水电解质1.ppt

(Disturbances of water and electrolyte balance)水和电解质代谢紊乱F 盛盛夏夏，你你已已经经在在室室外外打打了了3 3个个小小时时篮篮球球之之后后，感感到到很很口口渴渴,是是否否应应该该喝喝大大量量白开水，结果会怎样？为什么？白开水，结果会怎样？为什么？Questions 第一节 水、钠代谢紊乱一、正常水、钠代谢 体液总量占体重体液总量占体重 60%v细胞内液细胞内液(ICF)40v细胞外液细胞外液(ECF)组织液组织液15血血浆浆5%第三间隙液第三间隙液 (third spacethird space)1 影响体液容量的因素影响体液容量的因素Body fluid Adult male (%body weight)Adult female (%body weight)Infant (%body weight)Normal605070Lean706080Obese504260q 年龄、性别、胖瘦年龄、性别、胖瘦Na+K+Cl-HPO42-体液的电解质体液的渗透压血浆渗透压血浆渗透压280310 mmol/L(血Na：130-150 mmol/L）摄入摄入(ml/day)排出排出(ml/day)饮水饮水10001300尿量尿量10001500食物水食物水700900皮肤蒸发皮肤蒸发 500代谢水代谢水300呼吸蒸发呼吸蒸发 350粪便水粪便水150合计合计20002500合计合计 20002500水平衡v每日最低尿量每日最低尿量 500ml500mlv呼吸道失水呼吸道失水 350ml350mlv皮肤不显性蒸发皮肤不显性蒸发 500ml500ml最低需水量最低需水量:1500ml/day:1500ml/day(从尿排代谢废物从尿排代谢废物35g/day35g/day 最大浓度最大浓度6 68g8g）v粪便水粪便水 150ml150ml钠平衡体钠分布体钠分布骨骨 （40%40%）ECF ECF（50%50%）130-150mmol/L(130-150mmol/L(血钠）血钠）ICF ICF（10%10%）10mmol/L 10mmol/L 体钠体钠多摄多排多摄多排多摄多排多摄多排少摄少排少摄少排少摄少排少摄少排不摄不排不摄不排不摄不排不摄不排食盐肾水与钠平衡的调节v口渴中枢口渴中枢v抗利尿激素（抗利尿激素（ADH)ADH)v醛固酮（醛固酮（ADS)ADS)v心房利钠肽（心房利钠肽（ANP)ANP)v水通道蛋白（水通道蛋白（AQP)AQP)1.1.渴感渴感 (thirst)口渴中枢口渴中枢ECF渗透压渗透压 血容量血容量 渴阈:血浆渗透压 295mmol/L2.2.抗利尿激素抗利尿激素ECFECF渗渗透压透压有效循有效循环血量环血量渗透压渗透压感受器感受器ADH肾肾重吸重吸收水收水ECFECF量量渗透压渗透压容量感受器容量感受器3.醛固酮有效循有效循环血量环血量醛固酮肾重吸收肾重吸收Na+H2OECF量量低血低血NaNa+高血高血K K+(Disturbances of water and sodium balance)二、水、钠代谢障碍v高钠血症高钠血症v血钠浓度正常血钠浓度正常低容量性高钠血症：低容量性高钠血症：高渗性脱水高渗性脱水v低钠血症低钠血症高容量性高钠血症：高容量性高钠血症：盐中毒盐中毒低容量性低钠血症：低容量性低钠血症：低渗性脱水低渗性脱水高容量性低钠血症：高容量性低钠血症：水中毒水中毒等渗性脱水等渗性脱水水肿水肿分类1.