抗菌药物临床应用指导原则-抗菌药物临床应用基本原则dzxf.docx

抗菌药物临床应用指导原则关于施行行抗菌菌药物临临床应用用指导原原则的的通知卫医发2200442885号各省、自自治区、直直辖市卫卫生厅局局，中医医药管理理局，新新疆生产产建设兵兵团卫生生局，各各军区、各各军兵种种联（后后）勤部部卫生部部，总参参三部后后勤部卫卫生处、总总参管理理保障部部、总政政直工部部、总装装后勤部部卫生局局，武警警部队后后勤部卫卫生部：     为推推动合理理使用抗抗菌药物物、规范范医疗机机构和医医务人员员用药行行为，卫卫生部、国国家中医医药管理理局和总总后卫生生部共同同委托中中华医学学会会同同中华医医院管理理学会药药事管理理专业委委员会和和中国药药学会医医院药学学专业委委员会，组组织有关关专家制制订了抗抗菌药物物临床应应用指导导原则，现现予发布布施行。    各级各类医疗机构和医务人员应认真学习，贯彻执行。在执行中的意见和建议，请地方及时向中华医学会反映，军队向全军药学专业委员会反映。 卫生部国家中医医药管理理局总后卫生生部二四四年八月月十九日日前 言言由细菌、病病毒、支支原体、衣衣原体等等多种病病原微生生物所致致的感染染性疾病病遍布临临床各科科，其中中细菌性性感染最最为常见见，因此此抗菌药药物也就就成为临临床最广广泛应用用的药物物之一。在在抗菌药药物治愈愈并挽救救了许多多患者生生命的同同时，也也出现了了由于抗抗菌药物物不合理理应用导导致的不不良后果果，如不不良反应应的增多多，细菌菌耐药性性的增长长，以及及治疗的的失败等等，给患患者健康康乃至生生命造成成重大影影响。抗抗菌药物物的不合合理应用用表现在在诸多方方面：无无指征的的预防用用药，无无指征的的治疗用用药，抗抗菌药物物品种、剂剂量的选择错错误，给药途途径、给给药次数数及疗程程不合理理等。为为提高细细菌性感感染的抗抗菌治疗疗水平，保保障患者者用药安安全及减减少细菌菌耐药性性，特制制订抗抗菌药物物临床应应用指导导原则（以以下简称称指导导原则）。指指导原则则对感感染性疾疾病中最最重要的的细菌性性感染的的抗菌治治疗原则则、抗菌菌药物治治疗及预预防应用用指征以以及合理理给药方方案的制制订原则则进行阐阐述，并并列出常常用抗菌菌药物的的适应证证及注意意事项，各各种常见见细菌性性感染的的病原治治疗，以以期达到到提高我我国感染染性疾病病的抗菌菌治疗水水平，减减缓细菌菌耐药性性的发展展，降低低医药费费用的目目的。指导原原则共共分四部部分，一一是“抗抗菌药物物临床应应用的基本原原则”，二二是“抗抗菌药物物临床应应用的管管理”，三三是“各各类抗菌菌药物的的适应证证和注意意事项”，四四是“各各类细菌菌性感染染的治疗疗原则及及病原治治疗”。对对上述内内容有以以下几点点说明。1、本指指导原则则为临临床应用用抗菌药药物获取取最佳疗疗效，并并最大程程度避免免或减少少不良反反应而制制定，不不是教材材或参考考书，也也不涉及及具体的的给药方方案。2、本指指导原则则主要要限于治治疗细菌菌、支原原体、衣衣原体、立立克次体体、螺旋旋体、真真菌等病病原微生生物所致致感染性性疾病的的抗菌药药物，不不包括各各种病毒毒性疾病病和寄生生虫病的的治疗药药物。3、本指指导原则则中抗抗菌药物物临床应应用的基本原原则在临临床治疗疗中必须须遵循，各各类抗菌菌药物的的适应证证和注意意事项以以及各种种感染的的病原治治疗则供临床床医师参参考。4、为加加强对抗抗菌药物物临床应应用的管管理，本本指导导原则对对抗菌药药物应用用中的管管理也提提出了要要求，应应当遵循循。5、本指指导原则则仅涉涉及国内内临床常常用抗菌菌药物的的部分品品种，重重点介绍绍各类药药物的抗抗菌作用用、适应应证和注注意事项项，有关关抗菌药药物临床床应用的的详细内内容仍应应参考有有关专业业书籍。6、本指指导原则则中涉涉及临床床各科部部分常见见和重要要的感染染性疾病病，其他他未涉及及的感染染仍应参参考有关关专业书书籍。7、在医医疗工作作中临床床医师仍仍应结合合患者具具体情况况，制订订个体化化给药方方案。8、“病病原治疗疗”中除除本指指导原则则所列列通常选选用的药药物品种种外，临临床医师师可根据患患者临床床情况、细细菌耐药药性及当当地药物物供应情情况选用用最合适适的抗菌菌药物。