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如何阅读医学论文（一） 关键词：医学 把握你的方向推断论文的实质对“垃圾”论文的相识当学生们了解到某些(甚至可能是大多数)发表的论文应当扔进垃圾箱，确定不能用于指导临床实践时1，他们通常感到很惊异。本文第一个框图内列出了论文被有审稿程序的杂志退稿的某些常见缘由。目前医学杂志上发表的论文大多数都或多或少按标准的IMRAD格式撰写：即前言(作者为什么确定进行这项探讨)、方法(作者如何进行这项探讨，怎样分析所得到的结果)、结果(作者发觉了什么)及探讨(得到的结果有什么意义)。假如你要推断一篇论文是否值得阅读，你应当审查这篇论文方法学部分的科研设计，而不是审查该探讨假设的重要性、探讨结果的可能影响或探讨的深化程度。严格评价很多循证医学的教科书2-6和JAMA杂志上发表的Sackett及其同事撰写的医学文献运用指南7-21，都具体介绍过对科研方法的质量进行评价(严格评价)的方法。假如你是一名有阅历的杂志读者，这些作者供应的结构式审查单绝大部分具有自明性。假如你不是这样，则请试着回答下列基本的问题。本文要点医学杂志发表的很多论文在方法学方面有潜在的严峻缺陷当推断某篇论文是否有效并与临床实践有关时，首先确定该论文阐述了什么临床问题阐述有关药物治疗或其它医疗干预措施问题时，应当采纳双盲随机比照临床试验阐述有关预后问题时，须要纵断面的队列探讨;阐述有关病因方面的问题时，须要队列探讨或病例-比照探讨病例报告尽管在方法学方面不够严格，但可以很快完成，并可以提示医生留意药物的不良反应问题1：为什么进行这项探讨，作者阐述了什么临床问题?一篇科研论文的前言部分应当简明扼要地说明这项探讨的背景。例如，“Grommet插入术对儿童是一种常用的操作，因而有人认为并非全部的手术在临床上都有必要”。在这个说明之后应当接着对已发表的文献做一简要的回顾。论文为什么被拒绝发表。探讨没有阐述重要的科学课题。探讨不是原始性的(其他人已经作了同样或类似的探讨)。探讨并没有真正检验作者所提出的假设。应当进行另一种类型的探讨。执行困难(例如，筛选探讨对象)，使得作者变更原先的探讨方案。样本量太少。探讨没有设比照组或比照不充分。统计学分析方法错误或不恰当。作者从探讨资料中得出的结论不正确。有明显的利益冲突(作者之一或赞助者可能通过发表这篇文章获得经济利益)，并且没有充分的证据证明没有偏倚。论文写作水平太差，不能被理解作者应在文章的前言中明确说明要进行检验的假设，否则应当在方法学部分明确说明。假如假设是以否定的方式表示的，如“在最大剂量的碘酰脲治疗中加入二甲双胍不能提高对型糖尿病的限制”，则被称为无效假设。当一项探讨的作者起先进行探讨时，他们很少真的信任他们的无效假设。作为一般人，他们通常起先去揭示所探讨的两个方面之间的差异。但科学家采纳的方式是，“让我们假设没有差异，然后努力去否定这个理论”。假如你遵循KarlPopper的教育，这种假设-推导的方法(建立无效假设，然后进行检验)是科研方法的最基本的要素22。问题2：进行的是什么类型的探讨?首先，确定这篇论文是描述一项原始探讨，还是一项其次手(或综合性)探讨。原始探讨报道第一手的探讨资料，而其次手探讨是对第一手探讨进行汇总并从中得出结论。医学杂志所发表的绝大多数探讨为原始探讨，通常可分别归入以下3类：。试验：在试验中,试验措施是在模拟和限制的环境中在动物或志愿者身上进行;。临床试验：在临床试验中，首先对一组病人赐予干预措施，例如药物治疗，然后对这组病人进行随访，视察他们发生了什么状况;。调查：在调查中，探讨人员在一组病人、医务工作者或其他某些人群样本中进行某些检测。本文第2个方框显示了用于描述探讨设计的一些常用术语。其次手探讨包括：。