甲亢(精)(1).ppt

甲亢甲亢(精精)(1)(1)目的与要求目的与要求 l l掌握：掌握：Graves病的临床表现、诊断及治疗原则。病的临床表现、诊断及治疗原则。甲状腺毒症的概念、分类和常见原因；甲状腺毒症的概念、分类和常见原因；l l熟悉：甲亢危象的诊治原则。熟悉甲亢性心脏熟悉：甲亢危象的诊治原则。熟悉甲亢性心脏病、妊娠期甲亢、病、妊娠期甲亢、Graves眼病的特点；眼病的特点；l l了解：了解：Graves病的发病机制。病的发病机制。Graves病的病的实验室检查。实验室检查。内内 容容l l概念与分类概念与分类概念与分类概念与分类l l GravesGraves病病病病概述概述概述概述 病因与发病机制病因与发病机制病因与发病机制病因与发病机制 临床表现临床表现临床表现临床表现 特殊临床表现与类型特殊临床表现与类型特殊临床表现与类型特殊临床表现与类型 实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 治治治治 疗疗疗疗 小小小小 结结结结概概 念念 与与 分分 类类甲状腺解剖图甲状腺解剖图 血循环中甲状腺血循环中甲状腺血循环中甲状腺血循环中甲状腺激素过多，引起激素过多，引起激素过多，引起激素过多，引起以神经、循环、以神经、循环、以神经、循环、以神经、循环、消化等系统兴奋消化等系统兴奋消化等系统兴奋消化等系统兴奋性增高和代谢亢性增高和代谢亢性增高和代谢亢性增高和代谢亢进为主要表现的进为主要表现的进为主要表现的进为主要表现的一组临床综合征一组临床综合征一组临床综合征一组临床综合征概概 念念 与与 分分 类类甲状腺毒症甲状腺毒症 Thyrotoxicosisl 甲状腺功能亢进类型甲状腺功能亢进类型 多种原因导致甲状腺激素多种原因导致甲状腺激素多种原因导致甲状腺激素多种原因导致甲状腺激素合成和分泌合成和分泌合成和分泌合成和分泌过多引起的临床综合征过多引起的临床综合征过多引起的临床综合征过多引起的临床综合征l 非甲状腺功能亢进类型非甲状腺功能亢进类型概概 念念 与与 分分 类类甲状腺毒症甲状腺毒症 Thyrotoxicosis甲状腺功能亢进症类型（甲亢）甲状腺功能亢进症类型（甲亢）l l毒性弥漫性甲状腺肿（毒性弥漫性甲状腺肿（Graves病）病）l l新生儿甲状腺功能亢进症新生儿甲状腺功能亢进症l l毒性多结节性甲状腺肿毒性多结节性甲状腺肿l l甲状腺自主高功能腺瘤（甲状腺自主高功能腺瘤（PlummersDiseasePlummersDisease）l l滤泡状甲状腺癌滤泡状甲状腺癌l l碘致甲状腺功能亢进症（碘致甲状腺功能亢进症（IIH）l l垂体垂体TSH瘤或增生致甲状腺功能亢进症瘤或增生致甲状腺功能亢进症概概 念念 与与 分分 类类非甲状腺功能亢进症类型非甲状腺功能亢进症类型l l亚急性肉芽肿性甲状腺炎亚急性肉芽肿性甲状腺炎亚急性肉芽肿性甲状腺炎亚急性肉芽肿性甲状腺炎（亚急性甲状腺炎）（亚急性甲状腺炎）（亚急性甲状腺炎）（亚急性甲状腺炎）l l亚急性淋巴细胞性甲状腺炎（无痛性甲状腺炎）亚急性淋巴细胞性甲状腺炎（无痛性甲状腺炎）亚急性淋巴细胞性甲状腺炎（无痛性甲状腺炎）亚急性淋巴细胞性甲状腺炎（无痛性甲状腺炎）l l 慢性淋巴细胞性甲状腺（桥本甲状腺炎、萎缩性慢性淋巴细胞性甲状腺（桥本甲状腺炎、萎缩性慢性淋巴细胞性甲状腺（桥本甲状腺炎、萎缩性慢性淋巴细胞性甲状腺（桥本甲状腺炎、萎缩性 甲状腺炎）甲状腺炎）甲状腺炎）甲状腺炎）l l 产后甲状腺炎（产后甲状腺炎（产后甲状腺炎（产后甲状腺炎（PPTPPT）l l 外源甲状腺激素替代过量外源甲状腺激素替代过量外源甲状腺激素替代过量外源甲状腺激素替代过量 l l 异位甲状腺激素产生（卵巢甲状腺肿等）异位甲状腺激素产生（卵巢甲状腺肿等）异位甲状腺激素产生（卵巢甲状腺肿等）异位甲状腺激素产生（卵巢甲状腺肿等）概概 念念 与与 分分 类类Graves 病病(GD)概述概述概述概述病因和发病机制病因和发病机制病因和发病机制病因和发病机制临床表现临床表现临床表现临床表现特殊的临床表现和类型特殊的临床表现和类型特殊的临床表现和类型特殊的临床表现和类型实验室和其他检查实验室和其他检查实验室和其他检查实验室和其他检查诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断治疗治疗治疗治疗2022/11/69Graves 病病(GD)Basedow病、病、Parry病病l