中华医学学会中华医院院管理学学会药事事管理专专业委员员会中国药学学会医院院药学专专业委员员会第一部分分 抗抗菌药物物临床应应用的基基本原则则抗菌药物物的应用用涉及临临床各科科，正确确合理应应用抗菌菌药物是是提高疗疗效、降降低不良良反应发发生率以以及减少少或减缓缓细菌耐耐药性发发生的关关键。抗抗菌药物物临床应应用是否否正确、合合理，基基于以下下两方面面：(11)有无无指征应应用抗菌菌药物；(2)选用的的品种及及给药方方案是否否正确、合合理。抗菌药物物治疗性性应用的的基本原原则一、诊断断为细菌菌性感染染者，方方有指征征应用抗抗菌药物物根据患者者的症状状、体征征及血、尿尿常规等等实验室室检查结结果，初初步诊断断为细菌菌性感染染者以及及经病原原检查确确诊为细细菌性感感染者方方有指征征应用抗抗菌药物物；由真真菌、结结核分枝枝杆菌、非非结核分分枝杆菌菌、支原原体、衣衣原体、螺螺旋体、立立克次体体及部分分原虫等等病原微微生物所所致的感感染亦有有指征应应用抗菌菌药物。缺缺乏细菌菌及上述述病原微微生物感感染的证证据，诊诊断不能能成立者者，以及及病毒性性感染者者，均无无指征应应用抗菌菌药物。二、尽早早查明感感染病原原，根据据病原种种类及细细菌药物物敏感试试验结果果选用抗抗菌药物物抗菌药物物品种的的选用原原则上应应根据病病原菌种种类及病病原菌对对抗菌药药物敏感感或耐药药，即细细菌药物物敏感试试验 (以下简简称药敏敏)的结结果而定定。因此此有条件件的医疗疗机构，住住院病人人必须在在开始抗抗菌治疗疗前，先先留取相相应标本本，立即即送细菌菌培养，以以尽早明明确病原原菌和药药敏结果果；门诊诊病人可可以根据据病情需需要开展展药敏工工作。危重患者者在未获获知病原原菌及药药敏结果果前，可可根据患患者的发发病情况况、发病病场所、原原发病灶灶、基础础疾病等等推断最最可能的的病原菌菌，并结结合当地地细菌耐耐药状况况先给予予抗菌药药物经验验治疗，获获知细菌菌培养及及药敏结结果后，对对疗效不不佳的患患者调整整给药方方案。三、按照照药物的的抗菌作作用特点点及其体体内过程程特点选选择用药药各种抗菌菌药物的的药效学学(抗菌菌谱和抗抗菌活性性)和人人体药代代动力学学(吸收收、分布布、代谢谢和排出出过程)特点不不同，因因此各有有不同的的临床适适应证。临临床医师师应根据据各种抗抗菌药物物的上述述特点，按按临床适适应证(参见“各类抗抗菌药物物适应证证和注意意事项”)正确确选用抗抗菌药物物。四、抗菌菌药物治治疗方案案应综合合患者病病情、病病原菌种种类及抗抗菌药物物特点制制订根据病原原菌、感感染部位位、感染染严重程程度和患患者的生生理、病病理情况况制订抗抗菌药物物治疗方方案，包包括抗菌菌药物的的选用品品种、剂剂量、给给药次数数、给药药途径、疗疗程及联联合用药药等。在在制订治治疗方案案时应遵遵循下列列原则。（一）品品种选择择：根据据病原菌菌种类及及药敏结结果选用用抗菌药药物。（二）给给药剂量量：按各各种抗菌菌药物的的治疗剂剂量范围围给药。治治疗重症症感染（如如败血症症、感染染性心内内膜炎等等）和抗抗菌药物物不易达达到的部部位的感感染（如如中枢神神经系统统感染等等），抗抗菌药物物剂量宜宜较大（治治疗剂量量范围高高限）；而治疗疗单纯性性下尿路路感染时时，由于于多数药药物尿药药浓度远远高于血血药浓度度，则可可应用较较小剂量量（治疗疗剂量范范围低限限）。（三）给给药途径径：1.轻症症感染可可接受口口服给药药者，应应选用口口服吸收收完全的的抗菌药药物，不不必采用用静脉或或肌内注注射给药药。重症症感染、全全身性感感染患者者初始治治疗应予予静脉给给药，以以确保药药效；病病情好转转能口服服时应及及早转为为口服给给药。2. 抗抗菌药物物的局部部应用宜宜尽量避避免：皮皮肤黏膜膜局部应应用抗菌菌药物后后，很少少被吸收收，在感感染部位位不能达达到有效效浓度，反反易引起起过敏反反应或导导致耐药药菌产生生，因此此治疗全全身性感感染或脏脏器感染染时应避避免局部部应用抗抗菌药物物。抗菌菌药物的的局部应应用只限限于少数数情况，例例如全身身给药后后在感染染部位难难以达到到治疗浓浓度时可可加用局局部给药药作为辅辅助治疗疗。