中医诊断学绪论问诊.ppt

中医诊断学中诊目录中诊目录绪论绪论 上篇上篇 诊法诊法第一章 问诊第二章 望诊第三章 舌诊第四章 闻诊第五章 脉诊第六章 按诊 中篇中篇 辨证辨证第七章 八纲辨证第八章 病性辨证第九章 脏腑辨证第十章 其他辨证方法概要 下篇下篇 诊断综合运用诊断综合运用第十一章 诊断思路与方法第十二章 病历书写与要求中医诊断学绪绪 论论一、中医诊断学的主要内容一、中医诊断学的主要内容二、中医诊断的基本原理二、中医诊断的基本原理三、中医诊断的基本原则三、中医诊断的基本原则四、中医诊断学发展简史四、中医诊断学发展简史五、中医诊断学的学习方法五、中医诊断学的学习方法概概 念念绪论 诊断：诊，验也，视也，即诊察了解；断，即分析判断。诊断，即察看、询问、检查病人，收集病情资料，从而对病人的健康状况和病变的本质进行辨识，对所患病证作出概括性判断的过程。正确的诊断是进行正确治疗的前提。中医诊断学：是根据中医理论，研究诊察病情、判断病种、辨别证候的基础理论、基本知识、和基本技能的一门学科。它是中医专业的基础课，是基础理论和临床各科之间的桥梁课，是中医学专业课程体系中的主干课。中诊学科概念中诊学科概念中医诊断学中医诊断学 学科概念学科概念学科依据中医基础理论研究对象诊察病情，判断病种，辨别证候。基本内容基本理论，基本知识，基本技能。学科地位中医专业基础课，桥梁课，主干课。绪论中诊主要内容中诊主要内容绪论诊法诊病辨证病历诊诊 法法 望诊：是医生运用视觉观察病人全身和局部以及排出物等，以了解病情的诊察方法。闻诊：是医生运用听觉诊察病人的各种声音，用嗅觉诊察病人和排出物发出的异常气味，以了解病情的诊察方法。问诊：是询问病人有关疾病的情况，病人的自觉症状，既往病史，生活习惯等，从而了解病情的诊察方法。切诊：是医生用手触按病人的脉搏和病人的躯体（手足、肌肤、胸腹、腧穴等），以了解病情的诊察方法。通过四诊收集到的临床资料，包括症状、体征和病史。症状，是病人主观感觉到的痛苦和不适；体征，是能够客观检测出来的征象；病史当中，就其内容来说，也包括这两部分。症状和体征，统称为“症状”，简称“症”。症是判断病种和辨别证候的主要依据。绪论辨辨 证证 证，是中医学中的一个特有概念，是指疾病过程中所处一定阶段的病因、病位、病性以及病势所作的病理性概括，是对疾病当前阶段的本质的认识。每一个证所具有的症状和体征，称为“证候”，即证的外候。临床上常见的、典型的、规范性的证，称为“证型”。中医诊断学将主要介绍各种辨证方法，以及由此综合而成的辨证体系，辨证思维方法，常见证候类型及临床表现。各种辨证方法有其各自的特点和适用范围，但又相互联系，不可分割。绪论诊诊 病病 诊病，又称辨病。是在中医理论指导下，综合四诊资料，对疾病的病种作出判断，得出病名诊断的思维过程。病，是对疾病的全过程的特点和变化规律所作的概括和抽象。中医诊断学将介绍疾病诊断的基本方法，疾病的病名命名原则及分类等知识。绪论主要内容主要内容 中诊中诊主要主要内容内容病历病历即病案，诊籍，是临床诊疗活动的书面记录。绪论诊法诊法望，闻，问，切。是诊察病情的基本方法。病情资料包括症状和体征，统称为“症”。诊病诊病对疾病的病种作出判断，称为“病”。病名是对该疾病全过程的特点与规律所作的概括与抽象。辨证辨证在中医系统理论指导下，对四诊资料进行分析综合，从而对疾病现阶段的病因、病位、病性、病势等疾病本质作出判断，并概括为完整证名的思维过程。其结论称为“证”。基本原理基本原理中医诊断学中医诊断学 基本原理基本原理司外揣内视其外部现象来测知内部的变化。（有诸内者，必形诸外。）见微知著观察机体微小的变化，可测知整体的情况。以常达变以正常为基础，通过比较对照，发现太过不及的异常变化，以认识疾病的本质。绪论基本原则基本原则中医诊断学中医诊断学 基本原则基本原则整体审察人是一个整体，人与天地相应，在诊察疾病时，应考虑到整体与其环境对人体的影响，包括诊察方法的综合应用及临床资料的全面分析，综合判断。诊法合参中医诊察疾病有望闻问切四种方法，各有独特作用，不能相互取代，应密切配合，互相补充，综合应用。病证结合 辨病是对疾病全过程特征上的认识，辨证是对疾病阶段性本质的认识，临床强调辨病辨证相结合，从而掌握疾病的基本矛盾与主要矛盾。