无创与有创通气技术.ppt

无创通气与有创通气技术无创通气与有创通气技术机械通气的作用机械通气的作用 支持肺泡通气支持肺泡通气减少呼吸功减少呼吸功纠正通气纠正通气/血流比例失调血流比例失调维持或增加肺容积维持或增加肺容积 支持肺泡通气支持肺泡通气 对于通气不足的病人，依靠机对于通气不足的病人，依靠机械通气为病人提供部分或全部的通械通气为病人提供部分或全部的通气量气量减少呼吸功减少呼吸功 通过机械通气做功，使患者呼吸肌做功通过机械通气做功，使患者呼吸肌做功减少，降低呼吸肌氧耗，从而缓解呼吸困减少，降低呼吸肌氧耗，从而缓解呼吸困难症状，缓解呼吸肌疲劳，并改善其它重难症状，缓解呼吸肌疲劳，并改善其它重要器官或组织的氧供要器官或组织的氧供纠正通气纠正通气/血流比例失调血流比例失调 正压通气可改善吸入气体在肺内分布正压通气可改善吸入气体在肺内分布的均匀性，改善通气的均匀性，改善通气/血流比例，提高血氧血流比例，提高血氧含量含量 维持或增加肺容积维持或增加肺容积 机械通气使肺脏充分膨胀，可预防机械通气使肺脏充分膨胀，可预防和治疗肺不张及其相关的氧合、顺应性、和治疗肺不张及其相关的氧合、顺应性、防御机制异常。应用防御机制异常。应用PEEP可维持或增可维持或增加功能残气量，用于治疗术后低氧血症加功能残气量，用于治疗术后低氧血症和和ARDS等等机械通气治疗适应证的呼吸生理指标机械通气治疗适应证的呼吸生理指标 自主呼吸频率大于正常自主呼吸频率大于正常自主呼吸频率大于正常自主呼吸频率大于正常3 3倍或低于正常倍或低于正常倍或低于正常倍或低于正常1/31/3 肺活量肺活量肺活量肺活量1050 mmHg 50 mmHg（呼吸空气时）（呼吸空气时）（呼吸空气时）（呼吸空气时）肺泡动脉氧分压差肺泡动脉氧分压差肺泡动脉氧分压差肺泡动脉氧分压差300 mmHg 300 mmHg（吸入纯氧时）（吸入纯氧时）（吸入纯氧时）（吸入纯氧时）最大吸气负压最大吸气负压最大吸气负压最大吸气负压-25 cmH-25 cmH2 2OO PaCOPaCO2 2 50 mmHg 50 mmHg（慢阻肺除外）（慢阻肺除外）（慢阻肺除外）（慢阻肺除外）潮气量低于正常潮气量低于正常潮气量低于正常潮气量低于正常1/31/3（5ml/kg5ml/kg）生理无效腔生理无效腔生理无效腔生理无效腔/潮气量潮气量潮气量潮气量60%60%肺内分流肺内分流肺内分流肺内分流(Qs/Qt)15%(Qs/Qt)15%（肺内动静脉分流）（肺内动静脉分流）（肺内动静脉分流）（肺内动静脉分流）粗略计算公式粗略计算公式粗略计算公式粗略计算公式 Qs/Qt=(700-PaO2)/100 0.05 (Qs/Qt=(700-PaO2)/100 0.05 (吸入纯氧时吸入纯氧时吸入纯氧时吸入纯氧时)Qs/Qt=P(A-a)O2/16 (Qs/Qt=P(A-a)O2/16 (吸入纯氧时吸入纯氧时吸入纯氧时吸入纯氧时)机械通气治疗适应证的选择机械通气治疗适应证的选择 从从广广泛泛意意义义上上说说，机机械械通通气气治治疗疗适适应应于于任任何何原原因因所所致致的的呼呼吸吸衰衰竭竭；从从狭狭义义上上说说，尤尤其其适适合合于于通通气气功功能能障障碍碍的的型型呼呼吸吸衰衰竭竭。当当然然，随随着着电电子子技技术术的的发发展展、呼呼吸吸机机工工艺艺的的不不断断改改进进以以及及人人们们对对疾疾病病认认识识的的不不断断深深入入，机机械械通通气气的的适适应应证证将将越越来来越越广广。