综述，可以分为：(非系统性)综述：总结原始探讨;系统性综述：按一种预先确定的严格的方法对原始探讨进行总结;汇总分析：对一个以上的探讨的数据资料进行综合。指南：从原始探讨中得出临床医生应如何操作的结论。决策分析：应用原始探讨的结果建立概率的树状结构，供医务工作者和病人对临床治疗作选择24-26。经济分析：应用原始探讨的结果确定某一项治疗措施对资源的应用是否合理。用于描述临床探讨设计特征的术语组间平行比较每一组接受一种不同的治疗，两组同时起先进行探讨;所得结果用两组比较进行分析配对比较接受不同治疗的探讨对象被进行配对以平衡潜在的混杂因子，如年龄和性别;所得结果用探讨对象配对之间的差异进行分析探讨对象自身比较在治疗前和治疗后对探讨对象进行检查，所得结果用探讨对象自身的改变进行分析单盲探讨对象不知道他们接受了哪种治疗双盲探讨对象不知道他们接受了哪种治疗，探讨者也不知道交叉每一个探讨对象都接受干预和比照治疗(依次采纳随机方法)，其间常常用无治疗的空白期分隔劝慰剂比照比照组探讨对象接受劝慰剂(无效药片)，劝慰剂在外观和味道上应当与有效药片一样。劝慰(假)手术也可用于外科临床试验因子设计这种探讨可以允许根据预定结果对一种以上各自独立的变量的作用(无论是分别的还是联合的)进行探讨。例如，2×2因子设计可以检验劝慰剂、单独阿司匹林、单独链激酶或阿司匹林加链激酶在急性心脏病发作中的作用问题3：科研设计是否适合于这项探讨?对这个问题最佳的阐述方法是考虑这项探讨涉及到哪个也许的科研领域。绝大多数探讨都是有关下面方框中的一个或多个也许的领域。也许的科研领域。治疗：检验药物治疗、外科手术、其它医疗服务方式或其它干预措施的效果。首选的探讨设计是随机比照临床试验。诊断：证明某一新的诊断性试验是否有效(我们能否信任它)，是否牢靠(我们是否每次都能得到相同的结果)。首选的探讨设计是横断面调查。在横断面调查中，探讨对象要接受新的检验方法和金标准方法的检查。筛选：证明能够用于大规模人群检验并在症状发生前期检查出疾病的检查方法的价值。首选的探讨设计是横断面调查。预后：确定早期发觉的患有某种疾病的病人可能发生什么状况。首选的探讨设计是纵断面队列探讨。病因：确定某种假定有害的物质，如环境污染，是否与疾病的发生有关。首选的探讨设计是队列探讨或病例-比照探讨，取决于这种疾病的罕见程度，但是，病例报告也能供应关键的信息随机比照临床试验在随机比照临床试验中，参与者是根据一种程序(类似于投掷硬币)被随机安排到干预组(如药物)或另一组(如劝慰剂治疗或另一种不同的药物)。两组都被随访一个特定的时期，并按起先时所确定的探讨结果(死亡、心脏病发作、血清胆固醇水同等)进行分析。一般而言，除了治疗措施外，两组都是相同的。因此，从理论上说，探讨结果的任何差异都归因于治疗措施。有一些比较治疗组和比照组的临床试验并非随机试验。随机安排在这些试验中或许是不行能、不现实的或是不道德的例如，比较婴儿在家中诞生和医院中诞生的结果。更常见的是，缺乏阅历的探讨者比较一组(如病房A中的病人)和另一组(如病房B中的病人)。应用这样的设计，根本不行能在统计学的水平上对两组间进行合理的比较。回答诸如下列问题应当用随机比照临床试验：。对某一特定的疾病，所探讨的这种药物是否比劝慰剂或另一种药物效果好。对某一特定的疾病，宣扬页是否比口头建议能更好地帮助病人对治疗方法作出明智的选择。但应当记住，随机试验有一些缺点(见框图)27。还应当记住，随机试验的结果在适用性方面有所限制，这是因为解除标准(确定哪些病人不应当进入探讨的原则)的偏倚;纳入标准的偏倚(从不能代表这种疾病的某一人群中选择探讨对象);拒绝赐予某些组群的病人知情同意的机会以便纳入该探讨28;仅仅分析预先确定的“客观”的终点结果，而可能解除了干预措施质量的重要方面;以及发表偏倚(选择性发表阳性结果的探讨论文)29。目前，医学杂志报道随机比照临床试验有一个举荐格式30，假如你在撰写这方面的论文，应当尽力遵循它的要求。