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病生课件 应激-【汉魅HanMei医学专区分享】Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望stress第一节第一节 概概 述述一、应激一、应激(stress)(stress)的概念的概念 指机体在受到内外环境因素及社会、心指机体在受到内外环境因素及社会、心理因素刺激时所出现的理因素刺激时所出现的非特异性全身反非特异性全身反应应，也称应激反应，也称应激反应（stress response)stress response)。心跳加快、心跳加快、BPBP、支气管扩张、支气管扩张、肌肉紧张、胃肠松弛肌肉紧张、胃肠松弛 分解代谢分解代谢、血糖、血糖、负氮平衡、负氮平衡 血浆急性期反应蛋白血浆急性期反应蛋白非特异性全身反应非特异性全身反应良性应激良性应激(eustress)Preparing for Holidays Making a terrific impression at a job interview劣性应激劣性应激 (distress)nDivorcenDeathnLoosing a jobn n应激对健康的作用是双重的应激对健康的作用是双重的 适当应激适当应激适当应激适当应激动员机体的非特异适应系统，增强机体的适应能力动员机体的非特异适应系统，增强机体的适应能力动员机体的非特异适应系统，增强机体的适应能力动员机体的非特异适应系统，增强机体的适应能力 应激过强、过久应激过强、过久应激过强、过久应激过强、过久 导致不同程度的躯体、心理障碍导致不同程度的躯体、心理障碍导致不同程度的躯体、心理障碍导致不同程度的躯体、心理障碍一定强度、个体差异一定强度、个体差异二、应激原二、应激原（stressor）（一）概念（一）概念 能够引起应激反应的各种刺激因素被称能够引起应激反应的各种刺激因素被称为为应激原应激原。（二）种类（二）种类 1 1、外环境因素、外环境因素 2 2、内环境因素、内环境因素 3 3、心理、社会因素、心理、社会因素温度剧变、射线、噪声、温度剧变、射线、噪声、低氧、创伤等低氧、创伤等血液成分改变、心功能低血液成分改变、心功能低下、心律失常、性压抑等下、心律失常、性压抑等STRESSORSnStressors are the multitude of daily occurrences that call upon you to adapt.STRESSnStress is your response as you attempt to make the adjustment.（一）概念（一）概念 应激原持续作用于机体，应激表现为应激原持续作用于机体，应激表现为动态的连续过程，并最终导致内环境紊乱动态的连续过程，并最终导致内环境紊乱和疾病。被称为全身适应综合征。和疾病。被称为全身适应综合征。肾上腺是一个关键器官。肾上腺是一个关键器官。三、全身适应综合征三、全身适应综合征（general adaptation syndrome,GAS）警觉期警觉期(alarm stage)(alarm stage)抵抗期抵抗期(resistance stage)(resistance stage)衰竭期衰竭期(exhaustion stage)(exhaustion stage)（1 1）机体防御机制快速动员）机体防御机制快速动员（2 2）交感）交感-肾上腺髓质系统兴奋为主肾上腺髓质系统兴奋为主（1 1）肾上腺皮质激素增多为主）肾上腺皮质激素增多为主（2 2）对特定应激原的抵抗程度增强）对特定应激原的抵抗程度增强（1 1）虽肾上腺皮质激素增高，但）虽肾上腺皮质激素增高，但GCGC受体数量和亲和力均下降受体数量和亲和力均下降（2 2）出现应激相关疾病的表现）出现应激相关疾病的表现例：武松打虎例：武松打虎n三个阶段是一个连续过程三个阶段是一个连续过程n上述三个阶段并不一定都依次出现上述三个阶段并不一定都依次出现 多数应激只引起第一、第二期的变化，多数应激只引起第一、第二期的变化，只有少数严重的应激反应才进入第三期。