一般生产安全事故调查报告.docx

通州半壁店医养结合试点及幼儿园工程 “11.15”一般生产平安事故调查报告2020年n月15日上午9时50分左右，位于北京市通州区 梨园镇的半壁店医养结合试点及幼儿园工程施工现场，在进行塔 吊撤除吊装作业时，发生一起汽车起重机倾翻事故，造成1人死 亡，事故直接经济损失约260万元。依据生产平安事故报告和调查处理条例、北京市生产 平安事故报告和调查处理方法和区政府的授权，区应急管理局、 区公安分局、区住建委、区人力社保局、区总工会等部门组成事 故调查组，邀请区纪委区监委同步参与，并聘请北京市特种设备 检测中心协助参与调查，全面开展事故调查处理工作，按照“四 不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原 那么，通过现场勘验、调查取证、综合分析，查明了事故经过、原 因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位 的处理建议，并提出了事故防范和隐患整改措施建议，现将有关 情况报告如下：一、基本情况（一）工程工程情况工程名称为通州区半壁店医养结合试点及幼儿园工程，工程 内容为1#-6#号楼的地基、主体结构、建筑装饰装修、建筑屋面、 给水、排水及采暖、通风与空调、建筑电气、智能建筑、电梯工径范围内，且在起重吊装作业过程中停留在货车驾驶室中，未在 危险作业进行时撤出危险区域，对事故发生负有直接责任，鉴于 其已经在事故中死亡，不再予以追究。（二）给予行政处分单位及人员1 .北京宜盛发机械设备租赁，对本单位在事发工程 的平安管理工作缺失，在不具备起重机械安装撤除资质的情况下 从事塔吊的撤除作业，且在起重吊装作业过程中，未对吊装作业 人员进行平安教育培训和平安交底，未设置现场监护人员和信号 工，未在吊装作业现场设置明显的平安警示标志，未能及时发现 并消除事故隐患。以上事实违反了建设工程平安生产管理条例 第十七条、中华人民共和国平安生产法第二十五条第一款、 第三十二条、第三十八条第一款、第四十条的规定，对事故负有 主要责任，建议由应急管理部门给予北京宜盛发机械设备租赁有 限公司罚款的行政处分。2 .刘磊，作为北京宜盛发机械设备租赁的法定代表 人，对许永在自行组织进行塔吊撤除的行为未能掌握和制止，未 催促、检查本单位的平安生产工作，及时消除生产平安事故隐患。 以上实施违反了中华人民共和国平安生产法第十八条第（五） 项的规定，对事故负有领导责任，建议由应急管理部门给予刘磊 罚款的行政处分。3 .上海堡华建筑工程，对本单位在事发工程的平安 管理工作不到位，未能及时发现和制止许永在自行组织开展的塔-10 - 吊撤除吊装作业行为，对塔吊撤除方案内容的审核不细致，未按 照起重设备安装、拆卸三方协议书的规定召开平安意识教育 会，未仔细审查塔吊撤除人员资质情况，未将塔吊撤除人员情况 与备案资料进行认真核对，未对塔吊撤除人员、汽车起重机司机 和货车司机进行平安教育培训和平安交底，未在吊装作业区域设 置现场平安管理人员以及明显、可靠的警示标志和警戒区域，未 能及时发现并消除吊装作业现场存在的事故隐患。以上事实违反 了建设工程平安生产管理条例第二十六条、第二十八条、第 三十七条、中华人民共和国平安生产法第三十八条第一款的 规定，对事故负有管理责任，建议由应急管理部门给予上海堡华 建筑工程罚款的行政处分。4 .