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诸城市人民医院第一章医疗工作作流程YL-0010:病人转转诊工作作流程图图（修订订）需转诊病人 向转入科医师作好病情介绍护送患者至转入科转出科医师开写转科医嘱，写出转科记录上级医师会诊院内转诊经治医师提出申请留院处置待病情稳定后较重病人一般病人院外转诊高级职称医师填写转诊单，经科主任签字后分管院领导同意、医务科登记转入科室会诊并同意转入与病人家属交代转诊途中可能发生的意外与注意事项与上级医院联系转入科室书写转入记录上级医院接诊，办好交接手续 转诊由医护人员带病历摘要护送病人转上级医院 转诊 通知住院处 原文在诸城市市人民医医院工作作流程图图集第第11页，新流程程执行之之日起旧旧流程作作废。YL-0022：患者身身份识别别流程（修订）医护人员进行各类诊疗活动、操作前核对患者姓名、住院号、性别、年龄等,准确识别患者身份无名患者：使用腕带核对临时命名、住院号（门诊患者核对入院时间）、性别等清醒患者：一种方法是医务人员使用腕带核对住院患者姓名、住院号（门诊患者核对姓名、性别、年龄）等，二种方法是要求患者自行说出本人姓名意识不清、语言交流障碍等患者：一种方法是医务人员使用腕带核对住院患者姓名、住院号（门诊患者核对姓名、性别、年龄）等，二种方法是让患者家属或授权委托人陈述患者姓名核对无误后实施诊疗、操作原文在诸城市市人民医医院工作作流程图图集第第23页页，新流流程执行行之日起起旧流程程作废。23YL-0023：医疗安安全（不不良）事事件上报报处理流流程（新新增）发生或发现医疗安全（不良）事件质量管理办公室转发相关职能部门当事人立即采取措施，防止事件恶化电话上报质量管理办公室及相关职能部门（夜间及节假日报医院总值班）、级24小时内、级72小时内紧急情况院内网填写医疗安全（不良）事件报告表提交质量管理办公室职能部门调查、核实，提出整改意见，每季度进行汇总分析， 分析结果下季度初上报质量管理办公室质量管理办公室每半年进行汇总分析分析结果报医院质量与安全管理委员会并反馈至各职能部门YL-0024：突发公公共卫生生事件和和传染病病疫情报报告流程程（新增增）发生传染病疫情或突发公共卫生事件时立即报告科主任和预防保健科立即报告医务科、分管院长和院长2小时内报告市卫生局、疾控中心YL-0025：康复患患者满意意度评价价流程（新增）门诊、住院部、科室向康复患者及家属发放诸城市人民医院康复患者及家属满意度评价表患者康复治疗后填写对评价表统计分析质控员负责及时回收满意不满意查找问题，责令整改反馈给康复师、治疗师回访患者落实、反馈给患者及家属YL-0026：康复治治疗流程程（新增增）康复科门诊及由临床各科转来的患者接诊、会诊临床观察、影像学检查、实验室检查及有关专科的会诊对患者进行功能和能力的评定（初期评定）据此制定康复治疗计划，实施康复计划治疗中期再次的康复评定（中期评定）康复计划的修订进一步的康复治疗出院后的安排（重返工作岗位、继续门诊治疗或在社区治疗等）治疗后期的康复评定和结局的评定(后期评定）YL-0027：患者参参与医疗疗安全的的流程（新增）患者教育参与安全活动出院后接受回访，促进医疗质量的持续改进参与并理解出现病情恶化、并发症的治疗患方对病情、诊断、检查、治疗、手术、预后等充分知情，并参与相关安全活动及沟通签名患者或家属参加公休座谈会，掌握相应知识YL-0028：医疗新新技术准准入流程程（新增增）科室医疗质量与安全管理小组讨论国家卫计委审核通过3年后转为常规技术暂停使用未通过技术、人员条件不能满足可能引起严重不良后果发生重大医疗意外事件淘汰、卫生行政部门叫停医务科备案通过医院医疗技术管理委员会评估向医院报告应用情况向医院、卫生行政部门报告应用情况向医院、卫生行政部门报告应用情况3年后转为常规技术