第四章麻醉病人的护理-.doc

|第四章 麻醉病人的护理【重点和难点】第一节 概述一、分类麻醉方法分为全身麻醉和局部麻醉两大类。前者又分为吸入麻醉、静脉麻醉及复合麻醉；后者又分为表面麻醉、局部浸润、区域阻滞、神经阻滞及椎管内麻醉（包括蛛网膜下腔阻滞及硬膜外腔阻滞） 。二、麻醉前准备1.病情评估 为了增强病人对麻醉和手术的耐受力，麻醉前应尽力改善病人的营养状况，纠正生理功能紊乱，治疗潜在内科疾病，使病人各实质器官功能处于良好状态。2.为预防麻醉下的呕吐和误吸，成人选择性手术，麻醉前 12 小时内禁食、4 小时内禁饮。乳婴儿于麻醉前 4 小时内禁饮和哺食。术前晚应灌肠或给轻泻剂。急症手术亦应适当准备，饱胃病人又不得不在全麻下施行手术时，可先作清醒气管插管，能主动地先控制呼吸道为佳。3.改善病人的精神症状4.麻醉前还应检查和准备麻醉时必需的器械和药品。二、麻醉前用药（一）目的：消除病人对手术的恐惧和紧张情绪。提高痛阈，增强止痛效果。 减少口腔和呼吸道的分泌物，以便于麻醉操作和|减少术后肺部并发症。抑制迷走神经反射，预防手术中发生呕吐，心律失常或心跳骤停的意外。（二）常用麻醉前用药1镇静催眠药与安定药：常用者有苯巴比妥钠、安定、异丙嗪等。2镇痛药：常用哌替啶和吗啡。3抗胆碱药：常用阿托品或东莨菪碱。（三）麻醉前用药选择 术前晚可口服催眠药或安定药，术日麻醉前半小时肌注镇静催眠药或安定药，剧痛病人加用镇痛药，全麻或椎管内麻醉病人加用抗胆碱药。第二节 全身麻醉全身麻醉（简称全麻）是麻醉药对中枢神经系统的抑制，呈现可逆的知觉和神志消失状态，也可有反射抑制和肌肉松驰。临床上常用吸入麻醉、静脉麻醉和复合麻醉。一、吸入麻醉麻醉药经呼吸道吸入进入血循环，作用于中枢神经系统而产生麻醉作用者，称为吸入麻醉。常用的吸入麻醉药有乙醚、氟烷、安氟醚、异氟醚及氧化亚氮等。二、静脉麻醉将麻醉药注入静脉，作用中枢神经系统而产生全麻状态者称静脉麻醉。常用药有硫喷妥钠、氯胺酮和羟丁酸钠等。三、复合麻醉|复合麻醉又称平衡麻醉。为了弥补单一的麻醉药及方法不足，常以多种药或方法合理组合，借以发挥优势，取长补短，最大限度地减少对病人生理功能的不利影响，充分满足麻醉和手术的需要。复合麻醉是当前临床研究和使用最广的一种方法。复合麻醉内容由三部分组成：安静或意识抑制。镇痛和抑制反射。肌肉松弛。四、全身麻醉的并发症（一）呼吸系统的并发症1.呕吐、反流与窒息 呕吐或反流物易造成误吸，而引起呼吸道阻塞、窒息或吸入性肺炎等，为全麻主要危险之一。2.呼吸道梗阻 按部位分成呼吸道梗阻和下呼吸道梗阻或两者兼而有之。按性质分成机械性梗阻如舌后坠、分泌物或异物阻塞及机能性梗阻如喉或支气管痉挛。(二)循环系统并发症1.低血压 2.心律失常3.心搏骤停 五、全麻病人的护理（一）护理诊断1.焦虑和恐惧2.知识缺乏|3.潜在并发症：恶心、呕吐、窒息、麻醉药过敏、麻醉意外、呼吸道梗阻、低氧血症、低血压、高血压、心律失常、心脏骤停、坠积性肺炎等4.有受伤的危险5.疼痛（二）护理措施1.缓解焦虑和恐惧。2.告知病人有关麻醉须知和配合方面的知识。3.加强并发症的观察、预防和处理。4.保持呼吸道通畅。5.维持循环功能。6.防止意外发生。第三节 局部麻醉局部麻醉是应用局部麻醉药暂时阻断身体某一区域的神经传导而产生麻醉作用，简称局麻。常用的局麻药有酯类如普鲁卡因、丁卡因及酰胺类如利多卡因等。