医院感染管理规章制度大全.docx

医院感染管理规章制度大全感染管理规章制度（-）建立医院感染管理委员会、医院感染管理科、医院感染管理小组三级 监控组织。（二）医院感染委员会应定期召开会议，听取医院感染管理科汇报，研究协 调和解决有关医院感染方面的重大事项，遇有紧急问题随时召开。（三）依据有关政策法规，制定全院控制医院感染规划、管理制度，并组织 实施。（四）医院感染管理科定期对环境卫生、微生物污染、固体废物、消毒灭菌、 污水处理等进行抽样调查与检测，定期进行院内感染发病率和抗生素使用情况调 查。（五）定期对全院各科消毒隔离情况进行检查，对医务人员的消毒隔离技术 进行考核。（六）组织全体医务人员进行控制医院感染知识与技能的培训考核。（七）科室应当指定医师或护士专职或兼职负责科室医院感染工作，发现问 题及时反馈并积极改进。（八）认真做好各项监测工作，严格控制院内感染发生，做到监测与控制相 结合医院感染管理科工作制度（一）加强业务知识和现代管理知识学习，不断提高自身业务素质和管理水 平。（二）负责拟定院感工作计划，提交分管院长审批后，组织实施；负责拟定科室医院感染工作制度，并督促执行。行报告。对丙类传染病和其它传染病，应当在24小时内通过传染病疫情监测信 息系统进行报告。（二）临床科必须执行首诊负责制，严格执行门诊工作日志制度以及突发公 共卫生事件和疫情报告制度，负责突发公共卫生事件和疫情监测信息报告工作, 如实按要求项目进行填写，不得缺项、漏填。（三）报告人在首次诊断传染病病人后，应立即填写传染病报告卡并报信息 科，住院病人还需在传染病疫情登记簿和病历中登记或记录。（四）各责任预防保健科负责我院突发公共卫生事件和传染病疫情报告的收 发和核对，设立传染病报告总登记簿，统一填报有关报表，并在规定时限内计算 机网络直报。（五）如发现突发公共卫生事件时，由责任报告人报告科主任，科主任立即 向预防保健科报告，预防保健科负责人向院领导报告，由院领导在发现之时起2 小时内向卫生局报告。（六）医疗卫生人员未经当事人同意，不得将传染病病人及其家属的姓名、 住址和个人病史以任何形式向社会公开。（七）医务科、预防保健科负责对我院突发公共卫生事件与传染病疫情监测 信息报告工作进行监督指导和管理。每月第三个星期的星期四下午由医务科召集 疫情管理领导小组成员对我院的传染病疫情信息登记、报告工作进行检查。检查 内容包括：门诊日志；住院传染病登记簿；病案室传染病报告总登记簿;病历；检验科相关检验结果的登记簿；计算机网络直报的情况。由预防保 健科负责对检查结果进行如实登记。（八）对于突发公共卫生事件和传染病疫情情况如有发现瞒报、缓报、谎报， 依据突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法进行处理。对于 检查发现未按要求做好突发公共卫生事件与传染病疫情报告的下列行为之一的, 予每次罚款十元，一年之内累计达3次（包括3次）以上者，年度考核不予评优、评先进。1、责任报告人漏报、缺项报，未按要求及时报传染病病人、病原携带者，疑似病人的；2、未及时进行相关信息（特别是门诊日志和住院传染病登记薄）的登记、漏报的；3、未按规定上报疫情或报告突发公共卫生事件的。传染病疫情管理领导小组工作制度（一）负责对全院传染病管理工作进行监督，每半年对传染病管理工作进行 一次检查，根据最新情况制定相应的制度。（二）贯彻执行上级指示，在上级主管部门指导下，按照中华人民共和国 传染病防治法开展工作。（三）制定疫情报告的管理制度、人员职责、报告流程。（四）协调处理本医院在疫情报告中遇到的特殊问题。（五）对疫情报告管理各环节进行监督检查。（六）对违反中华人民共和国传染病防治法的部门和个人进行惩处。对 在传染病疫情报告管理工作中做出贡献的人员，给予表彰和奖励。预防保健科工作制度（一）认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法及其相关法规，以及 卫生行政部门和疾病预防控制机构制定的有关传染病防治工作的要求和规定。（二）根据国家有关法规和条例，建立和健全医院疫情管理和报告制度，组 织制定各项疾病预防工作计划，并组织实施C（三）做好医院传染病疫情管理和报告工作，负责全院传染病报告卡的收集、 审核、上报、订正（查重）工作，定期检查、指导和督促各科室做好医院疫情管 理和报告以及死亡病例报告工作。（四）每天分早上和下午两次到科室进行签收传染病疫报卡，并在签收的同 时审卡填报内容，保证内容完整；对甲类和按甲类管理的传染病以及某些特殊病 例可及时对病人进行调查，在不能排除的情况下，及时向疾病预防控制机构和本 院领导报告疫情；对于结核、乙肝等容易多次入院就诊的病人，经过调查，排除 一年内重复上报的可能，及时上报。（五）每月末，查阅全院本月的门诊日志、出入院登记、出院病历、放射科 检查结果及检验科检验结果，发现漏报及时补报。