乙肝病毒母婴阻断.ppt

乙型肝炎病毒母婴传播乙型肝炎病毒母婴传播及其阻断及其阻断前言全球有20亿人感染乙肝病毒，其中有2.4亿人为慢性乙肝感染者2我国是乙型肝炎的高流行区，约1.2亿慢性HBV感染者，估计有40%50%的感染者是因母婴传播感染的前言3乙型肝炎的传播途径4乙型肝炎的母婴传播母母婴婴传传播播是是我我国国乙乙肝肝最最主主要要的的传传播播途途径径，估估计计有有4 40 0%5 50 0%的的感感染染者者是是因因母母婴婴传传播播而而感感染染如果不接受乙肝疫苗预防，乙肝妈妈所生的孩子如果不接受乙肝疫苗预防，乙肝妈妈所生的孩子6060在两年内可感染上乙肝病毒在两年内可感染上乙肝病毒e e抗原阳性的妈妈所生的孩子有抗原阳性的妈妈所生的孩子有95%95%在一年内表面在一年内表面抗原阳性抗原阳性Int J Gynaecol Obstet.1998;63:195-202乙型肝炎感染的时间与预后Foreign Medical Sciences(Section Of Pediatrics,2004,31(5):225.乙型肝炎感染的时间与预后MMWR May 10,2002/51(RR06);1-80 母婴传播途径母婴传播途径母亲孕期外周血母亲孕期外周血母亲孕期外周血母亲孕期外周血HBsAgHBsAg滴度、滴度、滴度、滴度、HBeAgHBeAg滴度滴度滴度滴度HBV DNAHBV DNA水平水平水平水平母婴传播途径N Engl J Med 1976;294:746-9母婴传播途径四四、母母婴婴传传播播阻阻断断方方式式的的选选择择231（二）分娩阻断（二）分娩阻断（一）产前阻断（一）产前阻断（三）产后阻断（三）产后阻断产前阻断产前阻断n n有生育要求的慢性乙型肝炎患者，若有有生育要求的慢性乙型肝炎患者，若有治疗适应治疗适应症症，应尽量在孕前应用干扰素或，应尽量在孕前应用干扰素或NAsNAs治疗，以期治疗，以期在孕前在孕前6 6 个月完成治疗。在治疗期间应采取可靠个月完成治疗。在治疗期间应采取可靠避孕措施避孕措施(A1)(A1)。n n推荐意见推荐意见1818：妊娠期间乙型肝炎发作患者，：妊娠期间乙型肝炎发作患者，ALT ALT 轻度升高可密切观察，肝脏病变较重者，在与患轻度升高可密切观察，肝脏病变较重者，在与患者充分沟通并权衡利弊后，可以使用替诺福韦或者充分沟通并权衡利弊后，可以使用替诺福韦或替比夫定抗病毒治疗（替比夫定抗病毒治疗（A1A1）。）。抗病毒适应症抗病毒适应症n n抗病毒治疗的适应症主要根据血清抗病毒治疗的适应症主要根据血清HBV DNA HBV DNA 水平、血清水平、血清ALT ALT 和肝脏疾病严重程度来决定，同时结合患者年龄、家和肝脏疾病严重程度来决定，同时结合患者年龄、家族史和伴随疾病等因素，综合评估患者疾病进展风险后决族史和伴随疾病等因素，综合评估患者疾病进展风险后决定是否需要启动抗病毒治疗。动态的评估比单次的检测更定是否需要启动抗病毒治疗。动态的评估比单次的检测更加有临床意义。对加有临床意义。对HBeAgHBeAg阳性患者，发现阳性患者，发现ALT ALT 水平升高后，水平升高后，建议观察建议观察3-6 3-6 个月，如未发生自发性个月，如未发生自发性HBeAg HBeAg 血清学转换，才血清学转换，才建议考虑抗病毒治疗。建议考虑抗病毒治疗。