概念(一)低渗性脱水(Hypotonic dehydration)v 失失Na+失水失水v 血清血清Na+130 mmol/L v 血浆渗透压血浆渗透压 失水失水水移入水移入细胞细胞ECF渗渗透压透压 ECF量量 休克休克 (脉速、BP)ADH 血容量血容量 肾血流量肾血流量 醛固酮醛固酮尿少（晚期）尿少（晚期）尿尿Na+Na+(肾外失钠肾外失钠者者)ADH 肾重吸肾重吸收水收水 尿量正常或多尿量正常或多尿（早期）尿（早期）血血Na+血渗透压血渗透压 组织液组织液 脱水貌脱水貌无口渴感无口渴感(经肾失NaNa+,尿尿NaNa+)低渗性脱水的主要脱水部位低渗性脱水的主要脱水部位 ：ECFECF 对病人的主要威胁：对病人的主要威胁：休克休克 4防治的病理生理基础v轻、中度补生理盐水轻、中度补生理盐水v 重度补少量高渗盐水重度补少量高渗盐水 (减轻细胞水肿减轻细胞水肿)低渗性脱水时，使用单纯葡萄糖液是危险的！低渗性脱水时，使用单纯葡萄糖液是危险的！1.概念(二)高渗性脱水(hypertonic dehydration)v 失水失水失失Na+v 血清血清Na+150 mmol/L v 血浆渗透压血浆渗透压 310 mmol/Lv 细胞外液、细胞内液量均减少细胞外液、细胞内液量均减少2.原因、机制(1)(1)水摄入减少水摄入减少(2)(2)水水丢失过多丢失过多v水源断绝水源断绝v丧失口渴感丧失口渴感v进食困难进食困难v呼吸道：过度通气呼吸道：过度通气v皮肤：皮肤：1.51.5,500ml/day500ml/dayv肾：尿崩症和渗透性利尿肾：尿崩症和渗透性利尿v胃肠道：吐、泻、引流胃肠道：吐、泻、引流注意：注意：注意：注意：有渴感有水饮时，一般不会发生高渗性脱水。有渴感有水饮时，一般不会发生高渗性脱水。高渗性脱水单纯失水丧失低、等渗液水源断绝不能或不会饮水渴感丧失失水失水失失NaNa+口渴口渴3.影响脱水热脱水热细胞内脱水细胞内脱水 CNS功能障碍功能障碍幻觉幻觉,躁动躁动昏迷昏迷 脑出血脑出血 口渴中枢口渴中枢皮肤蒸发皮肤蒸发ECF量量ECF渗透压渗透压 ADH 肾重吸收水肾重吸收水血血Na+血浆渗透压血浆渗透压尿少尿少比重高比重高因皮肤蒸发水减少引起的体温上升。脱水热：(dehydrationfever)高渗性脱水的主要发病环节：ECF高渗 主要脱水部位：ICF ECF减少对病人的主要威胁：脑出血4防治的病理生理基础v及时补水v适当补钠先5%葡萄糖液，后0.9%NaCl液。1.概念(三)等渗性脱水(Isotonic dehydration)v 钠与水成比例丧失钠与水成比例丧失v 血清血清Na+130150 mmol/Lv 血浆渗透压血浆渗透压 280310 mmol/Lv 细胞外液量减少，细胞内液量正常细胞外液量减少，细胞内液量正常2.原因、机制 丢失丢失等渗液等渗液v呕吐呕吐 腹泻腹泻 胸水胸水 腹水腹水 大面积烧伤大面积烧伤 严重创伤严重创伤3.影响ECFECF渗透压正常，血渗透压正常，血NaNa+正常正常醛固酮醛固酮、ADH分泌分泌 尿量尿量 ECFECF减少减少 血容量血容量组织液量组织液量 ICFICF变化不明显变化不明显(1)(1)血浆渗透压和血钠的变化？血浆渗透压和血钠的变化？(2)(2)容量的变化？脱水的主要部位？容量的变化？脱水的主要部位？(3)(3)激素水平的变化？尿量变化激素水平的变化？尿量变化?4防治的病理生理基础v 等渗等渗NaClNaCl溶液溶液三类脱水比较低渗性脱水高渗性脱水等渗性脱水原因失水失水失钠失钠钠与水成比例丧失钠与水成比例丧失血清钠浓度150mmol/L130150mmol/L血浆渗透压310mmol/L280310mmol/L体液减少主要部位细胞外液细胞外液细胞内、外液细胞内、外液细胞外液细胞外液口渴早期无，重度者有早期无，重度者有明显明显有有体温升高无无有有有时有有时有血压易降低易降低正常，重度者降低正常，重度者降低易降低易降低尿量轻度者增多，轻度者增多，重度者减少重度者减少减少减少减少减少脱水貌明显明显早期不明显早期不明显明显明显1.