l1825年，年，Parry首次报道首次报道l l1835年，英国年，英国RobertGraves详细报道详细报道l l1840年，德国年，德国vonBasedow详细报道详细报道概概 述述 概 念l l 一种伴甲状腺激素分泌增多的一种伴甲状腺激素分泌增多的一种伴甲状腺激素分泌增多的一种伴甲状腺激素分泌增多的器官特异性器官特异性器官特异性器官特异性自身免自身免自身免自身免疫疫疫疫 疾病疾病疾病疾病l l 主要临床表现主要临床表现主要临床表现主要临床表现：甲状腺毒症甲状腺毒症甲状腺毒症甲状腺毒症-高代谢症候群高代谢症候群高代谢症候群高代谢症候群 弥漫性甲状腺肿大弥漫性甲状腺肿大弥漫性甲状腺肿大弥漫性甲状腺肿大 眼征眼征眼征眼征 胫前粘液性水肿胫前粘液性水肿胫前粘液性水肿胫前粘液性水肿概概 述述Graves 病患者病患者概概 述述流行病学流行病学l l是甲状腺功能亢进症最常见病因是甲状腺功能亢进症最常见病因是甲状腺功能亢进症最常见病因是甲状腺功能亢进症最常见病因l l 约占全部甲亢的约占全部甲亢的约占全部甲亢的约占全部甲亢的80%-85%80%-85%l l 普通人群患病率国内为普通人群患病率国内为普通人群患病率国内为普通人群患病率国内为0.2%0.2%国外国外国外国外0.3%0.3%l l 发病率：发病率：发病率：发病率：15/1015/10万万万万50/1050/10万万万万l l 女性高发：女女性高发：女女性高发：女女性高发：女:男男男男 46:146:1l l 高发年龄：高发年龄：高发年龄：高发年龄：20502050岁岁岁岁 概概 述述l 遗传遗传l 自身免疫自身免疫体液免疫体液免疫体液免疫体液免疫细胞免疫细胞免疫细胞免疫细胞免疫l 环境因素环境因素病病因因与与发发病病机机制制遗传因素遗传因素白种人：白种人：HLA-B8HLA-B8、HLA-DR3HLA-DR3；黑种人：黑种人：HLA-B17HLA-B17；中国人：中国人：HLA-BW46HLA-BW46、HLA-B5HLA-B5l l有显著遗传性与有显著遗传性与有显著遗传性与有显著遗传性与HLAHLA类型有关：类型有关：类型有关：类型有关：lGD的发生存在家族聚集性的发生存在家族聚集性同卵双胞胎患同卵双胞胎患GD的一致率达的一致率达30%-60%异卵双胞胎患病率为异卵双胞胎患病率为3-9%病病因因与与发发病病机机制制免疫因素免疫因素与与与与慢慢慢慢性性性性淋淋淋淋巴巴巴巴细细细细胞胞胞胞性性性性甲甲甲甲状状状状腺腺腺腺炎炎炎炎、产产产产后后后后甲甲甲甲状状状状腺腺腺腺炎炎炎炎等同属于自身免疫性甲状腺疾病（等同属于自身免疫性甲状腺疾病（等同属于自身免疫性甲状腺疾病（等同属于自身免疫性甲状腺疾病（AITDAITD）与与与与 其其其其 它它它它 自自自自 身身身身 免免免免 疫疫疫疫 性性性性 疾疾疾疾 病病病病 伴伴伴伴 发发发发：T1DMT1DM、AddisionAddision病、白癜风等病、白癜风等病、白癜风等病、白癜风等l l GravesGraves病属病属病属病属器官特异性自身免疫性疾病器官特异性自身免疫性疾病器官特异性自身免疫性疾病器官特异性自身免疫性疾病病病因因与与发发病病机机制制免疫因素免疫因素:体液免疫体液免疫GDGD发病与发病与发病与发病与TRAbTRAb、TPOAbTPOAb、TgAbTgAb、NISNIS自身抗体有关自身抗体有关自身抗体有关自身抗体有关TRAbTRAb类似类似类似类似TSHTSH生物效应，是生物效应，是生物效应，是生物效应，是GDGD的直接致病原因的直接致病原因的直接致病原因的直接致病原因TSHTSH受体刺激性抗体（受体刺激性抗体（受体刺激性抗体（受体刺激性抗体（TSAbTSAb）TSHTSH受体受体受体受体T T33T T44促进甲状腺促进甲状腺促进甲状腺促进甲状腺细胞增生和甲状腺激素产生等细胞增生和甲状腺激素产生等细胞增生和甲状腺激素产生等细胞增生和甲状腺激素产生等TSHTSH刺激阻断性抗体（刺激阻断性抗体（刺激阻断性抗体（刺激阻断性抗体（TSBAbTSBAb)TSHTSH受体受体受体受体阻滞阻滞阻滞阻滞TSHTSH与受体结合与受体结合与受体结合与受体结合抑制甲状腺增生和甲状腺激素产生抑制甲状腺增生和甲状腺激素产生抑制甲状腺增生和甲状腺激素产生抑制甲状腺增生和甲状腺激素产生甲状腺功能取决于不同浓度的甲状腺功能取决于不同浓度的甲状腺功能取决于不同浓度的甲状腺功能取决于不同浓度的TSAbTSAbTSAbTSAb、TSBAbTSBAbTSBAbTSBAb激素产生激素产生激素产生激素产生 