早期干预之早期丹佛模式.ppt

1.早期丹佛模式是针对小龄儿童的，个人认为如果年龄大的儿童程度还不太好的话也可以参考使用。早期丹佛模式不排斥其他的理论和方法，实际上它综合了很多理论和方法，比如ABA、地板时光、RDI、PCI。家庭生活的几乎所有场景都可以用来做教学，要充分利用日常生活中的机会。2.早期丹佛模式把儿童的早期发展分为8个领域：接受型沟通、表达型沟通、社交技能、玩的技能、认知技能、精细运动技能、大运动技能、自理技能。每个领域都分4个技能级别，分别大概对应于发展年龄阶段：12-18个月、18-24个月、24-36个月、36-48个月。每个领域的每个级别有若干个目标，这些目标从易到难顺序排列，达到这些目标的绝大多数或者全部就代表孩子已经在这个领域达到这个级别的水平了。(四个级别的不同领域要达到的目标清单请看附件：ESDMscore-(第一级)、ESDMscore-(第二级)、ESDMscore-(第三级)、ESDMscore-(第四级)这8个领域应该同步提升，不能偏废。3.先评估孩子在这8个领域都通过了哪个级别的哪几个目标，评估孩子在8个领域分别达到了哪个级别，一般来说多数会落在同一个级别上。4.定下从现在开始的12个星期，要帮助孩子完成8个领域里面最简单的还不会的目标，每个领域定3个左右目标，目标不能定得太容易，也不能太难，估计12个星期有可能全部完成。5.在接下来的12个星期里，设法帮助孩子完成定下来的这些目标，在过程里不断的评估，自己的教学是不是能帮孩子学会这些目标技能，如果没有进展或进度太慢，要考虑改变教学方法。（具体的做法要看那2本书，内容太多没法全部写出来。很多做法道理都是相通的，所以你会发现这些目标和很多理论或老家长讲的是相似的，做法也可以用以前学到的去做。）6.12个星期后，总结成果，理想状态应该是已经完成或者超额完成当初定下的目标。7.再做一次评估，评估现在孩子在8个领域的能力级别.(不断重复步骤36)8.8个领域的4个级别的任务全部都做到了，孩子的能力已经就不错了，家长的能力应该也很强了，接下来该怎么做家长应该更有信心了。ESDM：对3岁以下的儿童的干预Denver Model:对学龄前儿童的干预。ESDM是建立在现有的婴幼儿学习的经验性的知识以及对孤独症对早期发展的作用的知识基础上的，它的目标是降低孤独症症状的严重程度，加快儿童的各方面的发展速度，特别是认知、社交情感、语言方面。Esdm的基础Esdm的基础由几种互补的方法组成，包括早期的denver model、PRT（核心响应训练）、ABA.有4个方法达到esdm的个性化：1.成长课程，其目标是儿童在各个领域的个人学习需要。2.集中在儿童的喜好和兴趣，这样可以找出适合不同儿童的东西和活动。3.联合家庭4.利用决策树，治疗师可以在进步太慢的时候对教学课程做系统的修改ABA的教学策略：AbA的3个必要组成部分：1 必须有一些刺激物可以暗示儿童做出反应，儿童必须注意到这刺激。2 儿童必须立即刺激之后做出一个行为。3 儿童在做对以后要得到一些反馈或结果，以表示作对了。时间长了以后，我们希望看到儿童更快、容易、频繁地对刺激做出反馈，在不同的场景使用新的技巧和行为-泛化。PRT原则：1 强化儿童的尝试。不要期望儿童每次都做得很好。奖励尝试会提升动机和持久性，也可以减少挫败和不想要的行为。2.在现有的技能基础上提出新的要求，这些更难的任务也可以提升动机、减少挫败。3.强化刺激与儿童的反应或行为有直接关系。强化刺激从儿童的初始选择出发，立刻跟着希望的行为。比如孩子说“车？”，大人不要说“说得好”，要说：“车，车在这里”。4.在活动中轮流。找到平衡的互动，使得每个参与者都有机会领导和跟随分享互动的控制权。5.指令要清楚地发出。必须得到孩子的注意力、确保刺激物是恰当的、在要求的行为之前发出。6.给孩子选择权，跟随他们的领导。使用孩子的选择可以练习目标技巧，大人可以建立孩子的动机，充分利用强化刺激，强化孩子的自发行为。使用esdm Esdm可以用在不同的环境：基于中心的幼儿园、综合型幼儿园、父母的干预、家庭干预。