n n推荐接受抗病毒治疗的人群需同时满足以下条件：推荐接受抗病毒治疗的人群需同时满足以下条件：（1 1）HBV DNA HBV DNA 水平：水平：HBeAg HBeAg 阳性患者，阳性患者，HBV DNA 20 000 HBV DNA 20 000 IU/mLIU/mL（相当于（相当于105 105 拷贝拷贝/ml/ml）；）；HBeAg HBeAg 阴性患者，阴性患者，HBV HBV DNA 2000 IU/mLDNA 2000 IU/mL（相当于（相当于104 104 拷贝拷贝/m l/m l）；）；（2 2）ALT ALT 水平：一般要求水平：一般要求ALT ALT 持续升高持续升高 2ULN2ULN（超过（超过3 3 个个月）；如用干扰素治疗，一般情况下月）；如用干扰素治疗，一般情况下ALT ALT 应应 10ULN10ULN，血，血清总胆红素应清总胆红素应2ULN2ULN；对持续对持续HBV DNA HBV DNA 阳性、达不到上述治疗标准、但有以下情形之一者，阳性、达不到上述治疗标准、但有以下情形之一者，疾病进展风险较大可考虑给予抗病毒治疗：疾病进展风险较大可考虑给予抗病毒治疗：（1 1）存在明显的肝脏炎症（）存在明显的肝脏炎症（2 2 级以上）或纤维化，特别是肝纤维化级以上）或纤维化，特别是肝纤维化2 2 级级以上（以上（A1A1）。）。（2 2）ALT ALT 持续处于持续处于1ULN 1ULN 至至2 ULN 2 ULN 之间，特别是年龄大于之间，特别是年龄大于40 40 岁者，岁者，建议行肝穿或无创性检查明确肝脏纤维化情况后给予抗病毒治疗建议行肝穿或无创性检查明确肝脏纤维化情况后给予抗病毒治疗(B2)(B2)；（3 3）ALT ALT 持续正常（每持续正常（每3 3 个月检查一次，持续个月检查一次，持续12 12 个月），年龄大于个月），年龄大于30 30 岁，伴有肝硬化或肝癌家族史，建议行肝穿或无创性检查明确肝脏纤岁，伴有肝硬化或肝癌家族史，建议行肝穿或无创性检查明确肝脏纤维化情况后给予抗病毒治疗（维化情况后给予抗病毒治疗（B2B2）。）。（4 4）存在肝硬化的客观依据时，无论）存在肝硬化的客观依据时，无论ALT ALT 和和HBeAg HBeAg 情况，均建议积极抗情况，均建议积极抗病毒治疗（病毒治疗（A1A1）。）。特别需要提醒的是，在开始治疗前应排除合并其他病原体感染或药特别需要提醒的是，在开始治疗前应排除合并其他病原体感染或药物、酒精、免疫等其他因素所致的物、酒精、免疫等其他因素所致的ALT ALT 升高，也应排除应用降酶药物升高，也应排除应用降酶药物后后ALT ALT 暂时性正常。在一些特殊病例如肝硬化或服用联苯结构衍生物暂时性正常。在一些特殊病例如肝硬化或服用联苯结构衍生物类药物者，其类药物者，其AST AST 水平可高于水平可高于ALTALT，此时可将，此时可将AST AST 水平作为水平作为主要指标主要指标。n n推荐意见推荐意见1919：对于抗病毒治疗期间意外妊娠的患者，如：对于抗病毒治疗期间意外妊娠的患者，如应用干扰素治疗，建议终止妊娠（应用干扰素治疗，建议终止妊娠（B2B2）。若应用的是妊）。若应用的是妊娠娠B B 级药物级药物(替比夫定或替诺福韦替比夫定或替诺福韦)或拉米夫定，治疗可继或拉米夫定，治疗可继续；若应用的是恩替卡韦和阿德福韦酯，需换用替诺福续；若应用的是恩替卡韦和阿德福韦酯，需换用替诺福韦或替比夫定继续治疗，不建议终止妊娠（韦或替比夫定继续治疗，不建议终止妊娠（A1A1）。）。