TPOAbTPOAb、TgAbTgAb见于见于见于见于50509090GDGD患者患者患者患者甲状腺生长免疫球蛋白甲状腺生长免疫球蛋白甲状腺生长免疫球蛋白甲状腺生长免疫球蛋白TGITGI病病因因与与发发病病机机制制l l免疫监护功能失调：免疫监护功能失调：T Th h细胞（辅助性细胞（辅助性细胞（辅助性细胞（辅助性T T细胞）作用增加：细胞）作用增加：细胞）作用增加：细胞）作用增加：GD-TGD-Th2h2GOTGOTh1h1(IL-2,IFN-r,TNF-a)(IL-2,IFN-r,TNF-a)T TS S细胞（抑制性细胞（抑制性细胞（抑制性细胞（抑制性T T细胞）作用减弱细胞）作用减弱细胞）作用减弱细胞）作用减弱:病病因因与与发发病病机机制制免疫因素免疫因素:细胞免疫环境因素可能参与发病因素可能参与发病因素 l 应应应应 激激激激l 细菌感染细菌感染细菌感染细菌感染 耶尔森肠杆菌耶尔森肠杆菌耶尔森肠杆菌耶尔森肠杆菌l 性激素性激素性激素性激素l 锂锂锂锂 剂剂剂剂l 环境碘环境碘环境碘环境碘l 吸烟吸烟吸烟吸烟 病病因因与与发发病病机机制制甲状甲状 腺腺l l肉肉肉肉眼：弥漫性、对称性肿大，质软至韧，腺内血管增生、充眼：弥漫性、对称性肿大，质软至韧，腺内血管增生、充眼：弥漫性、对称性肿大，质软至韧，腺内血管增生、充眼：弥漫性、对称性肿大，质软至韧，腺内血管增生、充 血，外观鲜牛肉色或猪肝色血，外观鲜牛肉色或猪肝色血，外观鲜牛肉色或猪肝色血，外观鲜牛肉色或猪肝色l l显微镜：滤泡增生呈立方形或高柱状，腔内胶质减少显微镜：滤泡增生呈立方形或高柱状，腔内胶质减少显微镜：滤泡增生呈立方形或高柱状，腔内胶质减少显微镜：滤泡增生呈立方形或高柱状，腔内胶质减少 或消失，核可有分裂降，高尔基体肥大，内或消失，核可有分裂降，高尔基体肥大，内或消失，核可有分裂降，高尔基体肥大，内或消失，核可有分裂降，高尔基体肥大，内 质网多，核糖体、线粒体增多。滤泡上皮功能活跃质网多，核糖体、线粒体增多。滤泡上皮功能活跃质网多，核糖体、线粒体增多。滤泡上皮功能活跃质网多，核糖体、线粒体增多。滤泡上皮功能活跃病病理理甲状甲状 腺腺病病理理甲状甲状 腺腺甲状腺：甲状腺：甲状腺：甲状腺：滤泡滤泡滤泡滤泡*胶状物胶状物胶状物胶状物病病理理眼眼l l球球球球后后后后组组组组织织织织有有有有脂脂脂脂肪肪肪肪浸浸浸浸润润润润、纤纤纤纤维维维维组组组组织织织织增增增增生生生生、粘粘粘粘多多多多糖糖糖糖和和和和GAGGAG沉沉沉沉积积积积，透透透透明明明明质质质质酸酸酸酸增增增增多多多多，淋淋淋淋巴巴巴巴细细细细胞胞胞胞、浆浆浆浆细细细细胞胞胞胞浸浸浸浸润润润润l l眼肌纤维增粗、变性、断裂、破坏。眼肌纤维增粗、变性、断裂、破坏。眼肌纤维增粗、变性、断裂、破坏。眼肌纤维增粗、变性、断裂、破坏。浸润性突眼浸润性突眼病病理理眼眼病病理理胫前粘液性水肿胫前粘液性水肿l l光光光光镜镜镜镜：皮皮皮皮肤肤肤肤粘粘粘粘蛋蛋蛋蛋白白白白样样样样透透透透明明明明质质质质酸酸酸酸沉沉沉沉积积积积，成成成成纤纤纤纤维维维维细细细细胞胞胞胞、肥大细胞、吞噬细胞浸润肥大细胞、吞噬细胞浸润肥大细胞、吞噬细胞浸润肥大细胞、吞噬细胞浸润l l电镜：见大量微纤维、糖电镜：见大量微纤维、糖电镜：见大量微纤维、糖电镜：见大量微纤维、糖蛋白、蛋白、蛋白、蛋白、GAGGAG沉积沉积沉积沉积 病病理理其其 他他l l骨骼肌、心肌有类似眼肌病变，较轻骨骼肌、心肌有类似眼肌病变，较轻骨骼肌、心肌有类似眼肌病变，较轻骨骼肌、心肌有类似眼肌病变，较轻l l久病肝脂肪浸润，灶性或弥漫性坏死，纤维化、硬化久病肝脂肪浸润，灶性或弥漫性坏死，纤维化、硬化久病肝脂肪浸润，灶性或弥漫性坏死，纤维化、硬化久病肝脂肪浸润，灶性或弥漫性坏死，纤维化、硬化l l颈部、支气管、纵隔淋巴结增大、脾大颈部、支气管、纵隔淋巴结增大、脾大颈部、支气管、纵隔淋巴结增大、脾大颈部、支气管、纵隔淋巴结增大、脾大l l骨质疏松骨质疏松骨质疏松骨质疏松病病理理l l 性别：女性多见，性别：女性多见，女女:男男=4=46:16:1l l 年龄：年龄：20205050岁多见岁多见临临床床表表现现甲状腺毒症表现l l高代谢综合征高代谢综合征高代谢综合征高代谢综合征 l l精神、神经系统精神、神经系统精神、神经系统精神、神经系统 l