Esdm在以下情况成功过：一个星期20小时的1对1训练，由专门的干预师操作。这种做法不排斥群体幼儿园或别的治疗。一般这种1对1的训练一次2个小时。还有一种成功的做法：家长和孩子每个星期参加一次1到2个小时的治疗，治疗师在治疗的同时交给家长在家里的日常活动和玩乐中怎么教孩子。Esdm 程序1规划教学目标 开始训练之前孩子要接受一个评估（用附录A的列表），组长在列表中的每个发展领域制定2到3个短期教学目标，这些目标是要在12个星期内完成的。教学目标会根据课程中的数据调整，12个星期过后，目标会根据新的列表评估作修改，会制定新的目标或修改旧的目标。2任务分析和教学步骤：目标制定以后，每个目标被分为一系列的步骤，这些步骤作为中间目标，最终导致总目标的完成。每节课教这些步骤，教目标的“学习”步骤，同时提供“保持”步骤。在课间，干预师停15分钟在日记本上记录孩子的表现。最常见的教学问题是：1.前项不清楚。2.强化刺激没有及时跟上。3.不是目标行为被强化了，包括偶然的行为和不想要的或不适当的行为。4.强化刺激缺乏强化价值或强度。5.恰当的行为没有被强化。6.小级别的技巧没有被塑造成成熟的、独立的、自发级别的技巧。7.强化刺激的清单没有系统地减少或转变成内在的强化刺激。8.太多时间花在已经掌握的技巧上，太少时间花在新技巧上。9.太多时间花在新技巧上，导致孩子的注意力和动机问题。10.提示没有很快消失，孩子依赖提示，或者提示和前项混淆了。11.当教行为的顺序时，没有教孩子所有的步骤。12.用口头的提示或者其他社交行为指导中间步骤，而这些步骤处于不包括语言的行为链中（穿衣服、洗手），而不是使用以下方式来教授技巧：每个行为变成下一个的前项。13.在一个活动中很少有真正教授上的磨难，治疗师可能给孩子愉快的活动，但是很少有教授行为。14.技巧的教授使用了非常人为的或者高度结构化和面向成人的背景，没有普及到自然的背景，没有发展成为自发的行为。15.没有收集数据，或者收集了没有用来计划下一个治疗单元的方法。16.教学机会被浪费了，因为治疗师没有注意到孩子在玩什么或者孩子在游戏中怎么用东西的。Esdm评估在以下方面的发展程度:接受型沟通、表达型沟通、社交技能、玩的技能、认知技能、精细运动技能、大运动技能、自理技能。清单组织为4个技能级别，分别大概对应于发展年龄阶段：12-18个月、18-24个月、24-36个月、36-48个月。这个列表是为asd儿童制作的，它包括相对更高的视觉运动技能和相对低的社交和沟通技能（相对于同年龄的正常孩子），而且在每个级别上，沟通和社交项没有精细和大运动项成熟。目标是评估孩子现有的能力级别。在评估之后，评估者应该知道在每个领域这个孩子最成熟的技能、正在出现的技能、没有的技能。多数孩子的技能会在每个领域集中在一个级别。如果孩子的技能落在在一个级别的靠前的条目上，要确保看了前一个级别的靠后的条目，确定这个孩子的技能有没有落到前一个级别上。类似的，如果孩子通过了一个级别的大多数只有几个不通过，你需要看看下一个级别，评估最少前面那些条目，以确定孩子的真实水平。你的目标是确定孩子的水平下限和上限，特别是在每个领域中找到不通过的技能。这些将成为教学的目标。在群体活动的框架、以游戏为基础互动的方式。使用游戏活动在一个活动中可以评估多个领域，因为多数基于玩具的孩子和成人间的互动活动包括了运动技能、认知技能、沟通技能和社会技能。以游戏为基础的评估还可以检验孩子的典型的互动模式中的社交和沟通内容。评估者要让孩子参与到他有兴趣的游戏活动中，执行这个活动直到一个自然的结束点或者没有新的行为会再被引出，然后暂停一下记录在清单上被观察到的条目，同样地记录没有被引出的条目。评估者接着开始另一个活动，跟之前的做法类似。在每个完了活动之后，要暂停，记笔记，查条目，决定哪些条目还要执行。然后，评估者选择东西和完了活动来引出剩下的条目。不能观察到的条目，比如洗澡时间的，可以跟父母访谈。一般课程列表会在一个1到1.5小时的游戏时间里完成。