抗生素的合理应用刘亚峰.ppt

抗生素的合理应用刘亚峰 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望抗微生物药分类抗微生物药分类按照化学结构或所作用的微生物分为：按照化学结构或所作用的微生物分为：-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素：青霉素类、头孢菌素类、头霉素类、碳青霉烯：青霉素类、头孢菌素类、头霉素类、碳青霉烯 类、单环内酰胺类、氧头孢烯类类、单环内酰胺类、氧头孢烯类-氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素-大环内酯类抗生素大环内酯类抗生素-多肽类抗生素：糖肽类、多粘菌素多肽类抗生素：糖肽类、多粘菌素-其他抗生素：克林霉素其他抗生素：克林霉素-化学合成抗菌药：喹诺酮类、磺胺类、硝基呋喃类化学合成抗菌药：喹诺酮类、磺胺类、硝基呋喃类-抗结核药抗结核药-抗真菌药抗真菌药-抗麻风药抗麻风药-抗病毒药抗病毒药选择抗菌药物的基本原则选择抗菌药物的基本原则-尽早确立病原学诊断，为合理应用抗菌药物确立先决条件尽早确立病原学诊断，为合理应用抗菌药物确立先决条件 尽快采集临床标本送检以获得准确的病原学诊断尽快采集临床标本送检以获得准确的病原学诊断 进行常规药物敏感试验进行常规药物敏感试验:临床选用抗菌药物的重要依据临床选用抗菌药物的重要依据-熟悉各种抗菌药物的抗菌活性、作用和抗菌谱、药动学和熟悉各种抗菌药物的抗菌活性、作用和抗菌谱、药动学和 药效学特点及不良反应，根据药物的抗菌效应、疾病的严药效学特点及不良反应，根据药物的抗菌效应、疾病的严 重程度及感染部位选择抗菌药物重程度及感染部位选择抗菌药物-按照患者的生理、病理生理及免疫状态等合理用药按照患者的生理、病理生理及免疫状态等合理用药-尽量应用抗菌药物的序贯治疗尽量应用抗菌药物的序贯治疗-老年患者选药尤需谨慎老年患者选药尤需谨慎-避免抗菌药物的不良反应避免抗菌药物的不良反应 当前病原学诊断中存在的问题当前病原学诊断中存在的问题-不重视，送检率低不重视，送检率低-标本采集不规范标本采集不规范-实验室设备和技术落后，观念陈旧实验室设备和技术落后，观念陈旧-临床医师与实验室缺少沟通临床医师与实验室缺少沟通-临床医师不会分析细菌培养和药敏报告临床医师不会分析细菌培养和药敏报告抗菌药物的不合理应用抗菌药物的不合理应用-无指征的预防用药无指征的预防用药-无指征的治疗用药无指征的治疗用药-抗菌药物品种、剂量的选择错误抗菌药物品种、剂量的选择错误-给药途径、给药次数及疗程不合理给药途径、给药次数及疗程不合理-忽视药物不良反应及药物相互作用忽视药物不良反应及药物相互作用不合理应用的后果：细菌耐药增加不合理应用的后果：细菌耐药增加耐药菌增加的原因耐药菌增加的原因-产生与传播增加产生与传播增加产生与传播增加产生与传播增加-耐药菌产生增加耐药菌产生增加(抗生素选择性压力抗生素选择性压力)：由于医生过多地使用抗生素，造成对基因突变及耐药由于医生过多地使用抗生素，造成对基因突变及耐药 基因转移的耐药菌进行了筛选基因转移的耐药菌进行了筛选-耐药菌传播增加：耐药菌传播增加：通过通过医护人员手的接触医护人员手的接触，细菌在病人间交叉寄生造成，细菌在病人间交叉寄生造成 耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的 转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播耐药细菌感染的后果耐药细菌感染的后果-细菌耐药的直接后果细菌耐药的直接后果增加患者住院时间与住院率增加患者住院时间与住院率增加死亡率增加死亡率增加耐药菌院内感染发病率增加耐药菌院内感染发病率增加医疗费用增加医疗费用-间接后果间接后果无法治疗的感染无法治疗的感染生产力的损失生产力的损失应用抗菌药物的基本原则应用抗菌药物的基本原则-合理应用合理应用合理应用合理应用-合理的治疗方案：综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点而定合理的治疗方案：综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点而定-选择适当的给药方法选择适当的给药方法:日给药次数日给药次数 溶媒溶媒 