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基层常见疾病诊疗指南 全科常见疾病诊疗指南全科常见病诊疗规范 目 录 一、 急性上呼吸道感染3-9 二、 急性扁桃体炎9-11 三、 急性气管支气管炎11-14 四、 支气管哮喘 14-17 五、 社区获得性肺炎17-27 六、 慢性堵塞性肺疾病27-35 七、 急性胃炎35-37 八、 慢性胃炎37-42 九、 慢性胆囊炎、胆囊结石42-43 十、 阑尾炎44-47 十一、 急性胰腺炎47-49 十二、 下尿路感染49-53 十三、 糖尿病53-58 十四、 原发性高血压58-63 十五、 冠状动脉粥样硬化性心脏病63-64 十六、 心力衰竭64-66 十七、 痛风66-68 十八、 脑血栓68-70 十九、 脑出血70-72 二十、 面神经炎72-73 二十一、 眩晕73-75 二十二、 血脂异样75-77 二十三、 颈椎病77-80 二十四、 腰椎间盘突出80-84 二十五、 结膜炎84-101 急性上呼吸道感染 急性上呼吸道感染是指鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称。患者不分年龄、性别、职业和地区。全年皆可发病，冬春季节多发，可通过含有病毒的飞沫或被污染的用具传播，多数为散发性，但常在气候突变时流行。由于病毒的类型较多，人体对各种病病毒感染后产生的免疫力较弱且短暂，并且无交叉免疫，同时在健康人群中有病毒携带者，故一个人一年可有多次发病。 急性上呼吸道感染约7080由病毒引起。主要有流感病毒(甲型、乙型、丙型)、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒、麻疹病毒、风疹病毒等。细菌感染可干脆或继病毒感染之后发生，以溶血性链球菌为多见。其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和葡萄球菌等。偶见革兰阴性杆菌。其感染的主要表现为鼻炎、咽喉炎或扁桃体炎。 当有受凉、淋雨、过度疲惫等诱发因素，使全身或呼吸道局部防卫功能降低时，原已存在于上呼吸道或从外界侵入的病毒或细菌可快速繁殖，引起本病，尤其是老幼体弱或有慢性呼吸道疾病如鼻窦炎、扁桃体炎、慢性阻堵塞性肺疾病者，更易罹患。 本病不仅具有较强的传染性，而且可引起严峻并发症，应主动防治。 依据病因不同，临床表现可有不同的类型。 1一般感冒 俗称“伤风”，又称急性鼻炎或上呼吸道卡他，以鼻咽部卡他症状为主要表现。成人多为鼻病毒引起，次为副流感病毒、呼吸道合胞病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒等。起病较急，初期有咽干、咽痒或烧灼感，发病同时或数小时后，可有喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，23天后变稠。可伴咽痛，有时由于耳咽管炎使听力减退也可出现流泪、味觉迟钝、呼吸不畅、声嘶、少量咳嗽等。一般无发热及全身症状，或仅有低热、不适、轻度畏寒和头痛。检查可见鼻腔黏膜充血水肿、有分泌物，咽部轻度充血。如无并发症，一般57天后痊愈。 2流行性感冒(influenza) 简称流感。是由流感性感冒病毒引起。潜藏期12日，最短数小时，最长3天。起病多急骤，症状改变许多，主要以全身中毒症状为主，呼吸道症状稍微或不明显。临床表现和轻重程度差异颇大。 (1)单纯型：最为常见，先有畏寒或寒战，发热，继之全身不适，腰背发酸、四肢难受，头昏、头痛。部分患者可出现食欲不振、恶心、便秘等消化道症状。发热可高达3940，一般持续23天渐降。大部分患者有轻重不同的喷嚏、鼻塞、流涕、咽痛、干咳或伴有少量黏液痰，有时有胸骨后烧灼感、紧压感或难受。年老体弱的患者，症状消逝后体力复原慢，常感懦弱无力、多汗，咳嗽可持续12周或更长。体格检查：患者可呈重病容，衰弱无力，面部潮红，皮肤上偶有类似麻疹、猩红热、荨麻疹样皮疹，软腭上有时有点状红斑，鼻咽部充血水肿。