人工耳蜗植入概要.pptx

多导人工耳蜗植入术治疗多导人工耳蜗植入术治疗深度感音神经性聋深度感音神经性聋武汉大学人民医院武汉大学人民医院华清泉华清泉第一页，共一百二十六页。人人工工耳耳蜗蜗是是2020世世纪纪最最有有魅魅力力的的科科研研成成果果之之一，能使全聋病人恢复听觉。一，能使全聋病人恢复听觉。电子计算机语处理技术电子计算机语处理技术大规模集成电路大规模集成电路高分子材料技术高分子材料技术耳显微外科技术耳显微外科技术第二页，共一百二十六页。澳大利亚澳大利亚Cochlear公司公司CI24M奥地利奥地利MEDEL公司公司CombiC40美国美国ABCClarion第三页，共一百二十六页。我国聋人我国聋人2100万万7岁以下语前聋岁以下语前聋80万万每年新增每年新增3万人万人植入手术植入手术1000多例多例第四页，共一百二十六页。临床资料临床资料268例患者例患者年龄：年龄：1岁岁44岁岁性别：男性别：男144例，女例，女124例例第五页，共一百二十六页。术前听力学评估术前听力学评估 第六页，共一百二十六页。声场测试声场测试配戴助听器前言语识别率配戴助听器前言语识别率耳声发射耳声发射声导抗测试：左耳声导抗测试：左耳,右耳右耳ABR，40HzAERP6多频稳态诱发电位多频稳态诱发电位7 鼓岬电刺激第七页，共一百二十六页。影像学评估影像学评估第八页，共一百二十六页。第九页，共一百二十六页。第十页，共一百二十六页。第十一页，共一百二十六页。第十二页，共一百二十六页。第十三页，共一百二十六页。第十四页，共一百二十六页。第十五页，共一百二十六页。第十六页，共一百二十六页。第十七页，共一百二十六页。第十八页，共一百二十六页。术后一月开机调试术后一月开机调试开开机机后后一一周周的的补补偿偿听听阈阈为为427.5dBHL,Lings6音音的的觉觉察察率率为为接接近近100%,识识别率为别率为8110.7)%第十九页，共一百二十六页。讨讨论论第二十页，共一百二十六页。一、历史沿革一、历史沿革 1790年年Volta就就已已发发现现体体外外电电刺刺激听觉系统可以使正常人获得音感激听觉系统可以使正常人获得音感第二十一页，共一百二十六页。1957年，法国年，法国Djourno和和Eyries将电极将电极埋植在一名因胆脂瘤全聋病人的听神经埋植在一名因胆脂瘤全聋病人的听神经上。使用换能器后病人能够感知背景声，上。使用换能器后病人能够感知背景声，识别言语的节律。这一实验开创了人类识别言语的节律。这一实验开创了人类用电刺激方法治疗耳聋的新纪元用电刺激方法治疗耳聋的新纪元第二十二页，共一百二十六页。1964年，Dogle通过鼓岬开窗术将电极植入一先天性聋成人。该病人能区分音乐和言语的节奏，还能区分男女声 第二十三页，共一百二十六页。1966年，Simmons首次使用多道电极。他将6导电极束直接植入在一60多岁男病人的蜗轴内进行电刺激研究。a.电刺冲动态范围很窄，只有15-20 dB，b.高调识别最高400-500 Hz。c.多导电极可分别兴奋不同的神经纤维组，而且在高强度时才出现导间干扰 第二十四页，共一百二十六页。70年代初，Michelson在猫和4例病人上对耳蜗内单道电极的平安性和长期稳定性做了深入研究。单道电极无法完成“部位音调编码。低调纯音的识别靠“周期编码完成 第二十五页，共一百二十六页。1973年，House和Wrban报告3例经圆窗植入鼓阶5导电极的病例。确定16 kHz为载频信号。将声音的模拟电信号调制该载频信号做为最佳答案语输入信号。将将穿皮插座改为感应线圈耦合。该装置成为以后 各代单道人工耳蜗的根本模型 第二十六页，共一百二十六页。1971年澳大利亚墨尔本大学研制成年澳大利亚墨尔本大学研制成具有具有10个蜗内环状电极的多道人工个蜗内环状电极的多道人工耳蜗装置耳蜗装置 第二十七页，共一百二十六页。人工耳蜗技术近十年较突破是美国Wilson等人研究的连续间隔采样语音处理方案CIS方案。