此情情况见于于治疗中中枢神经经系统感感染时某某些药物物可同时时鞘内给给药；包包裹性厚厚壁脓肿肿脓腔内内注入抗抗菌药物物以及眼眼科感染染的局部部用药等等。某些些皮肤表表层及口口腔、阴阴道等黏黏膜表面面的感染染可采用用抗菌药药物局部部应用或或外用，但但应避免免将主要要供全身身应用的的品种作作局部用用药。局局部用药药宜采用用刺激性性小、不不易吸收收、不易易导致耐耐药性和和不易致致过敏反反应的杀杀菌剂，青青霉素类类、头孢孢菌素类类等易产产生过敏敏反应的的药物不不可局部部应用。氨氨基糖苷苷类等耳耳毒性药药不可局局部滴耳耳。（四）给给药次数数：为保保证药物物在体内内能最大大地发挥挥药效，杀杀灭感染染灶病原原菌，应应根据药药代动力力学和药药效学相相结合的的原则给给药。青青霉素类类、头孢孢菌素类类和其他他内酰胺胺类、红红霉素、克克林霉素素等消除除半衰期期短者，应应一日多多次给药药。氟喹喹诺酮类类、氨基基糖苷类类等可一一日给药药一次(重症感感染者例例外)。（五）疗疗程：抗抗菌药物物疗程因因感染不不同而异异，一般般宜用至至体温正正常、症症状消退退后722966小时，特特殊情况况，妥善善处理。但但是，败败血症、感感染性心心内膜炎炎、化脓脓性脑膜膜炎、伤伤寒、布布鲁菌病病、骨髓髓炎、溶溶血性链链球菌咽咽炎和扁扁桃体炎炎、深部部真菌病病、结核核病等需需较长的的疗程方方能彻底底治愈，并并防止复复发。（六）抗抗菌药物物的联合合应用要要有明确确指征：单一药药物可有有效治疗疗的感染染，不需需联合用用药，仅仅在下列列情况时时有指征征联合用用药。1. 原原菌尚未未查明的的严重感感染，包包括免疫疫缺陷者者的严重重感染。2. 单单一抗菌菌药物不不能控制制的需氧氧菌及厌厌氧菌混混合感染染，2种种或2种种以上病病原菌感感染。3. 单单一抗菌菌药物不不能有效效控制的的感染性性心内膜膜炎或败败血症等等重症感感染。4. 需需长程治治疗，但但病原菌菌易对某某些抗菌菌药物产产生耐药药性的感感染，如如结核病病、深部部真菌病病。5. 由由于药物物协同抗抗菌作用用，联合合用药时时应将毒毒性大的的抗菌药药物剂量量减少，如如两性霉霉素B与与氟胞嘧嘧啶联合合治疗隐隐球菌脑脑膜炎时时，前者者的剂量量可适当当减少，从从而减少少其毒性性反应。联联合用药药时宜选选用具有有协同或或相加抗抗菌作用用的药物物联合，如如青霉素素类、头头孢菌素素类等其其他内酰胺胺类与氨氨基糖苷苷类联合合，两性性霉素BB与氟胞胞嘧啶联联合。联联合用药药通常采采用2种种药物联联合，33种及33种以上上药物联联合仅适适用于个个别情况况，如结结核病的的治疗。此此外必须须注意联联合用药药后药物物不良反反应将增增多。抗菌药物物预防性性应用的的基本原原则一、内科科及儿科科预防用用药1. 用用于预防防一种或或两种特特定病原原菌入侵侵体内引引起的感感染，可可能有效效；如目目的在于于防止任任何细菌菌入侵，则则往往无无效。2. 预防在一一段时间间内发生生的感染染可能有有效；长长期预防防用药，常常不能达达到目的的。3. 患患者原发发疾病可可以治愈愈或缓解解者，预预防用药药可能有有效。原原发疾病病不能治治愈或缓缓解者(如免疫疫缺陷者者)，预预防用药药应尽量量不用或或少用。对对免疫缺缺陷患者者，宜严严密观察察其病情情，一旦旦出现感感染征兆兆时，在在送检有有关标本本作培养养同时，首首先给予予经验治治疗。4. 通通常不宜宜常规预预防性应应用抗菌菌药物的的情况：普通感感冒、麻麻疹、水水痘等病病毒性疾疾病，昏昏迷、休休克、中中毒、心心力衰竭竭、肿瘤瘤、应用用肾上腺腺皮质激激素等患患者。二、外科科手术预预防用药药（一）外外科手术术预防用用药目的的：预防防手术后后切口感感染，以以及清洁洁-污染染或污染染手术后后手术部部位感染染及术后后可能发发生的全全身性感感染。（二）外外科手术术预防用用药基本本原则：根据手手术野有有否污染染或污染染可能，决决定是否否预防用用抗菌药药物。1. 清清洁手术术：手术术野为人人体无菌菌部位，局局部无炎炎症、无无损伤，也也不涉及及呼吸道道、消化化道、泌泌尿生殖殖道等人人体与外外界相通通的器官官。