左手掌置于被检查者左腰部第 911 肋处，试将其脾脏从背腰部向腹部紧推（1 分） ，右手示指、中指、无名指、小指伸直与肋缘大致呈垂直方向，配合呼吸，以手指的力量压腹壁，直至能触到脾缘或左肋缘（1 分） 。D、查体结束，爱伤意识。 （ 1 分）态度、语言（告知） 、动作提问（2 分） 在临床上，常将脾肿大分为轻、中、高三度，请叙述如何分法。答：深吸气时，脾缘不超过肋下 2cm 为轻度肿大（1 分） ；超过 2cm 至脐平线以上为中度肿大（0.5 分） ；超过脐水平线或前正中线则为高度肿大，即巨脾。 （0.5 分） 。 ） 操作：典型例题：患者女性 40 岁，需做阑尾炎手术，请你作手术区消毒，穿手术衣、戴无菌手套（在医学模拟人上操作）.（20 分）(1)消毒区域（范围）选择正确（4 分） ；以右侧髂前上棘至脐连线外 13 与 23 交叉点为消毒中心点，消毒范围：下至大腿上 13、会阴部，上至剑突，两侧至腋中线。(2)持消毒器械方法正确（2 分）： 右手持卵圆钳夹住消毒纱球，浸蘸消毒液。(3)消毒方法正确（4 分）：自手术区中心切口线两侧依次向外消毒。(4)穿手术衣（3 分） 。双手提起衣领两端，抖开全衣，两手臂同时伸入袖筒；提出腰带双手交叉向对侧后，让他人系结。(5)戴无菌手套（5 分） 。打开手套包，取出手套，取出手套左手捏住手套反折处右手对准手套 5 指插入戴好。(2 分) 已戴手套的右手，除拇指外 4 指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套，两手分别把反折部翻至手术衣袖口上。 （3 分）(6)提问：甲状腺手术区消毒范围（2 分）答：上至下颌、下口唇线（2 分） ，两侧至颈、颈项交界及锁骨上窝（1 分） ，下至两乳头连线（1 分） 。【第三站】 1 心尖区听诊，窦性心率不齐； 2 右下肺听诊，肺泡呼吸音增强3 左股骨干骨折； 4 肠梗阻； 5 有心室肥大；6 心肌缺血； 7 脑出血； 8 由患者决定4 号题：【第一站】病史采集：X,女性，左膝关节疼痛 X 天，加重 3 天典型例题简要病史：女性，61 岁，反复发作双膝关节疼痛 5 年，加重 2 月。 初步诊断（仅供考官参考，不记分）：双膝骨性关节炎 一、问诊内容（13 分） （一）现病史（10 分） 1 根据主诉及相关鉴别询问（8 分） 每次发作诱因：长距离行走、受凉、季节 2 分 疼痛性质，全身其它关节疼痛情况，双膝活动障碍 2 分 疼痛缓解因素 1 分 发病间隔时间、每次发作持续时间，有无发热、皮疹 2 分 二便、睡眠、饮食、体重变化 1 分 2 诊疗经过（2 分） 关节痛经过何种治疗，效果如何 1 分 相关检查：双膝 X 线片结果，化验 1 分 （二）相关病史（3 分） 1 有无药物过敏史 1.5 分 2 有无结核病史及风湿病史 1.5 分 二、问诊技巧（2 分） （一）条理性强、能抓住重点 1 分 （二）结合病情询问 1 分病例分析： 男性，56 岁，咳嗽。痰中带血 2 月. 初步诊断：支气管肺癌 一、诊断及诊断依据(8 分) (一)诊断(4 分) 支气管肺癌 4 分 (二)诊断依据(4 分) 1 男性患者，40 岁以上多发，剧咳，持续痰中带血，有吸烟史 1 分2 查体：右下肺叫诊浊音,语颤减弱 1 分 3 有肺外非转移症状(杵状指) 1 分 4 X 线检查：肺占位 1 分 二、鉴别诊断(5 分) 1、肺结核 2 分2、支气管肺炎、肺脓肿、支气管扩张 2 分 3、肺部其他肿瘤：肺部良性肿瘤、支气管腺瘤 1 分 三、进一步检查(5 分). 