人寿保险案例汇编.doc

人寿保险案例汇编一、人身保险条款的特殊条款最大诚信原则和不可抗辩条款1、1996 年 3 月，某厂 45 岁的机关干部龚某因患胃癌（亲属因害怕其情绪波动，未将真实病情告诉本人）住院治疗，手术后出院，并正常参加工作。8月 24 日，龚某经同志吴某推荐，与之一同到保险公司投保了简身险，办妥有关手续。填写投保单时没有申报住院和身患癌症的事实。1997 年 5 月，龚某旧病复发，经医治无效死亡。龚某的妻子以指定受益人的身份，到保险公司请求给付保险金。保险公司在审查提交有关的证明时，发现龚某的死亡病史上，载明其曾患癌症并动过手术，于是拒绝给付保险金。龚妻以丈夫不知自己患何种病并未违反告知义务为由抗辩，双方因此发生纠纷。对于此案该如何处理? 假如此事发生在美国，情况又该如何？假如被保险人是让别人代其体检又该如何处理？答案：被保险人在投保时可能有对自己健康状况有一个准确了解（患某种疾病），也可能不清楚自己究竟患何种疾病。在前一种情况下，投保人对自己患何种疾病的陈述必须是一种观点的陈述。在本例中，龚某不知自己已患有胃癌，仅从他未声名自己已患胃癌的角度看，并不算违反告知义务。但是，龚某对自己几个月前住过院，动过手术的事实（这一事实对保险人来说无疑是很重要的）是不可能有不知道的，他却没有加以说明，问题有关键恰恰在这里。也就是说，在被保险人确不清楚自己到底患何种病的情况下，倘若他对病情做了感知性陈述，尽管这种陈述不一定与事实相符（如患有胃癌，家属等善意地告诉他得的是胃病，他申请患过胃病）他在义务履行上是绝对无瑕疵的，但是如果他隐瞒或虚假陈述了就医或治疗等方面的事实，则犯有未适当告知重要事实的过错，应当承担违反告知义务的不利后果。保险人因此获得抗辩权，拒绝给付保险金，并视故意和过失的动机不同，决定是否退还保费。年龄误告条款3、被保险人 25 岁时投保终身死亡保险,保额 20000 元,每年应缴保费 55 元,但由于投保时年龄误报为 28 岁,故每年实收保费为 60 元,10 年后保险人发现,有哪几种处理方法?各应如何处理？4、被保险人 51 随时投保终身死亡保险,保额 50000 元,但由于投保时年龄误报为 48 岁,故每年实收保费为 400 元。但是该保单允许投保的极限年龄为 50岁，1 年后保险人发现,应如何处理？假如是 5 年后发现又该如何处理？该条款规定，投保人在投保时误告被保险人的年龄、致使投保人支付的保险费少于或多于应付保险费的，保险人有权更正并要求投保人补缴保险金额。如果发现投保时被保险人的真实年龄已超过可以承保的年龄限度，保险人可以接触合同，并将已收的保险费扣除手续费后，无息退还给投保人，但是自合同成立之日起逾 2 年后发现的除外。受益人条款5、刘辉于 1997 年 12 月 5 日为其岳父李富国投保 10 年期简易人身险 15 份，受益人是李某 6 岁的外孙刘华（刘辉之子），保险费由刘辉每月从工资中扣除。1998 年 9 月 21 日，刘辉与被保险人的女儿李芳离婚，刘华由李芳抚养。离婚后，刘辉仍然按期交纳这笔保险费。 1999 年 2 月，李富国病故，刘辉向保险公司申领保险金。与此同时，李芳也提出了申请，并摆出了下列理由：被保险人是她父亲，指定受益人又是她的儿子，并由她抚养，刘辉自与她离婚后，与她们家没有任何的联系，这笔保险金应由她作为监护人领取。保险公司认为此合同由于投保人后来对被保险人已无可保利益，合同无效。答案：(1)这份保险合同有效。理由如下:刘辉具有投保人的资格，可以作为该合同的当事人。 