本型中较轻者，全身和呼吸道症状均不显著，病程仅12天，颇似一般感冒，单从临床表现，颇难确诊。 (2)肺炎型：本型常发生在两岁以下的小儿，或原有慢性基础疾患，如二尖瓣狭窄、肺心病、免疫力低下、以及孕妇、年老体弱者。其特点是：在发病后24小时内可出现高热、烦躁、呼吸困难、咳血痰和明显发绀。全肺可有呼吸音减弱、湿啰音或哮呜音，但无肺实变体征。X线胸片可见双肺广泛小结节性浸润，近肺门较多，肺四周较少。上述症状可进行性加重，抗菌药物无效。病程一周至一月余，大部分患者可渐渐复原，也可因呼吸循环衰竭在510天内死亡。 (3)中毒型：较少见。肺部体征不明显，具有全身血管系统和神经系统损害，有时可有脑炎或脑膜炎表现。临床表现为高热不退，神志不清，成人常有谵妄，儿童可发生抽搐。少数患者由于血管神经系统紊乱或肾上腺出血，导致血压下降或休克。 (4)胃肠型：主要表现为恶心、呕吐和严峻腹泻，病程约23天，复原快速。 3以咽炎为主要表现的感染 (1)病毒性咽炎和喉炎：由鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒以及肠病毒、呼吸道合胞病毒等引起。临床特征为咽部发痒和灼热感，难受不长久，也不突出。当有吞咽难受时，常提示有链球菌感染，咳嗽少见。急性喉炎多为流感病毒、副流感病毒及腺病毒等引起，临床特征为声嘶、讲话困难、咳嗽时难受，常有发热、咽炎或咳嗽。体检可见喉部水肿、充血，局部淋巴结轻度肿大和触痛，可闻及喘鸣音。 (2)疱疹性咽峡炎：常由柯萨奇病毒A引起，表现为明显咽痛、发热，病程约为一周。检查可见咽充血，软腭、腭垂、咽及扁桃体表面有灰白色疱疹及浅表溃疡，四周有红晕。多于夏季发病，多见于儿童，偶见于成人。 (3)咽结膜热：主要由腺病毒、柯萨奇病毒等引起。临床表现有发热、咽痛、畏光、流泪、咽及结合膜明显充血。病程46天，常发生于夏季，游泳中传播。儿童多见。 (4)细菌性咽扁桃体炎：多由溶血性链球菌引起，次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、葡萄球菌等引起。起病急，明显咽痛、畏寒、发热、体温可达39以上。检查可见咽部明显充血，扁桃体肿大、充血，表面有黄色点状渗出物，颌下淋巴结肿大、压痛，肺部无异样体征。 依据病史、流行状况、鼻咽部发生的症状和体征，结合四周血象和胸部X线检查可作出临床诊断。进行细菌培育和病毒分别，或病毒血清学检查、免疫荧光法、酶联免疫吸附法、血凝抑制试验等，可能确定病因诊断。 1血象病毒性感染，白细胞计数多为正常或偏低，淋巴细胞比例上升。细菌感染有白细胞计数和中性粒细胞增多以及核左移现象。 2病毒和病毒抗原的测定 视须要可用免疫荧光法、酶联免疫吸附法、血清学诊断和病毒分别鉴定，以推断病毒的类型，区分病毒和细菌感染。细菌培育可推断细菌类型和进行药物敏感试验。 主要与以下状况鉴别： 1过敏性鼻炎临床上很像“伤风”，所不同者起病急骤、鼻腔发痒、频繁喷嚏、流清水样鼻涕，发作与环境或气温突变有关，有时异样气味亦可引起发作，数分钟或12小时内缓解。检查：鼻黏膜苍白、水肿，鼻分泌物可见嗜酸性粒细胞增多。 2急性传染病前驱症状如麻疹、脊髓灰质炎、脑炎、严峻急性呼吸综合征(SARS)等在患病初期也可有上呼吸道症状，在这些病的流行季节或流行区应亲密视察，并进行必要的试验室检查，以资区分。 上呼吸道病毒感染目前尚无特别抗病毒药物，通常以对症处理、休息、忌烟、多饮水、保持室内空气流通、防治继发细菌感染为主。 1对症治疗可选用含有解热镇痛、削减鼻咽充血和分泌物、镇咳的抗感冒复合剂或中成药，如对乙酰氨基酚、双酚伪麻片、美扑伪麻片、银翘解毒片等。儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林药物以及其他水杨酸制剂，因为此类药物与流感的肝脏和神经系统并发症(Reye综合征)相关，偶可致死。 2支持治疗休息、多饮水、留意养分，饮食要易于消化，特殊在儿童和老年患者更应重视。亲密视察和监测并发症，抗菌药物仅在明确或有充分证据提示继发细菌感染时有应用指征。 