绪论中医诊断学发展简史（一）中医诊断学发展简史（一）1 1 秦汉晋隋唐时期秦汉晋隋唐时期 中诊的形成与充实阶段中诊的形成与充实阶段绪论著作名称时代作者对中诊的贡献黄帝内经前三世纪奠定四诊基础，提出诊病必须结合致病的内外因素加以全面综合的考虑。伤寒杂病论西汉张仲景确定辨证论治理论，奠定了诊断的基础，提出伤寒杂病的疾病分类模式。难经汉秦秦越人（托名）强调四诊，重视脉诊，提出独取寸口诊法，阐发了内经的经络学说及脏腑之命门、三焦等内容。脉经西晋王叔和我国现存最早的脉学专著，集汉以前脉学之大成，分述三部九候、寸口及二十四脉等脉法。诸病源候论隋巢元方是第一部论述病源及证候诊断的专著。备急千金要方千金翼方唐孙思邈诊断上掌握病源与病机的演变；方法上重视色脉及按诊。中医诊断学发展简史（二）中医诊断学发展简史（二）2 2 宋金元时期宋金元时期 中诊的发展中诊的发展绪论著作名称时代作者对中诊的贡献三因极一病证方论宋陈无择是病因辨证理法较为完备的著作。察病指南南宋施 发是诊法专著，且以图示脉。崔氏脉诀南宋崔紫虚论脉以浮沉迟数为纲，分述二十四脉。伤寒金镜录元敖 氏为论舌第一部专著。金元四大家：刘河间、李东垣、朱丹溪、张从正在诊断上亦各有特点。这一时期在医学上的百家争鸣，为下一阶段的众多成就打下了基础。中医诊断学发展简史（三）中医诊断学发展简史（三）3 3 明清以来明清以来,中诊的突出成就中诊的突出成就绪论著作名称时代作者对中诊的贡献景岳全书明张介宾内容丰富，论述精辟。其中“脉神章”详述内、难、伤寒诸家脉义，尤以脉神、正脉十六部、脉之常度为详；“传忠录”首先讨论阴阳六变，明确提出八纲辨证的重大作用。同时提出问诊“十问歌”等。濒湖脉学明李时珍取诸家脉学之精华，以歌诀形式，详述二十七脉之脉体、主病及鉴别等。其他脉学著作：诊家正眼（明，李中梓），脉诀汇辨（清，李延是），三指禅（清，周学霆），洄溪脉学（清，徐灵胎），重订诊家直诀（清，周学海）等。舌学著作：伤寒舌鉴（清，张涎先），舌鉴辨证（清，梁玉瑜）等，多附有舌图。其他如伤寒观舌心法（申斗垣）、舌苔统志（傅松元）、彩图辨舌指南（曹炳章）、临证辨舌法（杨云峰）等。中医诊断学发展简史（续三）中医诊断学发展简史（续三）绪论3 3 明清以来明清以来,中诊的突出成就中诊的突出成就著作名称时代作者对中诊的贡献医宗金鉴清吴谦等其中“四诊心法要诀”简介四诊理论及方法。其他四诊著作其他四诊著作：四诊抉微（清，林之翰）、形色外诊简摩（清，周学海）、医学实在易四诊易知（清，陈修）、望诊遵经（清，汪宏）、医学六要四诊法（张三锡）、四诊韵语（何梦谣）等。辨证学著作辨证学著作：寓意草（清，喻家言）、辨证录（陈士铎）、医学心悟（程国彭）、杂病源流犀烛（沈金鳌）等。在温病学方面有突出进展在温病学方面有突出进展：外感温热病篇：清，叶天士。创卫气营血辨证方法，重视察舌验齿等诊法。温病条辨：清，吴塘。创三焦辨证法。其他还有很多有关热病诊疗专著。新新中中国国成成立立以以后后，中医诊断学在学科上独立出来，使之更系统完整准确，在教学、医疗及科研各方面都有飞跃发展。中诊学习方法中诊学习方法绪论熟悉理论临床实践辨证思维诊法上篇诊法上篇诊法一、问诊一、问诊二、望诊二、望诊三、舌诊三、舌诊四、闻诊四、闻诊五、脉诊五、脉诊六、按诊六、按诊中医诊断学中医诊断学 问问 诊诊诊法问诊概念：医生通过对病人或陪诊者进行有目的的询问，以了解疾病的方法。问诊是中医诊察疾病的基本方法之一。早在内经中就有关于问诊的具体内容，为中医问诊奠定了基础；后来不断充实完善，张介宾在景岳全书中归纳为十问，便于临床应用；喻家言在寓意草中所拟病历书写格式对问诊内容作了详细规定，已与现代病案内容相近似。问诊概说诊法第一节第一节 问诊的意义与方法问诊的意义与方法一、问诊的意义 很多病情资料，如病史、自觉症状等，只有通过问诊才能获得；在疾病早期只有自觉症状，而无明显客观体征时，只有通过问诊，才能抓住疾病的线索，做出诊断；问诊为其他诊法提供一个大体的查病范围，并了解患者的思想状况，从而有助于疾病的诊断与治疗。诊法 二二、问诊的方法问诊的方法 “问而知之谓之工”，指问诊除需要坚实的理论基础和丰富的临床经验外，还须有一定的技巧。临床应注意以下几方面：1、环境要安静适宜。