中国中轻国际工程，履行监理职责不到位，对塔 吊撤除方案、技术交底及相关备案材料的审查不细致，未能及时 发现事发吊装作业并实施现场平安监理。以上事实违反了建设 工程平安生产管理条例第十四条的规定，对事故负有监理责任, 建议由应急管理部门给予中国中轻国际工程罚款的行 政处分。五、事故防范和整改措施建议（一）北京宜盛发机械设备租赁，在未取得起重设 备安装、撤除资质的情况下，不得承接起重设备的安装、撤除工 程。在日常作业过程中，要加强对从业人员的平安管理，教育和 催促从业人员严格执行本单位的平安生产规章制度和平安操作 规程，及时发现作业场所和工作岗位存在的危险因素，并采取稳 妥、有效的防范措施以及事故应急措施，对已经发现的平安问题 和隐患加强整改，落实好我市关于建设工程平安管理的有关规 定。（二）北京宜盛发机械设备租赁法定代表人刘磊， 应认真汲取事故教训I,加强对本单位各项平安管理工作的催促和 检查，及时消除生产平安事故隐患。（三）上海堡华建筑工程，要进一步落实企业主体 责任，一是要加强对建设工程的平安管理，加强对作业方案和安 全技术措施的审核，加强对作业单位和作业人员资质的审查，结 合施工作业特点和场地状况，严格执行平安技术交底制度；二是 要对平安生产状况应进行经常性检查、巡查，安排专职的平安管 理人员对吊装等危险作业现场进行监督管理，从严查处从业人员 违章作业行为，确保各项平安管理措施落到实处；三是要进一步 落实对现场作业人员的平安教育培训和考核工作，如实告知从业 人员作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施及事故应急 措施，努力提高作业人员的自我保护意识，从源头上预防生产安 全事故的发生。（四）中国中轻国际工程，要严格落实自身平安监 理职责，监督、催促施工单位认真排查作业现场存在的平安风险 和事故隐患，及时纠正施工作业过程中发现的问题，确保建设施 工得以平安有序进行。 12 一通州区半壁店医养结合试点及幼儿园项目“11.15” 一般生产平安事故调查组2020 年 12 月 10 0 程以及室外工程（小市政工程）等全部工程施工，合同工期为 2019年4月20日至2021年10月23日，工程总造价为 612945372. 06 元。（二）事故相关单位情况1 .建设单位：北京京城恭和家园养老服务，成立于 2016年8月16日，注册资本49732. 2万元，注册地址位于北京 市通州区半壁店大街23号44幢，法定代表人曹静。经营范围为: 集中养老服务；专业承包；劳务分包；工程勘察设计；经济贸易 咨询；零售日用杂货；餐饮管理。2 .总承包单位：上海堡华建筑工程，成立于1995 年1月1日，注册资本15000万元，注册地址位于上海堡镇经济 小区，法定代表人张小根。该公司具备钢结构工程施工专业承包 二级，建筑装修装饰工程施工专业承包一级，建筑机电安装工程 施工专业承包三级资质。3 .塔吊产权单位：北京宜盛发机械设备租赁，成立 于2003年7月25日，注册资本200万元，注册地址位于北京市 怀柔区兴怀大街甲11号楼甲11T3号3层301,法定代表人刘 磊。经营范围为：租赁建筑机械、建筑器材等，该单位不具备起 重设备安装、撤除资质。4 .监理单位：中国中轻国际工程，成立于2003年 1月23日，注册资本5000万元，注册地址位于北京市朝阳区白 家庄东里42号，法定代表人张建新。该公司具备房屋建筑工程 监理甲级、市政公用工程监理甲级、机电安装工程监理甲级资质。