3抗流感病毒药物治疗 现有抗流感病毒药物有两类：即离子通道M2阻滞剂和神经氨酸酶抑制剂。其中M2阻滞剂只对甲型流感病毒有效，治疗患者中约有30可分别到耐药毒株，而神经氨酸酶抑制剂对甲、乙型流感病毒均有很好作用，耐药发生率低。 (1)离子通道M2阻滞剂：金刚烷胺(amantadine)和金刚乙胺(rimantadine)：用法和剂量：见表11。不良反应：金刚烷胺和金刚乙胺可引起中枢神经系统和胃肠副反应。中枢神经系统副作用有神经质、焦虑、留意力不集中和稍微头痛等，其中金刚烷胺较金刚乙胺的发生率高。胃肠道反应主要表现为恶心和呕吐，这些副作用一般较轻，停药后大多可快速消逝。肾功能不全患者的剂量调整：金刚烷胺的剂量在肌酐清除率50mlmin时酌情削减，并亲密视察其副反应，必要时可停药，血透对金刚烷胺清除的影响不大。肌酐清除率<10mlmin时金刚乙胺举荐减为100mgd。 表1-1 金刚烷胺和金刚乙胺用法和用量 药名 年龄（岁） 1-9 10-12 13-16 65 金刚烷胺 5mg（kg.d） 100mg 100mg (最高150mg/d) 2次/日 2次/日 100mg/d 金刚乙胺 不举荐运用 不举荐运用 100mg,2次/日 100mg或200mg/d (2)神经氨酸酶抑制剂：目前有2个品种，即奥司他韦(oseltaMivir)和扎那米韦(zanamivir)。我国目前只有奥司他韦被批准临床运用。用法和剂量：奥司他韦：成人75mg，2次日，连服5天，应在症状出现2天内起先用药。儿童用法见表12，1岁以内不举荐运用。扎那米韦：6岁以上儿童及成人。表12儿童奥司他韦用量(mg) 药名 体重（公斤） 15 16-23 24-40 >40 奥司他韦 30 45 60 75 剂量均为每次吸入10mg，2次日，连用5天，应在症状出现2天内起先用药。6岁以下儿童不举荐作用。不良反应：奥司他韦不良反应少，一般为恶心、呕吐等消化道症状，也有腹痛、头痛、头晕、失眠、咳嗽、乏力等不良反应的报道。扎那米韦吸入后最常见的不良反应有头痛、恶心、咽部不适、眩晕、鼻出血等。个别哮喘和慢性堵塞性肺疾病(COPD)患者运用后可出现支气管痉挛和肺功能恶化。肾功能不全的患者无需调整扎那米韦的吸入剂量。对肌酐清除率<30mlmin的患者，奥司他韦减量至75mg，1次日。 4抗菌药物治疗 如有细菌感染，可依据病原菌选用敏感的抗菌药物。阅历用药，常选青霉素、第一代和其次代头孢菌素、大环内酯类或氟喹诺酮类。 急性扁桃体炎 急性扁桃体炎(acute tonsillitis)为腭扁桃体的急性非特异性炎症，常伴有不同程度的咽黏膜和淋巴组织炎症，是一种很常见的咽部疾病。主要致病菌为乙型溶血性链球菌，多发生于儿童及青年，在春秋两季气温改变时最易发病。 1全身症状 (1)起病急，可有畏寒高热，一般持续35天。 (2)头痛，食欲不振，疲乏无力及四肢酸痛。 (3)小儿患者可因高热而引起抽搐、呕吐及昏睡。 2局部症状 (1)咽痛，为其主要症状，吞咽或咳嗽时咽痛加重，难受较剧者可致吞咽困难，也可引起耳部放射痛。 (2)可表现为言语模糊不清；系软腭运动障碍引起。(3)若炎症向鼻咽部发展，波及咽鼓管，可出现耳闷，耳痛症状。 (4)扁桃体肿大显著，在幼儿还可引起呼吸困难。 1.症状 起病急，可有畏寒发热，咽痛为主要症状。 2检查 (1)咽部黏膜呈充满性充血，以扁桃体及两腭弓最严峻。 (2)腭扁桃体肿大，在其表面可见黄白色脓点或在隐窝口处有黄白色或灰白色点状豆渣样渗出物，可连成一片形似假膜，不超过扁桃体范围，易拭去，不易出血。 (3)下颌角淋巴结常肿大，且有明显压痛。 3血液学检查 白细胞总数上升，中性粒细胞增高。 4应留意与咽白喉、奋森咽峡炎及某些血液病引起的咽峡炎等疾病相鉴别。 1一般疗法 患者须卧床休息，进流质饮食及多饮水，加强养分及疏通大便，咽痛较剧或高热时，可口服解热镇痛药。 2全身应用抗生素 包括静脉点滴，肌肉注射或口服(施复捷等)抗生素。 3局部治疗 常用复方硼砂溶液、口泰(复方氯己定含漱液)或是1：5000呋喃西林液漱口。 4中医中药 中医理论认为本病系内有痰热，外感风、火，应疏风清热， 消肿解毒。