一、局部麻醉方法（一）表面麻醉 将穿透力强的局麻药施用于粘膜表面，使其穿透粘膜而阻滞其浅表的神经未稍以产生粘膜麻醉。用于眼、鼻、口腔、咽喉、气管、尿道等处的浅表手术或检查。方法有点滴、涂敷、喷雾、灌注等。常用药为 051丁卡因，一次限量为 40 毫克，2利多卡因，一次限量为 200 毫克。因粘膜供血丰富，药物可|被迅速吸收而易中毒，故表面麻醉药的剂量应减至相当于浸润麻醉药最大剂量的 1412。（二）局部浸润麻醉 将局部麻药注射于手术部位的各层组织内，使神经末稍发生传导阻滞，称为局部浸润麻醉。其方法是先在皮肤切口一端皮内注射一皮丘，继沿切口走行方向作成一连串皮丘，作新皮丘时注射针应在前一皮丘内刺入，故局麻药只有第一针刺入时才有痛感，此即一针技术。然后分层注射，即由皮丘按解剖层次向四周及深部扩大浸润范围。注药时应将较大量麻药在短时内加压注入，使麻药在组织内产生水压作用，即为张力性浸润，因此麻药能与神经未稍广泛而均匀地接触，使麻醉效果更为增强。每次注药前都要回抽注射器，以免误注入血管内。常用 051普鲁卡因，一次总量不超过 1 克。（三）区域阻滞麻醉 采用局部浸润的方法，由皮丘向四周及深层组织扩大浸润，由点成线、由线成面，由许多面而成为一立体阻滞区域，对手术区形成一包围圈，以阻滞神经纤维的向心传导，即为区域阻滞麻醉。常用于囊肿切除，肿块活组织检查等。其优点是能避免穿刺病理组织，不会使手术区的局部解剖因注药难以辩认。（四）神经阻滞麻醉 将局麻药注射于神经干（丛或节 ）的周围，以阻滞其神经传导，使该神经支配区产生麻醉作用，称神经阻滞麻醉。此法能以少量的局麻药产生较大的无痛区，效果好而安全，常用臂丛阻滞，颈丛阻滞等。|第四节 椎管内麻醉一、蛛网膜下腔滞麻醉将局部麻醉药注入蛛网膜下腔，阻滞脊神经根，称为蛛网膜下腔阻滞麻醉，简称脊椎麻醉或腰麻。如取坐位穿刺，将重比重的局麻药注入蛛网膜下腔，仅阻滞第 3、4、5 骶神经，即麻醉范围只限于肛门会阴区，称鞍区麻醉，简称鞍麻。（一）适应证和禁忌证适用于下腹部、下肢及会阴肛门的手术。下述情况禁用：中枢神经系统疾病，如脑膜炎、脊髓前角灰白质炎、结核及肿瘤等。穿刺部位感染或败血症。心血管功能不全，如严重贫血、休克、心力衰竭、高血压、冠心病等。腹水或腹腔内巨大肿瘤。凝血机能障碍。（二）并发症1血压下降 多发生在麻醉平面过高和术前准备不足或一般情况较差的病人,麻醉开始后应保留静脉通道，适当扩充血容量。轻度血压下降，可肌注麻黄碱 30mg（成人） ，重者静脉快速滴注 15mg 并加快输液。对于因牵拉内脏而引起的大幅度血压下降和脉缓，则应暂停手术刺激，静注阿托品 05mg，必要时使用血管收缩药。2呼吸抑制 胸段脊神经阻滞后，肋间肌麻痹，出现呼吸抑制，机体依靠膈肌进行代偿，此时可鼓励病人作深呼吸、吸氧或扶助呼吸以维持足够的肺通气量。如隔肌麻痹，则呼吸停止，应立即作人工呼吸进行急救，同时应注意循环及相应处理。|3头痛 腰穿后脑脊液不断从穿刺孔漏入硬膜外腔，致颅内压下降，颅内血管扩张而引起血管性头痛。多发生于麻醉后 13 天，抬头或坐起时加重，平卧后减轻或消失。预防腰麻后头痛应采用26G 细腰穿针，避免多次穿刺，术中及术后应应注意补液，防止脱水。头痛发生后主要是卧床休息，静脉输液和对症治疗，必要时用生理盐水（或右旋糖酐）作硬膜外腔填充。