疗程疗程-严格抗菌药物的联合应用严格抗菌药物的联合应用-注意肝肾功能减退者及免疫低下者的应用注意肝肾功能减退者及免疫低下者的应用-强调综合性治疗措施的重要性强调综合性治疗措施的重要性在明确指征下选用适宜的抗菌药物，并采用适当的剂量和疗程以达到在明确指征下选用适宜的抗菌药物，并采用适当的剂量和疗程以达到杀灭致病微生物和控制感染的目的，同时采用各种相应措施以增强患杀灭致病微生物和控制感染的目的，同时采用各种相应措施以增强患者免疫力和防止各种不良反应的发生者免疫力和防止各种不良反应的发生 合理应用抗菌药物合理应用抗菌药物-经验性治疗经验性治疗经验性治疗经验性治疗-临床病原学诊断滞后临床病原学诊断滞后-某些部位的感染非创伤性手段难以获得无污染诊断标本某些部位的感染非创伤性手段难以获得无污染诊断标本-临床感染本身的复杂性和某些不确定性临床感染本身的复杂性和某些不确定性-为改善预后，任何感染特别中重症感染都必须及早抗菌为改善预后，任何感染特别中重症感染都必须及早抗菌 治疗治疗经验性治疗虽属无奈，但绝对是必须的经验性治疗虽属无奈，但绝对是必须的合理应用抗菌药物合理应用抗菌药物-经验性治疗经验性治疗经验性治疗经验性治疗-某类某类(种种)感染病原谱及其流行病学分布规律感染病原谱及其流行病学分布规律-临床病情临床病情:严重程度严重程度 免疫状态免疫状态 用药限制因素用药限制因素(肝、肾功能肝、肾功能)-抗菌药物知识抗菌药物知识-当地耐药情况当地耐药情况-循证医学证据循证医学证据经验性治疗经验性治疗-抗菌药物的选择抗菌药物的选择抗菌药物的选择抗菌药物的选择经验性治疗时在抗菌药物选择上应重点考虑以下几个方面经验性治疗时在抗菌药物选择上应重点考虑以下几个方面-药物的药代动力学和药效学特点药物的药代动力学和药效学特点-不同药物的耐药性和诱导耐药性的能力不同药物的耐药性和诱导耐药性的能力-药物的组织渗透性药物的组织渗透性-给药时间及剂量给药时间及剂量-药物的毒副作用药物的毒副作用初始治疗要选择广谱抗菌药物，因其起效快，可提高治疗的准确性初始治疗要选择广谱抗菌药物，因其起效快，可提高治疗的准确性如能获得细菌学检查结果，则要根据这些资料调整治疗，如能获得细菌学检查结果，则要根据这些资料调整治疗，选择一种窄谱抗生素进入选择一种窄谱抗生素进入降阶梯靶向治疗降阶梯靶向治疗经验性治疗经验性治疗-抗生素的选择抗生素的选择抗生素的选择抗生素的选择 以本地区细菌流行病学及药敏试验结果为基础，还要充分以本地区细菌流行病学及药敏试验结果为基础，还要充分考虑具体情况，即当前现状、危险因素来选择适当的广谱考虑具体情况，即当前现状、危险因素来选择适当的广谱抗生素作为起始治疗抗生素作为起始治疗抗生素应具备：抗生素应具备：-对病原菌有高度活性对病原菌有高度活性-在感染部位可达有效治疗浓度在感染部位可达有效治疗浓度-对细胞内微生物有作用对细胞内微生物有作用 一般选择疗效最好、同时对目标病原菌的耐药选择压力一般选择疗效最好、同时对目标病原菌的耐药选择压力和附加损害最小的碳青霉烯类抗生素和附加损害最小的碳青霉烯类抗生素o【抗菌谱】系泛指一种或一类抗生素【抗菌谱】系泛指一种或一类抗生素(或抗菌药物或抗菌药物)所能抑制所能抑制(或杀灭或杀灭)微生物的类、属、种范围。即每种抗生微生物的类、属、种范围。即每种抗生素都有一定的抗菌范围，每种抗生素特有的抗菌范围。素都有一定的抗菌范围，每种抗生素特有的抗菌范围。o【抗菌活性】【抗菌活性】是指抗菌药抑制或杀灭病原微生物的能力。可用体外抑菌试验和体内实验治疗法测定。体外抑是指抗菌药抑制或杀灭病原微生物的能力。可用体外抑菌试验和体内实验治疗法测定。体外抑菌实验对临床用药具有重要参考意义。能够抑制培养基内细菌生长的最底浓度为最小抑菌浓度菌实验对临床用药具有重要参考意义。能够抑制培养基内细菌生长的最底浓度为最小抑菌浓度合理应用抗菌药物合理应用抗菌药物-经验性治疗经验性治疗经验性治疗经验性治疗的时机的时机的时机的时机各种指南都非常强调经验性抗生素治疗的时机各种指南都非常强调经验性抗生素治疗的时机-美国的指南指出，要在患者入院美国的指南指出，要在患者入院4小时或感染发生小时或感染发生4小时内就开始应小时内就开始应 用正确的经验性抗生素治疗用正确的经验性抗生素治疗-欧洲的指南也主张尽早对患者进行正确的经验性治疗欧洲的指南也主张尽早对患者进行正确的经验性治疗对于严重感染患者，即使应用了正确的抗生素，但如果用对于严重感染患者，即使应用了正确的抗生素，但如果用药时间晚，患者的病死率仍可达药时间晚，患者的病死率仍可达70%。因此，不仅要正确。