（六）每月在全院通报上月疫情报告情况（包括疫情动态，迟报、漏报的检 查结果，并做出惩罚通告）。（七）做好全院疫情报告，接到疫情报告卡后按规定时限通过国家传染病疫 情监测信息系统进行网络报告。（A）每月核实出院病例登记，发现漏报及时补报。（九）认真做好上级卫生行政部门对医院的疫情管理和报告的检查工作，配 合疾病预防控制部门搞好疫情调查工作。传染病疫情管理制度（一）疫情管理人员定时收集传染病卡片并进行审核，对有疑问的卡片或填 写不规范的卡片要及时向填写人员查询、核对，准确无误后及时将疫情信息进行 网络直报，并做好登记。（二）对已报告的传染病卡片当诊断变更、死亡或误报时要及时做出订正报 告，并重新填写传染病报告卡，卡片类别订正项，并注明原报告病名。（三）定期对已上报的传染病卡片进行查重，对重卡进行剔除。（四）发现本年度内漏报的传染病病例，应及时补报。（五）对甲类传染病和按照甲类管理的乙类传染病病人、疑似病人和病原携 带者，其他传染病和不明原因的疾病暴发、少见传染病和本地已消除的传染病的 报告信息，立即上报院领导和当地疾病控制机构，经疾病控制机构确认后，按照 法定时限通过网络报告信息。（六）疫情分析资料要及时向主管领导报告，使主管领导及时掌握动态。（七）传染病报告记录资料要保存3年，网络直报的疫情信息和相关资料定 期导出，制成电子文档双重备份。（八）传染病疫情管理相关资料分类归档保存。（九）疫情管理人员未经许可，不得转让或泄露信息报告系统操作账号和密 码，密码要一个月更换一次。（十）对疫情信息资料做好保密工作，不得泄密。传染病疫情报告制度（一）本院为法定传染病责任报告单位，本院执行职务的医务人员均为责任 报告人。（二）在诊疗过程中发现法定传染病，由首诊医生或其他执行职务的人员, 按要求规范填写传染病报告卡，并及时通知疫情报告人员。（三）报告病种：甲类传染病：鼠疫、霍乱乙类传染病：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人高 致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、 细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行脑脊髓膜炎、百日咳、白 喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫 病、疟疾。丙类传染病：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风 病、流行性和地方斑疹伤寒、黑热病包、虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性痢疾和 阿米巴痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、手足口。卫生部决定列入乙类、丙类传染病管理的其他传染病（四）由预防保健科负责全院传染病的收集、审核、上报、订正和查重工作，并定期进行疫情资料分析。（五）责任报告人发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型 肺炎、脊髓灰质炎、高致病性禽流感的病人、疑似病人或病原携带者时，应于2 小时内以最快的方式向当地县级疾病预防控制机构报告。发现其他传染病和不明 原因疾病暴发时，也应及时报告。对其他乙、丙类传染病病人、疑似病人和病原 携带者在诊断后，应于24小时内进行网络报告。其他符合突发公共卫生事件报 告标准的传染病暴发疫情，按规定要求报告。（六）医院各门诊分别建立传染病门诊日志，肠道门诊设立肠道门诊日志, 对各类传染病予以详细登记，并填报传染病报告卡。临床各科室要建立出入院登 记薄，对本科所有入院传染病病人进行详细登记，按照规定及时上报。实验室应 根据化验结果，对所有传染病或疑似传染病的患者进行疫情报告。（七）对报告病人诊断变更、病人死亡或填卡错误时，应及时进行订正报告， 卡片类别选择订正项，并注明原报告病名。发现漏报的传染病，应及时补报。（A）传染病报告卡应使用钢笔填写，内容完整、准确、规范，字迹清楚。（九）本院任何人员不得瞒报、漏报、谎报或授意他人隐瞒、谎报疫情。传染病疫情报告流程（一）门诊部、临床各科室、检验科、放射科等有关科室接诊传染病患者时， 首先进行登记，填写传染病报告卡，然后做好处置工作。（二）疫情管理员每日两次收取传染病报告卡，并对卡片进行错项、漏项、 逻辑错误检查，发现问题及时给予指正。（三）责任疫情报告人发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非 典型肺炎、脊髓灰质炎高致病性禽流感的病人或疑似病人时，应立即电话通知网 络直报员，网络直报员接到报告后以最快的方式向当地疾病预防控制机构报告, 当专家组确诊后将传染病报告卡通过网络报告。