现现将将机械通气的适应证列表如下机械通气的适应证列表如下附表附表附表附表 机械通气的适应证机械通气的适应证机械通气的适应证机械通气的适应证心肺复苏心肺复苏心肺复苏心肺复苏各种原因导致的急性呼吸心跳骤停各种原因导致的急性呼吸心跳骤停各种原因导致的急性呼吸心跳骤停各种原因导致的急性呼吸心跳骤停中枢神经系统疾病中枢神经系统疾病中枢神经系统疾病中枢神经系统疾病外伤、出血、水肿、镇痛或镇静药物中毒、特发性外伤、出血、水肿、镇痛或镇静药物中毒、特发性外伤、出血、水肿、镇痛或镇静药物中毒、特发性外伤、出血、水肿、镇痛或镇静药物中毒、特发性中枢性肺泡通气不足中枢性肺泡通气不足中枢性肺泡通气不足中枢性肺泡通气不足神经肌肉疾病神经肌肉疾病神经肌肉疾病神经肌肉疾病多发性肌炎、多发性神经根炎、重症肌无力、肌肉多发性肌炎、多发性神经根炎、重症肌无力、肌肉多发性肌炎、多发性神经根炎、重症肌无力、肌肉多发性肌炎、多发性神经根炎、重症肌无力、肌肉迟缓症、有机磷中毒迟缓症、有机磷中毒迟缓症、有机磷中毒迟缓症、有机磷中毒骨骼肌肉疾病骨骼肌肉疾病骨骼肌肉疾病骨骼肌肉疾病胸部外伤（连枷胸）、脊柱侧弯后凸、肌肉营养不胸部外伤（连枷胸）、脊柱侧弯后凸、肌肉营养不胸部外伤（连枷胸）、脊柱侧弯后凸、肌肉营养不胸部外伤（连枷胸）、脊柱侧弯后凸、肌肉营养不良、皮肌炎、严重营养不良良、皮肌炎、严重营养不良良、皮肌炎、严重营养不良良、皮肌炎、严重营养不良肺部疾病肺部疾病肺部疾病肺部疾病急性呼吸窘迫综合征、阻塞性或限制性肺疾病、肺急性呼吸窘迫综合征、阻塞性或限制性肺疾病、肺急性呼吸窘迫综合征、阻塞性或限制性肺疾病、肺急性呼吸窘迫综合征、阻塞性或限制性肺疾病、肺栓塞、肺炎、肺间质纤维化、栓塞、肺炎、肺间质纤维化、栓塞、肺炎、肺间质纤维化、栓塞、肺炎、肺间质纤维化、COPDCOPD或肺心病急性或肺心病急性或肺心病急性或肺心病急性发作、重症哮喘等发作、重症哮喘等发作、重症哮喘等发作、重症哮喘等心脏疾病心脏疾病心脏疾病心脏疾病缺血性心脏病、充血性心力衰竭缺血性心脏病、充血性心力衰竭缺血性心脏病、充血性心力衰竭缺血性心脏病、充血性心力衰竭围手术期围手术期围手术期围手术期各种外科手术的常规麻醉和术后管理的需要，心、各种外科手术的常规麻醉和术后管理的需要，心、各种外科手术的常规麻醉和术后管理的需要，心、各种外科手术的常规麻醉和术后管理的需要，心、胸、腹和神经外科手术，手术时间延长或需特殊体胸、腹和神经外科手术，手术时间延长或需特殊体胸、腹和神经外科手术，手术时间延长或需特殊体胸、腹和神经外科手术，手术时间延长或需特殊体位，体弱或患有心肺疾病需手术者位，体弱或患有心肺疾病需手术者位，体弱或患有心肺疾病需手术者位，体弱或患有心肺疾病需手术者机械通气的禁忌证机械通气的禁忌证 如上所述，机械通气治疗的适应证正在如上所述，机械通气治疗的适应证正在扩大，而禁忌证则相应减少。即使所谓禁扩大，而禁忌证则相应减少。即使所谓禁忌证，亦是相对而言，如缺氧或二氧化碳忌证，亦是相对而言，如缺氧或二氧化碳潴留成为主要矛盾，在采取一系列相应预潴留成为主要矛盾，在采取一系列相应预防措施的情况下，机械通气治疗仍有可能防措施的情况下，机械通气治疗仍有可能肺大泡和肺囊肿肺大泡和肺囊肿 机械通气治疗时可导致肺大泡和肺囊肿机械通气治疗时可导致肺大泡和肺囊肿机械通气治疗时可导致肺大泡和肺囊肿机械通气治疗时可导致肺大泡和肺囊肿破裂，发生气胸、出血等，从理论上讲，此类破裂，发生气胸、出血等，从理论上讲，此类破裂，发生气胸、出血等，从理论上讲，此类破裂，发生气胸、出血等，从理论上讲，此类患者应列为相对禁忌证。但从临床实际来看，患者应列为相对禁忌证。但从临床实际来看，患者应列为相对禁忌证。但从临床实际来看，患者应列为相对禁忌证。但从临床实际来看，如患者有机械通气治疗改善呼吸功能的需要，如患者有机械通气治疗改善呼吸功能的需要，如患者有机械通气治疗改善呼吸功能的需要，如患者有机械通气治疗改善呼吸功能的需要，而其他措施又难以奏效时，仍可慎重选择机械而其他措施又难以奏效时，仍可慎重选择机械而其他措施又难以奏效时，仍可慎重选择机械而其他措施又难以奏效时，仍可慎重选择机械通气治疗。治疗过程中宜采用低流速、低压力、通气治疗。治疗过程中宜采用低流速、低压力、通气治疗。治疗过程中宜采用低流速、低压力、通气治疗。