暂停使用未通过技术、人员条件不能满足可能引起严重不良后果发生重大医疗意外事件淘汰、卫生行政部门叫停医务科备案通过医院医疗技术管理委员会评估向医院报告应用情况向医院、卫生行政部门报告应用情况向医院、卫生行政部门报告应用情况三类医疗新技术二类医疗新技术一类医疗新技术临床实施省卫计委医疗技术登记省卫计委审核通过三类医疗新技术二类医疗新技术一类医疗新技术第三方技术能力审核通过二、三类医疗新技术医院医学伦理委员会及医疗技术管理委员会审核通过医疗新技术申请书交医务科医师外出会诊情况反馈医务科或院总值班YL-0029：会诊医师外出会诊科主任外出会诊登记医疗外外出会诊诊流程（新增）医务科备案邀请会诊医疗机构书面邀请函 (紧急情况下，先电话联系，后补办书面手续)YL-0030：临床医医师输血血工作流流程（新新增）临床主治医师根据病人病情和实验检测结果评估，选择合适血液制品，同时依据输血/血液制品治疗知情同意书告知病人或其授权委托人签署输血/血液制品治疗知情同意书，开具输血前检测（肝功能、乙肝表面抗原、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病毒抗体）患者同一次住院期间需多次输血时，可只在第一次输血前签署输血/血液制品治疗知情同意书，但需向患方说明并病历中注明以后输血时，不再签署输血/血液制品治疗知情同意书填写临床输血申请单申请临床输血。申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血；800毫升至1600毫升的，由中级以上专业技术职务的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血；达到或超过1600毫升的，由中级以上医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务科批准，方可备血输血后进行疗效评估并参与输血不良反应的诊断和处理完成输血病程记录（24小时内）备注：手手术患者者、待产产孕妇和和有创诊诊疗操作作应将输输血相容容性检测测（ABBO血型型鉴定、RhDD血型鉴鉴定、不不规则抗抗体筛查查）作为为入院常常规。内科住院院、门急急诊可能能需要输输血的患患者也应应提前进进行输血血相容性性检测，确保意意外大出出血时输输血治疗疗的及时时和安全全。（山山东省医医院临床床输血管管理规程程规定）YL-0031：营养科科诊疗工工作流程程（新增增）重点科室患者入院后进行营养筛查有营养风险无营养风险普通/特殊人群膳食主管医师对有营养治疗适应症的患者开营养会诊医嘱每周复查/出院前营养状况评估接到会诊单24h内主治以上或有会诊资质的营养医师会诊（填会诊单）参考营养会诊意见，主管医师与营养医师、或委托营养医师开具营养治疗医嘱；营养医师应依据病情建立营养病历营养治疗医嘱的录入营养治疗医嘱的执行（肠内、肠外营养配制、治疗膳食制备）对建立营养病历的住院病人三级营养查房、书写病程记录营养治疗效果评价/出院前营养状况评估营养门诊随访出院时营养病历暂放营养科保存YL-0032：新增人人员上机机权限授授权流程程（新增增）新增人员需取得相应资格（如执业医师注册证）网络信息科确认后，赋予相应权限到相关职能部门审核通过后将申请表报送网络信息科 院内网下载、填写上机权限申请表YL-0033：报表制作作申请流流程（新新增）相关科室院内网下载、填写报表制作申请表并提交到主管部门网络信息科根据提报要求进行报表制作，制作期间随时与联络人沟通，以满足科室要求到相应主管部门审核通过后将报表制作申请表提交至网络信息科并存档，主管部门指定联络人与网络信息科进行沟通制作完毕后，由联络人进行报表校验，发现问题随时修正确认无误后，签字确认，将报表发布给相应科室第二章门诊医技技工作流流程YJ-0006: 检验验危急值值报告处处理流程程（修订）检验人员发现患者的危急信息检查标本本是否合合乎检测测要求，仪器设设备运行行是否正正常、检检测试剂剂是否有有效、有有无电磁磁干扰、室内质质量控制制是否在在控立即复查查,复查查结果与与第一次次结果吻吻合无差差异电话通知知责任医医师或责责任护士士，向临临床了解解临床对对患者处处理情况况，若处处理情况况没有存存在对检检测结果果明显干干扰的因因素、样样本留样样正确后后，在危急值值结果登登记本上详细细记录。