2、态度既要严肃认真，又要和谒可亲。3、语言通俗易懂。4、避免资料片面失真。一是要全面，二是进行必要的、有目的的提示，但切不可暗示病人，以免片面失真。5、重视主诉的询问。对危重病人则应有重点地扼要询问，及时抢救，待病情缓解后，再补充询问。第二节第二节 问诊的内容问诊的内容诊法一、一般情况 内容：姓名、性别、年龄、婚否、民族、职业、籍贯、工作单位、现住址等。意义：一是便于联系与随访；二是获得有关病情资料，有利于诊断。二、主诉二、主诉 概念：病人就诊时感到最明显、最痛苦的症状、体征及其持续时间。意义：主诉往往是疾病的主要矛盾所在，通过主诉，可以初步估计疾病的范畴的类别，以及病情的轻重缓急。是了解、分析和认识疾病的重要线索，具有重要的诊断价值。方法：要善于抓住主诉，确定主症，围绕主症深入询问，全面诊察。内容：主述的部位、性质、程度、时间等。诊法三、现病史 概念：指病人该疾病从起病到此次就诊时疾病的发生、发展及其诊治的经过。包括以下四个方面：1、发病情况 发病时间，突发或缓发；发病的原因或诱因；最初症状及其部位、性质；诊治经过。2、病变过程 一般按时间先后顺序进行询问，可了解疾病邪正斗争情况及其发展趋势。3、诊治经过 了解诊治情况，可作为当前诊治的参考。4、现在症状 为问诊的主要内容，后面有专门论述。诊法四、既往史 概念：即过去病史，指病人既往的健康状况和患病情况。1、既往健康状况。2、既往患病情况。五、个人生活史 1、生活经历。2、精神情志。3、饮食起居。4、婚姻生育。5、小儿出生前后情况。六、家族史 主要了解遗传病及传染病情况。诊法第三节第三节 问现在症问现在症 概念：询问病人就诊时所感受的痛苦和不适，以及与病情相关的全身情况，用以诊断疾病的方法。意义：症状是病人在疾病状态下的异常感觉，只通过问诊才能察知。现在症是疾病现阶段病理变化的客观反映，是医生诊病辨证的主要依据，是问诊的主要内容。“十问歌”内容言简意赅，临床具有一定指导意义，但应用时不能千篇一律地机械套问。一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问经期，迟数闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验。一、问寒热诊法寒热概念：寒热概念：“寒”，指病人有怕冷的感觉，临床有以下三种情况：恶风：遇风感冷，避之可缓；恶寒：病人自觉怕冷，加衣被近火取缓而不能缓解者；畏寒：病人自觉怕冷，加衣被近火取缓可以缓解者。“热”，指体温升高；或虽体温正常而病人自觉全身或局部发热。寒热病机：寒热病机：取决于病邪性质及阴阳盛衰两方面。邪气致病：感受寒邪，寒为阴邪，其性清冷，则恶寒；感受热邪，热为阳邪，其性炎热，则发热。阴阳失调：阳盛则热，阴虚（阳亢）则热，热为阳征；阴盛则寒，阳虚（阴盛）则寒，寒为阴象。张景岳曰：“寒热者，阴阳之化也。”“阴阳不可见，寒热见之。”寒热内容：寒热内容：有否寒热；寒热是否同时出现，孰轻孰重；寒热之新久；持续时间长短；有否特定时间或部位；寒热与体温的关系；寒热消长的条件及其兼症等。恶寒与畏寒恶寒与畏寒证候证候 表现特点表现特点 病机病机 证型证型恶寒恶寒 自觉寒冷，加衣被近火 寒邪侵袭，阳气被遏 实寒证 炉仍不能解其寒畏寒畏寒 经常怕冷，但加衣被，阳气虚弱，阴寒内盛 虚寒证 近火炉可以缓解恶风恶风遇风觉冷，避风可缓解风性开泄，肌腠疏松伤风证诊法问寒热内容诊法寒热寒热恶寒发热恶寒发热但寒不热但寒不热但热不寒但热不寒寒热往来寒热往来发热重恶寒轻-外感风热表证恶寒重发热轻-外感风寒表证发热轻而恶风-伤风表证新病恶寒-里实寒证久病畏寒-里虚寒证壮热-里实热证潮热微热-阴虚、血虚、气虚或气郁发无定时-少阳半表半里证发有定时-疟疾日晡潮热-阳明腑实证；身热不扬，午后热甚-湿温病；五心烦热，夜间潮热-阴虚证 或热入营阴诊法概念：寒恶与发热同时出现，见于表证。病机：外邪侵袭肌表，正邪相争，卫阳失宣。卫阳被遏，失于温煦，则恶寒；邪气外束，卫阳失宣，则郁而发热。1、恶寒重发热轻、恶寒重发热轻怕冷明显，并有轻微发热，见于风寒表证。外感风寒，寒为阴邪，约束肌表，郁闭卫阳，故恶寒重而发热轻。2、发热轻而恶风、发热轻而恶风自觉轻微发热，并遇风即冷、而避之可缓，见于伤风表证。