因此，不仅要正确还要尽早使用还要尽早使用 -Prof.Luna一旦获得细菌学检查结果，则应进入降阶梯靶向治疗一旦获得细菌学检查结果，则应进入降阶梯靶向治疗合理应用抗菌药物合理应用抗菌药物-经验性治疗经验性治疗经验性治疗经验性治疗的不足的不足的不足的不足-抗生素选择盲目性较大，增加了药物的选择性抗生素选择盲目性较大，增加了药物的选择性 压力，也造成资源浪费压力，也造成资源浪费-临床判断与决策难度大，受个人因素影响临床判断与决策难度大，受个人因素影响-给不规范行为留下空间给不规范行为留下空间合理应用抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用抗菌药物-经验性治疗向靶向治疗的转换经验性治疗向靶向治疗的转换经验性治疗向靶向治疗的转换经验性治疗向靶向治疗的转换转换的操作程序转换的操作程序:-使用抗生素前留取标本和送检使用抗生素前留取标本和送检-完成标本采集后立即开始经验性治疗完成标本采集后立即开始经验性治疗(覆盖常见病原体覆盖常见病原体)-4872h后对病原学诊断结果和治疗反应进行评估，若后对病原学诊断结果和治疗反应进行评估，若 有特异性阳性诊断结果，则转为针对性、相对窄谱的有特异性阳性诊断结果，则转为针对性、相对窄谱的 治疗治疗-降阶梯靶向治疗降阶梯靶向治疗合理应用抗菌药物合理应用抗菌药物-药动学与药效学药动学与药效学药动学与药效学药动学与药效学抗菌药物可分为浓度依赖性和时间依赖性抗菌药物可分为浓度依赖性和时间依赖性-浓度依赖性抗菌药物包括氨基糖苷类和喹诺酮类药物，其疗效与曲线浓度依赖性抗菌药物包括氨基糖苷类和喹诺酮类药物，其疗效与曲线 下面积下面积(AUC)、MIC或血药峰浓度或血药峰浓度CMAX/MIC的比值密切相关。给药的比值密切相关。给药 目的是目的是尽量提高血药峰值浓度尽量提高血药峰值浓度.最小抑菌浓度最小抑菌浓度(MIC):在特定环境下孵育在特定环境下孵育24小时小时,可抑制某种微生物出现明显增长的最低药物浓度可抑制某种微生物出现明显增长的最低药物浓度即最小抑菌浓度即最小抑菌浓度,用于定量测定体外抗菌活性。用于定量测定体外抗菌活性。-时间依赖性抗菌药物包括时间依赖性抗菌药物包括内酰胺类药物等，其疗效与药物浓度大于内酰胺类药物等，其疗效与药物浓度大于 MIC的持续时间的持续时间(TMIC)相关。给药目的是相关。给药目的是尽可能延长血药浓度超过尽可能延长血药浓度超过 MIC的时间的时间，使血药浓度大于，使血药浓度大于MIC的时间为给药间隔时间的的时间为给药间隔时间的70%，即，即 70%TMIC时间与浓度依赖性抗菌药物的区别时间与浓度依赖性抗菌药物的区别 给药方法给药方法 代表药物代表药物特点与分类特点与分类时间依赖时间依赖杀菌作用非浓度依赖杀菌作用非浓度依赖无无PAE(抗菌后效应）抗菌后效应）青霉素类青霉素类第一、二、三代头孢第一、二、三代头孢氨曲南氨曲南 缩短给药间隔，缩短给药间隔，尽量延长超尽量延长超MIC时间时间浓度依赖浓度依赖杀菌作用浓度依赖杀菌作用浓度依赖有较好有较好PAE氨基糖苷类氨基糖苷类喹诺酮类喹诺酮类 提高血药浓度，提高血药浓度，延长给药间隔时间，延长给药间隔时间，可每日一次可每日一次介于二者之间介于二者之间杀菌作用非浓度依赖杀菌作用非浓度依赖有一定有一定PAE第四代头孢第四代头孢碳青霉烯类、万古霉素碳青霉烯类、万古霉素大环内酯类、林可霉素大环内酯类、林可霉素 介于二者之间介于二者之间合理使用抗菌药物合理使用抗菌药物-适当的给药方法适当的给药方法适当的给药方法适当的给药方法抗菌药物的日给药次数主要取决于两个因素抗菌药物的日给药次数主要取决于两个因素-药物的半衰期药物的半衰期(t1/2)-抗菌药物后效应抗菌药物后效应(PAE)适当的给药方法适当的给药方法-短药物半衰期短药物半衰期短药物半衰期短药物半衰期大多数青霉素类和亚胺培南：大多数青霉素类和亚胺培南：1h左右左右(药物的药物的半衰期半衰期一般指药物在血浆中最高浓度降低一半所需的时间一般指药物在血浆中最高浓度降低一半所需的时间)大多数头孢菌素大多数头孢菌素(第三代的个别品种及第四代除外第三代的个别品种及第四代除外)：12h宜将宜将1日量分多次给药，一般每隔日量分多次给药，一般每隔34个半衰期给药一次个半衰期给药一次反对溶于反对溶于5001000ml溶液中缓慢静脉滴注溶液中缓慢静脉滴注 -血中很难达到有效的杀菌浓度血中很难达到有效的杀菌浓度-青霉素类抗生素在葡萄糖液中极不稳定青霉素类抗生素在葡萄糖液中极不稳定-代谢产物易引起患者过敏代谢产物易引起患者过敏抗生素后效应抗生素后效应-post-antibiotic effect-post-antibiotic effect PAE是指抗生素血药浓度虽已低于其最小抑菌浓度但仍在是指抗生素血药浓度虽已低于其最小抑菌浓度但仍在一定时间内发挥持续抑菌作用一定时间内发挥持续抑菌作用-氨基糖苷类氨基糖苷类:体外体外13h、体内体内48h-大环内酯类大环内酯类:33.5h-碳青霉烯类碳青霉烯类:35h-喹诺酮类药物也有喹诺酮类药物也有PAE为延长给药间期、减少给药次数提供了合理依据为延长给药间期、减少给药次数提供了合理依据合理使用抗菌药物合理使用抗菌药物-溶媒溶媒1.