发现其他传染病和不明原因疾病 暴发时，也应及时上报。（四）发现其他乙类传染病病人，疑似病人和病原携带者时，于24个小时 内通过传染病疫情监测信息系统进行网络报告。（五）发现丙类传染病和其他传染病时，应当在24个小时内通过传染病疫情监测信息系统进行网络报告。（六）进行网络直报时，经查错、查重、订正后上报。同时登记在疫情直 报登记本上备查。（七）传染病报告卡网络直报后，整理、装订、存档，保留三年。（A）每月将传染病疫情报告管理情况汇总，报医务科、业务院长。（九）遇到特殊情况时，报告业务院长协调解决。（三）定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感 染病例，杜绝漏报。（四）协调全院各科的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广 新的消毒方法和制剂。（五）每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，考核结果与科室质 量挂钩。（六）每月不定期深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现 问题及时处理、及时解决。（七）严格按照中华人民共和国传染病法要求做好传染病的管理，督促 科室做好传染病的疫情报告工作。（A）发生医院感染暴发流行时，及时组织人员进行现场调查，分析原因, 积极提出控制措施，并向主管院长请示汇报。（九）有目的、有计划地开展高危人群、高危因素的目标性检测，达到有效 控制医院感染的目的。（十）对购入消毒药械、消毒剂、一次性使用卫生用品等严把准入关，不合 格产品严禁进入医院。（十一）定期（每月或每季度）将医院感染信息反馈到科室，对临床抗感染 药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。（十二）每年有计划地完成医院感染管理知识的培训，提高医务人员医院感 染控制知识和业务水平。（十三）监督管理医疗废物处理，按照国家要求正确处理医疗废物。医院感染报告制度（一）当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时向本科室医院感染监控 小组负责人报告，并于24小时内填表报告医院感染管理科。（二）科室监控小组负责人应在医院感染管理科的指导下，及时组织经治医 师、护士查找感染原因，采取有效控制措施。（三）确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定报告和控 制。（四）出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科应于24小时内报告主管 院长和医务科，并通报相关部门。（五）经调查证实出现医院感染流行时，医院应于24小时内报告当地卫生 行政部门。医院感染管理培训教育制度（一）医院感染管理科每年年初必须依据医院感染管理办法和有关规定， 制定该年度的培训学习计划（二）每半年对全院医务人员、管理人员以及工勤人员进行一次有针对性的 医院感染知识的培训活动；对新进人员进行岗前培训与考核，培训时间不少3 学时。（三）医院感染管理科专职人员必须加强医院感染的业务学习，经常参加省、 市以及国家级的培训及学术研讨会，不断进行知识更新。（四）临床科室每月必须进行医院感染知识的业务学习，时间不少于2学时, 根据各科室的医院感染发生情况和特点，分析本科室医院感染的高危因素，提出 有针对性的可行的措施，降低本科室的医院感染发病率。（五）感染管理科每年对全院医院感染知识的掌握情况进行一次检查考核。 及时发现问题，再进行有针对性的培训。（六）积极开展预防医院感染的学术活动，鼓励全院医护人员撰写医院感染 方面的学术论文踊跃投稿，加强我院与国内外的学术交流。手卫生制度（一）全院医护人员在下列情况下必须认真按照"七步洗手法"清洁洗手：1、 直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁 部位时，接触特殊易感病人前后；2、接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接 触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；3、穿脱隔离衣前后， 摘手套后；4、进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之 后；5、当医护人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。