外感风邪，风性开泄，肌腠疏松，阳郁不甚。3、发热重恶寒轻、发热重恶寒轻自觉发热较重，并有轻微怕冷，见于风热表证。外感风热，热为阳邪，易致阳盛，故发热明显；兼有风邪，致腠理开泄，故有轻微恶寒。外感病寒热轻重，不仅与感邪性质有关，且与感邪的轻重及正气的盛衰有关。感邪轻则寒热俱轻；感邪重则寒热俱重；邪正俱盛则寒热俱重；邪盛正衰则恶寒重而发热轻。注：有一分恶寒便有一分表证；寒战高热亦见于里热证，为邪正剧争之征。（一）恶寒发热（一）恶寒发热诊法概念：只有怕冷而无发热，见于里寒证。分类：1、新病恶寒、新病恶寒特点：病人突然怕冷，体温不高，兼有四肢不温，或脘腹肢体冷痛，或吐泻，或咳喘痰鸣，脉沉紧。病因病机：感寒较重，直中脏腑、经络，阴寒内盛，郁遏阳气而不能外达。主病：多为里实寒证。2、久病畏寒、久病畏寒特点：病人经常怕冷，四肢不温，得温可缓，兼有面色白，舌淡胖嫩，脉迟弱等症。病因病机：阳气虚衰，温煦失职。主病：里虚寒证。（二）但寒不热（二）但寒不热（三）但热不寒（三）但热不寒诊法概念：只有发热而无怕冷，见于里热证。分类：1、壮热、壮热特点：高热（39C以上）持续不退，不恶寒只恶热。常兼面赤、口渴、大汗、脉洪大等症。病因病机：风热内传，或风寒入里化热，正邪相搏，阳热炽盛，蒸达于外。主病：里实热证。多见于伤寒阳明经证，或温病气分证阶段。诊法2、潮热、潮热特点：指按时发热，或按时热势更甚者，如潮汐之有定时。病因病机及主病：日晡潮热：热势较高，日晡（下午35时）益甚者。见于阳明腑实证，故又称阳明潮热。由胃肠燥热内结，阳明经气旺于日晡，正邪剧争而致。午后或夜间潮热：午后或夜间有低热，常伴有骨蒸（热自骨内向外透发的感觉），为阴虚火旺。由阴虚不能制阳，午后卫阳渐入于里，夜间卫阳行于里，使阳气更加偏亢而生内热。此外，瘀血积久，郁而化热者，亦可见此种发热。身热夜甚：发热以夜间为甚，为温热病热入营分，耗伤营阴之象。午后发热，且身热不扬者，见于湿温病。为湿遏热伏，湿热郁蒸所致。诊法3、微热、微热概念：发热不高（体温一般在38C以下），或仅自觉发热，发热时间一般较长。主病：长期微热，劳累则甚，兼疲乏、少气、自汗等，属气虚发热；时有低热，兼面白、头晕、舌淡、脉细弱等，属血虚发热；长期低热，午后或入夜热甚，兼颧红、五心烦热等，属阴虚发热；时有微热，多因情志不舒所致，兼有胸闷、烦躁易怒等，属气郁发热，或称郁热；小儿夏季炎热时长期发热，常为低热，兼有烦渴、多尿、无汗等，至秋凉自愈，多属气阴两虚发热，古称“疰夏”。诊法概念：恶寒与发热交替而作。分类：1、寒热往来，发无定时、寒热往来，发无定时特点：自觉时冷时热，一日数发而无时间规律。病机：邪在半表半里，邪气不盛而正气已有怕虚损，正邪相争，不相上下，正胜则发热，邪胜则恶寒。主病：多见于半表半里证（属伤寒少阳病）。2、寒热往来，发有定时、寒热往来，发有定时特点：恶寒战栗与高热交替发作，每日或二三日一发，发有定时。常兼有剧烈头痛、口渴、多汗等。病机：疟邪侵入机体，伏于膜原（半表半里），邪入与阴争则恶寒，出与阳争则发热。主病：疟疾。其他如气郁化火及热入血室等，亦可见寒热往来，应综合其他症状详加辨识。（四）寒热往来（四）寒热往来诊法二、问汗二、问汗概念：汗由阳气蒸化阴津经玄府达于体表而成。所谓“阳加于阴谓之汗”。正常汗液有调和营卫，滋润皮肤，调节体温的作用。生理性汗出见于体力活动、进食辛辣、气候炎热、衣被过厚、情绪激动等情况。问汗内容：是否出汗，有汗者，汗出的时间、多少、部位及主要兼症；无汗者有何其他兼症。诊法（一）有汗无汗（一）有汗无汗汗的有无，可判断病邪的性质和阴阳的盛衰。1、无汗、无汗表证无汗：多属风寒表证。寒性收引，寒袭肌表，腠理致密，玄府闭塞，故无汗。里证无汗：多因津血亏虚，汗乏化源；或阳虚无力蒸化所致。2、有汗、有汗表证有汗：多属伤风表证或风热表证。风性开泄，热性升散，风热犯表，腠理疏松，玄府不密而汗出。里证有汗：多见于里热证。里热炽盛，迫津外泄所致；亦见于里虚证，或为阳虚肌表不固，或为阴虚，虚热迫津。诊法（二）特殊汗出（二）特殊汗出1、自汗、自汗特点：白天（醒时）非炎热、衣厚等因素而经常汗出，活动尤甚。病机：阳气亏虚，肌表不固，津液外泄。动则耗伤阳气，故动则益甚。