治疗过程中宜采用低流速、低压力、呼气时相相对延长等措施，甚至可采用预防性呼气时相相对延长等措施，甚至可采用预防性呼气时相相对延长等措施，甚至可采用预防性呼气时相相对延长等措施，甚至可采用预防性放置胸腔引流管放置胸腔引流管放置胸腔引流管放置胸腔引流管气胸和纵隔气肿气胸和纵隔气肿 可在气体引流的同时，进行机械可在气体引流的同时，进行机械通气治疗，机械通气参数的调整同上通气治疗，机械通气参数的调整同上述述气管食管瘘气管食管瘘大咯血大咯血 曾经有人认为咯血是机械通气治疗的禁曾经有人认为咯血是机械通气治疗的禁忌证，其理由是机械通气不利于患者排出忌证，其理由是机械通气不利于患者排出气道内的凝血块，且有可能将其送入更远气道内的凝血块，且有可能将其送入更远一级的支气管甚至肺泡。但我们认为，机一级的支气管甚至肺泡。但我们认为，机械通气治疗仍不失为咯血窒息复苏的一种械通气治疗仍不失为咯血窒息复苏的一种有效手段有效手段休克休克 可在抗休克的同时进行机械通气治疗可在抗休克的同时进行机械通气治疗 机械通气的连接方式机械通气的连接方式面罩（鼻罩）连接面罩（鼻罩）连接气管插管气管插管气管切开气管切开面罩连接面罩连接 适用于呼吸衰竭较轻，意识障碍较适用于呼吸衰竭较轻，意识障碍较轻，有自主呼吸的病人。轻，有自主呼吸的病人。BiPAP呼吸机呼吸机采用面罩（鼻罩）连接采用面罩（鼻罩）连接气管插管气管插管 有经口腔或鼻腔二种，目前多主张经鼻腔插管，有经口腔或鼻腔二种，目前多主张经鼻腔插管，有经口腔或鼻腔二种，目前多主张经鼻腔插管，有经口腔或鼻腔二种，目前多主张经鼻腔插管，可盲插或经纤支镜引导可盲插或经纤支镜引导可盲插或经纤支镜引导可盲插或经纤支镜引导经口插管插入相对容易，快速，管径可相对经口插管插入相对容易，快速，管径可相对经口插管插入相对容易，快速，管径可相对经口插管插入相对容易，快速，管径可相对较粗，吸痰顺利。缺点是病人清醒后难以耐较粗，吸痰顺利。缺点是病人清醒后难以耐较粗，吸痰顺利。缺点是病人清醒后难以耐较粗，吸痰顺利。缺点是病人清醒后难以耐受，不易固定，留置时间不能太长受，不易固定，留置时间不能太长受，不易固定，留置时间不能太长受，不易固定，留置时间不能太长经鼻插管病人易接受，可在清醒状态下应用，经鼻插管病人易接受，可在清醒状态下应用，经鼻插管病人易接受，可在清醒状态下应用，经鼻插管病人易接受，可在清醒状态下应用，不影响进食、饮水。耐受性好，可长期留置。不影响进食、饮水。耐受性好，可长期留置。不影响进食、饮水。耐受性好，可长期留置。不影响进食、饮水。耐受性好，可长期留置。缺点是口径在缺点是口径在缺点是口径在缺点是口径在7.57.5号左右，不利于吸痰号左右，不利于吸痰号左右，不利于吸痰号左右，不利于吸痰气管切开气管切开 需长期行机械通气者，或上气道阻塞狭窄者，或鼻腔疾需长期行机械通气者，或上气道阻塞狭窄者，或鼻腔疾需长期行机械通气者，或上气道阻塞狭窄者，或鼻腔疾需长期行机械通气者，或上气道阻塞狭窄者，或鼻腔疾病不宜气管插管者，气道分泌物多而引流不畅者，如无病不宜气管插管者，气道分泌物多而引流不畅者，如无病不宜气管插管者，气道分泌物多而引流不畅者，如无病不宜气管插管者，气道分泌物多而引流不畅者，如无禁忌证，可行气管切开禁忌证，可行气管切开禁忌证，可行气管切开禁忌证，可行气管切开 优点：吸痰方便，效果好，不影响进食进水，可长期保优点：吸痰方便，效果好，不影响进食进水，可长期保优点：吸痰方便，效果好，不影响进食进水，可长期保优点：吸痰方便，效果好，不影响进食进水，可长期保留，切开前插入气管插管，以保证切开顺利，防止手术留，切开前插入气管插管，以保证切开顺利，防止手术留，切开前插入气管插管，以保证切开顺利，防止手术留，切开前插入气管插管，以保证切开顺利，防止手术中呼吸、心跳骤停中呼吸、心跳骤停中呼吸、心跳骤停中呼吸、心跳骤停 