1 痰液脱落细胞学检查 1 分 2 CT 2 分 3 支气管镜检查 2 分 四、治疗原则(4 分) 1、外科手术切除：肺叶切除、全肺切除等 2 分 2、放射治疗 1 分 3 化疗、免疫治疗和中医中药治疗 1 分得分秘籍：中老年人+吸烟史+痰中带血+刺激性咳嗽毛刺（边缘不整齐）=肺癌【第二站】体格检查：（20 分）脉搏的测定 （4 分）一般都检查桡动脉，以检查者的示指、中指和环指的指腹平放在桡动脉近腕处进行触诊，检查时要注意脉率、节律、紧张度、强弱、大小、脉搏及与呼吸的关系等。2 分 检查脉搏，至少计数 30 秒。2 分心脏的触诊 （8 分）为被检查者做心尖搏动区触诊（可用单一示指指腹触诊，需确认和指出心尖搏动最强点所在体表位置）以及做心脏震颤触诊和心包摩擦感触诊（8 分） 。A、查体前，爱伤意识。 （1 分）态度、语言（告知） 、动作 B、心尖搏动触诊手法正确（4 分）触诊手法正确（3 分）考生先将双手搓擦暖和（1 分） ，然后用右手全手掌开始检查，置于心前区（1 分） ，然后用手掌尺侧（小鱼际）或示指、中指及环指指腹并拢同时触诊（1 分） ，也可用单一手指指腹触诊。指出被检查者心尖搏动最强点正确（1 分）心尖搏动最强点在第几肋间？在锁骨中线内侧或外侧。 （不正确不得分）C、考生做心脏震颤触诊和心包摩擦感触诊（ 4 分）心脏震颤触诊：用手掌或手掌尺侧小鱼际肌平贴于心前区各个部位，以触知有无微细的震动感。心包摩擦感触诊：触诊手法正确：用上述触诊手法；正确部位：在胸骨左缘第 34 肋间触诊（2 分） ，能说出如何让触诊满意的条件：被检查者胸前倾位，注意收缩期、呼气末触诊感觉。 （2 分）D、检查结束爱伤意识。 （1 分）态度、语言（告知） 、动作提问（1 分）临床上凡心前区触到震颤即肯定心脏有器质性病变，对不对？为什么？答：对。凡触及震颤均可认为心脏有器质性病变，因为心脏瓣膜病变尤其主动脉瓣、二尖瓣狭窄或重度二尖瓣闭锁不全及室间隔缺损、动脉导管未闭，均可引起震颤。考官提问补充：心脏触诊：触及震颤可肯定器质性心脏病，有震颤一定有杂音，有杂音，不一定有震颤。肝脏的触诊（单、双手法） （8 分）考官指定考生在被检查者人体上做肝脏触诊（单手触诊和双手触诊均做）和做肝上界叩诊和肝上下径测量（沿右锁骨中线） （8 分）A、查体前，爱伤意识。 （1 分）态度、语言（告知） 、动作B、肝脏触诊（6 分）单手触诊手法正确（4 分）：首先将自己双手搓擦暖和（1 分） ，检查者站在其右侧（1 分） ，然后将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在被检查者右上腹部或脐上方，估计肝下缘的下方（1 分） 。随被检查者呼气时，手指压向腹深部，吸气时，手指向前上迎触下移的肝缘（1 分） 。如此反复进行中手指不能离开腹壁并逐渐向肝缘滑动，直到触及肝缘或肋缘为止。双手触诊法正确（2 分）：检查者右手位置同单手触诊手法（1 分） ，而用左手托住被检查者右腰部，拇指张开置于肋部，触诊时左手向上托推，使肝下缘紧贴前腹壁下移，并限制右下胸扩张，以增加膈下移的幅度，可提高触诊的效果（1 分） 。C、查体结束，爱伤意识。 （1 分）态度、语言（告知） 、动作技能操作：手术病人拟作左半结肠切除，做为住院医让消毒典型例题：患者女性 40 岁，需做左半结肠切除手术，请你作手术区消毒，穿手术衣、戴无菌手套（在医学模拟人上操作） （20 分）(1)消毒区域（范围）选择正确（4 分）：消毒范围：下至大腿上 13、会阴部，上至剑突，两侧至腋中线。.(2)持消毒器械方法正确（2 分）：右手持卵圆钳夹住消毒纱球，浸蘸消毒液。(3)消毒方法正确（4 分）：自手术区中心切口线两侧依次向外消毒。(4)穿手术衣（3 分）：双手提起衣领两端，抖开全衣，两手臂同时伸入袖筒；提出腰带双手交叉向对侧后，让他人系结。(5)戴无菌手套（5 分）：打开手套包，取出手套，取出手套左手捏住手套反折处右手对准手套 5 指插入戴好。 已戴手套的右手，除拇指外 4 指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套，两手分别把反折部翻至手术衣袖口上。(6)提问：甲状腺手术区消毒范围（2 分）答：上至下颌、下口唇线（2 分） ，两侧至颈、颈项交界及锁骨上窝（1 分） ，下至两乳头连线（1 分） 。【第三站】5 号题【第一站】病史采集：饮酒后腹胀腹痛，呕吐一天 初步诊断：急性胃炎 一、问诊内容（13 分） （一）现病史（10 分） 1、根据主诉及相关鉴别询问（8 分） 发病诱因，与饮食的关系 2 分 疼痛的性质、特点、有无放射，与饮食、呼吸、体位的关系 2 分 有无发热，发热规律和程度，与疼痛的关系，有无寒战 1 分 伴随症状：发作时有无呕吐、腹泻、黄疸等症状 1 分 二便、饮食、睡眠 1 分 缓解方式与效果 1 分 2、诊疗经过（2 分） 是否到医院就诊？做过哪些检查（血尿便常规，血生化，B 超）？1 分 治疗用药情况及疗效 1 分 （二）相关病史（3 分） 1、有否药物过敏史 1 分 2、相关病史：溃疡病或慢性胆囊炎和胃炎史，腹部手术史，心血管疾病史 2 分 二、问诊技巧（2 分） （一）条理性强、能抓住重点 1 分 （二）能够围绕病情询问 1 分病例分析： 病例摘要：男 63 岁，剃头时刮伤后出现红肿硬结、紫红色脓点 5 天。患者于 5 天前剃头时刮伤后头部出现红肿硬结，触及约 3cm 直径皮肤硬块，未予处理，逐渐增大，疼痛加重，伴有畏寒、发热、食欲减退和全身不适。2 天前家人发现肿块表面有小脓点，曾间断服用“消炎药” ，无明显效果。患糖尿病 10 余年，服药治疗，但已半年未就医检查，否认药物过敏史。查体：T 39，P 84 次分， R 20 次分，BP 160/90mmHg。发育营养中等，全身皮肤黏膜无黄染。双肺叩清，双肺呼吸音清，未闻及干湿性哕音。心界不大，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛和反跳痛，未扪及异常包块。外科检查：头顶可见约 6cm× 5cm 椭圆形皮肤隆起肿块，色暗红，表面有数个脓点，个别脓头破溃，有浅黄色脓液流出。辅助检查：血白细胞 21.O×109/L，中性粒细胞 86%。评分要点：(总分 22 分) 一、诊断及诊断依据(8 分)(一)诊断(4 分) ：头部软组织急性化脓性感染（痈）(二)诊断依据(4 分)(1)老年男性，近期发生头部肿块，伴有发热等全身中毒症状；1 分(2)局部检查所见：椭圆形隆起肿块，红、肿、热、痛并有多个脓头，伴局部淋巴结肿大。1 分