如临床床需要,请临床床医护人人员让患患者重留留标本,免费复复查双方复述、确认危急值后登记原文在诸城市市人民医医院工作作流程图图集第第30页页，新流流程执行行之日起起旧流程程作废。YJ-0015: 病案案复印工工作流程程（修订）申请人1.患者本人或代理人2.死亡患者亲属或其代理人3.保险机构4.行政、司法机关等持有关证明材料到病案室审批、复印 收款处缴费后到病案室双方确认无误领取复印件并盖章告知申请人住院处打印住院费用总清单原文在诸城市市人民医医院工作作流程图图集第第39页页，新流流程执行行之日起起旧流程程作废。YJ-0017: 病案案室回收收病历工工作流程程(修订订)列出出院病人名单到病区收取病历病历收回后登记、质控、整理、编码归档上架，日常检查保管原文在诸城市市人民医医院工作作流程图图集第第41页，新流程程执行之之日起旧旧流程作作废。YJ-0018：病案室室封存、启封病病案（病病历）流流程（修修订）患方提出封存申请正常工作时间非正常工作时间行政值班人员调度相关人员到场，按照规定封存、保管病历复印件主管医师、医务科、患方同时在场确认、签封病历复印件病案室专人保管患者提出书面启封申请，报医务科批准，启封后病案室保留书面申请原文在诸城市市人民医医院工作作流程图图集第第42页，新流程程执行之之日起旧旧流程作作废。YJ-0019：病案室室病案编编码工作作流程（修订）整理出院病案审核、录入计算机填写疾病与手术操作编码阅读病案内容网络信息科进行病案信息数据统计原文在诸城市市人民医医院工作作流程图图集第第43页，新流程程执行之之日起旧旧流程作作废。YJ-0046: 功能能科检查查流程（修订）检查医生审阅申请单预约项目先预约平板运动签知情同意书操作检查责任医师审核填写报告检查医生发放报告原文在诸城市市人民医医院工作作流程图图集第第70页页，新流流程执行行之日起起旧流程程作废。 诸城市人民医院YJ-0052：门诊退退费流程程（新增增）一、检查查项目退退费流程程开单医师在申请单和发票正面用红笔注明：退费原因、时间、签名 门诊部审核登记 交款窗口办理退款二、 药品退费费流程开处方医师，在发票（正面）用红笔注明退药原因并签名，同时在纸质处方上用红笔填写退药清单 药房验收药品，药房主任在发票上签名、注明退款金额、时间 门诊部审核登记 交款窗口办理退款三、 充值卡退退费流程程开单医生在申请单或处方上签名注明退费明细 门诊部审核登记 医技科室或门诊药房确认签字并撤消执行 开单医生撤消医嘱 收款处退款YJ-0053：门诊医医师停诊诊流程图图（新增增）发布停诊公告门诊部备案告知患者就诊按替诊医师公示完成申请及时通知预约诊疗患者至少提前一天提出申请科主任同意并签名安排替诊医师门诊部审核完成申请48YJ-0054：多学科科综合门诊诊工作流流程（新新增）科室对病人病情进行评估提出多学科综合门诊会诊申请通知患者及相关科室主任、专家按规定进行会诊、讨论做好会诊意见记录YJ-0055：住院病病历质控控流程（新增）住院病历一级病历质控 、科室主任签字 二级病历质控专家质控病历将病历检查信息反馈给临床科室三级病历质控专家质控病历汇总质控病历结果上报医务科、病案管理委员会落实奖罚措施与绩效工资挂钩YJ-0056：门诊药药房退药药流程图图（新增增）医师用红色签字笔开两份退药处方，并注明原因病人持原始发票和退药处方到收款处办理退款门诊部主任审核并签字药剂师审核并收回药品，药房主任审核签字，打印退药单第三章护理工作作流程HL-1121：输血流流程（修修订）遵医嘱准备采血试管，双人认真核对患者姓名、住院号或门急诊号、性别、年龄、床号、输血申请单后采集血样并签名。