最好的设置是一个治疗室，里面有一张小桌子和一些椅子、沙包、地板、父母坐的舒服的椅子、用来引出课程列表中的技能的东西。在课程列表的开始列出了需要的东西。把评估不需要的东西拿走是很有帮助的，这样时间不会被浪费，孩子的注意力能集中在有用的东西上。拍录像不是必须的，但可以在以后提供信息，也可以作为治疗开始的档案。打分的三个级别：P（通过）或者+（一贯的表现或者精通），P/F(通过和失败之间)或者+-(表现不稳定)，F（失败）或者-（没有看到例子或者行为很难被引出来）。列表的条目描述定义了需要什么级别的反应才能通过这个条目。评估者在合适的栏位记录父母的报告和直接评估的分数，如果有别的小组成员提供的信息也可以用。对于通过和失败的条目，都需要知道孩子是在家还是别的地方有这些行为，一贯性怎么样。在评估结束后，评估者综合所有信息，在每个条目打一个最后的分数，它指明了孩子在这个领域的每个条目的掌握级别。制定学习目标（时间+强度）孩子的治疗团队和父母共同制定孩子未来12周的学习计划。学习计划是根据父母期望、ESDM课程表所得信息并融合支持孩子和家庭的专业人士的信息。我们非常希望孩子在未来3个月能够熟练掌握这些目标。在2-3个月中完成这些目标是有一定难度的，所以要有些教授强度。平衡各领域目标ESDM会使各方面领域的目标相互平衡，不会着重强度某一方面而牺牲其他。其一，我们希望能够打破孩子自然发展中的弱势。若将计划制定在孩子最弱的方面，进程会很慢且很难有成效，这样就会打击到治疗师、家长和孩子。其二，我们也不会只放到孩子擅长的方面，虽然大家都很乐意看到孩子很快掌握。把重点放在强势方面容易忽略影响孤独症的核心领域，比如：社会互动。这种不平衡的模式只会强化优势和弱势，加重孤独症。在ESDM中，我们得计划兼顾弱势和强势方面，使得孩子能够在有潜力的方面和较弱的方面都得到发展。这样就能保证孩子和治疗师的活动是高度激励的。目标数量每个领域制定2-3个目标，总共有20多个目标，在12周的治疗中是易完成的。如果在某个领域中，找不到有信心让孩子通过的ESDM项目该如何处理呢？可以减少项目数量，或者将一个项目拆分成2个步骤。当某些基本技能在两个不同发育领域中出现，可以同时写入这两个领域。目标因素每个确定下来的目标技能都是用可测量的行为形式定义的。每个ESDM项目都有4要素：（1）可引出目标行为（技能）的前期刺激；（2）观察测量行为（教授的技能）的说明；（3）评定掌握程度的标准；（4）一个目标技能功能上和总体表现的标准。目标行为表述每个项目都要描述孩子特定的行为某个项目可能包含了几个行为当大人指着地上的东西说：“*，看！”，*会跟着看向那个定西，然后跟大人眼神交流，在20分钟内有3次，都很连贯，不同的大人引导。在上述例子中，*做了3个一系列的动作：眼睛和头部跟从指向的方向，看到东西，然后回头眼神交流。大人的很多动作，比如转向，指向和说出，都能刺激引出这样的应答。孩子在20分钟内每次都要第一时间做出这些完整的动作，独立完成3次才能通过这项目标。目标技能要有功用检查每个目标技能的4因素：前期刺激、行为、标准和普遍性通过的标准要量化技能（如说出8中颜色）或明确的应答潜伏期（如孩子要在1秒内对朋友打招呼做出应答，做出转身，看过去和说“Hi”）。通过标准要设定独立完成一系列动作的特定程度（如，孩子在未提示下独立完成70%的洗手各个步骤）。他也可以包含一个时间段（在没有大人提示下，孩子独立并正确玩玩具10分钟）。要依据操作对象来制定合适的测量标准。普遍化的行为在不同的情境、物体和人中都要出现表达交流：1.前提：在家中，对issac进行发声游戏或发音教学的期间；行为：他将会自主发声2-3个不同元辅音，并且可以重复5次以上；掌握标准：每次维持10分钟；推广：连续3次以上。（表达交流【EC】12）2.前提：向isaac描述一项行为或物体；行为：他将通过直接的手势、语言或眼神交流答应搭档；掌握标准：90%的答应率；推广：连续3次的10分钟维持，可以与至少3人以上有交流，并且在至少两个不同的环境下。（【EC】1、2、3、10）3.