超声在ICU的应用(20160916年会workshop) - 副本.ppt

超声在ICU的应用,浙江大学医学院附属邵逸夫医院邵逸夫医院重症胰腺炎诊治中心郭 丰,目前急诊床旁超声的应用,创伤检查（FAST方案）容量评估肺部超声血管超声：腹主动脉瘤心脏超声引导各种介入操作：血管通路建立、浆膜腔穿刺其他,肺部超声,肺部超声特点,声波遇到气体时,被全部反射,不能成像。因此，肺部曾被认为是超声检查的“禁地”。某些情况下，超声在含气器官诊断中的局限性又恰恰是它的优势所在。肺实质内气体含量的变化在肺部动态超声成像中起着决定性作用。近年来，越来越多的研究证实，超声对多种肺部疾病有诊断价值。如肺水肿、气胸等。,肺部的超声检查方法,上蓝点：左手第3、4掌指关节处；下蓝点：右手掌中心；膈肌点：右手小指边缘线与腋中线的交点PLAPS点(posterolateral alveolar andor pleural syndrome)：下蓝点垂直向后与同侧腋后线相交的点；后蓝点：肩胛下线和脊柱围成的区域。,肺部的超声检查方法,3个部位：仰卧位，扫查前胸壁，观察有无气胸。 仰卧位，扫查前胸壁侧胸壁，观察有无胸腔积液和肺部实变。略抬高患者的同侧身体，尽可能向背部扫查，可观察到少量胸腔积液和小片实变区。,肺部超声的基本征象,正常肺部的超声图像,探头应垂直于肋骨，纵切扫查。根据肋骨后方的声影确定“肋骨线”。在肋骨线深面约0.5cm处，可见一条随呼吸运动来回滑动的高回声线，为“胸膜线”。胸膜线随呼吸来回滑动称之为“滑动征”。与相邻肋骨构成蝙蝠样图像称“蝙蝠征”。,正常肺部的超声图像特点,第一步 ：找到肋骨,第二步：寻找肋间隙,第三步：识别胸膜线及胸膜滑动征,当超声垂直投射于胸膜-肺表面，可出现混响伪像。超声下表现为多条与胸膜线平行的线状高回声,位于胸膜线下方,彼此间距相等，其强度依次递减，称之为“A线”，也称“水平线”。A线代表着肺泡中正常或过度充气的内容,A线,正常肺部的超声图像特点,蝙蝠征与A线,正常肺部的超声图像特点,蝙蝠征胸膜滑动征A线与胸膜平行等间距逐渐减弱沙滩征（M型）,超声波遇到肺泡气-液界面产生的反射所形成的伪像。超声下表现为从胸膜线出现延伸至屏幕底部的离散垂直混响伪像影，不发生失落，与肺滑行同步运动。,B线,正常儿童或成人肺脏在超声下见不到B线。仅出现在侧胸部最后一个肋间（第十肋间侧壁），在一个扫描切面内B线的数目不超过3个。,B线：有7个特征：1.类似于“彗尾征”；2.起始于胸膜线以后；3.为强回声；4.纵向；5.一直向下延续至远场；6.多条B线是，相互之间有间隙；7.胸膜滑动征仍存在，呼吸胸膜滑动时，可见B线闪烁。,B线,A线与B线,A线是肺内空气产生的“混响效应”而生成的伪像。气胸时也可见A线（图A）。当肺泡内含有（或充满）液体时我们就看不见A线了（图B：是肺泡内含有液体产生的B线；图C：是肺泡内充满液体后的“白肺征”）。,A线与B线,B线产生的病因：肺水肿心衰、肾衰、肝失代偿下的容量负荷过重肺炎肺挫伤ARDS急性肺损伤正常情况可见于下肺叶（由于气血比例失衡）少量B线,急性肺间质综合征,枚举不同数量的B线：每个回声垂直条纹，从胸腔线延伸到屏幕的边缘，是一条B线。当使用心脏探头，整个屏幕全白时可视为至少拥有10条B线。,如何区分不同病因的间质性综合征的肺超声,肺实变的超声物理基础：随着肺内气体的不断减少，肺会呈“实变样”超声改变。,当肺部含气量进一步降低，肺组织内液体量增加、肺泡萎陷等，气体消失后形成实变组织。声像可视为一个与肝脏和脾脏回声类似的实体组织。在实变区内，可以看到高回声点状影像，具有吸气增强的特点，叫做“支气管气像”，也称“空气支气管征”。,肺实变,支气管充气征是不均匀、组织样的（类似肝脏回声）超声图像内点状或线状高回声征象，分为动态支气管气影和静态支气管气影。组织动态运动时支气管内充气影称动态支气管气影。静态支气管气影以不张肺区域内静止的支气管内充气影为特征。动态支气管气影是区别肺炎和肺不张重要的诊断性肺伪影。,支气管充气征,实变的肺脏和充气肺泡交界的地带出现短线样、碎片样的强回声光斑，称为碎片征。