l心血管系统心血管系统心血管系统心血管系统 l l消化系统消化系统消化系统消化系统 l l肌肉骨骼系统肌肉骨骼系统肌肉骨骼系统肌肉骨骼系统 l l生殖系统生殖系统生殖系统生殖系统 l l内分泌系统内分泌系统内分泌系统内分泌系统 l l造血系统造血系统造血系统造血系统 临临床床表表现现28高代谢综合征高代谢综合征l疲乏无力疲乏无力l怕热多汗怕热多汗l皮肤潮湿皮肤潮湿l多食易饥多食易饥l体重显著下降体重显著下降临临床床表表现现精神、神经系统l l 多言多言多言多言l l 多动多动多动多动l l 紧张紧张紧张紧张l l 焦虑焦虑焦虑焦虑l l 易怒易怒易怒易怒l l 失眠失眠失眠失眠l l 不集中不集中不集中不集中l l记忆减退记忆减退记忆减退记忆减退l l幻想幻想幻想幻想l l 亚躁狂症亚躁狂症亚躁狂症亚躁狂症l l 精神分裂症精神分裂症精神分裂症精神分裂症l l 偶淡漠偶淡漠偶淡漠偶淡漠l l 抑郁抑郁抑郁抑郁l l 手、舌震颤手、舌震颤手、舌震颤手、舌震颤l l 腱反射亢进腱反射亢进腱反射亢进腱反射亢进 临临床床表表现现30心血管系统l l心动过速：多为窦性心动过速：多为窦性心动过速：多为窦性心动过速：多为窦性l l心心心心律律律律失失失失常常常常：房房房房早早早早多多多多见见见见，也也也也见见见见房房房房颤颤颤颤、房房房房扑扑扑扑、房房房房室室室室阻阻阻阻滞滞滞滞l l收缩增强：心尖区收缩增强：心尖区收缩增强：心尖区收缩增强：心尖区S1S1亢进，亢进，亢进，亢进，I IIIII级收缩期杂音级收缩期杂音级收缩期杂音级收缩期杂音l l心脏增大：心衰心脏增大：心衰心脏增大：心衰心脏增大：心衰l l脉压差增大：收缩压脉压差增大：收缩压脉压差增大：收缩压脉压差增大：收缩压舒张压舒张压舒张压舒张压临临床床表表现现31消化系统l l 食欲亢进食欲亢进食欲亢进食欲亢进l l 排便次数增加排便次数增加排便次数增加排便次数增加l l 便秘便秘便秘便秘l l 恶心、呕吐恶心、呕吐恶心、呕吐恶心、呕吐l l 厌食、食欲下降厌食、食欲下降厌食、食欲下降厌食、食欲下降l l 重者肝大、肝功异常、黄疸重者肝大、肝功异常、黄疸重者肝大、肝功异常、黄疸重者肝大、肝功异常、黄疸 l l 脾大脾大脾大脾大临临床床表表现现32肌肉骨骼系统l l甲亢性周期性瘫痪（甲亢性周期性瘫痪（甲亢性周期性瘫痪（甲亢性周期性瘫痪（TPPTPP）：）：）：）：20204040岁亚洲男性好发岁亚洲男性好发岁亚洲男性好发岁亚洲男性好发l l甲亢性肌病、肌无力、肌萎缩甲亢性肌病、肌无力、肌萎缩甲亢性肌病、肌无力、肌萎缩甲亢性肌病、肌无力、肌萎缩l l 合并重症肌无力合并重症肌无力合并重症肌无力合并重症肌无力l l 骨质疏松：尿钙、磷、羟脯氨酸增多骨质疏松：尿钙、磷、羟脯氨酸增多骨质疏松：尿钙、磷、羟脯氨酸增多骨质疏松：尿钙、磷、羟脯氨酸增多l l 增生性骨膜下骨炎增生性骨膜下骨炎增生性骨膜下骨炎增生性骨膜下骨炎临临床床表表现现33造血系统l l 周围淋巴细胞绝对值、百分比增多周围淋巴细胞绝对值、百分比增多周围淋巴细胞绝对值、百分比增多周围淋巴细胞绝对值、百分比增多l l 单核细胞增多单核细胞增多单核细胞增多单核细胞增多l l 白细胞总数偏低白细胞总数偏低白细胞总数偏低白细胞总数偏低l l 血小板寿命缩短血小板寿命缩短血小板寿命缩短血小板寿命缩短 临临床床表表现现34生殖系统l l 月经减少月经减少月经减少月经减少l l 闭经闭经闭经闭经l l 阳痿及男性乳腺发育阳痿及男性乳腺发育阳痿及男性乳腺发育阳痿及男性乳腺发育l l 血血血血PRLPRL、E E增高增高增高增高 临临床床表表现现35内分泌系统早期血早期血早期血早期血ACTHACTH、24h24h尿尿尿尿1717OHOH升高，后下降升高，后下降升高，后下降升高，后下降 临临床床表表现现36Hypermetabolic statesl lNervousness99%Nervousness99%l lIrritability90%Irritability90%l lpalpitation88%palpitation88%l lTachycardia82%Tachycardia82%l linsomnia60%insomnia60%l lfatigue/weightloss75%fatigue/weightloss75%l lheatintolerance70%heatintolerance70%l