只有少数严重的应激反应才进入第三期。第二节第二节 应激的全身性反应应激的全身性反应一、神经内分泌反应一、神经内分泌反应（一）蓝斑（一）蓝斑-交感交感-肾上腺髓质系统肾上腺髓质系统（LC/NELC/NE轴）轴）1.1.结构基础结构基础 蓝斑（中枢位点）蓝斑（中枢位点）交感交感-肾上腺髓质系统肾上腺髓质系统情绪、认知和情绪、认知和行为功能变化行为功能变化杏仁体、海马、边缘杏仁体、海马、边缘中脑区、边缘皮质中脑区、边缘皮质应应 激激兴奋、警觉、紧兴奋、警觉、紧张、焦虑张、焦虑中枢效应中枢效应 外周效应外周效应 肾上腺素肾上腺素 交感神经兴奋交感神经兴奋 肾上腺髓质兴奋肾上腺髓质兴奋去甲肾上腺素去甲肾上腺素2.2.应激时的基本效应应激时的基本效应脑桥蓝斑的去甲肾上腺素能神经元脑桥蓝斑的去甲肾上腺素能神经元 下丘脑室旁核神经元上的下丘脑室旁核神经元上的-肾上腺素能受体肾上腺素能受体 CRHCRH释放增多释放增多 启动启动HPAHPA轴轴3.3.适应代偿意义适应代偿意义刺刺激激中中枢枢神神经经系系统统的的兴兴奋奋和和警警觉觉，以以利利机机体体协协调调神经神经-内分泌反应；内分泌反应；提提高高心心输输出出量量和和血血压压：交交感感肾肾上上腺腺髓髓质质兴兴奋奋使使心心率率增增快快，心心肌肌收收缩缩力力增增强强和和外外周周阻阻力力增增加加，从从而而提高心输出量和血压；提高心输出量和血压；支支气气管管扩扩张张：儿儿茶茶酚酚胺胺引引起起支支气气管管扩扩张张，有有利利于于改善肺泡通气；改善肺泡通气；血液重新分布：血液重新分布：交感肾上腺髓质系统兴奋时，交感肾上腺髓质系统兴奋时，皮肤、腹腔内脏及肾等血管收缩，而脑血管口径无皮肤、腹腔内脏及肾等血管收缩，而脑血管口径无明显变化，冠状动脉和骨骼肌血管扩张；明显变化，冠状动脉和骨骼肌血管扩张；促进糖原及脂肪分解：促进糖原及脂肪分解：儿茶酚胺通过促进胰高血儿茶酚胺通过促进胰高血糖素分泌及抑制胰岛素分泌而促进脂质动员及糖原糖素分泌及抑制胰岛素分泌而促进脂质动员及糖原分解；分解；影响其它激素的分泌：影响其它激素的分泌：儿茶酚胺对绝大多数激素儿茶酚胺对绝大多数激素的分泌有促进作用，但对胰岛素的分泌有抑制作用。的分泌有促进作用，但对胰岛素的分泌有抑制作用。激素激素作用作用受体受体ACTHACTH胰高血糖素胰高血糖素生长素生长素甲状腺素甲状腺素甲状旁腺素甲状旁腺素降钙素降钙素肾素肾素促红细胞生成素促红细胞生成素胃泌素胃泌素胰岛素胰岛素促进促进促进促进促进促进促进促进促进促进促进促进促进促进促进促进促进促进抑制抑制（？）（？）（？）（？）表表6-16-1儿茶酚胺对激素分泌的作用儿茶酚胺对激素分泌的作用4 4、对机体的不利影响、对机体的不利影响(1)(1)导致情绪反应及行为改变。导致情绪反应及行为改变。(2)(2)腹腔内脏血管的持续收缩可导致内脏器官缺血。腹腔内脏血管的持续收缩可导致内脏器官缺血。(3)(3)外周小血管的长期收缩可使血压升高。外周小血管的长期收缩可使血压升高。(4)(4)增加血液粘滞度，促进血栓形成。增加血液粘滞度，促进血栓形成。心率增快，心肌耗氧量增加，导致心肌缺血。心率增快，心肌耗氧量增加，导致心肌缺血。