保险法第十二条中规定：“投保人对保险标的应当具有保险利益” 。保险利益是指投保人对保险标的具有的法律上承认的利益。从本案来看，刘辉在投保时与其岳父的关系，属于法律上规定的有赡养关系的家庭成员，即对其岳父是有保险利益的。虽然，刘辉后来离了婚，与其前妻之父不再有赡养关系，但刘辉征得被保险人李富国同意，可以继续作为投保人为其投保。因此，这份保险合同在离婚后继续有效。(2)刘辉完全履行了保险合同规定的义务。刘辉签定了合同，按照合同的要求，按期交纳保费，尽管保险期间婚姻关系发生了变化，导致了亲属关系的改变，但其义务的履行从未间断，直至被保险人病故。刘辉既然履行了义务，保险公司也应该履行自己的义务，即给付保险金。(3)这笔保险金应给刘华。刘华是被指定为这笔保险金的唯一受益人，只有他才享有保险金请求权。虽然刘华是保险金的合法所有人，但是因其未满 10 周岁，属民法中规定的无民事行为能人，这笔保险金应由其监护人保管。综上所述，这是一起比较特殊的离婚影响保险合同的案例。一般情况下，夫妻用公共财产投保，指定其中一人为受益人，离婚后会影响保险合同是否继续有效。而此案例是，女婿为岳父投保，指定自己的儿子作为受益人。对于夫妻投保，指定自己的孩子作为受益人的，离婚后，如果不变更受益人，影响也很小。因为投保人(夫妻)离婚前后，对小孩都有抚养的义务，小孩享有的受益权利是合理的。鉴于本案的实际情况，刘华的父母都是其合法监护人，我国婚姻法规定，父母与子女的关系，不因父母离婚而解除。因此，可将这笔保险金以刘华的名字存入银行，一方保管，另一方监督，非为刘华的利益不得动用，直到刘华成年，交给其自行处理。7、1999 年 2 月长春市某厂职工郑某因其子考试不及格而对儿子进行殴打。殴打中，其子头部正中一棒当即昏迷不醒，经抢救无效死亡。法医鉴定为外力致颅伤而死。不久，郑某被刑事拘留。郑子，14 岁，生前由所在学校投保了学生健康平安保险，保单上载明受益人为死者的父亲郑某。案发后，郑之妻向保险公司申请给付保险金。请分析此种情况下保险金如何给付及如何分配？分析：保险公司接案后发现保单上载明受益人为死者的父亲郑某。而被保险人是由身兼父亲、受益人的郑某殴打致死的，作为受益人的郑某是否有权领取保险金呢？对于这个问题，公司内部产生了两种不同意见：第一种意见认为凶手不能成为受益人。理由：一、 刑法第 11、12 条对故意犯罪、过失犯罪均作了明确规定。用故意犯罪来对郑某量刑，似乎过重；但用过失犯罪量行则恰如其分。问题的关键在于，郑某应当预见自己的暴力可能使儿子致伤、致残、甚至致死而没有预见，结果造成了惨剧的发生，由此可以明确，其子的死亡不是意外事故；二、 刑法第 60 条规定：“犯罪分子违法所得的财物，应当予以追缴或者责令退赔” 。这明确了：即使犯罪分子违法得到的财物，国家都应予以追缴，更何况本案的保险金是郑某因为违法而未到手的“财物”呢？三、受益人加害被保险人仍可获得保险金，将会引发严重的道德风险，产生极大的负面影响。因此无论是从法律因素，还是情理上，郑某不能获得保险金。第二种意见认为郑某有权享受保险金。郑的行为已被认定是“过失”而非“故意” 。虽然郑某的行为已触犯了刑法 ，但违法与受益是两回事，因而郑可以领取保险金。8、年，刘先生为自己投保了万元人身保险，并指定其刚出生的儿子小虎为受益人。前不久，刘先生因意外身故，保险公司经过调查核实后决定全额赔付万元保险金。消息传出，刘先生的债权人上门讨债，欲将这笔保险金用以偿还刘先生生前的债务。刘先生的妻子丁女士咨询，这笔保险金是否应像刘先生的遗产那样，必须先用来还债？