（二）医护人员洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、 指甲缝、指关节等，洗干净的手不得配戴饰物。（三）医护人员使用肥皂洗手时，必须保证肥皂干燥。禁止将肥皂直接浸泡 在不漏水的肥皂盒中。（四）医护人员手无可见污染物时，可以使用速干型手消毒剂消毒双手来代 替洗手。（五）医护人员在下列情况时必须进行手消毒：1、检查、治疗、护理免疫 功能低下的病人之前；2、出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重 症病房和传染病病房等医院感染重点部门前后；3、接触具有传染性的血液、体 液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；4、双手直接为传染病病人 进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后；5、需双手保持较长时间抗菌 活性时。（六）医护人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、 护理或处理传染病病人污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消 毒双手。（七）医护人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。 一次性无菌手套不得重复使用（一）医院感染管理委员会负责全院使用的消毒、灭菌药械的监督管理。（二）医院感染管理科负责对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查，对存在的 问题及时汇报医院感染管理委员会并提出改进措施。（三）采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会的审核意见进行采购, 按国家规定查验所需证件，监督进货质量。（四）使用部门应严格按照消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注意事项使 用；掌握消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因 素等，发现问题及时报告医院感染管理科。（五）禁止使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。医疗废物医院感染管理制度按照国务院医疗废物管理条例和卫生部医疗卫生机构医疗废物管理办 法等法规及相关精神，结合我院实际情况制定本制度。（-）医疗废物分类存放，警示、标识清楚。（二）医疗废物收集、存贮专人管理，交接责任明确。分袋盛装，每天由专 人、专用车回收，做好登记签名工作。（三）医疗废物不得露天存放，暂存时间不得超过2天。（四）医疗废物暂时储存地点应远离医疗区，食品加工区，工作人员活动区， 以及生活垃圾存放场所。（五）存放地设置明显的标识和防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防盗以及防儿童接 触等安全措施。（六）暂存设施、设备每天定时消毒。（七）暂存处负责，收集、转运。多重耐药菌医院感染预防控制制度(一)加强多重耐药菌的医院感染管理当发现有多重耐药菌株有流行可能时，医院感染管理科应及时组织调查，临 床科室、微生物实验室必须密切协作，并在全院公布感染发生情况，报告医院感 染管理委员会、抗菌药物使用指导小组，减少使用可促使这些特殊病原体选择性 生长的药物，同时组织人员进行流行病学调查。如出现耐泰能等耐药菌株，建议 所发生的病区应检查所有的其他病人所用的抗菌药物方案，必要时停用所有可促 进这些特殊病原体选择性生长的药物而改用替代药物。(二)多重耐药菌的监测1、开展多重耐药菌的目标性监测耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、产超广谱0- 内酰胺酶(ESBLs)细菌、多重耐药鲍曼不动杆菌、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌等。2、早期检出带菌者、严密监测高危人群加强微生物室对多重耐药菌的检测，早期检出多重耐药菌感染患者和定植患 者。根据监测结果指导临床对多重耐药菌医院感染的控制工作。加强对从其他医 院转入者及易感者的检查，尤其是对年老体弱、有严重基础疾病的免疫力低下患 者、接受侵入性检查治疗如气管切开患者、住院时间长及近期使用广谱、高档抗 菌药物治疗的患者等高危人群要严密监测。(三)诊断与报告诊断主要依赖于病原微生物的诊断。临床科室应及时送检标本，及时发现、 早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。