内酰胺类抗菌药物内酰胺类抗菌药物-应将每次的量溶于应将每次的量溶于100ml生理盐水中快速生理盐水中快速(30min)静脉滴注或者溶于静脉滴注或者溶于 2040ml生理盐水中缓慢生理盐水中缓慢(5min)静脉推注静脉推注-优点：减少药物体外分解、代谢及产生过敏原优点：减少药物体外分解、代谢及产生过敏原 使体液和组织中迅速达到较高浓度而发挥强大杀菌作用使体液和组织中迅速达到较高浓度而发挥强大杀菌作用2.氨基糖苷类抗菌药物氨基糖苷类抗菌药物-副作用之一是神经副作用之一是神经-肌肉接头的阻滞作用肌肉接头的阻滞作用呼吸肌麻痹呼吸肌麻痹-应将其溶于至少应将其溶于至少200ml的液体中缓慢滴注，时间的液体中缓慢滴注，时间 1h合理使用抗菌药物合理使用抗菌药物-疗程疗程疗程疗程抗菌药物用药时间越长，耐药菌继发感染的几率越大抗菌药物用药时间越长，耐药菌继发感染的几率越大抗菌药物疗程因感染不同而异抗菌药物疗程因感染不同而异:-一般用至症状消退、体温正常后一般用至症状消退、体温正常后7296h，特殊情况，妥善处理，特殊情况，妥善处理-若临床疗效不显著，若临床疗效不显著，72h后可考虑更换后可考虑更换-研究显示，研究显示，VAP患者抗生素治疗患者抗生素治疗14天减至天减至7天，耐药菌导致的二重天，耐药菌导致的二重 感染由感染由24%降至降至7.7%呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎(VAP)所谓降阶梯靶向治疗，不仅指根据药敏结果选择所谓降阶梯靶向治疗，不仅指根据药敏结果选择窄谱抗菌药物，也指有效控制抗菌药物治疗的疗程窄谱抗菌药物，也指有效控制抗菌药物治疗的疗程合理使用抗菌药物合理使用抗菌药物-联合用药联合用药联合用药联合用药联合治疗的适应证：联合治疗的适应证：-病因未明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染病因未明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染-单一抗菌药物不能控制的需氧菌与厌氧菌混合感染或多种病原菌单一抗菌药物不能控制的需氧菌与厌氧菌混合感染或多种病原菌 混合感染混合感染-单一抗菌药物不能控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染单一抗菌药物不能控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染-需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如 结核病、深部真菌病等结核病、深部真菌病等 -联合后毒性较强药物的用量可以减少者联合后毒性较强药物的用量可以减少者-可以肯定获得协同作用者可以肯定获得协同作用者联合治疗的毒性反应较重，患者耐受性较差。因此，联合治疗的毒性反应较重，患者耐受性较差。因此，不推荐对全身感染患者进行联合治疗；即使需要联合治不推荐对全身感染患者进行联合治疗；即使需要联合治疗，也应将疗程控制在疗，也应将疗程控制在3天以内天以内优化抗菌药物治疗优化抗菌药物治疗-合理应用的延伸与发展合理应用的延伸与发展合理应用的延伸与发展合理应用的延伸与发展优化抗菌药物治疗：优化抗菌药物治疗：2RDM原则原则-优化抗菌治疗治疗需要强调的不仅是选用适宜药物，而且是优选药优化抗菌治疗治疗需要强调的不仅是选用适宜药物，而且是优选药 物，并且根据药动学物，并且根据药动学/药效学原理，优化给药方案药效学原理，优化给药方案(剂量及其分配、剂量及其分配、疗疗 程程)，其目标除改善疗效外，还要求防止和减少耐药，以及节约费用，其目标除改善疗效外，还要求防止和减少耐药，以及节约费用-“3R”原则原则:Right patient(合适的有指征的病人合适的有指征的病人)Right antibiotic(合适的抗菌药物合适的抗菌药物)Right time(合适的时间即早期治疗和适当的疗程合适的时间即早期治疗和适当的疗程)-“3D”原则原则:Drug(药物药物)Dose(剂量剂量)Duration(疗程疗程)优化抗菌药物治疗优化抗菌药物治疗-合理应用的延伸与发展合理应用的延伸与发展合理应用的延伸与发展合理应用的延伸与发展优化抗菌药物治疗：优化抗菌药物治疗：2RDM原则原则2RDM:Right patient(有指征的病人有指征的病人)Right antibiotic(合适的抗菌药物合适的抗菌药物)Dose(适当而足够的剂量和给药次数适当而足够的剂量和给药次数)Duration(合适的疗程合适的疗程)Maximal outcome(尽可能好的疗效尽可能好的疗效)Minimal resistance(尽可能低的耐药尽可能低的耐药)优化抗菌药物治疗优化抗菌药物治疗-到位而不越位到位而不越位到位而不越位到位而不越位优化抗菌药物治疗的核心或关键是提高初始经验性治疗的成功率。