保险金是保险事故发生后保险人按照保险合同的约定给予被保险人或受益人的一定数额的经济补偿。在人身保险合同中，凡指定了受益人的，受益人获得的保险金就属于受益人的个人财产，由受益人独立享有，不应列为被保险人的遗产范围，也不应用来清偿死者生前的债务或者交纳遗产税。但是，根据保险法第条规定，在以下三种情况下，保险金作为被保险人的遗产处理。、没有指定受益人；、受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人；、受益人依法丧失受益权或放弃受益权，没有其他受益人。如果保险金作为被保险人的遗产，那么，根据继承法第条规定，继承遗产应当清偿被继承人依法应缴纳的税款和债务，缴纳税款和清偿债务以被继承人遗产的实际价值为限，因此，保险公司赔付的保险金如果作为遗产处理，就必须用来偿还被保险人的生前债务和应缴纳的税款。根据我国法律规定，人身保险的受益人应由投保人或被保险人指定，由投保人指定受益人的，必须经过被保险人同意。刘先生既是该份保险的投保人，也是该份保险的被保险人，因此，刘先生指定其儿子小虎为受益人符合法律规定。由此可见，在刘先生所投的人身保险中，对其指定受益人的合法性和有效性没有任何争议。因此，该笔保险金应当属于指定受益人，即刘先生儿子小虎的个人财产，不应用来清偿刘先生本人的生前债务和缴纳税款。由于小虎尚未成年，该笔保险金应由其监护人丁女士代为领取和保管。自杀条款9、1997 年 4 月 28 日，严某为其 9 岁的女儿向某保险公司投保了 5 份少儿保险，身故受益人为严某。1998 年 3 月 22 日晚，严某的妻子刘某携带其女儿从 11 层办公楼跳楼死亡。经公安部门现场勘察和调查询问，认定刘某及其女儿的死亡性质为自杀。事故发生后，受益人严某向保险公司申请赔付意外身故保险金。本案的被保险人在保险合同成立之日起两年内自杀，但其年仅 9 岁，属于无民事行为能力，其自杀是否适用责任免除条款？自杀条款只适用于具有完全民事行为能力的被保险人，精神病、未成年人儿童不适用，其女儿属于未成年人，所以保险公司要赔偿。二、各险种案例人寿保险案例10、王某为自己投保了一份终身寿险保单，合同生效时间为 1997 年 3 月 1 日。因王某未履行按期交纳续期保费的义务，此保险合同的效力遂于 1998 年 5 月 2日中止。1999 年 5 月 1 日，王某补交了其所拖欠的保险费及利息。经保险双方协商达成协议，此合同效力恢复。1999 年 10 月 10 日，王某自杀身亡。其受益人向保险公司提出给付保险金的请求，而保险公司则认为复效日应为保险合同的起算日，于是便以合同效力不足两年为由予以拒赔。这是一起围绕复效合同效力是以合同成立日，还是以复效日作为起算日的保险纠纷案件。 我们知道，自杀条款和复效条款是人寿保险单中常见的条款。根据我国保险法第六十五条的规定，以死亡为给付保险金条件的保险合同，自成立之日起满两年后，如果被保险人自杀，保险人可以按照合同给付保险金。另外，根据保险法第五十八条的规定，合同效力中止之日起两年内，经保险人与投保人协商并达协议，在投保人补交保险费后合同效力恢复（即复效） 。那么，复效合同的自杀条款效力究竟是从合同成立日算起，还是从复效日算起呢？对此， 保险法并未作出明确规定。法院经审理后认为，既然是商业性保险合同，在不违背法律和社会公共利益的前提下就应该以体现保险双方的真实意思表示为准，即应以合同成立日为准，理由如下：首先， 保险法第 30 条规定：“对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。 ”既然保险法和合同均未对复效保单的自杀条款起算日作出规定，就应该认为复效合同的自杀条款效力从合同成立日起算，以切实维被保险人和受益人的合法权益。其次，合同效力的“中止”不同于“终止” ， “中止”仅仅是合同效力的暂时中断而非永久性失去效力。当投保人与保险人达成协议并补交了保费及利息后，合同效力恢复。根据合同法的相关原理，所有原条款包括自杀条款在内，若没有特别约定的情况下，其效力应该回溯到原始状态（即合同成立之日） ，因此将自杀条款的效力起算日延后是不合理和显失公平的。本案中保险合同的自杀条款效力应该从合同成立日算起，并且已满两年期限，保险公司应按合同规定给付保险金与王某保险金受益人意外伤害保险案例12、1997 年 8 月 1 日，A 投保了人寿保险及附加意外伤害保险，同年 8 月 30 日，在工作时将右手不慎卷入分切机内，致使右手中指、无名指及小指三指残疾，医院和公安机关的鉴定结论为右手小指末节缺失，第二关节僵硬；无名指第二，三关节僵硬畸形；中指第二关节僵硬，以上三指掌关节活动尚可。A 根据意外伤害保险条款所附的保险公司残疾程度与给付比例表和保险公司人身意外伤害残疾给付标准第二十项的约定，即“一手中指、无名指、小指残缺者，给付保险金额的 18%”，要求保险公司给付意外伤害保险金 3 万 6 千元。保险公司认为从 A 的伤残程度来看，其右手小指部分缺失，中指和无名指部分丧失功能，不符合上述比例表和给付标准第二十项“残缺”的规定，只能适用第二十一项约定“一手中指、无名指、小指之指骨部分残缺的给付保险金额的 2%”，既给付意外伤害保险金 4000 元。A 对保险公司的赔付决定不服，起诉至法院。本案主要是关于保险条款约定不明时应当如何解释以及赔付的问题。一、保险合同是格式合同，其组成部分之一保险条款是保险公司拟定的，保险公司在拟定条款时难免较多地考虑自身利益。另外，由于保险条款内容涉及许多专业术语，被保险人和受益人缺乏专业知识，往往难以对保险条款作深入的研究。因此，我国保险法第 30 条规定， “对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。 ”保险法的这条规定，体现了解释民商事合同条款的一项重要原则反立约人规则，即在解释标准条款或者标准合同时，如果合同条款的解释可能有利于立约人，也可能不利于立约人，则应按对立约人不利的意义解释。 当然， 保险法第 30 条的适用并不是绝对的，适用该条对合同条款解释的结果不能违反法律、法规和社会公序良俗，也不应否认保险所特有的基本原则和专业技术。二、从本案来看，保险条款中第 20 项规定的“中指、无名指、小指残缺”与第21 项的“中指、无名指、小指之指骨部分残缺”的给付比例是不同的，但是保险条款并没有具体说明它们之间的区别。从一般意义上理解， “指骨部分残缺”也属于“残缺”的一种，张先生的伤残情况符合第 21 项的规定，也符合第 20项的规定，在这种情况下，法院选择有利于被保险人给付比例的解释是正确的。13、被保险人 A，1988 年单位为其投保了一年期的“团体人身意外伤害保险” ，保险金额 5000 元。1988 年 12 月 3 日，A 下楼时不慎摔倒，致使右上臂肌肉破裂。后由于伤口感染，导致右肩关节结核扩散至颅内及肾，送医院治疗二个月无效死亡。事后保险人经过调查发现，被保险人 A 有结核病史，且动过手术，体内存有结核杆菌。受益人认为，被保险人是因意外摔伤，伤口感染后，才导致病源扩散，直至死亡，其死亡后果与摔伤有因果关系，是意外死亡，保险人应承担责任。