（二）下丘脑（二）下丘脑-垂体垂体-肾上腺皮质轴肾上腺皮质轴（HPAHPA轴）轴）1.1.结构基础结构基础 下丘脑的室旁核下丘脑的室旁核（PVNPVN）腺垂体腺垂体 肾上腺皮质肾上腺皮质2.2.应激时应激时HPA轴兴奋的基本效应轴兴奋的基本效应应应 激激中枢效应中枢效应 外周效应外周效应 GCCRH正常：正常：2537mg/d应激：应激：100mg/d 抑郁、焦虑抑郁、焦虑及厌食等情及厌食等情绪行为改变绪行为改变 ACTHCRH情绪情绪行为行为反应反应Alpha-螺旋螺旋CRH反义或基因敲除技术反义或基因敲除技术灭活灭活CRH或或CRH受体受体GCGC分泌增多是应激反应的重要环节分泌增多是应激反应的重要环节GC3.3.适应代偿意义适应代偿意义GCGC提高机体适应能力的机制：提高机体适应能力的机制：提高心血管系统对儿茶酚胺的敏感性；提高心血管系统对儿茶酚胺的敏感性；促进蛋白质分解和糖原异生；促进蛋白质分解和糖原异生；稳定溶酶体膜；稳定溶酶体膜；抑制促炎介质的生成、释放和激活。抑制促炎介质的生成、释放和激活。4.GC4.GC对机体的不利影响对机体的不利影响 (1)(1)抑制免疫反应抑制免疫反应 (2)(2)抑制生长发育抑制生长发育 (3)(3)抑制性腺轴抑制性腺轴 (4)(4)抑制甲状腺轴抑制甲状腺轴 (5)(5)行为改变行为改变名称名称分泌部位分泌部位变化变化作作 用用内啡肽内啡肽腺垂体腺垂体镇痛，抑制交感镇痛，抑制交感-肾上腺髓肾上腺髓质过度兴奋，抑制质过度兴奋，抑制ACTHACTH及及GCGC的过多分泌的过多分泌胰高血糖胰高血糖素素胰岛胰岛细胞细胞促进糖原异生和肝糖原分解促进糖原异生和肝糖原分解胰岛素胰岛素胰岛胰岛细胞细胞血糖血糖ADHADH下丘脑（室旁核）下丘脑（室旁核）保水，维持血容量，增强抵保水，维持血容量，增强抵抗力抗力生长激素生长激素腺垂体腺垂体急性应激急性应激慢性慢性升高血糖，保护组织升高血糖，保护组织醛固酮醛固酮肾上腺球状带肾上腺球状带保保NaNa+，维持血容量维持血容量表表6-26-2应激时其它激素变化及其适应代偿意义应激时其它激素变化及其适应代偿意义 二、机体代谢变化二、机体代谢变化n应激时，机体物质代谢变化表现为高代谢应激时，机体物质代谢变化表现为高代谢率（分解代谢增强，合成代谢减弱）。率（分解代谢增强，合成代谢减弱）。应激原应激原交感肾上腺髓质交感肾上腺髓质下丘脑垂体肾上腺皮质下丘脑垂体肾上腺皮质 胰岛素胰岛素分泌分泌促糖促糖异生异生促蛋白分解促蛋白分解儿茶酚胺儿茶酚胺 糖皮质激素糖皮质激素 胰高血胰高血糖素糖素生长激生长激素素糖原分解糖原分解葡萄糖利用葡萄糖利用脂肪分解脂肪分解负氮平衡负氮平衡应激性高血糖应激性高血糖应激性糖尿应激性糖尿血浆脂肪酸血浆脂肪酸及酮体及酮体图图6-26-2应激时糖、脂肪及蛋白质代谢变化应激时糖、脂肪及蛋白质代谢变化 （一）心血管系统（一）心血管系统主要由交感主要由交感-肾上腺髓质系统介导：肾上腺髓质系统介导：心率心率，心肌收缩力，心肌收缩力，CO CO，BP BP，血液重分布，血液重分布三、机体功能变化三、机体功能变化应激与心血管疾病应激与心血管疾病 1 1、高血压、高血压 2 2、应激性心律失常和应激性心脏病应激性心律失常和应激性心脏病 胃肠运动改变胃肠运动改变慢性慢性应激应激典型变化：食欲减退典型变化：食欲减退部分病例：食欲增加部分病例：食欲增加应激应激（二）消化系统（二）消化系统应激性溃疡应激性溃疡1.1.概念概念 机体遭受严重创伤（包括大手术）、机体遭受严重创伤（包括大手术）、感染及其他应激情况时，出现胃、十二指感染及其他应激情况时，出现胃、十二指肠黏膜的糜烂、浅溃疡、渗血等急性损伤肠黏膜的糜烂、浅溃疡、渗血等急性损伤称为应激性溃疡。