主病：阳气亏虚。2、盗汗、盗汗特点：入睡汗出，醒则汗止。病机：阴虚阳亢而生内热，入睡则卫阳入里，肌表不固，内热加重，蒸化津液外出而为汗；醒后卫阳出于表，内热减轻，且肌表得以固密，故汗止。主病：阴虚证。诊法3、绝汗、绝汗特点：病情危重时大汗不止，故称。又曰脱汗。病机：或为阳气亡脱，津随气泄，则病势危重，冷汗淋漓，面色苍白，肢冷脉微；或为阴液亡失，内热逼涸竭之阴津外泄，则病势危重，汗热而黏如油，躁扰烦渴，脉细数疾。主病：亡阴、亡阳。4、战汗、战汗特点：病人先恶寒战栗（表情痛苦，几经挣扎）而后汗出。病机：邪盛正虚，邪伏不去，一旦正气来复，正邪剧争而发。是伤寒或温病邪正斗争的转折点。其转归有二：若汗出热退，脉静身凉，为邪去正复，疾病向愈；若汗出而身热不退，烦躁不安，脉来急疾，为邪盛正衰，病情恶化。其他，冷汗多因阳虚或惊吓所致；热汗则多因里热蒸迫而成；黄汗沾衣色如黄柏，则多由风湿热邪交蒸引起。诊法（三）局部汗出（三）局部汗出1、头汗、头汗但头汗出，仅见于头部或头颈部汗出较多。多因上焦热盛，迫津外泄；或中焦湿热郁蒸，迫津上越；或元气将脱，虚阳上越，津随阳泄；或进食辛辣、热汤、饮酒等致阳气旺盛，热蒸于头所致。2、半身汗、半身汗仅一侧身体汗出。或左或右，或上或下，常为健侧汗出，病侧无汗。多见于痿病、中风或截瘫病人。多因风痰、痰瘀、风湿等阻滞经络，营卫不周，气血失和所致。3、手足心汗、手足心汗指手足心汗出较多。由阴经郁热熏蒸；或阳明燥热内迫；或脾运失常（脾主四肢），津液旁达四肢而致。4、心胸汗、心胸汗心胸易出汗或汗出过多。多为虚证，或为心脾两虚，则兼见心悸、失眠、腹胀、便溏等症；或为心肾不交，则伴见失眠、心烦、腰膝酸软等症。5、阴汗、阴汗会阴部汗出，多因下焦湿热郁蒸所致。诊法三、问疼痛三、问疼痛 实性疼痛：由外邪、气滞、血瘀、痰凝、食积、虫积、结石等阻滞脏腑经络，气血运行不畅所致；称“不通则痛”。新病疼痛，常痛势剧烈，持续不解，痛而据按，亦多属实证。虚性疼痛：由阳气亏虚、精血不足、脏腑经脉失养所致，谓“不荣则痛”。久病疼痛，痛势较轻，时痛时止，痛而喜按，亦多属虚证。（一）问疼痛性质（一）问疼痛性质性质性质 主病主病性质性质 主病主病胀痛 气滞。头胀痛为 肝阳肝火剌痛 血瘀走窜痛 气滞或风痹固定痛 血瘀或寒湿痹冷痛 寒证灼痛 热证绞痛 有形实邪阻闭气机，或寒凝气机隐痛 虚证重痛 湿证掣痛 筋脉失养或阻滞不通酸痛 湿邪、气血亏虚 空痛 虚证诊法（二）问疼痛部位（二）问疼痛部位头痛分部头痛分部头项痛-太阳经病证侧头痛-少阳经病证前额痛-阳明经病证巅顶痛-厥阴经病证头痛连齿-少阴经病证头痛病证头痛病证风寒头痛-头项痛，兼恶寒重，无汗等风热头痛-头痛，兼发热重，汗出等风湿头痛-头痛如裹，兼肢体困重等痰饮头痛-头闷痛昏眩，兼痰多苔腻等瘀血头痛-头剌痛固定，兼舌暗脉涩等气虚头痛-头痛绵绵，劳则加重血虚头痛-头痛眩晕，兼面唇舌淡等肾虚头痛-头脑空痛，兼腰膝酸软等诊法问胸胁痛问胸胁痛诊法胸痛胸痛 生理特点：胸为上焦，内藏心肺，胸痛多与心肺病变有关。常见病证：心前区憋闷疼痛，时作时止，为胸痹，由痰瘀寒凝气滞等阻滞心脉所致。胸痛剧烈、面色青灰、手足青冷者，为真心痛，由心脉阻闭不通所致。常由上者发展而来。胸痛，兼颧赤、盗汗、午后潮热、五心烦热等症者，为肺痨，由肺阴亏虚，虚火灼络所致。胸痛，兼咳喘气粗，壮热面赤者，为肺热，由热邪壅肺，肺络不利所致。胸痛，咳吐脓血腥臭痰，壮热者，为肺痈，由痰热阻络，热壅血瘀所致。其他，肺癌、胸部外伤等亦可致胸痛。胁痛胁痛 多为肝胆病变。亦见于饮停胸胁，阻滞气机，经脉不利。问脘腹痛问脘腹痛诊法胃脘痛胃脘痛 多为胃的病变，由胃气失和、气机不畅所致。实痛，由寒、热、气滞、血瘀、食积等所致；虚痛，胃阴亏虚、胃阳不足，胃失所 养所致。腹痛腹痛 定部位：大腹、小腹、少腹等。辨虚实：因邪气所致者，多为实证；由气血阴阳不足等所致者，多为虚证。常见病证：肠痹或肠结：见腹部持续性疼痛，阵发性加剧，伴腹胀、呕吐、便闭等症。腹部脏器穿孔或热毒弥漫：见全腹痛，有压痛、反跳痛。泌尿系结石：脐外侧或下腹剧痛绞痛，向大腿内侧或阴部放射，尿血。痛经或异位妊娠破裂：妇女小腹或少腹疼痛。其他，腹痛亦可见于心肺病变、肠痨等。