优化抗菌药物治疗的核心或关键是提高初始经验性治疗的成功率。-正确的诊断和对致病病原体的估计。充分收集病人的临床资料并做出合理正确的诊断和对致病病原体的估计。充分收集病人的临床资料并做出合理 的分析与判断，对流行病学资料及其规律有充分的理解和掌握的分析与判断，对流行病学资料及其规律有充分的理解和掌握-充分评估宿主因素充分评估宿主因素(基础疾病、某些特定感染的危险因素、不利于感染控制基础疾病、某些特定感染的危险因素、不利于感染控制 的全身和局部因素等的全身和局部因素等)-参考指南和当地耐药情况以及在通晓抗菌药物知识的基础上选择药物和制参考指南和当地耐药情况以及在通晓抗菌药物知识的基础上选择药物和制 定给药方案定给药方案重点要求是恰当重点要求是恰当(appropriate)和足够和足够(adequate)抗菌药物应用所谓抗菌药物应用所谓“能用简单的就不用高档的，能用窄谱的就不用广能用简单的就不用高档的，能用窄谱的就不用广谱的，能口服的就不用注射的谱的，能口服的就不用注射的”，这种提法对防止滥用可以有一定的，这种提法对防止滥用可以有一定的积极意义，但作为治疗原则是不够全面的积极意义，但作为治疗原则是不够全面的 抗菌药物应用注意事项抗菌药物应用注意事项-青霉素类青霉素类青霉素类青霉素类-无论采用何种给药途径，青霉素类药物必须详细询问患者有无青霉无论采用何种给药途径，青霉素类药物必须详细询问患者有无青霉 素类过敏史、其他药物过敏史及过敏性疾病史，并须做素类过敏史、其他药物过敏史及过敏性疾病史，并须做青霉素皮试青霉素皮试-全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷 等中枢神经系统反应等中枢神经系统反应(青霉素脑病青霉素脑病)，此反应易出现于老年和肾功能，此反应易出现于老年和肾功能 减退患者减退患者-青霉素青霉素不用于鞘内注射不用于鞘内注射-青霉素钾盐不可快速静脉注射青霉素钾盐不可快速静脉注射-本类药物在碱性溶液中易失活本类药物在碱性溶液中易失活抗菌药物应用注意事项抗菌药物应用注意事项-头孢菌素头孢菌素头孢菌素头孢菌素-禁用于对任何头孢菌素有过敏史及有青霉素过敏性休克史的患者禁用于对任何头孢菌素有过敏史及有青霉素过敏性休克史的患者-用药前必须详细询问患者先前有否对头孢菌素类、青霉素类或其他用药前必须详细询问患者先前有否对头孢菌素类、青霉素类或其他 药物的过敏史。有青霉素类、其他药物的过敏史。有青霉素类、其他内酰胺类及其他药物过敏史的内酰胺类及其他药物过敏史的 患者，有明确应用指征时应谨慎使用本类药物患者，有明确应用指征时应谨慎使用本类药物-本类药物多数主要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全患者应根据肌本类药物多数主要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全患者应根据肌 酐清除率适当调整剂量酐清除率适当调整剂量-氨基糖苷类与第一代头孢菌素合用可能加重前者的肾毒性氨基糖苷类与第一代头孢菌素合用可能加重前者的肾毒性，应注意，应注意 监测肾功能监测肾功能-头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素K可预防出血；可预防出血；本药亦可引起戒酒硫样反应，用药期间及治疗结束后本药亦可引起戒酒硫样反应，用药期间及治疗结束后72h内应避免内应避免 摄入含酒精饮料摄入含酒精饮料 抗菌药物应用注意事项抗菌药物应用注意事项-碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类-禁用于对本类药物及其配伍成分过敏的患者禁用于对本类药物及其配伍成分过敏的患者-本类药物本类药物不宜用于治疗轻症感染，更不可作为预防用药不宜用于治疗轻症感染，更不可作为预防用药-本类药物所致的严重中枢神经系统反应多发生在原有癫痫史等中枢本类药物所致的严重中枢神经系统反应多发生在原有癫痫史等中枢 神经系统疾患者及肾功能减退患者未减量用药者，因此原有癫痫等神经系统疾患者及肾功能减退患者未减量用药者，因此原有癫痫等 中枢神经系统疾病患者避免使用；中枢神经系统感染的患者有指征中枢神经系统疾病患者避免使用；中枢神经系统感染的患者有指征 应用美罗培南或帕尼培南时，需严密观察抽搐等严重不良反应应用美罗培南或帕尼培南时，需严密观察抽搐等严重不良反应-肾功能不全者及老年患者应用本类药物时应根据肾功能减退程度减肾功能不全者及老年患者应用本类药物时应根据肾功能减退程度减 量用药量用药 (碳青霉烯类抗生素是抗菌谱最广，抗菌活性最强的非典型-内酰胺抗生素，因其具有对-内酰胺酶稳定以及毒性低等特点，已经成为治疗严重细菌感染最主要的抗菌药物之一。)