手术术野无污污染，通通常不需需预防用用抗菌药药物，仅仅在下列列情况时时可考虑虑预防用用药：（11）手术术范围大大、时间间长、污污染机会会增加；（2）手手术涉及及重要脏脏器，一一旦发生生感染将将造成严严重后果果者，如如头颅手手术、心心脏手术术、眼内内手术等等；（33）异物物植入手手术，如如人工心心瓣膜植植入、永永久性心心脏起博博器放置置、人工工关节置置换等；（4）高高龄或免免疫缺陷陷者等高高危人群群。2. 清清洁-污污染手术术：上、下下呼吸道道、上、下下消化道道、泌尿尿生殖道道手术，或或经以上上器官的的手术，如如经口咽咽部大手手术、经经阴道子子宫切除除术、经经直肠前前列腺手手术，以以及开放放性骨折折或创伤伤手术。由由于手术术部位存存在大量量人体寄寄殖菌群群，手术术时可能能污染手手术野引引致感染染，故此此类手术术需预防防用抗菌菌药物。 3. 污污染手术术：由于于胃肠道道、尿路路、胆道道体液大大量溢出出或开放放性创伤伤未经扩扩创等已已造成手手术野严严重污染染的手术术。此类类手术需需预防用用抗菌药药物。术前已存存在细菌菌性感染染的手术术，如腹腹腔脏器器穿孔腹腹膜炎、脓脓肿切除除术、气气性坏疽疽截肢术术等，属属抗菌药药物治疗疗性应用用，不属属预防应应用范畴畴。4. 外外科预防防用抗菌菌药物的的选择及及给药方方法：抗抗菌药物物的选择择视预防防目的而而定。为为预防术术后切口口感染，应应针对金金黄色葡葡萄球菌菌（以下下简称金金葡菌）选选用药物物。预防防手术部部位感染染或全身身性感染染，则需需依据手手术野污污染或可可能的污污染菌种种类选用用，如结结肠或直直肠手术术前应选选用对大大肠埃希希菌和脆脆弱拟杆杆菌有效效的抗菌菌药物。选选用的抗抗菌药物物必须是是疗效肯肯定、安安全、使使用方便便及价格格相对较较低的品品种。给药方法法：接受受清洁手手术者，在在术前00.52小时时内给药药，或麻麻醉开始始时给药药，使手手术切口口暴露时时局部组组织中已已达到足足以杀灭灭手术过过程中入入侵切口口细菌的的药物浓浓度。如如果手术术时间超超过3小小时，或或失血量量大(>>15000 mml)，可可手术中中给予第第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(<2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。抗菌药物物在特殊殊病理、生生理状况况患者中中应用的的基本原原则一、肾功功能减退退患者抗抗菌药物物的应用用（参见见表1.1）（一）基基本原则则：许多多抗菌药药物在人人体内主主要经肾肾排出，而而某些抗抗菌药物物具有肾肾毒性，肾肾功能减减退的感感染患者者应用抗抗菌药物物的原则则如下。1. 尽尽量避免免使用肾肾毒性抗抗菌药物物，确有有应用指指征时，必必须调整整给药方方案。2. 根根据感染染的严重重程度、病病原菌种种类及药药敏试验验结果等等选用无无肾毒性性或肾毒毒性低的的抗菌药药物。3. 根根据患者者肾功能能减退程程度以及及抗菌药药物在人人体内排排出途径径调整给给药剂量量及方法法。（二）抗抗菌药物物的选用用及给药药方案调调整：根根据抗菌菌药物体体内过程程特点及及其肾毒毒性，肾肾功能减减退时抗抗菌药物物的选用用有以下下几种情情况。1. 主主要由肝肝胆系统统排泄或或由肝脏脏代谢，或或经肾脏脏和肝胆胆系统同同时排出出的抗菌菌药物用用于肾功功能减退退者，维维持原治治疗量或或剂量略略减。2. 主主要经肾肾排泄，药药物本身身并无肾肾毒性，或或仅有轻轻度肾毒毒性的抗抗菌药物物，肾功功能减退退者可应应用，但但剂量需需适当调调整。3. 肾肾毒性抗抗菌药物物避免用用于肾功功能减退退者，如如确有指指征使用用该类药药物时，需需进行血血药浓度度监测，据据以调整整给药方方案，达达到个体体化给药药；也可可按照肾肾功能减减退程度度(以内内生肌酐酐清除率率为准)减量给给药，疗疗程中需需严密监监测患者者肾功能能。二、 肝肝功能减减退患者者抗菌药药物的应应用（参参见表11.2）肝功能减减退时抗抗菌药物物的选用用及剂量量调整需需要考虑虑肝功能能减退对对该类药药物体内内过程的的影响程程度以及及肝功能能减退时时该类药药物及其其代谢物物发生毒毒性反应应的可能能性。由由于药物物在肝脏脏代谢过过程复杂杂，不少少药物的的体内代代谢过程程尚未完完全阐明明，根据据现有资资料，肝肝功能减减退时抗抗菌药物物的应用用有以下下几种情情况。