称为应激性溃疡。2 2、发生机制、发生机制（1 1）粘膜缺血（基本条件）粘膜缺血（基本条件）（2 2）其他因素）其他因素CACA内脏血流减少内脏血流减少胃肠黏膜缺胃肠黏膜缺血血上皮细胞能量不足上皮细胞能量不足碳酸氢盐和碳酸氢盐和粘液不足粘液不足胃黏膜屏障破坏胃黏膜屏障破坏H H+从胃从胃腔顺浓度进入黏膜腔顺浓度进入黏膜;黏膜血流量减少，不能及时将黏膜血流量减少，不能及时将H H+运走运走H H+积聚在黏膜积聚在黏膜损伤损伤GCGC分泌增多，使蛋白质的分解大于合成，分泌增多，使蛋白质的分解大于合成，胃上皮细胞更新减慢，再生能力降低；胃上皮细胞更新减慢，再生能力降低；胃胃黏膜合成前列腺素减少，使其对胃黏膜的保黏膜合成前列腺素减少，使其对胃黏膜的保护作用减弱；护作用减弱；酸中毒时血流对黏膜内酸中毒时血流对黏膜内H+H+的的缓冲能力降低，可促进应激性溃疡的发生；缓冲能力降低，可促进应激性溃疡的发生；在胃黏膜缺血的情况下十二指肠中的胆汁在胃黏膜缺血的情况下十二指肠中的胆汁逆流可损伤黏膜的屏障功能，使黏膜通透性逆流可损伤黏膜的屏障功能，使黏膜通透性升高。升高。（三）血液系统（三）血液系统 急性应激：急性应激：pt、WBC、凝血因子、凝血因子 慢性应激：贫血慢性应激：贫血（四）免疫系统（四）免疫系统 1.1.急性应激时，机体非特异性免疫反应常急性应激时，机体非特异性免疫反应常有增加有增加2.2.持续强烈的应激将导致机体免疫功能的持续强烈的应激将导致机体免疫功能的抑制抑制机体免疫系统的功能受到机体免疫系统的功能受到神经内分泌系统的调节。神经内分泌系统的调节。因子因子基本作用基本作用具体效应具体效应糖皮质激糖皮质激素素抑制抑制抗体、细胞因子的生成，抗体、细胞因子的生成，NKNK细胞活性细胞活性儿茶酚胺儿茶酚胺抑制抑制淋巴细胞增殖淋巴细胞增殖-内啡肽内啡肽增强增强/抑制抑制抗体生成，巨噬细胞、抗体生成，巨噬细胞、T T细胞的活性细胞的活性加压素加压素增强增强T T细胞增殖细胞增殖ACTHACTH增强增强/抑制抑制抗体、细胞因子的生成、抗体、细胞因子的生成、NKNK、巨噬细、巨噬细胞的活性胞的活性GHGH增强增强抗体生成，巨噬细胞激活抗体生成，巨噬细胞激活男性素男性素抑制抑制淋巴细胞转化淋巴细胞转化雌激素雌激素增强增强淋巴细胞转化淋巴细胞转化CRHCRH增强增强细胞因子生成细胞因子生成表表6-3 6-3 神经内分泌激素对免疫功能的影响神经内分泌激素对免疫功能的影响（四）内分泌系统（四）内分泌系统 1.1.生长生长急性应激：急性应激：GHGH升高升高 慢性应激：慢性应激：CRHGHCRHGH受抑受抑 GC GC 靶组织对靶组织对IGF-1IGF-1产生抵抗性产生抵抗性 GC GC 抑制甲状腺轴抑制甲状腺轴2.2.应激与性腺轴应激与性腺轴第三节第三节 应激的细胞反应应激的细胞反应n特异性反应特异性反应n非特异性反应非特异性反应 应激反应应激反应 (stress response,SR)应激蛋白应激蛋白(stress proteins,SP)非分泌型蛋白非分泌型蛋白一、热休克蛋白一、热休克蛋白（heat shock proteins,HSP）热休克蛋白热休克蛋白是指细胞在高温（热休克）是指细胞在高温（热休克）或其他应激原作用下所诱导生成或合成增或其他应激原作用下所诱导生成或合成增加的一组蛋白质。加的一组蛋白质。What is the heat shock response?What is the heat shock response?