lvoraciousappetite65%voraciousappetite65%l ldysmenstruation50%dysmenstruation50%临临床床表表现现37甲状腺肿甲状腺肿l l 弥漫性、对称性甲状腺肿弥漫性、对称性甲状腺肿弥漫性、对称性甲状腺肿弥漫性、对称性甲状腺肿 l l 质地软质地软质地软质地软l l 肿大程度与甲亢轻重无明显关系肿大程度与甲亢轻重无明显关系肿大程度与甲亢轻重无明显关系肿大程度与甲亢轻重无明显关系 l l 左右叶上下极可触及震颤，闻及血管杂音左右叶上下极可触及震颤，闻及血管杂音左右叶上下极可触及震颤，闻及血管杂音左右叶上下极可触及震颤，闻及血管杂音此为此为此为此为GDGD特有的体征特有的体征特有的体征特有的体征 l l少数无甲状腺肿或胸骨后甲状腺肿少数无甲状腺肿或胸骨后甲状腺肿少数无甲状腺肿或胸骨后甲状腺肿少数无甲状腺肿或胸骨后甲状腺肿 临临床床表表现现38 眼眼 征征l l2550有眼征有眼征l l按病变程度分按病变程度分 单纯性突眼单纯性突眼单纯性突眼单纯性突眼 浸润性突眼浸润性突眼浸润性突眼浸润性突眼 临临床床表表现现39 眼眼 征征单纯性突眼单纯性突眼单纯性突眼单纯性突眼：突眼突眼突眼突眼18mm3mm3mm3mm3mml l 重者眼球固定重者眼球固定重者眼球固定重者眼球固定l l 角膜外露角膜外露角膜外露角膜外露l l 失明失明失明失明 l l 畏光畏光畏光畏光l l 流泪流泪流泪流泪l l 结膜充血结膜充血结膜充血结膜充血l l 复视眼睑肥厚复视眼睑肥厚复视眼睑肥厚复视眼睑肥厚l l 斜视斜视斜视斜视 临临床床表表现现41 眼眼 征征临临床床表表现现42 眼眼 征征临临床床表表现现43ATA:Graves病眼征的分级标准病眼征的分级标准NOSPECS级别级别级别级别眼眼眼眼 部部部部 表表表表 现现现现00N N 无症状和体征无症状和体征无症状和体征无症状和体征11OO 无症状，体征有上睑挛缩、无症状，体征有上睑挛缩、无症状，体征有上睑挛缩、无症状，体征有上睑挛缩、StellwagStellwag征、征、征、征、vonGraefevonGraefe征征征征22S S 有症状和体征，软组织受累有症状和体征，软组织受累有症状和体征，软组织受累有症状和体征，软组织受累33P P 突眼（突眼（突眼（突眼（18mm18mm）44EE眼外肌受累眼外肌受累眼外肌受累眼外肌受累55C C 角膜受累角膜受累角膜受累角膜受累66S S 视力丧失（视神经受累）视力丧失（视神经受累）视力丧失（视神经受累）视力丧失（视神经受累）临临床床表表现现44Classification of Graves orbitopathy:NOSPECS (American Thyroid Association)ClassClassDefinition Definition 0 0 N No physical signs or symptoms o physical signs or symptoms 1 1 OOnly signs,no symptoms(signs limited to nly signs,no symptoms(signs limited to upper lid retraction,stare,lid lag,and upper lid retraction,stare,lid lag,and proptosis to 22mm)proptosis to 22mm)2 2 S Soft tissue involvement(symptom and sign)oft tissue involvement(symptom and sign)3 3 P Proptosis22mm roptosis22mm 4 4 E Extraocular muscle involvement xtraocular muscle involvement 5 5 C Corneal involvement orneal involvement 6 6 S Sight loss(optic nerve involvement)ight loss(optic nerve involvement)临临床床表表现现45 原有甲亢症状加重原有甲亢症状加重原有甲亢症状加重原有甲亢症状加重 高热高热高热高热39393939 