一严重呕吐病人三天未作任何处理2.盛暑行军时只大量饮水3.最容易休克的脱水4.尿崩症病人出现5.严重腹泻首先出现6.细胞内液无丢失,仅丢失细胞外液7.大面积烧伤患者只滴注葡萄糖液水过多体液容量增多体液容量增多。1.1.概念概念(一)水中毒(water intoxication)v 低渗性液体在体内潴留的病理过程低渗性液体在体内潴留的病理过程v 血清血清 Na+130 mmol/L v 血浆渗透压血浆渗透压 回流回流1)1)毛细血管流体静压毛细血管流体静压2)2)血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压3)3)微血管壁通透性微血管壁通透性4)4)淋巴回流障碍淋巴回流障碍CapCap流体静流体静压压组织胶渗压组织胶渗压血浆胶渗压血浆胶渗压组织组织流体静压流体静压淋巴淋巴营养不良肝硬化肾病综合症恶性肿瘤丝虫病乳腺癌根治术右心衰竭患者右心衰竭患者 :静脉压静脉压 毛细血管流体毛细血管流体静压静压 腹水、双下肢水肿腹水、双下肢水肿(2)(2)体内外液体交换平衡失调体内外液体交换平衡失调钠水潴留肾小球滤出钠、水的肾小球滤出钠、水的999999.599.5 肾小管重吸收肾小管重吸收0.50.51 1 滤出液排出滤出液排出H2ONa 球球-管平衡管平衡球管失平衡基本形式示意图H2ONa 球球-管平衡管平衡球球-管失平衡管失平衡肾小球病变肾小球病变 滤过面积滤过面积有效循环血量有效循环血量 肾血流量肾血流量（1 1）肾小球滤过率下降）肾小球滤过率下降肾炎：急性、慢性充血性心力衰竭：右心、慢性（2 2）肾小管重吸收水钠增加）肾小管重吸收水钠增加Atrial natriuretic peptideFiltration fractionaldosterone 近端小管重吸收近端小管重吸收：ANP FF ANP FF 远端小管和集合管重吸收远端小管和集合管重吸收:ADS:ADS ADH ADH 水肿的发生机制总结水肿的发生机制总结1.1.血管内外液体交换平衡失调血管内外液体交换平衡失调 组织液生成组织液生成 回流回流1)1)毛细血管流体静压毛细血管流体静压2)2)血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压3)3)微血管壁通透性微血管壁通透性4)4)淋巴回流障碍淋巴回流障碍2.2.体内外液体交换平衡失调体内外液体交换平衡失调 钠水潴留钠水潴留1 1）肾小球滤过率下降）肾小球滤过率下降2 2）肾小管重吸收水钠增加）肾小管重吸收水钠增加 近端小管重吸收近端小管重吸收 远端小管和集合管重吸收远端小管和集合管重吸收 v 心性水肿心性水肿 (cardiac edema)左心衰左心衰左心衰左心衰心源性肺水肿心源性肺水肿心源性肺水肿心源性肺水肿 右心衰右心衰右心衰右心衰心性水肿心性水肿心性水肿心性水肿特点特点:因重力作用先发于下垂部位因重力作用先发于下垂部位v肾性水肿：原发于肾功能障碍的全身性水肿。肾性水肿：原发于肾功能障碍的全身性水肿。肾病性水肿：大量蛋白尿所致的低蛋白血症引起。肾病性水肿：大量蛋白尿所致的低蛋白血症引起。肾炎性水肿：以肾小球滤过率明显下降引起。肾炎性水肿：以肾小球滤过率明显下降引起。