常用银翘柑橘汤或用清咽防腐汤。 急性气管一支气管炎 急性气管一支气管炎(acute tracheobronchitis)是病毒或细菌感染、物理、化学性刺激或过敏因素等对气管一支气管黏膜所造成的急性炎症。该病大多数由病毒感染所致，其中成人多为流感病毒和腺病毒引起，儿童则以呼吸道合胞病毒或副流感病毒多见。此外，还有柯萨奇病毒、鼻病毒、冠状病毒等。肺炎支原体、肺炎衣原体亦是本病的常见病原体。细菌感染在本病占有重要地位，但有资料显示细菌感染在本病所占比例不超过10，常见的致病菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉氏菌以及百日咳杆菌等。百日咳杆菌感染以往认为主要在儿童发病，但近年来在年轻人感染有所上升。虽然细菌感染作为致病因子在本病所占比例不高，但值得重视的是该病常在病毒感染的基础上合并细菌或支原体、衣原体感染，病毒感染抑制肺泡巨噬细胞的吞噬实力以及纤毛上皮细胞的活力，造成呼吸道免疫功能低下，使细菌、支原体和衣原体等病原菌有入侵的机会。非生物性病因中，有粉尘、刺激性气体(包括二氧化氮、二氧化硫、氨气、氯气等)、环境刺激物(包括二氧化碳、烟雾、臭氧)等。 一些常见的过敏原包括花粉、有机粉尘、真菌孢子等的吸入，可引起气管一支气管的过敏性炎症。 其病理变更主要为气管、支气管黏膜充血、水肿、黏液腺体肥大、分泌物增加，纤毛上皮细胞损伤脱落，黏膜及黏膜下层炎症细胞浸润，以淋巴细胞和中性粒细胞为主。急性炎症消退后，气管、支气管黏膜结构可完全复原正常。 该病为常见的呼吸道疾病，以咳嗽症状为主，在健康成人通常持续13周。常继发于病毒性或细菌性上呼吸道感染。以冬季或气候突变季节多发，有自限性。 1起病往往先有上呼吸道感染的症状，如鼻塞、流涕、咽痛、声音嘶哑。全身症状有发热、轻度畏寒、头痛、全身酸痛等，全身症状一般35天可消退。 2.起先一般为刺激性干咳，随着卡他症状的减轻，咳嗽渐渐明显并成为突出症状，受凉、吸入冷空气、晨起、睡觉体位变更或体力活动后咳嗽加重。咳嗽症状一般持续13周，吸烟者可更长。如为百日咳杆菌感染，咳嗽症状常超过3周以上，通常可达46周。超过半数可伴有咳痰，起先时常为黏液痰，部分病人随着病程发展可转为脓性痰。 3相当一部分病人由于气道高反应性发生支气管痉挛时，可表现为气急喘鸣、胸闷等症状。 4该病体征不多，主要有呼吸音增粗、干性啰音、湿性啰音等，支气管痉挛时可闻及哮鸣音，部分患者亦可无明显体征。 5病毒感染时，血白细胞计数可降低，当有细菌感染时，血白细胞总数及中性粒细胞比例增高。 6X线胸片一般无异样或仅有肺纹理增粗。 1依据以上临床表现往往可得到明确的临床诊断，进行相关的试验室检查则可进一步作出病原学诊断。须留意与肺炎、肺结核、支气管扩张症、肺脓肿、肺癌等鉴别，以上疾病常以咳嗽、咳痰为主要症状，但胸部X线检查可发觉各自特征性的影像学变更。 2肺功能检查可发觉相当一部分患者气道反应性增高，但通常为一过性。由于本病部分患者有气道反应性增高的现象，少数患者可闻及干性啰音，应留意与支气管哮喘相鉴别。 3流行性感冒的症状与本病相像，但流行性感冒以发热、头痛、全身酸痛等全身症状为主，而本病以咳嗽等呼吸道症状为主要表现。 4该病很少超过3周，如咳嗽超过3周称为“持续性”或“慢性”咳嗽，应留意是否由于后鼻漏、哮喘、吸入性肺炎、胃食管反流等疾病所致。 1平常注意熬炼身体，增加体质，防治感冒，是预防本病的有效措施。亦应留意避开粉尘、刺激性气体、环境刺激物等有害刺激物的刺激以及花粉等过敏原的吸入。 2留意适当休息，发热、头痛及全身酸痛等全身症状明显时可加用阿司匹林等解热镇痛药治疗。 3止咳、化痰等对症治疗是本病的主要措施，常用的止咳药有喷托维林，成人每次25mg，34次日。右美沙芬，成人每次1530mg，34次日。可待因，成人每次1530mg，3次日。祛痰剂主要有氯化铵，成人每次0.030.06g，3次日。氨溴索，成人每次30mg，3次日。 4由于有部分患者气道反应性增高，导致支气管痉挛，临床上出现喘息症状，此时可应用受体激烈剂，如沙丁胺醇气雾剂喷雾吸入，成人每次0.10.3mg，34次日。