心率快心率快心率快心率快140-240bmp140-240bmp140-240bmp140-240bmp甲亢危象甲亢危象THTHTHTH明显升高；内环境紊乱，对明显升高；内环境紊乱，对明显升高；内环境紊乱，对明显升高；内环境紊乱，对THTHTHTH耐受性下降；肾上腺耐受性下降；肾上腺耐受性下降；肾上腺耐受性下降；肾上腺皮质功能低减皮质功能低减皮质功能低减皮质功能低减,肾上肾上肾上肾上 腺素能神经兴奋性增高腺素能神经兴奋性增高腺素能神经兴奋性增高腺素能神经兴奋性增高病因及病因及病因及病因及机理机理机理机理诱因诱因诱因诱因表现表现表现表现感染、应激、严重疾病、过服感染、应激、严重疾病、过服感染、应激、严重疾病、过服感染、应激、严重疾病、过服THTHTHTH制剂、制剂、制剂、制剂、严重精神创伤严重精神创伤严重精神创伤严重精神创伤 烦躁烦躁烦躁烦躁 恶心、腹泻恶心、腹泻恶心、腹泻恶心、腹泻 血血血血FT3FT3FT3FT3、FT4FT4FT4FT4、TT3TT3TT3TT3、TT4TT4TT4TT4增高增高增高增高病情轻重与血病情轻重与血病情轻重与血病情轻重与血THTHTHTH浓度无平行浓度无平行浓度无平行浓度无平行特殊临床表现46甲状腺毒症性心脏病甲状腺毒症性心脏病l l占甲亢占甲亢占甲亢占甲亢10102222，随年龄增长而增加，随年龄增长而增加，随年龄增长而增加，随年龄增长而增加 l l 甲亢心的诊断标准：甲亢心的诊断标准：甲亢心的诊断标准：甲亢心的诊断标准：多年不愈的甲亢病史多年不愈的甲亢病史多年不愈的甲亢病史多年不愈的甲亢病史有心律失常、心脏扩大及心力衰竭之一有心律失常、心脏扩大及心力衰竭之一有心律失常、心脏扩大及心力衰竭之一有心律失常、心脏扩大及心力衰竭之一排除器质性心脏病排除器质性心脏病排除器质性心脏病排除器质性心脏病甲亢控制后，心律失常、心脏增大、心力衰竭恢复甲亢控制后，心律失常、心脏增大、心力衰竭恢复甲亢控制后，心律失常、心脏增大、心力衰竭恢复甲亢控制后，心律失常、心脏增大、心力衰竭恢复 才可诊断才可诊断才可诊断才可诊断 特殊临床表现47l l老年患者多见老年患者多见老年患者多见老年患者多见l l多以淡漠表现为主多以淡漠表现为主多以淡漠表现为主多以淡漠表现为主l l起病隐袭，易误诊起病隐袭，易误诊起病隐袭，易误诊起病隐袭，易误诊l l老年突然消瘦、突发房颤应警惕老年突然消瘦、突发房颤应警惕老年突然消瘦、突发房颤应警惕老年突然消瘦、突发房颤应警惕 淡漠型甲亢淡漠型甲亢特殊临床表现48l lT T33型：型：型：型：疾病早期、治疗中、治疗后复发、缺碘地区疾病早期、治疗中、治疗后复发、缺碘地区疾病早期、治疗中、治疗后复发、缺碘地区疾病早期、治疗中、治疗后复发、缺碘地区甲甲甲甲 亢亢亢亢 症状轻，症状轻，症状轻，症状轻，FTFT3 3、TTTT3 3增高，增高，增高，增高，FTFT4 4、TTTT4 4正常，正常，正常，正常，TSHTSH水平水平水平水平 降低，降低，降低，降低，131131I I吸收率增加，不受外源吸收率增加，不受外源吸收率增加，不受外源吸收率增加，不受外源T T3 3抑制抑制抑制抑制l lT T44型：型：型：型：GDGD伴严重躯体疾病或碘甲亢伴严重躯体疾病或碘甲亢伴严重躯体疾病或碘甲亢伴严重躯体疾病或碘甲亢TTTT4 4、FTFT4 4升高，升高，升高，升高，TTTT3 3、FTFT3 3正常或偏低正常或偏低正常或偏低正常或偏低 T3型和型和T4型甲亢型甲亢特殊临床表现49l l FTFT3 3、FTFT4 4正常，正常，正常，正常，TSHTSH降低降低降低降低l l 疾病早期、治疗后疾病早期、治疗后疾病早期、治疗后疾病早期、治疗后l l 可持续存在可持续存在可持续存在可持续存在l l 转为典型甲亢转为典型甲亢转为典型甲亢转为典型甲亢l l 无症状或有某些表现无症状或有某些表现无症状或有某些表现无症状或有某些表现l l 排除下丘脑垂体疾病等致低排除下丘脑垂体疾病等致低排除下丘脑垂体疾病等致低排除下丘脑垂体疾病等致低TSHTSH亚临床甲亢亚临床甲亢特殊临床表现50l lTRAb TRAb 阴性，血阴性，血阴性，血阴性，血HCGHCG显著升高显著升高显著升高显著升高妊娠期甲亢妊娠期甲亢因因因因TBGTBG增高，需查增高，需查增高，需查增高，需查TSHTSH、FTFT3 3、FTFT4 4特殊临床表现妊娠合并甲亢妊娠合并甲亢HCG相关性甲亢相关性甲亢l l 一过性妊娠呕吐甲亢一过性妊娠呕吐甲亢一过性妊娠呕吐甲亢一过性妊娠呕吐甲亢l l HCGHCG在妊在妊在妊在妊3 3月达高峰月达高峰月达高峰月达高峰l l 与与与与TSHTSH相同的相同的相同的相同的 亚单位，相似的亚单位，相似的亚单位，相似的亚单位，相似的 亚单位和受体亚单位亚单位和受体亚单位亚单位和受体亚单位亚单位和受体亚单位。