特点特点特点特点:首先发生在组织疏松部位，如眼睑首先发生在组织疏松部位，如眼睑首先发生在组织疏松部位，如眼睑首先发生在组织疏松部位，如眼睑 v肝性水肿肝性水肿特点特点:腹水为主腹水为主最常见病因最常见病因:肝硬化肝硬化(hepatic edema)v漏出液漏出液(transudate)：蛋白质含量低，比重低，细胞数少蛋白质含量低，比重低，细胞数少v渗出液渗出液(exudate)：蛋白质含量高，比重高，蛋白质含量高，比重高，白细胞多白细胞多 水肿液的性状水肿液的性状:v显性水肿显性水肿（frank edema)又称凹陷性水肿又称凹陷性水肿(pitting edema)v隐性水肿隐性水肿（recessive edema)皮下水肿的皮肤特征皮下水肿的皮肤特征:(Potassium homeostasis and its disorders)第三节第三节 钾代谢及钾代谢障碍钾代谢及钾代谢障碍低钾危险!高钾致命！1.1.分布：分布：细胞内细胞内 98%150mmol/L 细胞外细胞外 2%serum K+3.55.5mmol/L 一、正常钾代谢一、正常钾代谢 2.2.钾平衡的调节钾平衡的调节多吃多排少吃少排不吃也排1.细胞外液的细胞外液的K+浓度浓度2.酸碱平衡状态酸碱平衡状态3.激素：激素：胰岛素，肾上腺素胰岛素，肾上腺素影响钾在细胞内外转移的因素影响钾在细胞内外转移的因素K+K+H+H+K+K+Na+胰岛素胰岛素肾上腺素肾上腺素二、低钾血症二、低钾血症(Hypokalemia)Serum K+5.5mmol/L(一一)原因和机制原因和机制少尿：急性肾功能衰竭少尿：急性肾功能衰竭醛固酮醛固酮:Addison:Addison 病病2.2.排出减少：排出减少：1.1.摄入过多摄入过多3.K3.K+从细胞内转运到细胞外从细胞内转运到细胞外v 酸中毒酸中毒v 胰岛素不足合并高血糖胰岛素不足合并高血糖v 某些药物：某些药物：受体阻滞剂、洋地黄类药物中毒受体阻滞剂、洋地黄类药物中毒 v 高钾性周期性麻痹高钾性周期性麻痹v 组织分解组织分解:溶血、创伤、挤压综合症溶血、创伤、挤压综合症（并发酮症酸中毒）4 4.假性高钾血症假性高钾血症指测得的血清钾浓度增高而实际的在指测得的血清钾浓度增高而实际的在体血浆钾浓度并未增高的情况。体血浆钾浓度并未增高的情况。K+H+H+酸中毒酸中毒(acidosis)H+血血K+(二二)对机体的影响对机体的影响1.1.对神经肌肉兴奋性的影响对神经肌肉兴奋性的影响EmEk59.5 lg Ke /KiEm兴奋性兴奋性 (负值负值)Em 与与Et 距离距离 表现：血K+血K+感觉异常、刺痛肌肉软弱无力，麻痹除极化阻滞除极化阻滞(hypopolarized blocking)静息电位等于或低于阈电位使细胞静息电位等于或低于阈电位使细胞兴奋性降低的现象。兴奋性降低的现象。2.2.对心脏的影响对心脏的影响心肌兴奋性心肌传导性心肌自律性心肌收缩性K+e 心肌细胞膜对K+通透性 K+外流 4期自动去极化速度 KNaKCa2+K+KK+Na+mv心室颤动PTQSR正常心电图心肌细胞EmEk59.5 lg Ke /KiEm兴奋性兴奋性 (负值负值)Em 与与Et 距离距离 肾小管肾小管H+K+K+Na+Na+H+3.3.对酸碱平衡的影响：对酸碱平衡的影响：代谢性酸中毒代谢性酸中毒反常性碱性尿反常性碱性尿本本 章章 要要 求求1.1.掌握掌握 低渗性脱水、高渗性脱水、等渗性脱水、水中毒、水肿、脱水貌、脱水热、反常性酸性尿、反常性碱性尿的概念。2.2.掌握掌握 低渗性脱水、高渗性脱水的原因、机制、对机体的影响；掌握水肿的发生机制；掌握低钾血症和高钾血症的原因、机制和对机体的影响。3.3.熟悉熟悉 水肿的分类、特点及对机体的影响。4.4.了解了解 正常水、钠、钾的代谢，上述各种水电解质紊乱的防治原则。脱水貌：脱水貌：因组织间液量减少，临床上出现皮肤弹因组织间液量减少，临床上出现皮肤弹性减退、眼窝下陷，婴幼儿囟门凹陷等体征。性减退、眼窝下陷，婴幼儿囟门凹陷等体征。