而保险人认为被保险人的死亡是其体内存留的结核杆菌感染伤口，扩散至颅及肾而死的，是病死，疾病死亡不属于“意外保险”的保险范围，所以保险人不承担保险责任；双方各执己见，产生争议，诉诸法院。被保险人是因意外摔伤，伤口感染后，才导致病扩散，直至死亡。其死亡后果与摔伤有因果关系，是意外死亡，保险人应承担保险责任。被保险人死亡后果与意外摔伤并无直接必然的因果联系，是病死，是其体内存留的结核杆菌感染伤口，扩散至颅及肾而死亡的。疾病死亡不属于“意外保险”的保险范围，所以保险人不承担保险责任。任何损失都是由一定的风险事故造成的，但保险人承担赔偿责任的损失，必然为保险人承保范围内的风险事故所引起。如果除外风险的发生是承保风险的后果，即使它是损失发生的最直接原因，保险人仍应负赔偿责任，否则，保险人就不负赔偿责任。本案被保险人成明死亡主要的、直接的、必然的原因是其体内存在的结核杆菌，而摔伤仅是其死亡的间接的、偶然的原因或远因。因此，保险人对本案被保险人可不负保险责任。14、A 是某县农民，于 1998 年 4 月 23 日向某保险公司办理人身意外伤害保险。同年 10 月 16 日，A 伙同 B（已被执行死刑）等人偷鸡，销赃后未分赃给 B。10月 19 日，伙同上次合伙作案的另外两人再次偷鸡回来，刚好被 B 碰上，B 在向他们索要赃款时，将 A 伤害致死。事发后，A 父亲多次要求保险公司理赔，保险公司则以保险条款中规定“被保险人系违法犯罪行为致死免责”为由拒绝赔偿，双方引发争议，A 父遂向法院起诉。 （附保险法规定：被保险人故意犯罪导致其自身伤残或者死亡的，保险人不承担给付保险金的责任。 ）保险法第六十六条规定：“被保险人故意犯罪导致其自身伤残或者死亡的，保险人不承担给付保险金的责任。 ”该条款表明：只有当被保险人的违法行为构成犯罪时，保险公司才有权拒绝赔付。原告之子吴虽参与偷窃，但情节显著轻微，未构成犯罪，只是违法行为，因此保险公司的免责条款与保险法相抵触，拒赔理由不成立。被保险人违法行为导致自身的伤残或者身亡，从道德上讲，被保险人应该对自己的违法行为负责，而保险公司能够拒绝赔付。但这样的处理不符合条款和保险法的意思，也就是说没有按合同办事。上述的案例告诉保险双方，保险合同是法律合同，与道德有区别。只有按合同办事，被保险人和保险公司才能维护自身的完全利益。第二章 保险的基本原则突发先天性疾病是否为不实告知案情介绍1996 年 9 月 1 日新学期开始，13 岁的 B 上初中了，学校让新生每人交纳了保险费 25 元，其中学生平安保险 10 元，加疾病险 15 元。9 月 8 日凌晨，B 腹部剧烈疼痛，后经医院确诊为“左肾输尿管狭窄，左肾重度积水“，属于先天性疾病。B 在 1996 年 12 月至次年的 9 月，共动了三次手术。1997 年 B 父两次向投保的A 公司提出报销医药费的请求。但 A 公司认为 B 是带病投保，对先天性疾病，保险公司有明文规定 (学生和幼儿园儿童疾病住院医疗保险试行办法)，不免责赔偿。B 的父亲对保险公司的处理方法不服，诉至法院，法院经过认真调查分析，最后判决:被告 A 保险公司于判决生效后 10 日内，给付原告 B 保险金 9790.50 元;驳回原告其他诉讼请求。分析与结论保险法第十条规定，保险合同中规定关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应向被保险人明确说明，末说明的该条款不产生效力。