（三）设备租赁、拆装及相关协议签订情况事发时正在进行撤除的塔吊位于事发工地6#号楼北侧，产 权单位是北京宜盛发机械设备租赁，于2019年6月安 装完成。该单位与上海堡华建筑工程于2019年5月8 日签订有北京市建筑施工设备服务合同和起重机械平安管 理协议书。2020年11月10日，因6#号楼主体和外墙工程完 工，塔吊进行报停，11月13日开始进行降塔作业，11月15日 进行撤除作业。北京宜盛发机械设备租赁在事发工程的负责人是 许永在，在事发工地工程部备案的塔吊安装、撤除单位未到场的 情况下，自行雇用未经备案的工人从事塔吊的撤除作业。此外, 事发时从事吊装作业的汽车起重机和被砸的货车，也是许永在所 雇用。二、事故经过及事故现场情况（一）事故经过2020年n月15日上午9时50分左右，位于北京市通州区 梨园镇半壁店的医养结合试点及幼儿园工程施工现场，北京宜盛 发机械设备租赁现场负责人许永在雇用的汽车起重机 司机王国彬，在操作汽车起重机对6#号楼的塔吊大臂进行撤除 吊装作业时，在起吊后，由东向西顺时针回转过程中，左后侧支 腿突然下陷，致使汽车起重机向上、向左倾翻。倾翻的汽车起重 机吊臂砸中停放在回转半径内一辆准备拉运拆卸下来的塔吊构 件的货运汽车驾驶室，导致坐在驾驶室后排的该车司机王亮（男, 35岁，山东省人，身份证号码当场死亡; 坐在副驾驶位置的郭永锋（男，43岁，陕西省人）头部、右小 腿、腕部擦伤和腰部扭伤，被送到医院后于当日下午出院；坐在 驾驶位置的赫京海（男，48岁，北京市顺义区人）肠动脉出血, 送到医院后当晚接受手术，次日转到普通病房。（二）事发现场基本情况及示意图事发时正在进行撤除的塔吊（制造单位是山东方圆集团有限 公司，型号为QTZ80 （TC5512）塔式起重机）位于6#号楼北侧， 安装高度为45米，塔身共有9节，每节长度为2. 5米。塔吊大 臂长约55米，臂重8. 4吨。汽车起重机（型号为中联重科ZLJ5504JQZ80V,额定起重量 80吨，牌照为临时牌照：湘AS8431）在吊装作业时车头朝东， 右前侧和右后侧支腿支在硬质地面上，左前侧和左后侧支腿支在 软质土地上，该土地下方是事发工程建设完成的地下车库，地面 是车库顶板，使用回填土进行了回填，四处支腿均伸出并使用垫 木进行了加垫。事故发生时，汽车起重机吊臂吊运拆下的塔吊大臂向西顺时 针回转时发生倾翻，此时汽车起重机吊臂的伸出长度为43. 5米。 倾翻后，汽车起重机底面朝东，车头朝北，左后侧支腿断折，左 后侧支腿下方的枕木已经下陷至土坑内，吊臂向西侧垂直砸中停放在距汽车起重机约20米处的货运车驾驶室（货车型号为红岩 杰卡C500,车牌号为京ALK079）。事故现场情况二二£被砸车辆及倾翻汽车吊情况事故现场平面图（三）检测鉴定情况经北京市特种设备检测中心对事发汽车起重机进行技术鉴 定，结论为：1.该汽车起重机在事发时进行起重吊装作业过程中, 未处于超载状态；2.事发时汽车起重机左后侧支腿突然发生下 陷，致使幅度突然增大，汽车起重机瞬间处于超载状态，失去平 衡，导致汽车起重机发生侧翻（详见鉴定报告BJD2020-0028）。三、事故原因分析（一）直接原因1 .汽车起重机司机王国彬，未选择平坦坚实、满足承载能力 的地面进行起重吊装作业，致使支腿下方地面因为无法承重发生 塌陷，导致汽车起重机倾翻，且在汽车起重机倾翻过程中处置不 当，是此起事故发生的直接原因。2 .