九、通脉四逆汤.ppt

九、通脉四逆汤及加猪胆汁汤陈 建【原文】少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。(317)下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。（370）吐已下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，通脉四逆加猪胆汁汤主之(390)【方解】通脉四逆汤即四逆汤加大附子用量、倍干姜而成，以增强破阴回阳之力。再加猪胆汁就是通脉四逆加猪胆汁汤。通脉四逆汤回阳复脉 猪胆汁益阴，兼以反佐。【功效】破阴回阳，通达内外；回阳救逆，益阴回阳【主治】阴寒内盛，格阳于外之证 阳亡阴竭之证 汗出，四肢厥逆，下利清谷，烦躁面色赤，身反不恶寒，脉微欲绝，舌苔白滑或黑滑。或厥冷无脉，或干呕，腹痛，或咽痛，或呕利止而脉不出，或四肢拘急不解舌质淡。吐下之后，阳亡阴脱，吐无可吐，利无可利，更见汗出而厥，四肢拘急，脉微欲绝。【临证思路】现代临证，急性传染病高热后期，出现少阴寒化证兼身反不恶案，烦躁、面赤、咽痛等假热现象者均可用之。如肠伤寒后期并发肠出血症，严重者，常伴有汗多亡阳，引起危殆，用通脉四逆汤回阳通脉，可获良效。通脉四逆加猪胆汁汤用于下利过甚，大汗出，四肢拘急不解，阳亡阴脱而病情更严重者。【医案】（一）真寒假热案（一）真寒假热案 李东垣治冯氏子，年16病伤寒，目赤而烦渴，脉七八至。医欲以承气下之，已煮药，而李适从外来，冯告之故，李切脉大骇曰:几杀此儿!内经有言，在脉诸数为热，诸迟为寒。今脉八九至，是热极也。殊不知至真要大论云:病有脉从而病反者何也?歧伯曰:脉至而从，按之不鼓，诸阳皆然。王注云:言病热而脉数，按之不动，乃寒盛格阳而致之，非热也。此传而为阴证矣。今持姜附来，吾当以热因寒用之法治之。药未就，而病者爪甲已青，顿服八两，汗渐出而愈。（李东垣医案名医类案。伤寒门）（一）真寒假热案（一）真寒假热案 按语:病热见脉数，按之不动，乃虚数也，属无胃气之脉类。虚阳飞越于外，假斥脉道所致，预后多不良。素问平人气象论云:“人一呼脉四动以上者曰死。”当急救回阳，尚有一线可生之机。本案幸遇大家调治，否则，杀人无血耳！于此可见李氏学验至精，堪为后学之典范。（二）脏结案（二）脏结案 马某，中年人。中秋节前，午餐后因食果饵而引起腹痛，发自两胁，下趋少腹，自申至戌，疼痛如掣，辗转呻吟，举凡内服外敷之药均不应，乃着其兄到舍就诊。见其而色青黄，额上微汗，言而微，呻声己转弱，当由于疼痛过甚所致。手足冰冷，舌白无苔，脉沉微，意其外肾必收缩，探之果然。以三阴经脉相交于腹胁，阳气衰微，阴寒凝聚，厥阴为风木之脏，其势向下，阴筋受凝寒惨栗之殃，此为脏结之危候。仲师谓:“病胁下素有痞，连在脐旁，痛引少腹入阴筋者死。”（二）脏结案（二）脏结案 其阳虚当非一日，舌白已露一斑，果饵之食，特诱因耳。除着其妙老姜、葱头热熨外，即与通脉四逆汤，炮天雄30克，干姜21克，炙草9克。嘱其连服两帖。归后拈书复对，金匾谓“入府则生，入脏则死。”入府人脏为气机转变使然，因无定律，系念不已。越晨，闻敲门之声甚厉，知复邀诊，当下心戚戚，意其病必入脏而成定居，操刀之咎，恐难窒谗人之口。急问其病情何苦?对以能睡，病况好转，遨听之下如释负重。复往诊之，已能起行，只有余痛未泯耳。与真武加龙、牡之轻剂而愈。(经方临证集要（二）脏结案（二）脏结案 按语:伤寒论书中，虽有脏结的脉证记载，但未出具体方治，本案用通脉四逆汤，并以天雄易附子治愈，可补仲景之未备，特录出，以供临床参考。（三）（三）吐泻吐泻案案 周某，年届弱冠，大吐大泻之后，汗出如珠，厥冷转筋，干呕频频。