4尿潴留 主要由于骶神经麻醉后，膀胱功能恢复晚，多见于肛门或会阴部手术后，术中快速输液导致膀胱过早充盈或术后伤口疼痛均可影响排尿。发生尿潴留后应予热敷、理疗、针刺、导尿等对症处理。二、硬脊膜外腔阻滞麻醉将局麻药注入硬脊膜外腔，阻滞脊神经要，使躯干的某一节段产生麻醉作用，称硬脊膜外腔阻滞麻醉，简称硬膜外阻滞或硬膜外麻醉。若将局麻药从骶裂孔注入骶管，阻滞骶或其它脊神经根，则称骶管阻滞或骶管麻醉。是硬膜外阻滞的一种。（一）适应证和禁忌证理论上讲，凡脊神经支配区域的手术均可在硬膜外麻醉下进行，故可包括腰麻的适应证，临床实践中最常用于腹部、胸壁及下肢手术。禁忌证与腰麻相同。（二）并发症最常见的并发症是血压下降和呼吸抑制，最严重但少见的并发症是全脊髓麻醉和神经损伤（截瘫） 。|1全脊髓麻醉 主要是误将较大量的局麻药注入到蛛网膜下腔，引起全脊髓包括脊神经根的阻滞，结果造成呼吸和心跳停止。预防应着重加强正规操作，坚持使用试验剂量，给药后密切观察病人的血压、呼吸和麻醉平面的变化，使用连续法比较安全。一旦发生全脊麻后，应立即给氧和气管内插管施行人工呼吸，同时用血管收缩药维持血压，心跳停止时则需立即作胸外心脏按摩，若能及时发现和抢救，多无严重后果。2截瘫 由于神经损伤所致，一种为直接损伤脊髓或脊神经根，另一种为间接压迫脊髓或脊神经根，如血肿或脓肿压迫。为免除造成 永久性截瘫，应早期发现和及时治疗。直接损伤脊神经根的治疗包括理疗、给予维生素、激素等对症疗法。硬膜外麻醉后发生感染而形成脓肿，其特点是背部疼痛，同时有神经根受刺激的放射必疼痛，脓肿部位的棘 突有扣击痛和压痛，数日或数周后出现全身症状如头痛、畏寒、发热及白血球增多。在观察过程中应重视脊髓受压的早期症状和体征，如运动无力、感觉减退及括约肌功能障碍。椎管内造影有确诊价值。确诊后应及早作椎板切除减压术。硬膜外麻醉穿刺过程中和插入导管中常发生出血，但因此而发生瘫痪者却很少见。因血肿压迫而瘫痪者多与凝血功能障碍或抗凝治疗有关。其临床特点是麻醉平面不消失，或平面缩小后又扩大，并很快出现瘫痪症状者。如怀疑有血肿压迫，应争取在 6 小时之内施行椎板切除和清除血肿手术，可望完全恢复，如超过 72 小时则预后不良。三、护理|（一）蛛网膜下腔麻醉护理1.麻醉前护理：禁食、禁饮，测量生命体征，询问病史2.麻醉后护理：卧位：去枕平卧 6-8h，监测血压，必要时吸氧。（二）硬膜外麻醉护理1.麻醉前护理：同蛛网膜下腔麻醉2.麻醉后护理：去枕平卧 4-6h，监测生命体征，观察并发症。第四章 麻醉病人的护理【自测题】一、名词解释1.全身麻醉2.局部麻醉二、填空题1. 腰麻后头痛常发生于麻醉后 天。属于 头痛2.临床麻醉方法分为： 、 、 、复合麻醉、基础麻醉。3.硬膜外麻醉后护理，病人回病房后需平卧 。4.根据全身麻醉药物给药途径的不同，可将全麻分为 和 两大类。5.成人选择性手术麻醉前 内禁食， 内禁饮。三、单选题1. 硬膜外麻醉最危险的并发症是-（）|A.全脊髓麻醉 B.硬膜外血肿 C.低血压 D.高血压 E.心律失常2. 下列麻醉前给药具有抑制腺体分泌的药物是-（）A.安定 B.东莨菪碱 C.巴比妥钠 D.哌替啶 E.氟哌利多3. 笑气的另一个名称是-（ ）A、氧化亚氮 B、一氧化氮 C、二氧化氮 D、五氧化二氮 E、氧化氮4. 因胃溃疡行胃大部切除术，为防止麻醉中发生误吸或呕吐的危险，应嘱患者禁食-（ ）A、4-6h B、3-6h C、8-12h