气管插管或气管切开的套管都要高容量低压气囊，以保气管插管或气管切开的套管都要高容量低压气囊，以保气管插管或气管切开的套管都要高容量低压气囊，以保气管插管或气管切开的套管都要高容量低压气囊，以保证适应密闭的气道，防止呼吸机漏气证适应密闭的气道，防止呼吸机漏气证适应密闭的气道，防止呼吸机漏气证适应密闭的气道，防止呼吸机漏气 高容量低压气囊一般充气后压力在高容量低压气囊一般充气后压力在高容量低压气囊一般充气后压力在高容量低压气囊一般充气后压力在151530mmHg30mmHg，一般，一般，一般，一般不造成气管粘膜的缺血坏死，可放置半个月左右不造成气管粘膜的缺血坏死，可放置半个月左右不造成气管粘膜的缺血坏死，可放置半个月左右不造成气管粘膜的缺血坏死，可放置半个月左右 有创与无创机械通气的选择有创与无创机械通气的选择 无创与有创通气的优点与不足之比较无创与有创通气的优点与不足之比较无创与有创通气的优点与不足之比较无创与有创通气的优点与不足之比较优点优点优点优点不足不足不足不足无创通气无创通气无创通气无创通气使用简单灵活使用简单灵活使用简单灵活使用简单灵活通气模式单一通气模式单一通气模式单一通气模式单一呼吸机相关肺炎发生率低呼吸机相关肺炎发生率低呼吸机相关肺炎发生率低呼吸机相关肺炎发生率低没有监测功能没有监测功能没有监测功能没有监测功能避免气管切开、插管并发症避免气管切开、插管并发症避免气管切开、插管并发症避免气管切开、插管并发症通气功能不能满足临床需要通气功能不能满足临床需要通气功能不能满足临床需要通气功能不能满足临床需要意识清醒时可应用意识清醒时可应用意识清醒时可应用意识清醒时可应用面罩漏气带来不适面罩漏气带来不适面罩漏气带来不适面罩漏气带来不适保留咳痰、说话能力，提高舒保留咳痰、说话能力，提高舒保留咳痰、说话能力，提高舒保留咳痰、说话能力，提高舒适度适度适度适度不能有效吸痰不能有效吸痰不能有效吸痰不能有效吸痰费用相对低费用相对低费用相对低费用相对低有时出现胃肠胀气有时出现胃肠胀气有时出现胃肠胀气有时出现胃肠胀气有创通气有创通气有创通气有创通气 模式选择多模式选择多模式选择多模式选择多结构复杂，操作不易结构复杂，操作不易结构复杂，操作不易结构复杂，操作不易有监测功能有监测功能有监测功能有监测功能建立人工气道时病人痛苦建立人工气道时病人痛苦建立人工气道时病人痛苦建立人工气道时病人痛苦通气功能充足通气功能充足通气功能充足通气功能充足呼吸机相关肺炎发生率高呼吸机相关肺炎发生率高呼吸机相关肺炎发生率高呼吸机相关肺炎发生率高便于吸痰便于吸痰便于吸痰便于吸痰呼衰早中期实施较难呼衰早中期实施较难呼衰早中期实施较难呼衰早中期实施较难呼衰抢救相对可靠、迅速呼衰抢救相对可靠、迅速呼衰抢救相对可靠、迅速呼衰抢救相对可靠、迅速费用贵，住院时间长，脱机相费用贵，住院时间长，脱机相费用贵，住院时间长，脱机相费用贵，住院时间长，脱机相对困难对困难对困难对困难无创通气（无创通气（BiPAP）选用标准选用标准中至重度呼吸困难，伴辅助呼吸肌参与呼中至重度呼吸困难，伴辅助呼吸肌参与呼吸并出现胸腹矛盾运动吸并出现胸腹矛盾运动中至重度酸中毒（中至重度酸中毒（pH 7.307.35）和高碳）和高碳酸血症（酸血症（PaCO2 4560mmHg）呼吸频率呼吸频率 25次次/分分模模 式式S模式：模式：相当于相当于PSV+PEEP。只设置吸气。只设置吸气压力压力(IAPA)、呼吸频率、呼吸频率(RR)和吸呼比，随和吸呼比，随病人呼吸自动调节病人呼吸自动调节T模式：模式：相当于相当于PCV+PEEP。设定。设定IPAP、呼气压力呼气压力(EPAP)、RR和吸呼比和吸呼比S-T模式：模式：STS。需设定。需设定IPAP、EPAP、RR、吸呼比、吸呼比参数调节参数调节IPAP:1216cmH2O。在应用时可逐渐提。在应用时可逐渐提高压力，每隔高压力，每隔510分钟上升分钟上升23cmH2OEPAP:35cmH2O吸呼比：吸呼比：阻塞性肺疾病为阻塞性肺疾病为1:22.5，限制，限制性肺疾病为性肺疾病为1:1.5RR可根据病情调节可根据病情调节无创通气的终止指征无创通气的终止指征 BiPAP呼吸机结构简单，没有完善的呼吸机结构简单，没有完善的监测功能，故临床监护显得十分重要。