面色如土，肌肉消削，眼眶凹陷，气息奄奄。脉象将绝，此败象毕露。处方:炮附子30克，干姜150克，炙甘草18克。一边煎药，一边灌猪胆汁，幸胆汁纳入不久，干呕渐止，药水频投，徐徐入胃矣。是晚再诊:手足略温，汗止，惟险证尚在。处方:炮附子60克，川干姜45克，炙甘草18克，高丽参9克。急煎继续投药。（三）（三）吐泻吐泻案案 翌日:其家人来说:“昨晚服药后呻吟辗转，渴饮，请先生为之清热。”观其意嫌昨日姜附太多也。吾见病人虽有烦躁，但能诉出所苦，神志渐佳，诊其脉亦渐显露，凡此皆阳气复振机转，其人口渴，心烦不耐，腓肌硬痛等证出现，原系大吐大泻之后，阴液耗伤过甚，无以濡养脏腑肌肉所致。阴病见阳证者生，且云今早有小便一次，俱佳兆也。照上方加茯苓15克，并以好酒用力擦其硬痛处。两剂烦躁去，诸证悉减，再两剂，神情气爽，能起床矣!后用健脾胃，阴阳两补诸法，佐以食物调养数日复原。（三）（三）吐泻吐泻案案 按语:吐泻之后，阳虚至极，阴津不继，而见厥冷转筋，脉微欲绝诸症。治当回阳救逆，然又虑阴寒太盛，恐对辛热之品拒而不受，故加猪胆汁以反佐之，引阳入阴。服药后病人出现渴饮，乃阴退阳复之象，但又有烦躁一证，故加茯苓，即成茯苓四逆汤而除烦躁。法施有序，其效立竿见影。（四）少阴格阳（四）少阴格阳(高热高热)案案 某，男，1岁。于1960年8月28日因发热7天就诊。其母代诉：7天前发烧，经西医诊断为重感冒，用百乃定、青霉素，链霉素等药治疗，数天后烧终未退。症见眼睛无神，闭目嗜睡，四肢厥逆，脉浮大无根，心肺正常，腹部无异常。体温39.5，白血球19800，中性80%，淋巴15%。符合于少阴格阳证的但欲寐。诊断为少阴格阳证。法宜温中回阳，兼以散寒。方用通脉四逆汤。（四）少阴格阳（四）少阴格阳(高热高热)案案 干姜2.4克，附子1.5克，甘草1.5克开水煎，冷服。服药后，患儿熟睡4小时。一醒后精神好，四肢不逆冷，眼睛大睁。体温37化验白血球8400，一切症状消失而痊愈。（五）严重恶寒案（五）严重恶寒案 刘某，男，28岁。恶寒甚剧，战栗动摇，烘以烈火顷刻不离。舌苔边白、中黑而滑，脉沉而紧。沉紧为寒伤于里，伤寒论所谓“无热恶寒者发于阴也”之症。初服麻黄汤不应，改用，高丽参3克，白术6克，附片4.5克，炒干姜3克，葱白9枚，炙甘草3克，生姜6克。服一剂，即遍身大汗，寒邪悉退而愈。（六）失音案（六）失音案 王某，女，29岁，1985年5月16日诊。患者失音23天，加重6天，28天前因咽喉肿痛，吞咽碍食，发热(体温38.6)，头痛，干呕，自以鲜蒲公英60克，地龙(活者)2条。水煎后兑入白糖25克搅化服。服2剂后，觉发热、咽痛、干呕减轻，继服4剂，出现胸膈满闷，频吐清涎，腹中隐痛，语声低哑，发音不易听清，饮食、茶水皆不受纳而从口鼻呛出。视其扁桃体虽有I肿大，但色淡不鲜，舌面笼罩一层薄白滑润苔，脉象沉细。综观脉证，其频吐清涎，胸闷，纳呆，舌质淡，苔白（六）失音案（六）失音案 滑润，诸症当属寒邪郁遏，阳气不通，治当温通阳气，方用通脉四逆汤:乌附片10克，炒干姜10克，炙甘草6克，连须葱白三寸。水煎待温服，另用乌附片10克伴以白蜜入碗中搅匀放锅内蒸透徐徐含咽其汁。服第1剂后，偶能发出一二句声音，胸闷减轻，饮食及茶水不再咳呛。第2剂服后，频吐清涎消失，语音清晰渐壮。3剂服完，说话声音恢复正常。惟觉胃纳呆滞，继用原方加白蔻仁6克，炒麦芽12克以醒脾和胃。（六）失音案（六）失音案 按语:张氏医通云:“盖暴喑总是寒包火邪，或本内热而后受寒，或先外感而后食寒物。”本案过用寒凉之品，郁遏胸中，痰浊中阻，阴霾弥漫，阳气失宣，故用通脉四逆汤略加变通，扶阳抑阴，阳和经通而失音得愈。