同时做好控制措施，以防扩散、流行。1、临床微生物实验室发现时及时电话报告医院感染管理科°2、各病区医师或护士发现时及时电话报告医院感染管理科。3、医院感染管理科专职人员目标性监测应及时发现与诊断。4、确诊为医院感染的必须在24小时内填卡上报医院感染管理科。（四）预防和控制多重耐药菌的传播措施1、遵守无菌技术操作规程在诊疗护理操作过程中必须严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静 脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时，应当避免污染， 减少感染的危险冈素。2、加强医院环境卫生管理收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，应当使用专用的物品进行清洁 和消毒，对患者经常接触的物体表面、医疗设施表面，须由保洁员用含氯消毒剂 每天进行清洁和擦拭消毒。使用过的抹布、拖布必须消毒处理。出现或者疑似有 多重耐药菌感染暴发时，应增加清洁和消毒频次。3、加强抗菌药物合理使用管理严格按照抗菌药物临床应用指导原则和卫生部办公厅关于进一步加强 抗菌药物临床应用管理的通知要求，严格执行抗菌药物分级使用管理制度和抗 菌药物临床应用预警机制。合理使用的前提是要依据病原学药敏结果，同时严格 按照权限开处方，联合用药以及使用万古霉素、广谱头抱菌素、碳青霉烯类等必 须严格掌握用药指征。避免由于抗菌药物的滥用而导致耐药菌的产生。4、严格遵循手卫生规范在直接接触多重耐药菌患者前后、实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或 者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转到 清洁部位实施操作时，都应当实施手卫生。手上有明显污染时，应当洗手；无明 显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。5、严格实施消毒隔离措施必须实施隔离措施，在床牌和病历卡上贴接触隔离标识。首选单间隔离（如VRE）,也可同种病原同室隔离，不可与气管插管、深静 脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置同一房间。隔离病房确实不 足时考虑床边隔离，当感染较多时，应保护性隔离未感染者。尽量限制、减少人员出入，如VRE应严格限制，医护人员相对固定，专 人诊疗护理，所有诊疗尽可能由他们完成，包括标本的采集。实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患者或者定植患者的伤 口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应戴手套, 可能污染工作服时穿隔离衣。当可能产生气溶胶的操作（如吸痰或雾化治疗等）时, 应戴标准外科口罩和防护眼镜。完成诊疗护理操作，离开房间前必须及时脱去手套和隔离衣至黄色垃圾袋 中。严格执行手卫生规范，医疗护理前后、脱去手套后及接触病人前后必须洗 手或手消毒。对于非急诊用仪器如血压计、听诊器等不能共用。其他不能专用的物品如 轮椅、担架等，在每次使用后必须经过清洗及消毒处理（1000mg/L含氯消毒剂）进行床旁诊断如拍片、心电图的仪器必须在检查完成后用1000mg/L含氯 消毒剂进行擦拭。离开隔离室进行诊疗时，应先通知该诊疗科室，以便及时作好感染控制措 施。转科时必须由工作人员陪同，向接收方说明对该病人应使用接触传播预防措 施。（10）临床症状好转或治愈，连续两次培养阴性（每次间隔24小时）方可解除隔 离。6、医疗废物管理锐器置入锐器盒，其余医疗废物均放置在黄色垃圾袋中，置入转运箱中，集 中收集后送市医疗废物处置中心无害化处理。7、培训宣教医务人员：专题讲座如手卫生、多重耐药菌医院感染的预防与控制知识等。工人：进行面对面的现场指导与演示，主要是手卫生、消毒隔离知识。病人与家属：进行耐心的说明，并告知洗手等消毒隔离措施的重要性，提 供洗手设施或手消毒剂。突发公共卫生事件和传染病疫情监测报告管理制度（一）全院每个医务人员均为疫情报告责任人，都有法定传染病报告的义务。 对发现疑似或确诊的传染病应在规定时间内及时填写传染病报告卡并及时向疾 控中心报告。责任报告单位对甲类传染病、传染性非典型肺炎和乙类传染病中艾滋病、禽 病毒、肺炭疽、脊髓灰质炎的病人、病原携带者或疑似病人，城镇应于2小时内、农村应于6小时内通过传染病疫情监测信息系统进行报告。对其它乙类传染病病 人，疑似病人和伤寒副伤寒、痢疾、梅毒、淋病、乙型肝炎、白喉、疟疾的病原 携带者城镇应于6小时内、农村应于12小时内通过传染病疫情监测信息系统进