应监测功能，故临床监护显得十分重要。应用时应注意病人的症状和体征，注意血气用时应注意病人的症状和体征，注意血气的变化的变化遇到下列情况应中止无创通气，建立遇到下列情况应中止无创通气，建立人工气道后，改换为有创通气人工气道后，改换为有创通气u不能耐受面罩者不能耐受面罩者极少见极少见u病情加重而无创通气不能及时纠正病情加重而无创通气不能及时纠正u需建立人工气道处理大量分泌物者需建立人工气道处理大量分泌物者u生命体征极不稳定，需建立人工气道者生命体征极不稳定，需建立人工气道者u无创通气治疗无效，病情进行性加重无创通气治疗无效，病情进行性加重u支持压力支持压力30cmH2O无创呼吸机应用时的护理（一）无创呼吸机应用时的护理（一）耐心解释，取得病人合作耐心解释，取得病人合作耐心解释，取得病人合作耐心解释，取得病人合作 使用前应向病人解释应用呼吸机的重要性和可能出现使用前应向病人解释应用呼吸机的重要性和可能出现使用前应向病人解释应用呼吸机的重要性和可能出现使用前应向病人解释应用呼吸机的重要性和可能出现的问题，鼓励病人配合治疗。指导病人用鼻子呼吸，的问题，鼓励病人配合治疗。指导病人用鼻子呼吸，的问题，鼓励病人配合治疗。指导病人用鼻子呼吸，的问题，鼓励病人配合治疗。指导病人用鼻子呼吸，不要张口呼吸，呼吸要保持日常状态，不要等机器工不要张口呼吸，呼吸要保持日常状态，不要等机器工不要张口呼吸，呼吸要保持日常状态，不要等机器工不要张口呼吸，呼吸要保持日常状态，不要等机器工作，以做好同步呼吸作，以做好同步呼吸作，以做好同步呼吸作，以做好同步呼吸 严密观察病情变化严密观察病情变化严密观察病情变化严密观察病情变化 呼吸机开始应用后，应在床边观察呼吸机开始应用后，应在床边观察呼吸机开始应用后，应在床边观察呼吸机开始应用后，应在床边观察1515分钟，记录参数、分钟，记录参数、分钟，记录参数、分钟，记录参数、病人生命体征、末梢血氧饱和度，及时调整有关参数。病人生命体征、末梢血氧饱和度，及时调整有关参数。病人生命体征、末梢血氧饱和度，及时调整有关参数。病人生命体征、末梢血氧饱和度，及时调整有关参数。使用中应每使用中应每使用中应每使用中应每15153030分钟巡视一次，还要检查氧气压力、分钟巡视一次，还要检查氧气压力、分钟巡视一次，还要检查氧气压力、分钟巡视一次，还要检查氧气压力、呼吸机管道有无漏气、进水、脱落等。注意湿化瓶中呼吸机管道有无漏气、进水、脱落等。注意湿化瓶中呼吸机管道有无漏气、进水、脱落等。注意湿化瓶中呼吸机管道有无漏气、进水、脱落等。注意湿化瓶中的水量，病人夜间护理尤为重要，防止头带、面罩脱的水量，病人夜间护理尤为重要，防止头带、面罩脱的水量，病人夜间护理尤为重要，防止头带、面罩脱的水量，病人夜间护理尤为重要，防止头带、面罩脱落落落落无创呼吸机应用时的护理（二）无创呼吸机应用时的护理（二）进食护理进食护理 病人进食时，可暂停呼吸机，改用鼻导管吸氧，病人进食时，可暂停呼吸机，改用鼻导管吸氧，病人进食时，可暂停呼吸机，改用鼻导管吸氧，病人进食时，可暂停呼吸机，改用鼻导管吸氧，要求要求要求要求SaOSaO2 2达到达到达到达到95%95%以上。暂停间歇力争小于以上。暂停间歇力争小于以上。暂停间歇力争小于以上。