1. 主主要由肝肝脏清除除的药物物，肝功功能减退退时清除除明显减减少，但但并无明明显毒性性反应发发生，肝肝病时仍仍可正常常应用，但但需谨慎慎，必要要时减量量给药，治治疗过程程中需严严密监测测肝功能能。红霉霉素等大大环内酯酯类（不不包括酯酯化物）、林林可霉素素、克林林霉素属属此类。2. 药药物主要要经肝脏脏或有相相当量经经肝脏清清除或代代谢，肝肝功能减减退时清清除减少少，并可可导致毒毒性反应应的发生生，肝功功能减退退患者应应避免使使用此类类药物，氯氯霉素、利利福平、红红霉素酯酯化物等等属此类类。3. 药药物经肝肝、肾两两途径清清除，肝肝功能减减退者药药物清除除减少，血血药浓度度升高，同同时有肾肾功能减减退的患患者血药药浓度升升高尤为为明显，但但药物本本身的毒毒性不大大。严重重肝病患患者，尤尤其肝、肾肾功能同同时减退退的患者者在使用用此类药药物时需需减量应应用。经经肾、肝肝两途径径排出的的青霉素素类、头头孢菌素素类均属属此种情情况。4. 药药物主要要由肾排排泄，肝肝功能减减退者不不需调整整剂量。氨氨基糖苷苷类抗生生素属此此类。三、老年年患者抗抗菌药物物的应用用 由于老年年人组织织器官呈呈生理性性退行性性变，免免疫功能能也见减减退，一一旦罹患患感染，在在应用抗抗菌药物物时需注注意以下下事项。1. 老老年人肾肾功能呈呈生理性性减退，按按一般常常用量接接受主要要经肾排排出的抗抗菌药物物时，由由于药物物自肾排排出减少少，导致致在体内内积蓄，血血药浓度度增高，容容易有药药物不良良反应的的发生。因因此老年年患者，尤尤其是高高龄患者者接受主主要自肾肾排出的的抗菌药药物时，应应按轻度度肾功能能减退情情况减量量给药，可可用正常常治疗量量的2/311/2。青青霉素类类、头孢孢菌素类类和其他他内酰胺胺类的大大多数品品种即属属此类情情况。2. 老老年患者者宜选用用毒性低低并具杀杀菌作用用的抗菌菌药物，青青霉素类类、头孢孢菌素类类等内酰胺胺类为常常用药物物，毒性性大的氨氨基糖苷苷类、万万古霉素素、去甲甲万古霉霉素等药药物应尽尽可能避避免应用用，有明明确应用用指征时时在严密密观察下下慎用，同同时应进进行血药药浓度监监测，据据此调整整剂量，使使给药方方案个体体化，以以达到用用药安全全、有效效的目的的。四、 新新生儿患患者抗菌菌药物的的应用 新生儿期期一些重重要器官官尚未完完全发育育成熟，在在此期间间其生长长发育随随日龄增增加而迅迅速变化化，因此此新生儿儿感染使使用抗菌菌药物时时需注意意以下事事项。1. 新新生儿期期肝、肾肾均未发发育成熟熟，肝酶酶的分泌泌不足或或缺乏，肾肾清除功功能较差差，因此此新生儿儿感染时时应避免免应用毒毒性大的的抗菌药药物，包包括主要要经肾排排泄的氨氨基糖苷苷类、万万古霉素素、去甲甲万古霉霉素等，以以及主要要经肝代代谢的氯氯霉素。确确有应用用指征时时，必须须进行血血药浓度度监测，据据此调整整给药方方案，个个体化给给药，以以确保治治疗安全全有效。不不能进行行血药浓浓度监测测者，不不可选用用上述药药物。2. 新新生儿期期避免应应用或禁禁用可能能发生严严重不良良反应的的抗菌药药物（参参见表11.3）。可可影响新新生儿生生长发育育的四环环素类、喹喹诺酮类类禁用，可可导致脑脑性核黄黄疸及溶溶血性贫贫血的磺磺胺类药药和呋喃喃类药避避免应用用。3. 新新生儿期期由于肾肾功能尚尚不完善善，主要要经肾排排出的青青霉素类类、头孢孢菌素类类等内酰胺胺类药物物需减量量应用，以以防止药药物在体体内蓄积积导致严严重中枢枢神经系系统毒性性反应的的发生。4. 新新生儿的的体重和和组织器器官日益益成熟，抗抗菌药物物在新生生儿的药药代动力力学亦随随日龄增增长而变变化，因因此使用用抗菌药药物时应应按日龄龄调整给给药方案案。五、小儿儿患者抗抗菌药物物的应用用小儿患者者在应用用抗菌药药物时应应注意以以下几点点：1. 氨氨基糖苷苷类抗生生素：该该类药物物有明显显耳、肾肾毒性，小小儿患者者应尽量量避免应应用。临临床有明明确应用用指征且且又无其其他毒性性低的抗抗菌药物物可供选选用时，方方可选用用该类药药物，并并在治疗疗过程中中严密观观察不良良反应。有有条件者者应进行行血药浓浓度监测测，根据据其结果果个体化化给药。2. 