,碎片征,有研究认为，炎症性肺实变在不同阶段，肺超声上表现不同，初期表现累及胸膜，胸膜下有肺不张，合并融合B线征象，进展期，可出现碎片征，支气管充气征，进而肝样变肺组织。,胸腔积液,胸腔积液的2个标准征象：四边形征和正弦波征四边形征：胸膜线、相邻两侧肋骨及肺线组成肺线实为脏层胸膜。注意所示肺慧尾征(*)发自于肺线而不是胸膜线，因此称为亚B线（sub-B-line），亚B线表明肺是正常的而不存在实变。,胸膜线和肺线之间的距离通常为1cm（呼气期间观测），成人胸膜腔积液大约为75-150ml。脏层和壁层胸膜的距离大于3CM，积液量至少大于500ml。,胸腔积液,左图：为二维图像：胸腔积液回声带（图中E处）位于壁层胸膜线（上白色箭头）和脏层胸膜（下白色箭头）之间。切面内可见部分肺实质（LL处）回声。肺实质（包括没有积液部分的胸膜线）的边界呈不规则样改变（黑色箭头），切面内可见，胸膜粘连与高充气支气管征。肺实质和脾脏（图中S处）之间是膈肌。右图：为胸腔积液的M型图像改变。,胸腔积液合并肺实变,胸腔积液合并肺实变,肺实变合并胸腔积液的超声图片：横切面：肺左下叶实质（图中C处）。肺实质内可见点状强回声光点，此为支气管充气征。胸腔积液为无回声暗区。纵切面：左肺下叶肺实变与支气管充气征。可见主动脉弓，降主动脉；膈肌（图中D处），胸腔积液。,气胸,仰卧位时，98%的气胸出现在前部和下部。气胸的声像图特征为：仅有A线，B线缺失肺滑动征同时消失肺搏动征消失M型超声时，沙滩征消失肺点出现使用线性探头和M型超声,沙滩征与条码征,胸膜滑动征及肺搏动征消失,“胸膜线”随呼吸来回滑动称之为“滑动征”。肺搏动征，是指其在壁层胸膜中随着心脏搏动而进行的细微有节奏的运动。,呼吸减弱呼吸暂停肺炎肺不张胸膜粘连胸膜固定术史右主支气管插管,无胸膜滑动征的其他可能原因,认识肺点,肺点是气胸在超声中的特异性改变。当探头扫查在气胸与正常肺交界处时，正常部分的肺可随呼吸运动移动，表现为“肺滑动征”，而气胸部分的胸膜腔内没有肺组织，只有气体，因此看不见“肺滑动征”。这个正常肺与气胸的交界处，我们称为“肺点”,肺点=气胸,肺点,气胸诊断流程,No SlidingNo PulseNo B LinesLung point,异常肺部的超声图像特点,肺部病变是伴随着气与水的相互消长。气与水比例逐渐降低的过程就是气胸、正常肺组织、肺水肿、肺实变、胸腔积液的改变过程。,PLAPS胸腔积液伴后方实变,急性呼吸困难肺超声诊断思路,急性呼吸困难肺超声诊断思路,前肺的实变，不管数量和大小（甚至是单纯的增厚的不规则的胸膜线），称作C特征。在BLUE流程中，C特征对应于肺炎。前肺的A线伴肺滑动征消失被称为A特征。前胸壁肺火箭征存在，但肺滑动征消失称为B特征。在炎症间质综合征时（肺炎），胸膜下小叶间隔可分泌粘性纤维素物质，从而导致肺滑动消失。,肺部超声的解读：,空气支气管征,OR,OR,每个检查都有局限性，需要汇总患者所有资料,重症床边心脏超声基础,胸骨旁长轴切面,胸骨旁短轴切面,心尖四腔或五腔,2019/1/2,剑突下四腔,2019/1/2,2019/1/2,床旁超声心动图在重症患者中的评估策略,重症患者床边超声心动图评估内容,评估容量状态,除外明显异常,评价心脏功能,低血容量,容量过负荷,舒张功能,收缩功能,评估容量反应性,心包压塞,2019/1/2,左心衰,2019/1/2,一、左室舒张末期面积,2019/1/2,超声心动图容量负荷状态评估,2019/1/2,超声心动图容量负荷状态评估,二、下腔静脉直径及下腔静脉塌陷指数(18%),距右房0.5-3cm处测量,2019/1/2,超声心动图容量负荷状态评估,呼吸变化率=12%,超声心动图容量负荷状态评估,2019/1/2,三、左室流出道速度时间积分变化率 >12%-可继续补液（敏感性100%，特异性89%）四、外周动脉最大速度变异>12%-容量不足,2019/1/2,超声心动图容量负荷状态评估,容量反应性评估,被动抬腿试验：抬高患者双下肢45约13分钟，可使150300ml液体回流入中心循环，起到类似快速补液的效果。下腔静脉呼吸塌陷率左室流出道速度时间积分变化率外周动脉最大速度变异每搏输出量,2019/1/2,