暂停间歇力争小于3030分分分分钟，进食后床边观察钟，进食后床边观察钟，进食后床边观察钟，进食后床边观察1515分钟，防止病人进食后呕分钟，防止病人进食后呕分钟，防止病人进食后呕分钟，防止病人进食后呕吐引起误吸吐引起误吸吐引起误吸吐引起误吸呼吸机的消毒呼吸机的消毒 每日用每日用每日用每日用75%75%酒精擦拭呼吸机表面，撤机后管路用酒精擦拭呼吸机表面，撤机后管路用酒精擦拭呼吸机表面，撤机后管路用酒精擦拭呼吸机表面，撤机后管路用含有效氯含有效氯含有效氯含有效氯2000 mg/L2000 mg/L的消毒液浸泡的消毒液浸泡的消毒液浸泡的消毒液浸泡3030分钟，用流水分钟，用流水分钟，用流水分钟，用流水冲洗，再用清水浸泡冲洗，再用清水浸泡冲洗，再用清水浸泡冲洗，再用清水浸泡3030分钟，擦干后备用分钟，擦干后备用分钟，擦干后备用分钟，擦干后备用 SARS病人应用无创通气的原理病人应用无创通气的原理 从病理生理学来看，从病理生理学来看，从病理生理学来看，从病理生理学来看，SARSSARS的主要表现为肺泡渗的主要表现为肺泡渗的主要表现为肺泡渗的主要表现为肺泡渗出，肺泡毛细血管膜通透性增高。无创通气可通出，肺泡毛细血管膜通透性增高。无创通气可通出，肺泡毛细血管膜通透性增高。无创通气可通出，肺泡毛细血管膜通透性增高。无创通气可通过双水平正压减少渗出、水肿过双水平正压减少渗出、水肿过双水平正压减少渗出、水肿过双水平正压减少渗出、水肿 无创通气机给予双水平正压通气，可减少由于严无创通气机给予双水平正压通气，可减少由于严无创通气机给予双水平正压通气，可减少由于严无创通气机给予双水平正压通气，可减少由于严重的炎症反应而引起的肺泡陷闭，维持肺泡膨胀重的炎症反应而引起的肺泡陷闭，维持肺泡膨胀重的炎症反应而引起的肺泡陷闭，维持肺泡膨胀重的炎症反应而引起的肺泡陷闭，维持肺泡膨胀状态状态状态状态 通过增加通过增加通过增加通过增加PEEPPEEP，可以降低吸入氧的浓度，减少，可以降低吸入氧的浓度，减少，可以降低吸入氧的浓度，减少，可以降低吸入氧的浓度，减少氧中毒发生的可能氧中毒发生的可能氧中毒发生的可能氧中毒发生的可能 按照按照SARS病人诊治标准的有关建病人诊治标准的有关建议，重症病人即是应用无创与有创通议，重症病人即是应用无创与有创通气的指征气的指征SARS病人选用无创通气指征病人选用无创通气指征重症重症“非典非典”病人诊断标准病人诊断标准 呼吸困难，呼吸频率呼吸困难，呼吸频率呼吸困难，呼吸频率呼吸困难，呼吸频率3030次次次次/分分分分 低氧血症，吸氧低氧血症，吸氧低氧血症，吸氧低氧血症，吸氧3 35 5升升升升/分下，分下，分下，分下，PaOPaO2 270mmHg70mmHg，SaOSaO2 293%93%，或已可诊断为，或已可诊断为，或已可诊断为，或已可诊断为ALIALI或或或或ARDSARDS 多叶病变，病变范围超过多叶病变，病变范围超过多叶病变，病变范围超过多叶病变，病变范围超过1/31/3肺野，或胸部肺野，或胸部肺野，或胸部肺野，或胸部X X线线线线4848小时内病灶进展小时内病灶进展小时内病灶进展小时内病灶进展50%50%休克或休克或休克或休克或MODSMODS 具有严重基础性疾病或合并其他感染或年龄大于具有严重基础性疾病或合并其他感染或年龄大于具有严重基础性疾病或合并其他感染或年龄大于具有严重基础性疾病或合并其他感染或年龄大于5050岁岁岁岁 符合上述标准中的一条即可诊断为重症符合上述标准中的一条即可诊断为重症符合上述标准中的一条即可诊断为重症符合上述标准中的一条即可诊断为重症“非典非典非典非典”SARS病人首选无创通气的理由病人首选无创通气的理由无创通气不需要气管插管，使用方便，容无创通气不需要气管插管，使用方便，容易操作易操作相对有创通气而言，病人本人更容易接受相对有创通气而言，病人本人更容易接受SARS病人分泌物少，分泌物引流不是主要病人分泌物少，分泌物引流不是主要问题问题可以减少由于气道开放问题而引发的院内可以减少由于气道开放问题而引发的院内感染感染由无创通气改为有创性通气由无创通气改为有创性通气病人不能耐受无创通气，治疗无效者病人不能耐受无创通气，治疗无效者PaO2/FiO2200，发生，发生ARDS者者合并肺部细菌感染，分泌物较多者合并肺部细菌感染，分泌物较多者 有创通气有创通气 按呼吸机为病人提供的呼吸功是全按呼吸机为病人提供的呼吸功是全部抑或部分替代自主呼吸而分为部抑或部分替代自主呼吸而分为完全支持通气完全支持通气部分支持通气部分支持通气完全支持通气完全支持通气 