n n推荐意见推荐意见2020：为进一步减少：为进一步减少HBV HBV 母婴传播，妊娠中后期母婴传播，妊娠中后期HBV DNA HBV DNA 载量大于载量大于2106IU/ml2106IU/ml，在充分沟通、权衡利，在充分沟通、权衡利弊的情况下，可于妊娠第弊的情况下，可于妊娠第28 28 周开始给予替诺福韦、替比周开始给予替诺福韦、替比夫定或拉米夫定，建议于产后夫定或拉米夫定，建议于产后1 13 3 个月停药，停药后可个月停药，停药后可以母乳喂养（以母乳喂养（B1B1）。）。n n男性抗病毒治疗患者的生育问题：应用干扰素治疗的男男性抗病毒治疗患者的生育问题：应用干扰素治疗的男性患者，应在停药后性患者，应在停药后6 6 个月方可考虑生育；应用个月方可考虑生育；应用NAs NAs 抗病抗病毒治疗的男性患者，目前尚无证据表明毒治疗的男性患者，目前尚无证据表明NAs NAs 治疗对精子治疗对精子的不良影响，可在与患者充分沟通的前提下考虑生育。的不良影响，可在与患者充分沟通的前提下考虑生育。（C2C2）（二）分娩期阻断（二）分娩期阻断-分娩方式的选择分娩方式的选择近期的Meta分析强烈支持剖宫产较阴道分娩能有效减少HBV的母婴传播（剖宫产，10.5%;阴道分娩,28.0%），两组比较具有统计学意义(RR 0.41,95%CI 0.280.60,P 0.000001)存在争议 分娩时子宫收缩引起母亲血液向胎儿灌注、羊膜破裂后感染以及胎儿直接接触母亲产道内受感染的血液或分泌物 需要更高质量的随机对照研究来评估剖宫产相对于阴道分娩预防HBV母婴传播的优势19 Yang J,Zeng XM,Men YL,et al.Elective caesarean section versus vaginal delivery for preventing mother to child transmission of hepatitis B virus a systematic review.Virol J.2008,5:100.（三三）产产后后阻阻断断n n对对HBsAg HBsAg 阳性母亲的新生儿，应在出生后阳性母亲的新生儿，应在出生后24 h 24 h 内内尽早（最好在出生后尽早（最好在出生后12 h12 h）注射）注射HBIGHBIG，剂量应，剂量应100 IU100 IU，同时在不同部位接种，同时在不同部位接种10 g 10 g 重组酵母重组酵母乙型肝炎疫苗，在乙型肝炎疫苗，在1 1 个月和个月和6 6 个月时分别接种第个月时分别接种第2 2 和第和第3 3 针乙型肝炎疫苗，可显著提高阻断母婴传针乙型肝炎疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果。新生儿在出生播的效果。新生儿在出生12 h 12 h 内注射内注射HBIG HBIG 和乙和乙型肝炎疫苗后，可接受型肝炎疫苗后，可接受HBsAg HBsAg 阳性母亲的哺乳阳性母亲的哺乳。母母乳乳喂喂养养 的的问问题题n n推荐意见3：新生儿在出生12 h 内注射HBIG 和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg 阳性母亲的哺乳（B1）母母乳乳喂喂养养的的问问题题1、拉米夫定经过乳汁排泄，且乳汁与血浆中的浓度相似 2、替比夫定、恩替卡韦和替诺福韦酯可以经过乳汁排泄，但在人类，这3种药物是否经过乳汁排泄尚不清楚 3、干扰素类药物和阿德福韦酯是否经过乳汁排泄尚不清楚4、为避免新生儿暴露于抗HBV药物所带来的可能伤害，建议哺乳期母亲避免使用抗HBV药物，正在使用的母亲患者，建议避免母乳喂养