问背及周身痛问背及周身痛诊法背痛背痛 生理特点：背部指上至大椎，下至季肋的部位。中为脊骨，内有骨髓；督脉行于正中，足太阳膀胱经分行于脊柱两侧，两肩背部为手三阳经所布。常见病证：脊痛不可俯仰，多为寒湿阻滞或督脉受损；背痛连项者，为风寒客于太阳经脉；肩背痛，多为寒湿阻滞，经脉不利。周身痛周身痛 新病周身痛，多属实证，以外感风寒、风湿或湿热疫毒所致者居多；久病周身痛，多属虚证，多为气血不足失养。问腰痛及四肢痛问腰痛及四肢痛腰痛腰痛腰脊痛或腰骶痛-多为寒湿痹证，或为瘀血，或为肾虚腰痛以两侧为主-多为肾虚腰脊痛连及下肢-多为痹证腰痛连腹如带状-带脉受损四肢痛四肢痛实证-风寒湿邪侵袭，湿热蕴结，阻滞经脉虚证-脾胃虚损，津微不足，四肢失养，或 肾精气不足失养诊法四、问头身胸腹四、问头身胸腹头晕头晕肝火上炎-伴头胀，烦躁易怒，舌红脉弦数。肝阳上亢-伴头胀痛，耳鸣，腰膝酸软，舌红少苔，脉弦细。气血亏虚-伴面白神疲，体倦，舌淡脉细，劳则加重。痰湿内阻-伴头重如裹，胸闷呕恶，苔白腻。瘀血阻滞-多因外伤，伴剌痛。肾精亏虚-伴腰酸耳鸣，健忘，遗精等诊法 特点：特点：头脑旋晕，轻者闭目自止，重者感觉自身或眼前景物旋转，不能站立。（一）头晕（一）头晕诊法特点：特点：自觉胸部痞塞满闷。多为心肺气机不畅，肺气失宣，肺气壅塞所致。常见证候：常见证候：胸闷，兼心悸气短者，多因心气、心阳不足；胸闷，兼咳喘痰多者，为痰饮停肺；胸闷，兼壮热鼻煽者，多因热邪或痰热壅肺；胸闷气喘，恶寒肢冷者，多为寒邪客肺；胸闷气喘，少气不足以息者，多因肺气虚或肺肾气虚。其他，如气道内异物，气胸，肝郁等，亦可导致胸闷。（二）胸闷（二）胸闷（三）问心悸（三）问心悸诊法特点：特点：自觉心跳不安。多为心神病变。分类：分类：惊悸：因惊而悸，或心悸易惊；怔忡：心跳剧烈，上至心胸，下至脐腹，悸动不安，其动应衣，而无明显外界诱因。常见证候：常见证候：心胆气虚，突受惊吓。常见惊悸不宁，恐惧不安，多梦自汗，气 短胸闷，舌淡脉弦细无力等症；胆郁痰扰，心神不安。见胆怯易惊，烦躁失眠，眩晕呕恶等症；心气心阳亏虚，鼓动无力。见心悸、胸闷、气短，神疲乏力，或 更见畏寒肢冷，面唇青紫晦暗等症；心阴心血不足，心神失养。见心悸、失眠、多梦，面白萎黄，唇 舌色淡，脉细无力，或手足心热，潮热颧红，盗汗，舌红少津，脉细 数等症；心脉痹阻，血行不畅。见心悸怔忡，心胸憋闷疼痛；脾肾阳虚，水气凌心。见心悸水肿，腹胀便溏，腰膝酸软，畏寒 肢冷等症。诊法胁胀胁胀 特点：特点：自觉一侧或两侧胁部胀满不舒。多为肝胆病变。常见证候：常见证候：胁胀易怒，脉弦，多为肝郁；胁胀口苦，舌苔黄腻，多为肝胆湿热；胁胀而肋间饱满，咳唾引痛，多为悬饮。脘痞脘痞 特点：特点：自觉胃脘胀满不舒。多为脾胃病变。常见证候：常见证候：脘痞，嗳腐吞酸，多为食积胃脘；脘痞，食少便溏，多为脾胃气虚；脘痞，饥不欲食，干呕，多为胃阴亏虚；脘痞，纳呆呕恶，苔腻，多为湿邪困脾；脘痞，胃脘有振水声，为饮邪停胃。腹胀腹胀 特点：特点：自觉腹部胀满，痞塞不适，甚则如有物支撑。常见证候：常见证候：腹胀喜按，属虚证，因脾胃虚弱，腐熟运化无力所致；腹胀拒按，属实证，多因食积胃肠，或燥热结滞，肠道气机阻滞所致。（四）问胁胀、脘痞、腹胀（四）问胁胀、脘痞、腹胀（五）问身重、麻木（五）问身重、麻木诊法身重身重 特点：特点：自觉身体沉重。常见证候：常见证候：身重，脘闷苔腻，多由湿困脾阳，阻滞经脉；身重，浮肿，为水湿泛溢肌肤；身重，嗜卧，疲乏，多为脾虚不运，四肢肌肤失养；身重，乏力，见于热病后期，为气阴耗伤，形体失养。麻木麻木 特点：特点：肌肤感觉减退，甚至消失，即不仁。常见证候：常见证候：由气血亏虚，风寒入络，肝风内动，风痰、痰湿或瘀血阻络，致肌肤、筋脉失养。五、问五、问 耳目耳目 耳鸣耳鸣耳聋耳聋实证-耳鸣如潮，声大突发，按之尤甚。由肝胆火逆、肝阳上亢；或痰火壅结、气血瘀阻、风邪上扰；或药毒损伤所致。虚证-耳鸣如蝉，声细渐发，按之减轻或消失，或渐起听力减退；由肾虚精亏，髓海不充，或脾气亏虚，清阳不升，或肝之阴血不足，耳窍失养所致。诊法重听重听 病因病机：日久渐成者多虚，常见于老年体弱者，多为肾之精气亏虚，耳窍失荣；骤发重听者多实，常因痰浊上蒙或风邪上袭耳窍。