或应用氨茶碱等药物解痉平喘，成人每次0.10.2g，3次日。依据病情可用药12周。吸入受体激烈剂可减轻患者的咳嗽症状或缩短咳嗽的持续时间。 5本病不宜常规运用抗生素，特殊是对病因未明者不应盲目运用抗生素。目前认为运用抗生素并不能缩短病程或减轻病情，应留意滥用抗生素可导致耐药菌的产生以及二重感染等严峻后果。 6由于病毒感染是本病的主要病因之一，可用抗病毒药物治疗。 7如有细菌感染的依据或合并有严峻基础疾病的患者，留意合理运用抗生素，常用的抗生素为一内酰胺类、喹诺酮类，亦可依据痰细菌培育药敏结果选择抗生素。如为肺炎支原体或肺炎衣原体感染时，首选大环内酯类抗生素。 支气管哮喘 支气管哮喘简称哮喘，是一种慢性气道炎症性疾病，是常见的呼吸道疾病。哮喘的发病可急可缓，大多数表现为咳嗽、痰液增多、胸部不适、气短、呼吸困难等，部分患者仅出现咳嗽，但也有部分患者发作时危及生命。哮喘的分类方法较多，以前经典的说法有外源性哮喘、内源性哮喘、混合性哮喘。近年来依据发病诱因将哮喘分为过敏性哮喘、感染性哮喘、运动性哮喘、药物性哮喘、职业性哮喘、心因性哮喘及某些特别类型的哮喘（如月经性哮喘和妊娠性哮喘）。 1.发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽。多与接触各种变应原、冷空气、物理化学刺激、上呼吸道感染或运动有关。 2.发作时胸部过度通气状态，有广泛的哮鸣音，呼气音延长。特别严峻的哮喘发作，哮鸣音可不出现，称为宁静胸。严峻哮喘患者可出现心率增快、奇脉、胸腹反常运动和发绀。 1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽多与接触各种变应原、冷空气、物理化学刺激、上呼吸道感染或运动有关。 2.发作时在两肺散在或满布哮鸣音以呼气相为主。 3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解 4.除外其他疾病引起的喘息、气急、胸闷或咳嗽。 5.临床表现不典型者如无明显喘息或体征至少应有下列三项中的一项： (1)支气管激发试验或运动试验阳性。 (2)支气管舒张试验阳性。 (3)呼气峰值流速PEF日内变异或昼夜流淌率20%。 符合1-4条或4、5条者可以诊断为支气管哮喘。 1.心源性哮喘多有高血压、冠心病、风湿性心脏病等病史阵发性咳嗽咳粉红色 泡沫痰左心界扩大心尖部可闻及奔马律。X线胸片可见心脏增大肺淤血征。 2.喘息型慢性支气管炎有慢性咳嗽史喘息常年存在有加重期。事实上为慢性支 气管炎合并哮喘。 3.支气管肺癌胸部X线、CT或MRI检查纤维支气管镜检查常可鉴别。 4.变态反应性肺浸润多有接触史常有发热胸部X线检查可见多发性、此起彼伏。 急性发作期治疗：1.氨茶碱:氨茶碱0.1-0.2g日三次口服。较重时可用氨茶碱4-6mg/kg加20ml葡萄糖液中缓慢静滴（20-30min），继以维持量每小时0.6-0.8mg/Kg溶于液体中静滴。（如以60公斤成人为例，建议采纳250 mg加入100毫升0.9%盐水或5%葡萄糖100毫升中4060分钟点完，后以500毫克加入500毫升0.9%盐水或5%葡萄糖中12小时内点完，或减半6小时内点完。） 2.2受体激烈剂：口服博利康尼等。喘康速或万托林雾化吸入。 3.抗胆碱能药:溴化异丙托品雾化吸入。4.茶碱类和2受体兴奋剂无法限制症状时可用甲基泼尼松龙80-160mg/d氢化可的松400-1000mg/d或地塞米松10-20mg/d静滴。5.应用止咳、祛痰剂（沐舒坦或氨溴索）。6.选用适当的抗生素限制感染。7.吸氧。重症哮喘(哮喘持续状态的治疗): 1.糖皮质激素静注、静滴。2.茶碱类药物静注、静滴继而口服。3.2受体激烈剂吸入或口服。4.补液2000-3000毫升/日。5.吸氧。6.订正酸碱失衡和电解质紊乱。7.严峻呼吸衰竭者进行气管插管和机械通气。缓解期治疗治疗目标: 使病人复原或接近正常的活动水平,提高生活质量,肺功能复原或接近正常水平,削减对支所管扩张剂的要求。