许永在，作为北京宜盛发机械设备租赁在事发项 目的现场负责人，未能履行自身职责，在明知本单位不具备起重 设备安装、撤除资质以及塔吊撤除单位未到场的情况下，自行雇 用人员、设备进行塔吊撤除作业，且在撤除作业前未和总包方进 行现场对接，未对雇用人员进行平安教育培训和平安交底，未制 定专门的汽车起重机吊装作业方案，未为吊装作业配备信号工和 现场平安监护人员，未在吊装作业现场设置明显、可靠的警戒区 域，未能及时发现和消除吊装作业区域内存在的危险因素，是此 起事故发生的直接原因。3 .货车司机王亮，将自己驾驶的货车停放在汽车起重机的起 重回转半径范围内，且在起重吊装作业过程中停留在货车驾驶室 中，未在危险作业进行时撤出危险区域，是此起事故发生的直接 原因。（二）间接原因1 .北京宜盛发机械设备租赁，对本单位在事发工程 的平安管理工作缺失，在不具备起重机械安装撤除资质的情况下 从事塔吊的撤除作业，且在起重吊装作业过程中，未对吊装作业 人员进行平安教育培训和平安交底，未设置现场监护人员和信号工，未在吊装作业现场设置明显的平安警示标志，未能及时发现 并消除事故隐患，是此起事故发生的间接原因。2 .北京宜盛发机械设备租赁法定代表人刘磊，对许 永在自行组织进行塔吊撤除的行为未能掌握和制止，未催促、检 查本单位的平安生产工作，及时消除生产平安事故隐患，是此起 事故发生的间接原因。3 .上海堡华建筑工程，对本单位在事发工程的平安 管理工作不到位，未能及时发现和制止许永在自行组织开展的塔 吊撤除吊装作业行为，对塔吊撤除方案内容的审核不细致，未按 照起重设备安装、拆卸三方协议书的规定召开平安意识教育 会，未仔细审查塔吊撤除人员资质情况，未将塔吊撤除人员情况 与备案资料进行认真核对，未对塔吊撤除人员、汽车起重机司机 和货车司机进行平安教育培训和平安交底，未在吊装作业区域设 置现场平安管理人员以及明显、可靠的警示标志和警戒区域，未 能及时发现并消除吊装作业现场存在的事故隐患，是此起事故发 生的间接原因。4 .中国中轻国际工程，履行监理职责不到位，对塔 吊撤除方案、技术交底及相关备案材料的审查不细致，未能及时 发现事发吊装作业并实施现场平安监理，是此起事故发生的间接 原因。（三）事故性质鉴于上述原因分析，根据平安生产有关法律、法规的规定,调查组认定，该起事故是一起一般生产平安责任事故。四、事故责任分析及处理建议根据中华人民共和国平安生产法、生产平安事故报告 和调查处理条例等法律、法规规定，调查组依据调查核实情况 和事故原因分析，认定以下人员和单位应承当相应的责任，并提 出处理建议如下：（一）追究刑事责任人员1 .王国彬，作为事发汽车起重机司机，未选择平坦坚实、满 足承载能力的地面进行起重吊装作业，致使支腿下方地面因为无 法承重发生塌陷，导致汽车起重机倾翻，违反了建筑机械使用 平安技术规程4. 1. 8、4. 1. 9、4. 3. 1的规定，对事故发生负有 直接责任，建议由公安机关立案侦查，依法追究其刑事责任。2 .许永在，未能履行自身作为现场负责人的职责，在明知本 单位不具备起重设备安装、撤除资质以及塔吊撤除单位未到场的 情况下，自行雇用人员、设备进行塔吊撤除作业，且在撤除作业 前未和总包方进行现场对接，未对雇用人员进行平安教育培训和 平安交底，未制定专门的汽车起重机吊装作业方案，未为吊装作 业配备信号工和现场平安监护人员，未在吊装作业现场设置明 显、可靠的警戒区域，未能及时发现和消除吊装作业区域内存在 的危险因素，对事故发生负有直接责任，建议由公安机关立案侦 查，依法追究其刑事责任。3 .王亮，将自己驾驶的货车停放在汽车起重机的起重回转半