而事实是保险公司在委托学生 B 所在中学办理 “学生平安附加疾病保险“业务时，没有按保险法的规定出据委托书，与投保人签订保险合同，学校只有投保学生的名册，没有任何投保手续。 A 公司负责人则认为，学生家长没有履行如实告知义务，隐瞒了病情。但是在学生平安保险的实际操作中，业务员是直接按学生 B 所在学校讲的，有的老师可能宣传不到位，多数情况是投保人在不知保单条款的情况下，保险公司就收了保费，签了保单。显然，A 保险公司的说法站不住脚，B 应该得到赔偿。某农场与某保险公司签定了一份汽车保险合同，期限为一年。农场共有 60 辆汽车，一次投全保，保险费为 92600 元。合同规定：保险方有权对农场的汽车进行安全检查。并且规定了安全检查的时间和程序。保险合同订立后，保险公司多次会同交通管理部门对农场的车辆进行安全检查，农场拒绝检查。保险公司仅从外观发现农场的车辆保养状况普遍不好，不安全因素较多。就书面建议农场对 8 辆超过大修期带病行驶的 8 吨卡车进行停产大修，故提起诉讼。但农场不予理会。一个月后，先后有 2 辆这种 8 吨卡车肇事，车辆损失 12 万元。农场依据保险合同的规定向保险公司索赔。保险公司经过调查认为，肇事的 2 辆车均是保险公司曾书面建议农场停产大修的车辆，农场不听建议造成了保险事故的损失，保险方对此不负赔偿责任。农场认为大修与否是农场自己决定，保险公司不应干涉其经营自主权。现在车辆全损，按照保险合同，保险公司应予赔付。农场为做好对保险车辆的维护、保养工作，没能使其处于安全行驶技术状态，违背了其保证义务。农场错误的以为只要车辆投了全保就万事大吉，保险公司无权干涉其对车辆的修理使用。它忽略了保险合同是一种最大诚信合同，它不仅要求被保险人在投保前准确的告知保险标的的危险状况，而且要求被保险在保险存续期间维护保险标的的安全，以避免道德危险的发生。农场的卡车已过了大修期却不进行修理，而是继续使用，增大了发生危险的可能，也加重了保险人的责任。着是违背了诚信原则的行为，保险公司可以拒赔。离婚后的保单问题A 于 1997 年 6 月 3 日为其公公 B 投保 10 年期人身保险，经被保险人 B 的同意，指定受益人是 B 的孙子 C，现年 9 岁。保险费按月从 A 的工资中扣交。1999 年2 月，A 与被保险人的儿子 D 因感情破裂离婚，离婚时经法院判决，C 由 D 抚养。离婚后 A 仍按月从自己的工资中扣交这笔保险费，从未间断。2000 年 3 月 22日，被保险人 B 因病身故。5 月，A 向人寿保险公司申请给付保险金。而人寿保险公司认为：A 为 B 投保时虽然有保险利益，但离婚后不再是 B 的家庭成员，已失去保险利益，故保险单随婚姻解除而失效，应按无效保单处理。A 为此将该人寿保险公司告上了法庭。分析：根据保险法的规定，投保人对与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属具有保险利益。很明显，在签订保险合同的时候，A 对 B 是有保险利益的。然而，在 A 与 B 的儿子离婚后，保险合同是否仍然有效？A 对B 是否还有保险利益呢？ 保险法规定投保人对保险标的具有保险利益，但是并没有规定投保人在订立保险合同时具有保险利益，还是在合同履行过程中具有保险利益。如果在保险合同的履行过程中，由于情况的变化，投保人丧失保险利益后，保险合同是否有效并没有做出明确的规定。在人身保险当中，根据国际惯例，在订订立保险合同时必须有保险利益，而事故发生时，投保人对保险标的已经不具有保险利益，并不影响投保人的保险权益。这也和我国的法律的精神是相吻合的。只要双方签订合同时不违反法律强制性的规定，就应当