抗菌药物应用注意事项抗菌药物应用注意事项-内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类/酶抑制剂酶抑制剂酶抑制剂酶抑制剂-应用青霉素类应用青霉素类/酶抑制剂前必须详细询问药物过敏史并进行青霉素皮酶抑制剂前必须详细询问药物过敏史并进行青霉素皮 试，对青霉素类过敏者或青霉素皮试阳性者禁用；对以上复合制剂试，对青霉素类过敏者或青霉素皮试阳性者禁用；对以上复合制剂 中任一成分有过敏史者禁用该复合制剂中任一成分有过敏史者禁用该复合制剂-有头孢菌素或舒巴坦过敏史者禁用头孢哌酮有头孢菌素或舒巴坦过敏史者禁用头孢哌酮/舒巴坦；有青霉素类过舒巴坦；有青霉素类过 敏史者确有应用头孢哌酮敏史者确有应用头孢哌酮/舒巴坦的指征时，必须在严密观察下慎舒巴坦的指征时，必须在严密观察下慎 用，但有青霉素过敏性休克史的患者，不可选用头孢哌酮用，但有青霉素过敏性休克史的患者，不可选用头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦-中度以上肾功能不全患者使用本类药物时应根据肾功能减退程度调中度以上肾功能不全患者使用本类药物时应根据肾功能减退程度调 整剂量整剂量-本类药物不推荐用于新生儿和早产儿；哌拉西林本类药物不推荐用于新生儿和早产儿；哌拉西林/他唑巴坦也不推荐他唑巴坦也不推荐 在儿童患者中应用在儿童患者中应用 抗菌药物应用注意事项抗菌药物应用注意事项-氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类-对氨基糖苷类过敏的患者禁用对氨基糖苷类过敏的患者禁用-本类药物本类药物均具肾毒性、耳毒性和神经肌肉阻滞作用均具肾毒性、耳毒性和神经肌肉阻滞作用，因此用药期间，因此用药期间 应监测肾功能，严密观察患者听力及前庭功能，注意观察神经肌肉应监测肾功能，严密观察患者听力及前庭功能，注意观察神经肌肉 阻滞症状；一旦出现上述不良反应先兆时，须及时停药；需注意局阻滞症状；一旦出现上述不良反应先兆时，须及时停药；需注意局 部用药时亦有可能发生上述不良反应部用药时亦有可能发生上述不良反应-本类抗生素对社区获得上、下呼吸道感染主要病原菌肺炎链球菌、本类抗生素对社区获得上、下呼吸道感染主要病原菌肺炎链球菌、溶血性链球菌抗菌作用差，又有明显的耳、肾毒性，因此溶血性链球菌抗菌作用差，又有明显的耳、肾毒性，因此对门急诊对门急诊 中常见的上、下呼吸道细菌性感染不宜选用本类药物中常见的上、下呼吸道细菌性感染不宜选用本类药物；也不宜用于；也不宜用于 单纯性上、下尿路感染初发病例的治疗单纯性上、下尿路感染初发病例的治疗-肾功能减退患者需根据其肾功能减退程度减量给药，并应进行血药肾功能减退患者需根据其肾功能减退程度减量给药，并应进行血药 浓度监测调整给药方案，实现个体化给药浓度监测调整给药方案，实现个体化给药抗菌药物应用注意事项抗菌药物应用注意事项-氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类-新生儿、婴幼儿、老年患者应尽量避免使用本类药物新生儿、婴幼儿、老年患者应尽量避免使用本类药物，临床有明确，临床有明确 指征需应用时，则应进行血药浓度监测，根据监测结果调整给药指征需应用时，则应进行血药浓度监测，根据监测结果调整给药-妊娠期患者避免使用，哺乳期患者应避免使用或用药期间停止哺乳妊娠期患者避免使用，哺乳期患者应避免使用或用药期间停止哺乳-本类药物不宜与其他肾毒性药物、耳毒性药物、神经肌肉阻滞剂或本类药物不宜与其他肾毒性药物、耳毒性药物、神经肌肉阻滞剂或 