万万古霉素素和去甲甲万古霉霉素：该该类药也也有一定定肾、耳耳毒性，小小儿患者者仅在有有明确指指征时方方可选用用。在治治疗过程程中应严严密观察察不良反反应，并并应进行行血药浓浓度监测测，个体体化给药药。3. 四四环素类类抗生素素：可导导致牙齿齿黄染及及牙釉质质发育不不良。不不可用于于8岁以以下小儿儿。4. 喹喹诺酮类类抗菌药药：由于于对骨骼骼发育可可能产生生的不良良影响，该该类药物物避免用用于188岁以下下未成年年人。六、妊娠娠期和哺哺乳期患患者抗菌菌药物的的应用（一）妊妊娠期患患者抗菌菌药物的的应用（参参见表11.4）：妊娠期期抗菌药药物的应应用需考考虑药物物对母体体和胎儿儿两方面面的影响响。1. 对对胎儿有有致畸或或明显毒毒性作用用者，如如四环素素类、喹喹诺酮类类等，妊妊娠期避避免应用用。2. 对对母体和和胎儿均均有毒性性作用者者，如氨氨基糖苷苷类、万万古霉素素、去甲甲万古霉霉素等，妊妊娠期避避免应用用；确有有应用指指征时，须须在血药药浓度监监测下使使用，以以保证用用药安全全有效。3. 药药毒性低低，对胎胎儿及母母体均无无明显影影响，也也无致畸畸作用者者，妊娠娠期感染染时可选选用。青青霉素类类、头孢孢菌素类类等内酰胺胺类和磷磷霉素等等均属此此种情况况。美国食品品药品管管理局(FDAA)按照照药物在在妊娠期期应用时时的危险险性分为为A、BB、C、DD及X类类，可供供药物选选用时参参考（参参见表11.4）。（二）哺哺乳期患患者抗菌菌药物的的应用：哺乳期期患者接接受抗菌菌药物后后，药物物可自乳乳汁分泌泌，通常常母乳中中药物含含量不高高，不超超过哺乳乳期患者者每日用用药量的的1；少数药药物乳汁汁中分泌泌量较高高，如氟氟喹诺酮酮类、四四环素类类、大环环内酯类类、氯霉霉素、磺磺胺甲噁噁唑、甲甲氧苄啶啶、甲硝硝唑等。青青霉素类类、头孢孢菌素类类等内酰胺胺类和氨氨基糖苷苷类等在在乳汁中中含量低低。然而而无论乳乳汁中药药物浓度度如何，均均存在对对乳儿潜潜在的影影响，并并可能出出现不良良反应，如如氨基糖糖苷类抗抗生素可可导致乳乳儿听力力减退，氯氯霉素可可致乳儿儿骨髓抑抑制，磺磺胺甲噁噁唑等可可致核黄黄疸、溶溶血性贫贫血，四四环素类类可致乳乳齿黄染染，青霉霉素类可可致过敏敏反应等等。因此此治疗哺哺乳期患患者时应应避免选选用氨基基糖苷类类、喹诺诺酮类、四四环素类类、氯霉霉素、磺磺胺药等等。哺乳乳期患者者应用任任何抗菌菌药物时时，均宜宜暂停哺哺乳。表1.11 肾肾功能减减退感染染患者抗抗菌药物物的应用用抗菌药物物肾功能减减退时的的应用红霉素、阿阿奇霉素素等大环环内酯类类利福平克林霉素素多西环素素氨苄西林林阿莫西林林哌拉西林林美洛西林林苯唑西林林头孢哌酮酮头孢曲松松头孢噻肟肟头孢哌酮酮/舒巴巴坦氨苄西林林/舒巴巴坦阿莫西林林/克拉拉维酸替卡西林林/克拉拉维酸哌拉西林林/三唑唑巴坦氯霉素两性霉素素B异烟肼甲硝唑伊曲康唑唑口服液可应用，按按原治疗疗量或略略减量青霉素羧苄西林林阿洛西林林头孢唑啉啉头孢噻吩吩头孢氨苄苄头孢拉定定头孢呋辛辛头孢西丁丁头孢他啶啶头孢唑肟肟头孢吡肟肟氨曲南亚胺培南南/西司司他丁美罗培南南氧氟沙星星左氧氟沙沙星加替沙星星环丙沙星星磺胺甲噁噁唑甲氧苄啶啶氟康唑吡嗪酰胺胺可应用，治治疗量需需减少庆大霉素素妥布霉素素奈替米星星阿米卡星星卡那霉素素链霉素万古霉素素去甲万古古霉素替考拉宁宁氟胞嘧啶啶伊曲康唑唑静脉注注射剂避免使用用，确有有指征应用用者调整整给药方方案*四环素土霉素呋喃妥因因萘啶酸特比萘芬芬不宜选用用注：* 需进行行血药浓浓度监测测，或按按内生肌肌酐清除除率(也也可自血血肌酐值值计算获获得)调调整给药药剂量或或给药间间期。表1.22 肝肝功能减减退感染染患者抗抗菌药物物的应用用抗菌药物物肝功能减减退时的的应用青霉素头孢唑啉啉头孢他啶啶庆大霉素素妥布霉素素阿米卡星星等氨基基糖苷类类万古霉素素去甲万古古霉素多粘菌素素氧氟沙星星左氧氟沙沙星环丙沙星星诺氟沙星星按原治疗疗量应用用哌拉西林林阿洛西林林美洛西林林羧苄西林林头孢噻吩吩头孢噻肟肟头孢曲松松头孢哌酮酮红霉素克林霉素素甲硝唑氟罗沙星星氟胞嘧啶啶伊曲康唑唑严重肝病病时减量量慎用林可霉素素 培氟氟沙星 异烟烟肼*肝病时减减量慎用用红霉素酯酯化物四环素类类氯霉素利福平两性霉素素B酮康唑咪康唑特比萘芬芬磺胺药肝病时避避免应用用注： * 活动动性肝病病时避免免应用。