绒毛膜癌、葡萄胎、多胎妊娠绒毛膜癌、葡萄胎、多胎妊娠51l l占占占占5 5，胫骨前下，胫骨前下，胫骨前下，胫骨前下1/31/3、足背、足背、足背、足背、踝关节、踝关节、踝关节、踝关节、肩部、肩部、肩部、肩部、l l手背面部等手背面部等手背面部等手背面部等l l常常常常与与与与浸浸浸浸润润润润性性性性突突突突眼眼眼眼同同同同时时时时或或或或先先先先后后后后发生发生发生发生l l皮皮皮皮肤肤肤肤粗粗粗粗糙糙糙糙、棕棕棕棕红红红红色色色色、暗暗暗暗红红红红色色色色突突突突起起起起斑斑斑斑块块块块、毛毛毛毛囊囊囊囊角角角角化化化化、树树树树皮皮皮皮样样样样胫前粘液性水肿胫前粘液性水肿特殊临床表现52Graves眼病眼病l5%5%患者以眼病为主患者以眼病为主患者以眼病为主患者以眼病为主,称甲状腺功能正常型称甲状腺功能正常型称甲状腺功能正常型称甲状腺功能正常型 GravesGraves眼病眼病眼病眼病(EGO)(EGO)lEGOEGO多见于男性，单眼受累占多见于男性，单眼受累占多见于男性，单眼受累占多见于男性，单眼受累占10%-20%10%-20%l 诊断诊断诊断诊断 EGOEGO应先排除眼部其它疾病应先排除眼部其它疾病应先排除眼部其它疾病应先排除眼部其它疾病特殊临床表现53l lTTTT3 3、TTTT4 4：判定甲状腺功能最基本指标判定甲状腺功能最基本指标判定甲状腺功能最基本指标判定甲状腺功能最基本指标血清中血清中血清中血清中99.9599.95与蛋白结合，与蛋白结合，与蛋白结合，与蛋白结合，8080-90-90与与与与TBGTBG结合结合结合结合受结合量、结合力变化的影响受结合量、结合力变化的影响受结合量、结合力变化的影响受结合量、结合力变化的影响 TBGTBG在妊娠、雌激素、病毒性肝炎在妊娠、雌激素、病毒性肝炎在妊娠、雌激素、病毒性肝炎在妊娠、雌激素、病毒性肝炎，雄激素、低蛋白血，雄激素、低蛋白血，雄激素、低蛋白血，雄激素、低蛋白血症、泼尼松症、泼尼松症、泼尼松症、泼尼松 l lFTFT3 3、FTFT4 4：不受血清不受血清不受血清不受血清TBGTBG影响，直接反映甲状腺功能状态，影响，直接反映甲状腺功能状态，影响，直接反映甲状腺功能状态，影响，直接反映甲状腺功能状态，敏感性、特异性均高于敏感性、特异性均高于敏感性、特异性均高于敏感性、特异性均高于TTTT3 3、TTTT4 4血清甲状腺激素测定血清甲状腺激素测定实实验验室室及及其其他他检检查查54l l TSHTSH波动较波动较波动较波动较T T3 3、T T4 4迅速、显著迅速、显著迅速、显著迅速、显著l l 是反映下丘脑垂体甲状腺轴功能的是反映下丘脑垂体甲状腺轴功能的是反映下丘脑垂体甲状腺轴功能的是反映下丘脑垂体甲状腺轴功能的最敏感最敏感最敏感最敏感指标指标指标指标l l 对亚临床甲亢和亚临床甲减的诊断意义重大对亚临床甲亢和亚临床甲减的诊断意义重大对亚临床甲亢和亚临床甲减的诊断意义重大对亚临床甲亢和亚临床甲减的诊断意义重大l l 高敏高敏高敏高敏、超敏、超敏、超敏、超敏TSH0.5mU/LTSH0.5mU/L可诊断甲亢可诊断甲亢可诊断甲亢可诊断甲亢 TSH 测测 定定 实实验验室室及及其其他他检检查查55下列各指标在甲亢诊断中的特异性及下列各指标在甲亢诊断中的特异性及敏感性（敏感性（%）TSH-IRMATSH-IRMAFTFT3 3FTFT4 4TTTT3 3 TTTT4 4特异性特异性特异性特异性98.598.598.598.597.797.788.588.578.778.7敏感性敏感性敏感性敏感性99.299.287.487.485.185.181.181.179.579.5实实验验室室及及其其他他检检查查56l l诊断符合率诊断符合率诊断符合率诊断符合率9090l l缺碘性甲状腺肿也升高，但无高峰前移缺碘性甲状腺肿也升高，但无高峰前移缺碘性甲状腺肿也升高，但无高峰前移缺碘性甲状腺肿也升高，但无高峰前移l l受多种食物、含碘药物影响受多种食物、含碘药物影响受多种食物、含碘药物影响受多种食物、含碘药物影响l l受许多疾病影响，肾病时、应激、腹泻、吸收不良时受许多疾病影响，肾病时、应激、腹泻、吸收不良时受许多疾病影响，肾病时、应激、腹泻、吸收不良时受许多疾病影响，肾病时、应激、腹泻、吸收不良时l