（一）（一）HSPHSP的生物学特点的生物学特点（1 1）诱导的非特异性）诱导的非特异性（2 2）存在的广泛性）存在的广泛性（3 3）结构的保守性）结构的保守性（二）（二）HSP的生物学功能的生物学功能 帮助蛋白质的折叠帮助蛋白质的折叠帮助蛋白质的折叠帮助蛋白质的折叠(folding)(folding)、移位移位移位移位(translocation)(translocation)、复性复性复性复性(renaturation)(renaturation)和降解和降解和降解和降解(degradation)(degradation)分子伴娘分子伴娘分子伴娘分子伴娘(molecular(molecular chaperone)chaperone)功能功能功能功能.HSPOther proteins倾向于与蛋倾向于与蛋白质的疏水白质的疏水基团结合基团结合450450氨基酸残基氨基酸残基200200氨基酸残基氨基酸残基ATPATP酶结构域酶结构域（高度保守）（高度保守）基质识别结构域基质识别结构域（可变区）（可变区）NNC C蛋白酶敏感位点蛋白酶敏感位点（三）（三）HSP基因表达的调控基因表达的调控n热休克因子热休克因子(heat shock factor,HSF)HSE HSPsHSP90HSP70StressorHSF1othersHeat shock response elementsThe Heat Shock ResponseHotCool KinaseActivation of HSTFHSTFTranscription initiation of all heat shock genes with HSEs二、急性期反应蛋白二、急性期反应蛋白n感染、炎症、创伤、烧伤、手术等应激原感染、炎症、创伤、烧伤、手术等应激原均能引起人和动物血清中某些蛋白质迅速均能引起人和动物血清中某些蛋白质迅速升高。这种反应称为升高。这种反应称为急性期反应急性期反应（acute phase response,APR），这些蛋白质被称为这些蛋白质被称为急性期反应蛋白急性期反应蛋白（acute phase protein,APP）。n少数蛋白质在少数蛋白质在APR时反而减少，如白蛋白，时反而减少，如白蛋白，前白蛋白，运铁蛋白等，称为前白蛋白，运铁蛋白等，称为负负APP。n n APPAPP的生物学功能的生物学功能 启动迅速的机体防御机制启动迅速的机体防御机制（1 1）抑制蛋白酶）抑制蛋白酶（2 2）清除异物和坏死组织）清除异物和坏死组织（3 3）抗感染、抗损伤）抗感染、抗损伤（4 4）结合、运输功能）结合、运输功能 第四节第四节 应激与疾病应激与疾病n应激性疾病应激性疾病n应激相关性疾病应激相关性疾病一、应激与躯体疾病一、应激与躯体疾病二、应激与心理、精神障碍二、应激与心理、精神障碍1 1、应激对认知功能的影响、应激对认知功能的影响2 2、应激对情绪及行为的影响应激对情绪及行为的影响3 3、急性心因性反应急性心因性反应急性心因性反应（急性心因性反应（acute psychogenic reaction）是指在急剧而强烈的心理社会应激）是指在急剧而强烈的心理社会应激原作用后，数分钟至数小时内所引起的功能性原作用后，数分钟至数小时内所引起的功能性精神障碍。精神障碍。延迟性心因性反应（延迟性心因性反应（delayed psychogenic reaction）又称又称创伤后应激障碍（创伤后应激障碍（post-traumatic stress disorder，PTSD），指受到严重而强烈的精神打击，指受到严重而强烈的精神打击（如经历恐怖场面、恶性交通事故、残酷战争、凶杀（如经历恐怖场面、恶性交通事故、残酷战争、凶杀场面或被强暴后等）而引起的延迟出现或长期持续存场面或被强暴后等）而引起的延迟出现或长期持续存在的精神障碍，一般在遭受打击后数周至数月后发病。