表1.33 新新生儿应应用抗菌菌药物后后可能发发生的不不良反应应抗菌药物物不良反应应发生机制制氯霉素灰婴综合合征肝酶不足足，氯霉霉素与其其结合减减少，肾肾排泄功功能差，使使血游离离氯霉素素浓度升升高磺胺药脑性核黄黄疸磺胺药替替代胆红红素与蛋蛋白的结结合位置置喹诺酮类类软骨损害害(动物物)不明四环素类类齿及骨骼骼发育不不良，牙牙齿黄染染药物与钙钙络合沉沉积在牙牙齿和骨骨骼中氨基糖苷苷类肾、耳毒毒性肾清除能能力差，药药物浓度度个体差差异大，致致血药浓浓度升高高万古霉素素肾、耳毒毒性同氨基糖糖苷类磺胺药及及呋喃类类溶血性贫贫血新生儿红红细胞中中缺乏葡葡萄糖-6-磷磷酸脱氢氢酶表1.44 抗抗微生物物药在妊妊娠期应应用时的的危险性性分类FDA分分类抗微生物物药A. 在在孕妇中中研究证证实无危危险性B. 动动物中研研究无危危险性，但但人类研研究资料料不充分分，或对对动物有有毒性，但但人类研研究无危危险性青霉素类类头孢菌素素类青霉素类类内酰胺胺酶抑制制剂氨曲南美罗培南南厄他培南南红霉素阿奇霉素素克林霉素素磷霉素两性霉素素B特比萘芬芬利福布丁丁乙胺丁醇醇甲硝唑呋喃妥因因C. 动动物研究究显示毒毒性，人人体研究究资料不不充分，但但用药时时可能患患者的受受益大于于危险性性亚胺培南南/西司司他丁氯霉素克拉霉素素万古霉素素氟康唑伊曲康唑唑酮康唑氟胞嘧啶啶磺胺药/甲氧苄苄啶氟喹诺酮酮类利奈唑胺胺乙胺嘧啶啶利福平异烟肼吡嗪酰胺胺D. 已已证实对对人类有有危险性性，但仍仍可能受受益多氨基糖苷苷类 四环环素类X. 对对人类致致畸，危危险性大大于受益益奎宁 乙硫硫异烟胺胺 利巴韦韦林注： （11）妊娠娠期感染染时用药药可参考考表中分分类，以以及用药药后患者者的受益益程度及及可能的的风险，充充分权衡衡后决定定。A类：妊妊娠期患患者可安安全使用用；B类类：有明明确指征征时慎用用；C类类：在确确有应用用指征时时，充分分权衡利利弊决定定是否选选用；DD类：避避免应用用，但在在确有应应用指征征、且患患者受益益大于可可能的风风险时严严密观察察下慎用用；X类类：禁用用。（2） 妊娠期期患者接接受氨基基糖苷类类、万古古霉素、去去甲万古古霉素、氯氯霉素、磺磺胺药、氟氟胞嘧啶啶时必须须进行血血药浓度度监测，据据以调整整给药方方案。19抗菌药物临床应用指导原则第二部分分抗菌菌药物临临床应用用的管理理一、抗菌菌药物实实行分级级管理各医疗机机构应结结合本机机构实际际，根据据抗菌药药物特点点、临床床疗效、细细菌耐药药、不良良反应以以及当地地社会经经济状况况、药品品价格等等因素，将将抗菌药药物分为为非限制制使用、限限制使用用与特殊殊使用三三类进行行分级管管理。 （一）分分级原则则 1非非限制使使用：经经临床长长期应用用证明安安全、有有效，对对细菌耐耐药性影影响较小小，价格格相对较较低的抗抗菌药物物。 2限限制使用用：与非非限制使使用抗菌菌药物相相比较，这这类药物物在疗效效、安全全性、对对细菌耐耐药性影影响、药药品价格格等某方方面存在在局限性性，不宜宜作为非非限制药药物使用用。 3特特殊使用用：不良良反应明明显，不不宜随意意使用或或临床需需要倍加加保护以以免细菌菌过快产产生耐药药而导致致严重后后果的抗抗菌药物物；新上上市的抗抗菌药物物；其疗疗效或安安全性任任何一方方面的临临床资料料尚较少少，或并并不优于于现用药药物者；药品价价格昂贵贵。（二）分分级管理理办法1临床床选用抗抗菌药物物应遵循循本指指导原则则，根根据感染染部位、严严重程度度、致病病菌种类类以及细细菌耐药药情况、患患者病理理生理特特点、药药物价格格等因素素加以综综合分析析考虑，参参照“各类细细菌性感感染的治治疗原则则及病原原治疗”，一般般对轻度度与局部部感染患患者应首首先选用用非限制制使用抗抗菌药物物进行治治疗；严严重感染染、免疫疫功能低低下者合合并感染染或病原原菌只对对限制使使用抗菌菌药物敏敏感时，可可选用限限制使用用抗菌药药物治疗疗；特殊殊使用抗抗菌药物物的选用用应从严严控制。