l正常值：正常值：正常值：正常值：3 3小时小时小时小时 5 525252424小时小时小时小时 20204545 高峰高峰高峰高峰 2424小时小时小时小时 甲状腺摄甲状腺摄1 13131I I率率实实验验室室及及其其他他检检查查57未治疗未治疗未治疗未治疗GDGD血血血血TSAbTSAb检出率检出率检出率检出率8080-100-100早期诊断意义，判断病情活动、复发、治疗后停药指标早期诊断意义，判断病情活动、复发、治疗后停药指标早期诊断意义，判断病情活动、复发、治疗后停药指标早期诊断意义，判断病情活动、复发、治疗后停药指标TRAbTRAb新新新新诊诊诊诊断断断断甲甲甲甲GDGD患患患患者者者者75%96%75%96%阳阳阳阳性性性性，仅仅仅仅反反反反映映映映针针针针对对对对TSHTSH抗抗抗抗体体体体存存存存在在在在，不能反映抗体功能不能反映抗体功能不能反映抗体功能不能反映抗体功能95%95%未治未治未治未治GDGD者者者者TSAbTSAb阳性，母体阳性，母体阳性，母体阳性，母体TSAbTSAb可通过胎盘，致新生儿甲亢可通过胎盘，致新生儿甲亢可通过胎盘，致新生儿甲亢可通过胎盘，致新生儿甲亢甲状腺自身抗体测定甲状腺自身抗体测定lTgAb和和TPOAblTSHreceptorantibodiesTSHreceptorantibodies5050-90-90GDGD可检出，但滴度低可检出，但滴度低可检出，但滴度低可检出，但滴度低 长期持续（），疑进展自身免疫性甲减长期持续（），疑进展自身免疫性甲减长期持续（），疑进展自身免疫性甲减长期持续（），疑进展自身免疫性甲减实实验验室室及及其其他他检检查查58TRH兴奋试验兴奋试验l lT3T3、T4T4 反馈抑制反馈抑制反馈抑制反馈抑制TSHTSH，TSHTSH细胞不被细胞不被细胞不被细胞不被TRHTRH兴奋兴奋兴奋兴奋l l TRH400ugivTRH400ugiv，TSHTSH ，可排除本病；，可排除本病；，可排除本病；，可排除本病；TSHTSH无反应，考虑甲亢无反应，考虑甲亢无反应，考虑甲亢无反应，考虑甲亢 已少用已少用已少用已少用实实验验室室及及其其他他检检查查59影像学检查影像学检查l l眼部眼部CT、MRI：排除其它原因突眼：排除其它原因突眼l l测量突眼程度：评估眼外肌受累情况测量突眼程度：评估眼外肌受累情况l l甲状腺甲状腺B超超实实验验室室及及其其他他检检查查60l l病史、体征病史、体征病史、体征病史、体征 甲状腺肿甲状腺肿甲状腺肿甲状腺肿FT4FT3FT4FT3TSHTSH l lGDGD：甲亢：甲亢：甲亢：甲亢 弥漫性甲肿眼征和弥漫性甲肿眼征和弥漫性甲肿眼征和弥漫性甲肿眼征和/或胫前粘液性水肿或胫前粘液性水肿或胫前粘液性水肿或胫前粘液性水肿和和和和/或血或血或血或血TSAbTSAb（+）功能及病理诊断功能及病理诊断诊诊断断和和鉴鉴别别诊诊断断61l l结节者结节者结节者结节者：与自主性高功能甲状腺结节、多：与自主性高功能甲状腺结节、多：与自主性高功能甲状腺结节、多：与自主性高功能甲状腺结节、多节性甲肿伴甲亢、腺瘤、癌鉴别节性甲肿伴甲亢、腺瘤、癌鉴别节性甲肿伴甲亢、腺瘤、癌鉴别节性甲肿伴甲亢、腺瘤、癌鉴别l l亚甲炎伴甲亢亚甲炎伴甲亢亚甲炎伴甲亢亚甲炎伴甲亢：摄：摄：摄：摄131131I I率低率低率低率低l l桥本氏甲状腺炎桥本氏甲状腺炎桥本氏甲状腺炎桥本氏甲状腺炎：TGAbTGAb、TPOAbTPOAb滴度高滴度高滴度高滴度高病因诊断病因诊断诊诊断断和和鉴鉴别别诊诊断断62鉴别诊断鉴别诊断l l 单纯性甲肿单纯性甲肿单纯性甲肿单纯性甲肿无甲亢症状，摄无甲亢症状，摄无甲亢症状，摄无甲亢症状，摄131131I I率增高，无高峰前移率增高，无高峰前移率增高，无高峰前移率增高，无高峰前移,T3,T3抑制试验抑制试验抑制试验抑制试验()，抗体抗体抗体抗体()l l 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤甲状腺功能正常，血儿茶酚胺及代谢产物增高。甲状腺功能正常，血儿茶酚胺及代谢产物增高。甲状腺功能正常，血儿茶酚胺及代谢产物增高。甲状腺功能正常，血儿茶酚胺及代谢产物增高。l l 神经症神经症神经症神经症l l 眶内肿瘤眶内肿瘤眶内肿瘤眶内肿瘤诊诊断断和和鉴鉴别别诊诊断断63l l 低碘饮食低碘饮食低碘饮食低碘饮食l l 休息休息休息休息l l