依据全球哮喘防治创议(GINA)提出三度四级治疗方案治疗。社区获得性肺炎（CAP) 社区获得性肺炎指在医院外环境中由于微生物入侵引起的肺部炎症，包括在社区受感染而处于潜藏期，因其他缘由住院后发病者。 虽然抗微生物化学治疗、支持治疗和重症监护不断进步，但是CPA仍旧是一种高发病率和高病死率的疾病。影响CPA发病和预后因素许多，临床病情轻重差别很大。仔细评价这些因素和病情严峻程度是确定最初治疗及是否住院的基本依据。我国幅员宽阔，各地状况存在差距，在CPA处理上应结合当地细菌耐药监测资料和可利用的卫生资源状况作出选择，但其基本要点和程序必需遵循。 1CAP大多呈急性起病，但可以因病原体、宿主免疫状态和并发症、年龄等不同而有差异。 2咳嗽是最常见症状，大多伴有咳痰；常有呼吸困难，胸痛的发生率随年龄增长而削减；而呼吸加快的发生率随增龄而增加；咯血在CAP并不少见。免疫低下宿主肺炎的临床表现受免疫损害类型及其程度等因素影响，如中性粒细胞削减者肺部炎症反应受抑，呼吸道症状很少或缺如。 3全身症状绝大多数有发热和寒战，但随年龄增长而削减。部分患者出现高热。乏力很常见，其他常见症状有出汗、头痛、肌肉酸痛、厌食。相对少见症状有咽痛、恶心、呕吐、腹泻等。老人肺炎呼吸道症状少,而以精神不振、神志变更、活动实力下降和心血管方面变更为主。 4体征常呈热性病容，重者有呼吸急促、发绀。典型者胸部检查可有患侧呼吸运动减弱、触觉语颤增加、叩诊浊音、听诊闻及支气管呼吸音或支气管肺泡呼吸音，可有湿啰音。假如病变累及胸膜可闻及胸膜摩擦音，出现胸腔积液则有相应体征。留意胸部体征常随病变范围、实变程度、累及胸膜与否等状况而异。心率通常加快，如并发中毒性心肌病变则可出现心音低钝、奔马律、心律失常和四周循环衰竭。老年人心动过速比较常见。军团菌病和动物源性非典型病原体肺炎，如Q热和鹦鹉热支原体肺炎时可有相对缓脉。 5X线征象影像学形态表现为肺部浸润性病变，呈云雾状、片状或斑片状，充分实变时可见支气管充气征。分布可以是全叶的，亦可仅涉及段或亚段，或呈多叶段分布。有时病变呈现细支气管腺泡渗出，以两下肺为主，称为支气管肺炎，多见于老年和伴随严峻基础疾病如COPD患者。其他X线表现尚可有间质性变更、粟粒或微结节变更、团块状变更、空洞形成等，但均少见。不同病原体所致肺炎其X线可以有不同表现。 确定肺炎初步临床诊断可依据： (1)发热38； (2)近期出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓痰，伴或不伴胸痛； (3)肺部实变体征和(或)湿性啰音； (4)WBC>10×109L，中性粒细胞百分比增高，伴或不伴核左移； (5)X线上新出现或进展性肺部浸润性病变。 +中任何1条。 1留意事项老年人和免疫低下患者应用上述诊断标准时应留意，前者罹患CAP其发热和呼吸道症状可以不明显，而突出表现为神志或精神状态以及心血管系统的方面变更，应刚好行X线检查；后者并发CAP时发热可以是唯一表现，应严密动态视察，及早作影像学和动脉血气检查。 2传统非典型肺炎(肺炎支原体、肺炎衣原体和军团菌所致肺炎)无特异性表现，单纯依据临床和X线表现不足以诊断。但综合症状、体征和试验室检查可以作出临床诊断，并进行阅历性抗菌治疗和进一步选择试验室检查。 (1)肺炎支原体肺炎和肺炎衣原体肺炎：年龄<60岁、无基础疾病、社区或家庭中发病、剧咳少痰、胸部体征很少，血白细胞正常，X线显示毛玻璃状或病灶改变快速。 (2)军团菌肺炎：急性起病、发热、意识变更或脑病、腹痛或伴腹泻、相对缓脉、显微镜血尿、肾功能损害、低钠血症、低磷酸盐血(PO2一)症、一过性肝功能损害、内酰胺类治疗无效。 初步确定CAP诊断后必需接着随访和动态视察，补充和完善各项诊断检查，以解除某些特别病原体所致肺炎如传染性非典型肺炎(SARS)、肺结核、肺真菌病、肺寄生虫病和“模拟”肺炎的非感染性肺部疾病(如肺部肿瘤、肺不张、肺水肿、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺间质性疾病特殊是隐源性机化性肺炎，肺血管炎和肺肉芽肿病等)。 