（有两名以上患者抽血时，一次只能取一名患者的试管和输血申请单）输血前准备由医护人员或外勤人员将受血者血样与输血申请单送交输血科，双方进行逐项核对并签名送输血科配血合格后，核对配血单血型与病历化验单原始血型是否相符，医生开具取血单，由医护人员凭取血单到输血科取血。取血者与发血者共同查对患者姓名、住院号或门急诊号、性别、床号、血型、血量、血液成份、有效期及交叉配血试验结果，以及保存血的外观等，血液取回后取血者与责任护士或值班护士交接、核对并签名取血由两名医护人员核对输血记录单、交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液质量是否异常，准确无误后双签名输血前由两名医护人员核对患者姓名、住院号或门急诊号、性别、年龄、病室、床号、血型等，确认与输血记录单、交叉配血报告单相符，并再次核对血液后进行输注输血时1.取回后根据血液成分按要求尽快输用，避免剧烈震荡；2.输血过程中应先慢后快，再根据病情、年龄、血液成分调整输注速度；3.严密观察受血者反应，观察15分钟后方可离开；4.连续输注一袋以上血液时中间根据医嘱用0.9%生理盐水冲管；5.输血过程加强巡视，严密观察，发现异常立即停止输入，报告医师配合处理；发生输血不良反应时，填写输血不良反应回报单与剩余血液一起交输血科输血后输血完毕，在输血记录单上记录输血结束时间，将输血记录单夹在病历中，血袋送至输血科原文在诸城市市人民医医院工作作流程图图集第第2000页，新新流程执执行之日日起旧流流程作废废。HL-1143：急救及及生命支支持类设设备故障障应急处处置流程程（修订订）急救及生命支持类设备突发故障故障发生在急救使用过程中吗？负责人第一时间向设备维修工程师报修设备维修工程师立即维修故障设备，及时报告维修情况负责人第一时间向设备维修工程师报修设备维修工程师立即维修故障设备，及时报告维修情况报器械科(6357067)，根据我院各科急救设备清单，调配科室闲置急救设备报告院总值班，(6212678)，根据我院各科急救设备清单，调配科室闲置急救设备使用完毕，调用科室清洁消毒后送还，并汇报器械科设备所在科室负责将设备送达使用科室，并安装调试指导使用后将结果反馈器械科或院总值班本科室是否有同类设备替代中午、夜间及节假日工作时间工作时间是否是否设备维修故障排除后，及时通知科室设备负责人验收，交付使用设备维修故障排除后，及时通知科室设备负责人验收，交付使用 本流程程原文在在诸城城市人民民医院卫卫生应急急预案P1553页，修订之之日起，原“临床科科室急救救及生命命支持类类设备应应急处置置流程”作废，今后将将按新流流程执行行。HL-1144：急救及及生命支支持类设设备应急急处置流流程（新新增）设备所在科室负责将设备送达使用科室，并安装调试指导使用后将结果反馈器械科或院总值班突发公共卫生事件科室急救及生命支持类设备不能满足需求正常工作时间中午、夜间及节假日报院总值班(6212678)，院总值班根据我院急救设备清单，调配科室闲置急救设备并报告急救设备应急小组长报器械科(6357067)，器械科根据我院各科急救设备清单，调配科室闲置急救设备并报告急救设备应急小组长院内调配的急救设备不能满足我院需求院内调配的急救设备满足我院需求设备应急小组报告院领导，院领导协调向市内其他医院联系借调或要求协议公司供货，并报市卫生行政部门设备使用完毕，调用科室清洁消毒后送还，并报器械科应急小组、器械科负责将外借设备及指导使用人员送达使用科室，协助安装调试后将结果反馈院领导设备使用完毕，使用