肺栓塞误诊.docx

肺栓塞误诊 关键词 肺栓塞 心绞痛 CT肺动脉造影 doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.02.294 病历资料 患者，女，67岁。农夫，主诉“发作性胸闷、气短5年，加重3天”于2011年3月30日9:00入院。患者于5年前出现发作性胸闷、气短，偶有胸骨后难受，多次查心电图示：V1V4 T波低平变更，曾于我院查胸部一般CT，未见明显异样。并于2010年12月行“冠状动脉造影”，未见明显血管狭窄。多次按“冠心病、心绞痛”住院治疗，此次为入院前3天较日常活动猛烈即胸骨后闷痛、气短，卧床休息后约10分钟左右缓解。 查体：唇略紫绀，肺动脉瓣区可闻及收缩期吹风样杂音，于背部肩胛下区可闻及杂音，性质粗躁，均吸气时明显。入院反复查心电图示：V1V4 T波低平变更，肌钙蛋白正常，心肌酶正常，查D-二聚体阴性。胸片正常，心脏彩超示：未见肺动脉增宽、右心肥大。我院无血气分析检查项目顾未作，考虑“冠心病、心绞痛”，解除肺栓塞，赐予扩张冠脉、抗血小板、抗凝治疗，患者胸痛好转，但活动后仍气短，肩胛下区杂音明显，左侧较重，不能说明杂音缘由。建议患者做肺血管造影。后于包头某三甲医院行CT肺动脉造影(CTPA)示：右肺上近端、中间动脉及左肺上、左肺动脉远端梗塞，右中叶肺动脉末显示。至此诊断肺栓塞，并转至北京某医院行肺外科手术。 讨 论 肺动脉栓塞(PE)是内原性或外原性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，临床多表现为心悸、活动后气促、呼吸困难、咯血、胸痛；体征：发绀、肺部可有干、湿性罗音，心动过速、肺动脉高压、颈静脉怒张、肺动脉瓣区其次心音亢进伴分裂，并有洪亮粗糙的收缩期喷射性吹风样杂音。三尖瓣区可闻及收缩期吹风样杂音。协助检查：动脉血气分析：低氧血症；心电图：肺栓塞时由于在冠状动脉局部转化为内皮素量也明显增多，导致冠状动脉痉挛，造成冠脉灌流不足，心肌缺血，因此一些肺栓塞患者心电图可表现出V14导联，、aVF导联T波倒置等心肌缺血的表现。心电图的表现在肺栓塞的诊断中缺乏特异性；胸部X线：是可疑肺动脉栓塞患者最初步的常规检查，可见：肺动脉堵塞征、肺纹理变细；肺动脉高压；肺野指向肺门的楔形阴影，胸部X线平片是可疑肺动脉栓塞患者最初步的常规检查，但它显示小血管不够精确；D二聚体(DD)阳性：DD诊断肺栓塞特异性不强，因此，即使DD阴性，也须要进行进一步的检查以明确诊断；相比之下，肺动脉造影(PA)及CT肺动脉造影能够发觉段以上肺动脉内的血栓，诊断PE敏感性与特异性较高，可谓“金标准”。 大部分肺动脉栓塞患者可无症状，但也可导致突然死亡。而肺动脉栓塞的漏诊率和误诊率均较高，据文献报道1，肺动脉栓塞漏诊率67%79%，病死率20%30%，其中44%死于症状发生后15分钟，22%死于2小时内。 患者胸片反复查未见肺动脉增宽，因为它为右肺上近端、中间动脉及左肺上、左肺动脉远端梗塞，右中叶肺动脉末显示，故胸片肺动脉段因上部血流缺血，不增宽，胸片未见肺动脉段突出。但因其血管梗塞、狭窄，血流产生漩涡，故杂音明显。 综上所述，提示因肺栓塞的表现特异性，肯定查体要细致，要提高对肺栓塞的诊断意识，诊断水平，在临床上如遇到疑似肺栓塞的患者应具体询问病史，仔细体格检查，综合考虑，及早进行协助检查，从而正确做出诊断。 参考文献 1 戴汝平.重视肺动脉栓塞的影像学诊断J.中华放射学杂志,1999,33(5):293-294.