前提：在家中的交流中，家长提供issac不同的材料，包括issac想要的、不想要的以及需要他人帮助才能利用的；行为：他将通过手势或眼神来表述自己的想法，如推开东西表示不满、伸手要自己想要的东西、把东西拿给他人寻求帮助；掌握标准：连续3天以上，在45分钟的玩耍期间中，能有3次以上的交流；推广：在2个以上的背景环境下和2人以上交流。（【EC】7、8、9）感受交流：4.在房间的一侧，或Issac的视线之外，当他听到大人叫自己的名字的时候，会转向大人，并且有眼神交流。要是他在诊所或家中，能有连续3次以上不同时段，在20分钟内可以有3次的回应，说明他达到了掌握标准。（感受交流【RC】3、7）5.当大人指向远于3步的某个方向、图画或物体，issac会循着手指的方向，并作出相应的行为。如果他在诊所或家中，能有连续3次不同时段，在10分钟内可以有3次以上的回应，说明他达到了掌握标准。（【RC】5、8、9）6.不管大人是否使用手势，当大人口述表达要求时，issac能表达5种不同的指示，包括坐下、站起、打扫、伸手拿东西、伸手要东西。如果他在诊所，能有2次不同时段，在1h内可以有90%的答应率，或者在家中成功回应父母长辈，说明他达到了掌握标准。（【RC】13、14、15）社交：7.在诊所或家中进行日常歌唱、读书、感知社交的训练时，当大人按例行程序进行或停止时，issac会通过眼神及手势交流来表达自己想继续进行的意愿。如果他能与3个不同的人，表达自己想继续进行5项不同日常活动的意愿，如唱歌、玩游等，说明他达到了掌握标准（社交【SI】2、3、4、5、6；【RC】10、11；【EC】1、9）8.在复杂的环境下，当大人向issac近距离的挥手打招呼或再见时，他会挥手表示回应。如果他能在2个不同的环境下，与2个不同的人，连续2天以上，达到90%的答应率，说明他达到了掌握标准。（【SI】8、9,；模仿【IM】2）模仿：9.在家中玩耍时，当大人作出不同的动作时，issal会自主的进行模仿。如果他能在3个连续的时段、无论熟悉的或是新鲜的，能模仿80%以上相似度或10个以上的动作的时，说明他达到了掌握标准。（【IM】1、2；【SI】7）10.在家中，当进行歌唱、手指游戏、感知社交训练时，issac会自主的模仿5个以上的身体运动，只要求接近，不一定是完美的相似。如果他能在连续3个时段，在没有手握物体的情况下模仿约1秒的动作，说明他达到了掌握标准。（【IM】2、3；【SI】7）11.在家中，当issac练习辅音-元音-辅音-元音，并且有大人模仿他的发音时，issac会重复发音。如果他能在3次不同的10分钟期间内回应80%以上，说明他达到了掌握标准。（【IM】4；等级二【IM】1）认知：12.在诊所、日常护理或家中，当进行打扫、积木或其他恰当的活动时，issac会随着大人一样，给东西进行分类。如果他能在连续3次以上的机会，将8种不同材料的东西进行分类，并且准确度达到90%，说明他达到了掌握标准。（认知【CG】1；【IM】1；【RC】10、14；玩耍【PL】8）玩耍技能：13.当进行球类或布袋类（beanbag-type）游戏时，issac会通过仍或来回的转东西来回应搭档的语言或手势上的要求和意愿。如果他能在2个以上的环境，和2个以上的人，连续3次以上的来回3-5次的回应，说明他达到了掌握标准。（【PL】1；【IM】1；【SI】3、5、7；【RC】10、14；【GM】7、8）14.在家中，当在建立养好的作息时间下（如吃饭时间、洗浴时间、洗漱时间或床上时间）进行含有5种以上实体的活动时，issac会模仿并且自主着手作出动作。如果他能在连续3次不同时段着手5项以上的恰当的动作，说明他达到了掌握标准。（【PL】1、4、7；【IM】1）15.在日常护理或家中，当玩耍建筑或艺术类的材料时，issac能在5分钟内完成5项以上相应的行为，包括转弯，重新建造，模仿，或在分享活动中被模仿。如果他能在连续3次不同时段有2次的回应，说明他达到了掌握标准。（【PL】1、4；【IM】1、12；【SI】3、5、7、11）