1病情严峻程度评价和住院决策 可以依据患者临床状况，即病情轻重确定是否住院治疗。 CURB-65评分：包括新出现意识不清(confusion，C)、血尿素(uremia，U)>7mmolL、呼吸频率(respiration，R)30次分、血压(bloOd pressure，P)<9060mmHg、65(年龄>65岁)5项指标，每项1分。凡2分的患者均需住院治疗。简化评分法可不测定尿素(CI出一65)，更适合基层医疗机构。此法简便适用，对估计预后很有帮助。 2病原学诊断确定诊断的同时或其后应尽可能明确病原学诊断以便指导治疗，详细方法及留意事项可参考临床技术操作规范一书。 一、治疗原则 1刚好阅历性抗菌治疗 在完成基本检查以及病情评估后应尽快赐予阅历性抗菌治疗。药物选择的依据：CAP病原谱的流行学分布和当地细菌耐药监测资料、临床病情评价、抗菌药物理论与实践学问(抗菌谱、抗菌活性、药动学药效学、剂量和用法、不良反应、药物经济学)和治疗指南等。宿主的特定状态可能增加对某些病原体的易感性(表81)，而某些细菌亦有各自特定易感危急因素(表82)，这些都是阅历性抗菌治疗选择药物的重要参考。抗菌治疗时应考虑我国各地社会经济发展水同等多种因素。在获得牢靠的病原学诊断后应刚好调整治疗方案。 表51 宿主特定状态下CAP患者易感染的病原体 _ _ 状态或并发症 易感染的特定病原体 _ 酗酒 肺炎链球菌（包括耐药的肺炎链球菌）、厌氧菌、肠道革兰阴性杆菌、军团菌属、 COPD/吸烟者 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌 居住在养老院 肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、肺炎衣原体、结核分枝杆菌 患流感 金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌 接触鸟类 鹦鹉热衣原体、新型隐球菌 疑有吸入因素 厌氧菌 结构性肺病（支气 铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、金黄色葡萄球菌 管扩张、肺囊性纤 维化、充满性泛细 支气管炎等）近期应用抗生素 耐药的肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、铜绿假单胞菌 表5-2 某些细菌易感的危急因素 _ _ 特定细菌 危急因素 耐药的肺炎链球菌 年龄大于65岁；近3个月内应用过p内酰胺类抗生素治疗；酗酒；多种临床并发症；免疫抑制性疾病(包括应用糖皮质激素治疗)；接触日托中心的儿童 军团菌属 吸烟；细胞免疫缺陷：如移植患者；肾衰竭或肝功能衰竭；糖尿病；恶性肿瘤 肠道革兰阴性杆菌 居住在养老院；心、肺基础病；多种临床并发症；近期应用过抗生素 铜绿假单胞菌 结构性肺疾病（如支气管扩张、肺囊性纤维化、充满充满性泛细支气管炎等)；糖皮质激素应用(泼尼松>10mgd)；过去1个月中广谱抗生素应用>7天；养分不良；外周血中性粒细胞计数<1×109/L。 2.重视病情评估和病原学检查 应力争在初始阅历性治疗4872小时后进行病情评价。有效治疗反应首先表现为体温下降，呼吸道症状有所改善，白细胞计数复原和X线胸片病灶汲取一般出现较迟。如症状明显改善，可维持原有治疗。如经过通常有效的抗菌治疗4872小时或更长时间，临床或影像生仍无明显改善，应留意分析其缘由： 其缘由包括：治疗不足，治疗方案未覆盖重要病原体(如金黄色葡萄球菌、假单胞菌)或细菌耐药；少见病原体(结核杆菌、真菌、肺孢子菌、肺吸虫等)；出现并发症(感染性或非感染性)；非感染性疾病。假如经过评估认为治疗不足可能性较大时，可以更改抗菌治疗方案再作阅历性治疗，倘如经过一次更换方案仍无效，则应进一步拓展思路找寻缘由并选择相关检查，如CT、侵入性采样、免疫学或分子生物学检查，或进行非感染性疾病的有关检查以及肺活检等。 3初始阅历性治疗要求覆盖CAP最常见病原体举荐内酰胺类联合大环内酯类或单用喹诺酮类(左氧氟沙星、莫西沙星)。