耳胀、耳闭耳胀、耳闭 病因病机：耳胀较轻轻，耳闭较重重，耳胀反复发作，迁延日久，多成耳闭。多因风邪侵袭，经气闭塞，或痰湿蕴结，或邪毒滞留，气血瘀阻所致。（一）问耳（一）问耳（二）问目（二）问目诊法1、目痒、目痒 实证：目痒甚，常伴畏光流泪而灼热。多因肝火上扰或风热上袭；虚证：目微痒而势缓。多因血虚失濡。2、目痛、目痛 实证：痛剧。多因肝火上炎，风热上袭。虚证：痛微，微赤，时痛时止，干涩不舒。多因阴虚火旺所致。3、目眩、目眩 实证：肝火上炎，肝阳化风（本虚标实），痰浊上蒙清窍等；虚证：气、血、阴、精不足失养。4、目昏、雀目、歧视、目昏、雀目、歧视 均为视力减退的表现。多因肝肾亏虚，精血不足，目失所养所致。常见于老年、体弱、久病者。六、问睡眠六、问睡眠失眠失眠（阳不入阴（阳不入阴神不守舍）神不守舍）营血亏虚，心神失养，如心脾两虚。阴虚火旺，内扰心神，如心肾不交。阴血不足邪气干扰痰热上扰，心神不安，如胆郁痰扰。胃气失和，浊气上扰，如食滞胃脘。嗜睡嗜睡（阳虚阴盛（阳虚阴盛或痰湿内盛）或痰湿内盛）困倦嗜睡-痰湿困脾，清阳不升。食后神疲困倦易睡-脾虚失运。极度疲惫-心肾阳虚。大病之后疲乏嗜睡-正气未复。高热昏睡-热入心包。中风昏睡-痰瘀蒙蔽心神。诊法七、问饮食口味七、问饮食口味食欲食欲食欲减退不欲食（食欲不振）：不想进食而食少。纳少：进食量少。纳呆：无饥饿感。脾胃虚弱；湿盛困脾；饮食停滞等厌食食积：恶闻食臭，伴脘腹胀满疼痛；肝胆湿热：厌食油腻厚味，伴胁痛，身热不扬；脾胃湿热：厌食油腻厚味，伴脘胀呕恶；妊娠恶阻：厌食，伴呕恶，停经，为冲气上逆。-多食易饥。胃火炽盛，腐熟太过。为胃 热，或消渴，或胃强脾弱。消谷善饥饥不欲食-阴虚失濡，受纳障碍；虚热内扰，助阳 消谷。见于胃阴虚。诊法（一）问食欲与食量（一）问食欲与食量食量食量食量渐增-胃气渐复，疾病向愈；食量渐减-胃气衰退，病情加重；除中-久病重病本不能食，突然欲食 暴食，为脾胃之气将绝。诊法 食欲、食量与脾胃功能密切相关。人以胃气为本，胃气（脾胃之气）的有无直接关系到疾病的轻重与转归。问食欲与食量可了解脾胃功能的强弱，判断疾病的轻重和预后。（二）问口渴饮水（二）问口渴饮水口不渴饮口不渴饮-津液未伤。多为寒证湿证；或无明显燥热。口渴欲饮口渴欲饮口干微渴，兼表证，为外感温病初起。大渴引饮，兼面赤，汗出，脉洪大，高热。为里热炽盛 伤津，如伤寒阳明经证、温病气分证。口渴多饮，兼多食多尿，为肾虚开合失司，见于消渴病。大渴引饮，亦见于汗、吐、下及利尿太过伤津者。口渴而口渴而饮水不多饮水不多渴不多饮，兼身热不扬，头身困重，脘痞苔腻，为湿 热内阻，津不上承，且内有湿邪。渴不多饮，兼苔红绛不干，为营分证，热蒸营阴上承。口干但欲漱水不欲咽，为瘀血内阻，津不上承。其他还见于阴虚，痰饮，下焦虚寒等。诊法（三）问口味（三）问口味诊法1、口淡、口淡 脾胃虚弱，寒湿中阻或寒邪犯胃。2、口甜、口甜 湿热蕴脾，或脾气亏虚。3、口黏腻、口黏腻 痰热内盛或湿热中阻，或寒湿上泛。4、口酸、口酸 伤食，或肝气犯胃。5、口苦、口苦 主热证，特别是肝胆之热，亦见于心火上炎。6、口涩、口涩 多伴见舌燥。为燥热伤津，或脏腑热盛，气火上逆所致。7、口咸、口咸 多为肾病，寒水上泛。八、问二便八、问二便诊法 大便，为大肠所司，与脾胃腐熟运化，肝之疏泄，肾阳（命门）的温煦，肺气的肃降等均有关。小便，由膀胱所主，与脾的运化，肾的气化，肺的肃降，及三焦的通调等密切相关。问二便，不仅可以直接了解消化功能和水液盈亏与代谢的情况，还可以了解相关脏腑的功能和判断疾病的寒热虚实。临床应结合望诊、闻诊进行。（一）问大便（一）问大便诊法1、便次异常、便次异常（1）便秘：病因病机：胃肠热结（热秘），阳虚寒凝（冷秘），气血不足，阴液亏虚（虚秘），癥结阻结，气滞不畅等，或为肠道燥化太过，肠失濡润；或为推动无力，传导迟缓，或为气机阻滞。此外，其他部位的疾病，如肛门病变、肌痿、风痱、肠外肿块压迫、温热病，过用止泻或温燥之品、腹部手术之后以及全身衰惫等，均可出现便秘。（2）泄泻 病因病机：或感受外邪如风寒、寒湿、湿热、疫毒等，或内伤饮食包括伤食、食物中毒、虫积（寄生虫或痨虫）等，或情志失调，肝气郁滞，或久病脾肾阳虚等。均可导致脾失健运，小肠清浊不分，大肠传导亢进，致水湿下趋而成。