强利尿剂同用，与注射用第一代头孢菌素类合用时可能增加肾毒性强利尿剂同用，与注射用第一代头孢菌素类合用时可能增加肾毒性-本类药物不可用于眼内或结膜下给药，因可能引起黄斑坏死本类药物不可用于眼内或结膜下给药，因可能引起黄斑坏死抗菌药物应用注意事项抗菌药物应用注意事项-大环内酯类大环内酯类大环内酯类大环内酯类-禁用于对红霉素及其他大环内酯类过敏的患者禁用于对红霉素及其他大环内酯类过敏的患者-红霉素及克拉霉素禁止与特非那丁合用，以免引起心脏不良反应红霉素及克拉霉素禁止与特非那丁合用，以免引起心脏不良反应-肝功能损害患者如有指征应用时，需适当减量并定期复查肝功能；肝功能损害患者如有指征应用时，需适当减量并定期复查肝功能；肝病患者和妊娠期患者不宜应用红霉素酯化物肝病患者和妊娠期患者不宜应用红霉素酯化物-妊娠期患者有明确指征用克拉霉素时，应充分权衡利弊，哺乳期患妊娠期患者有明确指征用克拉霉素时，应充分权衡利弊，哺乳期患 者用药期间应暂停哺乳者用药期间应暂停哺乳-乳糖酸红霉素粉针剂使用时必须首先以注射用水完全溶解，加入生乳糖酸红霉素粉针剂使用时必须首先以注射用水完全溶解，加入生 理盐水或理盐水或5%葡萄糖溶液中，药物浓度不宜超过葡萄糖溶液中，药物浓度不宜超过0.10.5，缓慢，缓慢 静脉滴注静脉滴注抗菌药物应用注意事项抗菌药物应用注意事项-糖肽类糖肽类糖肽类糖肽类-禁用于对万古霉素或去甲万古霉素过敏患者禁用于对万古霉素或去甲万古霉素过敏患者-不宜用于：不宜用于：预防用药；预防用药；MRSA带菌者带菌者(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)；粒细；粒细胞缺乏伴发热患者的常规经验用药；局部用药胞缺乏伴发热患者的常规经验用药；局部用药-具有一定肾、耳毒性，用药期间应定期复查尿常规与肾功能，监测具有一定肾、耳毒性，用药期间应定期复查尿常规与肾功能，监测 血药浓度，注意听力改变，必要时监测听力血药浓度，注意听力改变，必要时监测听力-有用药指征的肾功能不全、老年人、新生儿有用药指征的肾功能不全、老年人、新生儿/早产儿或原有肾、耳早产儿或原有肾、耳 疾病者应根据肾功能调整剂量，监测血药浓度，疗程不超过疾病者应根据肾功能调整剂量，监测血药浓度，疗程不超过14天天-万古霉素属妊娠期用药万古霉素属妊娠期用药C类类，妊娠期患者应避免应用；确有指征时，妊娠期患者应避免应用；确有指征时 需监测血药浓度，据以调整给药方案；哺乳期患者用药期间应暂停需监测血药浓度，据以调整给药方案；哺乳期患者用药期间应暂停 哺乳哺乳-应避免与各种肾毒性药物合用应避免与各种肾毒性药物合用-与麻醉药合用时，可能引起血压下降；必须合用时，两药应分瓶滴与麻醉药合用时，可能引起血压下降；必须合用时，两药应分瓶滴 注，并减缓万古霉素滴注速度，注意观察血压注，并减缓万古霉素滴注速度，注意观察血压抗菌药物应用注意事项抗菌药物应用注意事项-克林霉素克林霉素克林霉素克林霉素-禁用于对林可霉素或克林霉素过敏的患者禁用于对林可霉素或克林霉素过敏的患者-使用本类药物时，应注意假膜性肠炎的发生，如有可疑应及时停药使用本类药物时，应注意假膜性肠炎的发生，如有可疑应及时停药-本类药物有神经肌肉阻滞作用，应避免与其他神经肌肉阻滞剂合用本类药物有神经肌肉阻滞作用，应避免与其他神经肌肉阻滞剂合用-有前列腺增生的老年男性患者使用剂量较大时，偶可出现尿潴留有前列腺增生的老年男性患者使用剂量较大时，偶可出现尿潴留-本类药物不推荐用于新生儿本类药物不推荐用于新生儿-妊娠期患者确有指征时方可慎用，哺乳期患者用药期间应暂停哺乳妊娠期患者确有指征时方可慎用，哺乳期患者用药期间应暂停哺乳-肝功能损害的患者确有应用指征时宜减量应用肝功能损害的患者确有应用指征时宜减量应用-静脉制剂应缓慢滴注，不可静脉推注静脉制剂应缓慢滴注，不可静脉推注抗菌药物应用注意事项抗菌药物应用注意事项-喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类-对喹诺酮类药物过敏的患者禁用对喹诺酮类药物过敏的患者禁用-18岁以下未成年患者避免使用本类药物；妊娠期及哺乳期患者避免岁以下未成年患者避免使用本类药物；妊娠期及哺乳期患者避免 应用本类药物应用本类药物-制酸剂和含钙、铝、镁等金属离子的药物可减少本类药物的吸收，制酸剂和含钙、铝、镁等金属离子的药物可减少本类药物的吸收，应避免同用应避免同用-偶可引起抽搐、癫痫、神志改变、视力损害等严重中枢神经系统不偶可引起抽搐、癫痫、神志改变、视力损害等严重中枢神经系统不 良反应，在肾功能减退或有中枢神经系统基础疾病者中易发生，因良反应，在肾功能减退或有中枢神经系统基础疾病者中易发生，因 此本类药物不宜用于有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者此本类药物不宜用于有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者-本类药物本类药物可能引起皮肤光敏反应、关节病变、肌腱断裂等可能引起皮肤光敏反应、关节病变、肌腱断裂等，并偶可，并偶可 