控制通气（控制通气（CV），包括），包括容量控制通气容量控制通气压力控制通气压力控制通气 部分支持通气部分支持通气 不可调性部分支持通气：辅助通气（不可调性部分支持通气：辅助通气（不可调性部分支持通气：辅助通气（不可调性部分支持通气：辅助通气（AVAV）、辅助）、辅助）、辅助）、辅助/控制通气（控制通气（控制通气（控制通气（A/CVA/CV）可调性部分支持通气：可调性部分支持通气：可调性部分支持通气：可调性部分支持通气：IMVIMV和和和和SIMVSIMV、PSVPSV、CPAP/PEEPCPAP/PEEP、双相气道正压通气（、双相气道正压通气（、双相气道正压通气（、双相气道正压通气（BIPAPBIPAP）、气）、气）、气）、气道压力释放通气（道压力释放通气（道压力释放通气（道压力释放通气（APRVAPRV）、间歇指令压力释放通）、间歇指令压力释放通）、间歇指令压力释放通）、间歇指令压力释放通气（气（气（气（IMPRVIMPRV）、反比通气（）、反比通气（）、反比通气（）、反比通气（IRVIRV）、压力调节容）、压力调节容）、压力调节容）、压力调节容量控制通气（量控制通气（量控制通气（量控制通气（PRVCVPRVCV）、容量支持通气（）、容量支持通气（）、容量支持通气（）、容量支持通气（VSVVSV）、）、）、）、容量保障压力支持通气（容量保障压力支持通气（容量保障压力支持通气（容量保障压力支持通气（VAPSVVAPSV）、成比例通气）、成比例通气）、成比例通气）、成比例通气（PAVPAV）、适应性支持通气（）、适应性支持通气（）、适应性支持通气（）、适应性支持通气（ASVASV）A/C模式模式 有定容型和定压型有定容型和定压型无自主呼吸为控制通气（无自主呼吸为控制通气（C）；自主呼吸）；自主呼吸触发时，为辅助通气（触发时，为辅助通气（A）特点：自主呼吸较弱的情况下能够保证足特点：自主呼吸较弱的情况下能够保证足够的通气量；降低呼吸功耗够的通气量；降低呼吸功耗IMV和和 SIMV 应用较多的模式应用较多的模式应用较多的模式应用较多的模式 IMVIMV与与与与A/CA/C差别在于差别在于差别在于差别在于病病病病人人人人的的的的呼呼呼呼吸吸吸吸除除除除IMVIMV所所所所设设设设定定定定的的的的几几几几次次次次呼呼呼呼吸吸吸吸按按按按所所所所设设设设定定定定的的的的参参参参数数数数进进进进行行行行呼呼呼呼吸吸吸吸外外外外，由由由由病病病病人人人人自自自自主主主主触触触触发发发发，产产产产生生生生可可可可变变变变的的的的潮潮潮潮气气气气量量量量和和和和吸吸吸吸气气气气时时时时间间间间等等等等，有有有有较较较较多多多多的的的的呼呼呼呼吸肌参与通气吸肌参与通气吸肌参与通气吸肌参与通气对血流动力学影响较小对血流动力学影响较小对血流动力学影响较小对血流动力学影响较小SIMVSIMV同同同同步步步步性性性性较较较较好好好好，随随随随病病病病情情情情变变变变化化化化，使使使使自自自自主主主主呼呼呼呼吸吸吸吸成成成成分分分分逐逐逐逐渐渐渐渐加加加加大大大大。呼呼呼呼吸吸吸吸频频频频率率率率降降降降至至至至5 5次次次次/min/min以以以以下下下下，稳定稳定稳定稳定4 46 6小时后可脱机小时后可脱机小时后可脱机小时后可脱机PSV是是指指在在自自主主呼呼吸吸的的基基础础上上，呼呼吸吸机机释释放放出出预定吸气正压的一种通气预定吸气正压的一种通气必必须须在在自自主主呼呼吸吸情情况况下下，可可实实施施高高水水平平的的PSV，以保证一定的通气量，以保证一定的通气量SIMV+PSV 联联合合应应用用时时，即即使使出出现现呼呼吸吸暂暂停病人也会得到预定的控制通气支持停病人也会得到预定的控制通气支持 PSV开开始始以以1012cmH2O为为宜宜，根根据据潮潮气气量情况调整量情况调整SIMV+PSV 