保藏审批模板.doc

申报编号：中国人类遗传资源保藏审批申请书事项名称：申请单位：负责人：联系人：联系人电话：联系人电子邮箱：通讯地址： 中华人民共和国科学技术部制- 8 - 填写说明1. 申请单位为中方单位，负责人为申请单位的法定代表人或负责该事项的单位主管领导。2申请单位应认真阅读中华人民共和国人类遗传资源管理条例及行政许可服务指南，所申报的事项内容须对应指南、符合申报要求。3.申请书的内容将作为事项评审的重要依据，申请书各项申报内容须实事求是、准确完整、层次清晰。申请单位须对申报材料的真实性、完整性、规范性负责。4. 申请单位按照申报系统提示在线填写申请书。申请书正文部分统一用仿宋小四号字填写，行间距1.5倍。凡不填写的内容，请用“无”表示。外来语要同时用原文和中文表达，外文缩写首次出现时，须注明全称。5. 申请材料采用A4纸双面打印，封面和签字盖章页单面打印、一式一份、胶装，附件按照顺序装订于申请书签字盖章页之后。6.科技部行政许可受理窗口地址：北京市海淀区西四环中路16号院4号楼1层，邮编：100039。一、基本信息表事项名称起止时间年月起至年月止申请单位情况名 称统一社会信用代码法定代表人主管部门单位所在地邮 编通讯地址单位类别 科研机构 高等学校 医疗机构 企业 其他（请说明） 负责人姓名性别职 称正高级 副高级 中级 初级 其他职 务业务专长电 话E-mail保藏机构负责人姓名性别职 称正高级 副高级 中级 初级 其他职 务业务专长电 话E-mail二、保藏信息表场所信息总面积（平方米）场所布局：见附件：工作人员信息人员总数（人）博士（人）硕士（人）学士（人）其他（人）样品信息样品编码编码方式人工编码预制码一维码二维码其他编码方法编码规则特定编码随机编码共享机制：样本是否供外单位人员使用相关文件保藏方案见附件:保藏管理制度见附件：保藏技术文件见附件：三、工作目的及必要性（对拟开展的涉及人类遗传资源的保藏活动的目的及必要性进行阐述）四、工作基础及条件（对拟开展的涉及人类遗传资源的保藏活动的工作基础及条件进行阐述；主要人员信息包括已获得的相关资质） 五、人类遗传资源保藏计划表序号人类遗传资源名称数量单位/规格疾病类型六、设备/设施情况表填表说明：1、请列出与拟从事保藏活动相配套的主要设施设备；2、用途：样本贮藏、样本处理、信息管理系统等。序号设备名称品牌型号生产国别用途数量七、团队基本情况表填表说明：1、专业技术职称类别：A、正高级 B、副高级 C、中级 D、初级 E、其他；2、在事项中的角色：A、负责人 B、保藏机构负责人 C、直接负责的主管人员 D、其他；序号姓名性别出生日期专业技术职称职务在事项中的角色工作任务八、审核意见申请单位意见 法定代表人签字：（必须有签字） 单位盖章：（必须有盖章） 年 月 日附件清单序号附件1*法人资格材料2*知情同意书文本3*伦理审查批件4*保藏方案5*保藏管理制度6*保藏技术文件7保藏场所布局平面图注：带*为必传项。