科室清洁消毒后报器械科，器械科负责送还HL-1145：患者坠坠床/跌跌倒应急急处置流流程（新新增）发现患者坠床/跌倒立即通知知医生，初步判判断病情情及进行行紧急抢抢救措施施病情允许许后，将患患者移至至抢救室室或病房进一步检检查与治治疗，严严密观察察病情告知患者者家属，报告护护士长、科主任任，必要要时汇报报院总值值班认真记录患者坠床/跌倒的经过及抢救过程，并按不良事件上报HL-1146：住院患患者退药药流程图图（新增增）病区护理人员打印退药申请单药剂师双人审核签字并收回药品，打印销账退药单外勤人员持退药申请单和药品到药房第四章药剂科工工作流程程YS-0023：病区麻麻醉药品品、第一一类精神神药品领领用补充充流程（新增）病区使用麻醉药品、第一类精神药品后护士核对无误后补充科内麻醉药品、第一类精神药品药房具有麻醉药品调剂权人员发药护士在药房空安瓿回收记录本签名药房具有麻醉药品调剂权的人员核对处方信息、空安瓿无误具有麻醉处方权的医师录入医嘱，并开具处方护士发送医嘱，并拿处方和空安瓿到药房取药第六章行政工作作流程XZ-0047：物价调调整流程程（新增增） 科室新增或调整物价时科室先向物价科申请，由物价科将物价调整信息审批后以书面形式提报给网络信息科网络信息科与物价科沟通确认无误后，进行物价调整，书面材料留存第七章后勤工作作流程HQ-0010：新增医医用设备备（万元元以上十十万元以以下）采采购流程程图（修修订）科室填写医用设备采购申请表一器械科初审暂缓购置器械科汇总材料，形成预采购条目根据讨论结果制定新增医用设备采购条目院领导安排有关科室、人员组成不少于2人的采购小组进行谈判采购谈判结果整理汇总经过相关部门确认装备委员会论证根据结果形成采购合同（附配置清单与售后承诺）原文在诸城市市人民医医院工作作流程图图集第第3133页，新新流程执执行之日日起旧流流程作废废。HQ-0011：新增医医用设备备（十万万元以上上）采购购流程图图（修订订）10万元以上填写医用设备采购申请表二；50万以上填写论证报告设备委员会论证根据结果形成采购合同（附设备配置清单与售后承诺）结果整理汇报分管院长、院长相关部门采取招标、邀标、议标或谈判的方式进行采购活动根据论证结果制定年度设备采购计划器械科汇总材料，形成预采购条目器械科初审暂缓购置原文在诸城市市人民医医院工作作流程图图集第第3144页，新新流程执执行之日日起旧流流程作废废。HQ-0023：医学装装备保养养流程（新增）制定保养计划定期常规设备保养：防尘、防湿、清洁卫生、机械、电磁、管道三级保养制特殊设备由专人负责保养设备正常待用HQ-0024：医学装装备巡检检流程（新增）维修工程技术人员每天巡检自己分管的科室当场不能处理的及时报告科长发现问题当场及时处理，做好记录听取设备使用科室意见并提出处置措施，做好记录HQ-0025：医学装装备应用用分析流流程（新新增）医学装备应用分析效益分析操作分析应用功能分析使用状况分析提供决策依据科室使用人员资质质量安全分析HQ-0026：突发医医用气体体故障处处理流程程一、当科科室出现现氧气泄泄漏时，首先关关闭科室室氧气阀阀门，禁禁止烟火火，同时时联系（635570334）供氧班班，供氧氧班人员员把备用用氧气瓶瓶送到科科室，并并组织抢抢修。二、当液液氧罐出出现故障障造成全全院停氧氧时，值值班人员员立即通通知手术术室、重重症医学学科、急急诊科等临临床科室室，同时时向应急急小组及及院领导导报告，将将备用氧氧气瓶立立即送到到急需科室室，并电电话通知知外协单单位及时时供应氧氧气瓶。应急指指挥小组组组织人人员抢修修。突发医用气体故障流程液氧罐出现故障造成全院停氧时室氧气泄漏时立即通知手术室、重症医学科、急诊科等临床科室关闭科室氧气阀门，禁止烟火电话联系供氧班（6357034）将备用氧气瓶立即送到急需科室应急指挥小组组织人员抢修供氧班组织人员抢修