常用的通气模式常用的通气模式也用于撤机过程也用于撤机过程其他的通气模式其他的通气模式 VSV、PRVCV、IRV等应用较等应用较少，多应用于少，多应用于ARDS或防止通气过程或防止通气过程中产生的气压伤中产生的气压伤呼吸参数的调节呼吸参数的调节 无自主呼吸者可给无自主呼吸者可给无自主呼吸者可给无自主呼吸者可给CVCV，有自主呼吸时可改为，有自主呼吸时可改为，有自主呼吸时可改为，有自主呼吸时可改为IMVIMV或或或或SIMVSIMV，脱机时多改用，脱机时多改用，脱机时多改用，脱机时多改用PSVPSV 潮气量：阻塞性肺疾病潮气量：阻塞性肺疾病潮气量：阻塞性肺疾病潮气量：阻塞性肺疾病101015 ml/kg15 ml/kg，ARDS 6ARDS 68 ml/kg8 ml/kg 吸呼比（吸呼比（吸呼比（吸呼比（I:EI:E）：一般要求）：一般要求）：一般要求）：一般要求1:1.51:1.51:2.01:2.0COPDCOPD最好延长呼气时间（最好延长呼气时间（最好延长呼气时间（最好延长呼气时间（1:2.01:2.01:3.01:3.0）以减）以减）以减）以减少气道内气体的滞留少气道内气体的滞留少气道内气体的滞留少气道内气体的滞留 限制性通气障碍减少呼气时间限制性通气障碍减少呼气时间限制性通气障碍减少呼气时间限制性通气障碍减少呼气时间 对于氧合较差、肺顺应性差的病人（对于氧合较差、肺顺应性差的病人（对于氧合较差、肺顺应性差的病人（对于氧合较差、肺顺应性差的病人（ARDSARDS、肺水肿），可增加吸气时间，甚至肺水肿），可增加吸气时间，甚至肺水肿），可增加吸气时间，甚至肺水肿），可增加吸气时间，甚至IRVIRV 吸气压：吸气压：吸气压：吸气压：COPD 40cm HCOPD 40cm H2 2O O，ARDS 50cm HARDS 60%,60%,要有时间限制，一般要有时间限制，一般要有时间限制，一般要有时间限制，一般2424小时之内不会对小时之内不会对小时之内不会对小时之内不会对肺脏造成影响肺脏造成影响肺脏造成影响肺脏造成影响 PEEP15cm HPEEP 30 30次次次次/分；吸氧分；吸氧分；吸氧分；吸氧3 35 5升升升升/分条件下，分条件下，分条件下，分条件下，SaOSaO2 2 93%93%严重呼吸困难和低氧血症，吸氧严重呼吸困难和低氧血症，吸氧严重呼吸困难和低氧血症，吸氧严重呼吸困难和低氧血症，吸氧5 5升升升升/分条件下分条件下分条件下分条件下SaO2 SaO2 90%90%或氧合指数或氧合指数或氧合指数或氧合指数 200mmHg 200mmHg，经过无创正压通气，经过无创正压通气，经过无创正压通气，经过无创正压通气治疗后无改善，或不能耐受无创正压通气治疗者，治疗后无改善，或不能耐受无创正压通气治疗者，治疗后无改善，或不能耐受无创正压通气治疗者，治疗后无改善，或不能耐受无创正压通气治疗者，应该立即考虑进行有创的正压通气治疗。可选用应该立即考虑进行有创的正压通气治疗。可选用应该立即考虑进行有创的正压通气治疗。可选用应该立即考虑进行有创的正压通气治疗。可选用SIMV+PSV+PEEPSIMV+PSV+PEEP，潮气量，潮气量，潮气量，潮气量6 68ml/kg8ml/kg，注意防止，注意防止，注意防止，注意防止气压伤气压伤气压伤气压伤 一旦出现休克或一旦出现休克或一旦出现休克或一旦出现休克或MODSMODS，应及时作相应的处理。如，应及时作相应的处理。如，应及时作相应的处理。如，应及时作相应的处理。如果处理有困难或条件不足，应及时请有关专家会诊果处理有困难或条件不足，应及时请有关专家会诊果处理有困难或条件不足，应及时请有关专家会诊果处理有困难或条件不足，应及时请有关专家会诊呼吸机应用主要掌握三个环节呼吸机应用主要掌握三个环节根据不同疾病选择不同的模式及参数根据不同疾病选择不同的模式及参数监护监护吸机各种警报的原因及排除吸机各种警报的原因及排除