在的精神障碍，一般在遭受打击后数周至数月后发病。4 4延迟性心因性反应延迟性心因性反应 在伊拉克战争之初，美国在伊拉克战争之初，美国101101空降师在科威特北空降师在科威特北部的营地遭人袭击，事后调查是一名美军中士投部的营地遭人袭击，事后调查是一名美军中士投掷了掷了3 3颗手榴弹，造成一名士兵炸死，另有颗手榴弹，造成一名士兵炸死，另有1515人受人受伤。在初期的进攻受挫后，美英联军方面曾宣布伤。在初期的进攻受挫后，美英联军方面曾宣布伊拉克战争无限期延长。得知这一消息，很多美伊拉克战争无限期延长。得知这一消息，很多美英士兵出现了异常情绪反应。美军英士兵出现了异常情绪反应。美军“小鹰小鹰”号航号航母上甚至有一名士兵跳海自杀，不过后来获救。母上甚至有一名士兵跳海自杀，不过后来获救。据随舰心理医生透露，曾有多名士兵向他表露过据随舰心理医生透露，曾有多名士兵向他表露过想要自杀的想法。伊拉克战争中的这两件小事都想要自杀的想法。伊拉克战争中的这两件小事都反映了战争中越来越突显的战时心理应激反应的反映了战争中越来越突显的战时心理应激反应的问题。有军事专家预言，在今后的战争中，决定问题。有军事专家预言，在今后的战争中，决定胜负的一个重要因素就是该部队处理军事应激反胜负的一个重要因素就是该部队处理军事应激反应方面的能力。应方面的能力。战时心理应激战时心理应激 一般认为战时心理应激反应是一种突然或一般认为战时心理应激反应是一种突然或逐渐发生的士兵作战能力的崩溃并伴有躯体、逐渐发生的士兵作战能力的崩溃并伴有躯体、心理症状的反应。战时应激包括极端恶劣生心理症状的反应。战时应激包括极端恶劣生存环境、精神超负荷紧张及超强度作业等在存环境、精神超负荷紧张及超强度作业等在内的多种军事应激因素所致机体生理、病理内的多种军事应激因素所致机体生理、病理性损伤，可使军人失去作战能力，直接造成性损伤，可使军人失去作战能力，直接造成部队的非战斗减员。据美军和其他国家军队部队的非战斗减员。据美军和其他国家军队资料，战时的应激性减员可占卫生减员的资料，战时的应激性减员可占卫生减员的10105050，所占比例与战争激烈程度密切相，所占比例与战争激烈程度密切相关。关。我国目前部分地区发生的我国目前部分地区发生的“非典非典”疫情，与疫情，与传统意义上的自然灾害如地震、火灾、洪水、传统意义上的自然灾害如地震、火灾、洪水、空难等有着明显的不同：它辐射人群广、一般空难等有着明显的不同：它辐射人群广、一般生活难以识别谁是生活难以识别谁是“非典非典”、没有明显的结束、没有明显的结束期以及尚无有效的治疗方案等给人们蒙上了神期以及尚无有效的治疗方案等给人们蒙上了神秘与恐怖的面纱。除了一些人感到恐慌以外，秘与恐怖的面纱。除了一些人感到恐慌以外，还有一些人出现抑郁、紧张焦虑、强迫性的反还有一些人出现抑郁、紧张焦虑、强迫性的反复洗手、睡眠质量的下降等多方面的精神卫生复洗手、睡眠质量的下降等多方面的精神卫生问题，还有一些人可能会出现问题，还有一些人可能会出现“创伤后应激障创伤后应激障碍碍”，而后者容易迁延不愈，更是给患者本人，而后者容易迁延不愈，更是给患者本人和家庭等带来沉重的负担。和家庭等带来沉重的负担。非典应激非典应激 第五节第五节 临床处理原则临床处理原则n排除应激原排除应激原nGCGC的应用的应用n补充营养，提高全身抗力补充营养，提高全身抗力n加强心理护理加强心理护理 Stress-BustersnDeep BreathingnMeditationnSelf talknLaughterStress-BustersnProgressive Muscle RelaxationnSelf-MassagenStretching