一般久泻多虚，暴泻多实。诊法2、便质异常、便质异常 上述腹泻原因中，由湿热或寒湿积滞大肠所致者，泻下黄糜黏液，排便不爽；湿热下注之痢疾，则泻下脓血不畅，里急后重；热迫大肠之暑泻，则又表现为水样便暴注下泻，肛门灼热；阳气不足所致者，则大便溏泄，完谷不化，或五更泻；情志失调所致者，则表现为痛泻。此外，还可见以下几种情况。（1）完谷不化：大便中含有较多未消化的食物。久病者多为脾肾阳虚；暴病者多为食滞胃肠。（2）溏结不调：大便时干时稀，为肝郁脾虚；先干后溏，多属脾虚。（3）脓血便：大便中有黏液脓血，多见于痢疾或肠癌。为湿热邪毒内阻，肠络受损，气血壅滞腐败所致。（4）便血（见下页）诊法（4）便血：血自肛门排出，或血随便出，或便黑如柏油，或单纯下血。或为脾胃虚弱，气不摄血；或为胃肠积热、湿热蕴结、气血瘀滞。远血：血色暗红或紫黑，或色黑如柏油状，多便血相混，多为胃脘等上消化道出血；近血：血色鲜红，或附于大便表面，或于排便前后滴出，多见于内痔、肛裂、肠癌等肛肠部病变。此外，很多全身性疾病，如瘟疫、虚劳、食物药物中毒等，亦可见便血之症。诊法3、排便感异常、排便感异常（1）肛门灼热：多因大肠湿热、大肠热结（热结旁流）等致热迫大肠、熏灼肛门所致。（2）里急后重：便前腹痛窘迫，急迫欲便，肛门重坠，便意频数，而排便不爽。常见于湿热痢疾，由湿热内阻，肠道气滞所致。（3）排便不爽：排便不通畅，有涩滞难尽之感。由肠道气滞所致。或为湿热蕴结大肠，或为肝郁脾虚；或为食积肠道，其兼症各有不同。（4）大便失禁：大便不能随意控制，滑出不禁，甚则便出而不自知。为脾肾虚损，肛门失约所致。多因督脉损伤、年老体弱、久病正虚、久泻不愈、脾虚气陷、肠道湿热瘀阻等引起。亦见于暴泻或神昏失控者。（5）肛门气坠：肛门有下坠感，常于排便或劳累后加重。多为脾虚中气下陷，常见于久泄久痢或体弱者。（二）问小便（二）问小便尿量尿量增多-虚寒证；消渴或脑神病变。减少-实热或汗吐下伤津；水肿；或湿热、损伤等。尿次尿次小便频数-下焦湿热，气化不利，见于淋证；下焦 虚寒，肾气不固，见于肾阳虚。癃闭实证-湿热蕴结，瘀血，结石阻塞；虚证-阳气不足，气化无力，或阴亏津乏。排尿排尿感感小便涩痛-湿热蕴结，或瘀血等，多见于淋证。余沥不尽-肾气不固，开合失司；亦见于湿热淋证。小便失禁-肾气不固或虚寒失约，或神昏失控等。遗尿-肾气不固，脾虚气陷，膀胱失约；或肝经湿热。诊法九、问经带九、问经带诊法 35 正常月经：14 49 28 经量中等（50100ML），经色正红无块，质地不稀不稠，无疼痛，妊娠及哺乳期不来月经。月经为发育成熟女子子宫腔有规律的周期性出血。问月经主要了解月经周期、经期（行经天数）、月经的色、质、量以及有无疼痛等。（一）问月经（一）问月经月经先期气虚：统摄无权，冲任不固。色淡质稀量多。血热：热扰冲任，血海不宁。色深质稠量多。月经后期血虚：营血亏虚，气不生血，血海空虚，任 脉不充。色淡质稀量少。血瘀：气滞，寒凝，血行不畅，冲任受阻。经色紫暗有块，量少。亦见于痰阻者。月经错乱肝气郁结：疏泄失常，气机逆乱，气滞血瘀，气郁化火。经色紫暗有块量少，兼乳房胁 肋胀痛。脾肾虚损：冲任失调，脾肾失摄，阴血亏虚。经色淡红，质稀，量多少不定。瘀血阻滞：新血不生，血液外溢。诊法经期异常经期异常经量异常月经过多：血热，气虚，或瘀阻胞络。崩漏：月经大下不止曰崩，淋漓不断曰漏。病机同 月经过多。月经过少：血虚精亏，或寒凝血瘀痰阻。闭经：气血不足，血海空虚，或寒凝痰阻，气滞血 瘀。（同月经过少）经色经质 异常经色淡红质稀：为血少不荣。经色深红质稠：为血热内炽。紫暗有块：为血瘀。经行腹痛（痛经）时间：经前或经期痛，或行经后痛减者，多为气 滞血瘀。经后痛多气血肝肾不足。部位：小腹痛多为血瘀；少腹痛多为肝郁；伴腰 痛多与肾有关。性质：胀痛多气滞。剌痛多血瘀；冷痛多为寒凝，阳虚；隐痛多主虚证等。诊法（二）问妇女带下（二）问妇女带下类型类型 临床表现临床表现 病机及主病病机及主病白带 色白量多，清稀如涕，淋 脾肾阳虚，寒湿下注。漓不绝，无臭 为寒湿带下黄带 色黄量多，质粘，臭秽 为湿热下注赤白带 白带中混有血液 为肝经郁热，或湿热 下注伤络五色带 带下五色并见，淋漓不尽 可能为癌症诊法本本章章到到此此结结束束诊法