引起心电图引起心电图QT间期延长等，用药期间应注意观察间期延长等，用药期间应注意观察抗菌药物应用注意事项抗菌药物应用注意事项-磺胺类磺胺类磺胺类磺胺类-禁用于对任何一种磺胺类药物过敏以及对呋塞米、矾类、噻嗪类利尿禁用于对任何一种磺胺类药物过敏以及对呋塞米、矾类、噻嗪类利尿 药、磺脲类、碳酸酐酶抑制剂过敏的患者药、磺脲类、碳酸酐酶抑制剂过敏的患者-引起的引起的过敏反应多见过敏反应多见，可表现为严重的渗出性多形红斑、中毒性表皮，可表现为严重的渗出性多形红斑、中毒性表皮 坏死松解型药疹等，因此过敏体质及对其他药物有过敏史的患者应尽坏死松解型药疹等，因此过敏体质及对其他药物有过敏史的患者应尽 量避免使用本类药物量避免使用本类药物-可致粒细胞减少、血小板减少及再生障碍性贫血，用药期间应定期检可致粒细胞减少、血小板减少及再生障碍性贫血，用药期间应定期检 查周围血象变化查周围血象变化-可致肝脏损害，引起黄疸、肝功能减退，严重者可发生肝坏死，用药可致肝脏损害，引起黄疸、肝功能减退，严重者可发生肝坏死，用药 期间需定期监测肝功能，肝病患者应避免使用本类药物期间需定期监测肝功能，肝病患者应避免使用本类药物-可致肾损害，用药期间应监测肾功能。肾功能减退、失水、休克及老可致肾损害，用药期间应监测肾功能。肾功能减退、失水、休克及老 年患者应用本类药物易加重或出现肾损害，应避免使用年患者应用本类药物易加重或出现肾损害，应避免使用-可引起脑性核黄疸，因此可引起脑性核黄疸，因此禁用于新生儿及禁用于新生儿及2月龄以下婴儿月龄以下婴儿-妊娠期、哺乳期患者应避免用本类药物妊娠期、哺乳期患者应避免用本类药物-用药期间应多饮水，保持充分尿量，以防结晶尿的发生用药期间应多饮水，保持充分尿量，以防结晶尿的发生；必要时可服；必要时可服 用碱化尿液的药物用碱化尿液的药物 抗菌药物应用注意事项抗菌药物应用注意事项-硝基呋喃类硝基呋喃类硝基呋喃类硝基呋喃类-禁用于对呋喃类药物过敏的患者禁用于对呋喃类药物过敏的患者-在新生儿红细胞中缺乏葡萄糖在新生儿红细胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶时应用呋喃妥因可发生溶磷酸脱氢酶时应用呋喃妥因可发生溶 血性贫血，故新生儿不宜应用。成人患者缺乏此酶者也不宜应用血性贫血，故新生儿不宜应用。成人患者缺乏此酶者也不宜应用-哺乳期患者服用本类药物时应停止哺乳哺乳期患者服用本类药物时应停止哺乳-大剂量、长疗程应用及肾功能损害患者可能发生头痛、肌痛、眼球震大剂量、长疗程应用及肾功能损害患者可能发生头痛、肌痛、眼球震 颤、周围神经炎等不良反应颤、周围神经炎等不良反应-呋喃妥因服用呋喃妥因服用6个月以上的长程治疗者偶可发生弥漫性间质性肺炎或肺个月以上的长程治疗者偶可发生弥漫性间质性肺炎或肺 纤维化，应严密观察及早发现，及时停药纤维化，应严密观察及早发现，及时停药-服用呋喃唑酮期间，禁止饮酒及含酒精饮料服用呋喃唑酮期间，禁止饮酒及含酒精饮料 抗结核药抗结核药-分类及应用原则分类及应用原则分类及应用原则分类及应用原则根据其作用特点分为两类：根据其作用特点分为两类：-对结核杆菌有杀灭作用的药物：链霉素、异烟肼、利福平、比嗪酰对结核杆菌有杀灭作用的药物：链霉素、异烟肼、利福平、比嗪酰 胺、左氧氟沙星等胺、左氧氟沙星等-对结核杆菌有抑制作用的药物：乙胺丁醇、对氨基水杨酸等对结核杆菌有抑制作用的药物：乙胺丁醇、对氨基水杨酸等抗结核药应用原则：抗结核药应用原则：-早期用药：药物愈易渗入，对药物的敏感性高，药物疗效好早期用药：药物愈易渗入，对药物的敏感性高，药物疗效好-联合用药：可增强疗效、减轻毒性及耐药性的产生联合用药：可增强疗效、减轻毒性及耐药性的产生-规律用药：严格按照化疗方案所规定的品种、剂量、给药次数及间隔规律用药：严格按照化疗方案所规定的品种、剂量、给药次数及间隔 时间给药以保证稳定的有效血药浓度时间给药以保证稳定的有效血药浓度-注意用法：短时间内达到最高有效浓度比长时间维持低浓度疗效好注意用法：短时间内达到最高有效浓度比长时间维持低浓度疗效好-定期监测：定期检查肝肾功能，及时调整药物或剂量定期监测：定期检查肝肾功能，及时调整药物或剂量抗结核药抗结核药-不良反应的处理原则不良反应的处理原则不良反应的处理原则不良反应的处理原则-化疗前要了解患者的药物过敏史及肝肾疾病史，对有肝肾损害者要酌化疗前要了解患者的药物过敏史及肝肾疾病史，对有肝肾损害者要酌 情慎用抗结核药物情慎用抗结核药物-要向患者说明服用抗结核药物可能出现的不良反应，嘱其一旦出现不要向患者说明服用抗结核药物可能出现的不良反应，嘱其一旦出现不 良反应要及时报告医生良反应要及时报告医生-口