2临床床医师可可根据诊诊断和患患者病情情开具非非限制使使用抗菌菌药物处处方；患患者需要要应用限限制使用用抗菌药药物治疗疗时，应应经具有有主治医医师以上上专业技技术职务务任职资资格的医医师同意意，并签签名；患患者病情情需要应应用特殊殊使用抗抗菌药物物，应具具有严格格临床用用药指征征或确凿凿依据，经经抗感染染或有关关专家会会诊同意意，处方方需经具具有高级级专业技技术职务务任职资资格医师师签名。紧急情况况下临床床医师可可以越级级使用高高于权限限的抗菌菌药物，但但仅限于于1天用用量。二、病原原微生物物检测各级医院院应重视视病原微微生物检检测工作作，切实实提高病病原学诊诊断水平平，逐步步建立正正确的病病原微生生物培养养、分离离、鉴定定技术和和规范的的细菌药药物敏感感试验条条件与方方法，并并及时报报告细菌菌药敏试试验结果果，作为为临床医医师正确确选用抗抗菌药物物的依据据。三级医院院必须建建立符合合标准的的临床微微生物实实验室，配配备相应应设备及及专业技技术人员员，开展展病原微微生物培培养、分分离、鉴鉴定及细细菌药敏敏试验工工作；并并建立室室内质量量控制标标准，接接受室间间质量评评价检查查。二级级医院应应创造和和逐步完完善条件件，在具具备相应应的专业业技术人人员及设设备后，也也应建立立临床微微生物实实验室，正正确开展展病原微微生物的的培养、分分离、鉴鉴定和规规范的细细菌药物物敏感试试验。目目前不具具备条件件的，可可成立地地区微生生物中心心实验室室或依托托邻近医医院的微微生物实实验室开开展临床床病原检检测工作作。三、管理理与督查查1各级级医疗机机构必须须加强抗抗菌药物物临床应应用的管管理，根根据指指导原则则结合合本机构构实际情情况制定定“抗菌药药物临床床应用实实施细则则”（简称称“实施细细则”）。建建立、健健全本机机构促进进、指导导、监督督抗菌药药物临床床合理应应用的管管理制度度，并将将抗菌药药物合理理使用纳纳入医疗疗质量和和综合目目标管理理考核体体系。2各地地医疗机机构应按按照医医疗机构构药事管管理暂行行规定、军军队医疗疗机构应应按照军军队医疗疗机构药药事管理理规定的的规定，建建立和完完善药事事管理专专业委员员会，并并履行其其职责，开开展合理理用药培培训与教教育，督督导本机机构临床床合理用用药工作作；依据据指导导原则和和“实施细细则”，定期期与不定定期进行行监督检检查，内内容包括括：抗菌菌药物使使用情况况调查分分析，医医师、药药师与护护理人员员抗菌药药物知识识调查以以及本机机构细菌菌耐药趋趋势分析析等；对对不合理理用药情情况提出出纠正与与改进意意见。3加强强合理用用药管理理，杜绝绝不适当当的经济济激励。医医疗机构构不准以以任何形形式将处处方者开开出的药药品处方方与个人人或科室室经济利利益挂钩钩。第三部分分各类抗抗菌药物物的适应应证和注注意事项项青霉素类类抗生素素本类药物物可分为为：（11）主要要作用于于革兰阳阳性细菌菌的药物物，如青青霉素（G）、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青霉素V（苯氧甲基青霉素）。（2）耐青霉素酶青霉素，如甲氧西林（现仅用于药敏试验）、苯唑西林、氯唑西林等。（3）广谱青霉素，抗菌谱除革兰阳性菌外，还包括：对部分肠杆菌科细菌有抗菌活性者，如氨苄西林、阿莫西林；对多数革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌具抗菌活性者，如哌拉西林、阿洛西林、美洛西林。一、适应应证1. 青青霉素：青霉素素适用于于溶血性性链球菌菌、肺炎炎链球菌菌、对青青霉素敏敏感（不不产青霉霉素酶）金金葡菌等等革兰阳阳性球菌菌所致的的感染，包括败血症、肺炎、脑膜炎、咽炎、扁桃体炎、中耳炎、猩红热、丹毒等，也可用于治疗草绿色链球菌和肠球菌心内膜炎，以及破伤风、气性坏疽、炭疽、白喉、流行性脑脊髓膜炎、李斯特菌病、鼠咬热、梅毒、淋病、雅司、回归热、钩端螺旋体病、奋森咽峡炎、放线菌病等。青霉素尚可用于风湿性心脏病或先天性心脏病患者进行某些操作或手术时，预防心内膜炎发生。普鲁卡因因青霉素素的抗菌菌谱与青青霉素基基本相同同，供肌肌注，对对敏感细细菌的有有效浓度度可持续续24小小时。适适用于敏敏感细菌菌所致的的轻症感感染。苄星青霉霉素的抗抗菌谱与与青霉素素相仿，本本药为长长效制剂剂，肌注注1