4轻中度CAP提倡门诊治疗，某些须要住院者应在临床病情改善后将静脉抗生素治疗转为口服治疗，并早期出院。5抗菌治疗疗程视病原体确定肺炎链球菌和其他细菌肺炎一般疗程710)天，短程治疗可缩短为5天。肺炎支原体和肺炎衣原体肺炎1014天；免疫健全宿主军团菌病1014天，免疫抑制宿主则应适当延长疗程。确定疗程要参考基础疾病、药敏及临床病情严峻程度等综合考虑。6支持治疗 重症CAP时维持正常的呼吸循环以及养分支持均非常重要。必需保持呼吸道通畅。 二、治 疗 1初始阅历性抗菌治疗举荐药物见表83。 表53不同人群CAP的初始阅历性治疗的举荐 _ _ _ 常见病原体 初始阅历性治疗的抗菌药物选择 青壮年 肺炎链球菌、肺炎支 青霉素类(青霉素G、阿莫西林等)；多西环素(强力霉 无基础疾 原体、流感嗜血杆菌、 素)；大环内酯类；第一代或其次代头孢菌素；喹 病患者 肺炎衣原体 诺酮类(如左氧氟沙星、莫西沙星等) 老年人 肺炎链球菌、流感嗜血 其次代头孢菌素(头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克罗 或有基础 需氧革兰阴性杆菌、金 等)单用或联合大环内酯类；内酰胺类/内酰 疾病患者 黄色葡萄球菌、卡他莫 胺酶抑制剂(如阿莫西林克拉维酸、氨苄西林/舒巴 拉菌等 坦)单用或联合大环内酯类；喹诺酮类 需入院 肺炎链球菌、 静脉注射其次代头孢菌素单用或联合注 治疗、但 流感嗜血杆 静脉射大环内酯类；静脉注射呼吸喹诺酮 不必收住 菌、混合感 类；静脉注射内酰胺类/内酰胺酶抑制剂 疾病患者 黄色葡萄球菌、 (如阿莫西林克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦) ICU的患者 (包括厌氧菌) 单用或联合静脉注射大环内酯类；头孢 需氧革兰阴性 噻肟、头孢曲松单用或联合静脉注射大环 杆菌、金黄色 内酯类 葡萄球菌、 肺炎支原体、 肺炎衣原体、呼 吸道病毒等 表54入住ICU的患者 _ _ A组：无 肺炎链球菌、需氧革兰 头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注 铜绿假 阴性杆菌、嗜肺军团 射大环内酯类；静流感脉注射喹 单胞菌 菌、肺炎支原体、流感 诺酮类联合氨基糖苷类；静脉注 感染危 嗜血杆菌、金黄色葡萄 射内酰胺类/内酰胺酶抑制剂(如阿 险因素 球菌等 莫西林克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦) 联合静脉注射大环内酯类；厄他培南联合静脉注射大环内酯类 B组： A组常见病原体+铜绿 具有抗假单胞菌活性的B内酰胺 有铜绿 假单胞菌 类抗生素(如头孢他啶、头孢吡肟、 假单胞 哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮/舒 菌感染 巴坦、亚胺培南、美罗培南等) 联 危急因素 合静脉注射大环内酯类，必要时还可同时联用氨基糖苷类；具有抗假单胞菌活性的B内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类；静脉注射环丙沙星或左氧氟沙星联合氨基糖苷类 2对症治疗 包括退热、止咳、化痰，缺氧者吸入氧气。3并发症的处理合并胸腔积液者如积液量较多，症状明显者可抽液治疗。 慢性堵塞性肺疾病 慢性堵塞性肺疾病(COPD)是一种具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异样炎症反应有关。COPD主要累及肺部，但也可引起全身症状。 COPD与慢性支气管炎和肺气肿亲密相关。当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限，并且不能完全可逆时，则应诊断为COPD。如患者只有慢性支气管炎和肺气肿而无气流受限则不能诊断为COPD。慢性堵塞性肺疾病是一常见病，患病人数多，病死率高。近期流行病学调查，我国40岁以上人群COPD约占8.2。 一、症 状 缓慢起