此处理方案尽量保存语音中原始信息，将语音分成4-8频段并提取每频段上波形包络信息，避开了同时刺激多个电极带来的电场互扰问题 第二十八页，共一百二十六页。1980年，北京协全医院在动物实验的根底上首次为聋人植入插座式。1995年5月北京协和医院引进澳大利亚人工耳蜗 第二十九页，共一百二十六页。手术过程手术过程第三十页，共一百二十六页。常规手术问题常规手术问题 建议常规应用面神经监测仪，在先天建议常规应用面神经监测仪，在先天性颞骨发育畸形和再次手术以及其它性颞骨发育畸形和再次手术以及其它极有可能损伤面神经时更使用极有可能损伤面神经时更使用 第三十一页，共一百二十六页。1、切开前、切开前用模板确保模板与线圈间有足够用模板确保模板与线圈间有足够的空间，确定模板不会位于接收的空间，确定模板不会位于接收/刺刺激器之上激器之上第三十二页，共一百二十六页。把未消毒的硅胶植入体模板放于皮肤上，使它的前下缘在耳廓边缘后至少10 毫米，并在听眦线上方。模板向前方向成30至45度，并位于骨面平坦局部。在头皮上标下它的位置。并用标记笔标下手术切口。切口与植入体之间必需至少留出15毫米。切口要足够大，以便容纳植入体。皮瓣的基底部可位于下位或者前方，但是必须可使医生把植入物固定于头骨上 第三十三页，共一百二十六页。通过模板的孔插入一根通过模板的孔插入一根18号的针并穿过号的针并穿过皮肤，注入一滴甲基兰沉积于骨面，标皮肤，注入一滴甲基兰沉积于骨面，标记出植入体预计的骨床中心记出植入体预计的骨床中心第三十四页，共一百二十六页。2.切口切口除有禁忌症的情况外，切口之前，切除有禁忌症的情况外，切口之前，切口线应该用口线应该用1：100000或者或者1：200000的肾上腺素浸润。切口应切至骨膜及的肾上腺素浸润。切口应切至骨膜及颞肌筋膜无血管区颞肌筋膜无血管区第三十五页，共一百二十六页。用用于于手手术术工工具具包包中中的的植植入入体体模模板板检检查查植植入入体体的的位位置置。然然后后切切开开下下面面的的骨骨膜膜和和浅浅层层筋膜肌肉。抬起骨膜以便安置天线。筋膜肌肉。抬起骨膜以便安置天线。在颞肌下靠近骨骼处抬高骨膜，使耳蜗在颞肌下靠近骨骼处抬高骨膜，使耳蜗外球电极安置于骨与骨膜之间。耳蜗外外球电极安置于骨与骨膜之间。耳蜗外球电极，一定不能安放于颞肌内球电极，一定不能安放于颞肌内第三十六页，共一百二十六页。3.乳突切开和骨床 骨床的位置已被甲基兰标记于骨面上，在圆形的骨床深度探测板引导下标记所要钻的骨床。钻床要为圆形，使接收/刺激器有一定限度的转动空间以获得最佳答案位置。将电极组通道标记板置于骨床内并转动，使其位于最佳答案位置。把电极组的通道作个标记 钻一个通道连接骨床与乳突切开的腔隙，它可为电极组提供保护，防止它受损。用骨床深度探测板检查电极组出口位置第三十七页，共一百二十六页。4.面隐窝面隐窝用用常常规规方方式式翻翻开开面面隐隐窝窝，可可以以清清晰晰的的看看到到水水平平半半规规管管和和砧砧骨骨短短脚脚，辩辩认认出出面面神神经经，但不要暴露它。但不要暴露它。鼓鼓索索神神经经通通常常可可以以保保护护好好，但但这这也也可可能能很很难难做做到到，特特别别是是在在面面神神经经前前壁壁残残存存有有多多余余骨骨组组织织时时。在在中中耳耳后后部部，可可以以清清晰晰的看到镫骨肌键，鼓岬和圆窗龛的看到镫骨肌键，鼓岬和圆窗龛第三十八页，共一百二十六页。5.耳蜗造孔术 看清楚镫骨，以便确定圆窗的位置。并看清楚圆窗膜，大约在卵圆窗稍下前方2毫米，圆窗膜可能被圆窗龛的部位，用低速1.4毫米的金刚石钻头向鼓阶做耳蜗造孔术。可见一个白色骨内膜斑点。钻孔部位过高那么将进入中阶或前庭。而向下钻过多将不可能进入耳蜗，可能会进入下鼓室的气室，导致电极放置错误。一定要小心，防止骨骼碎片及血液进入耳蜗，上打的孔。第三十九页，共一百二十六页。用用1.4或或者者1.0毫毫米米的的金金刚刚石石钻钻入入骨骨骼骼足足够够深深。至至少少暴暴露露1.5毫毫米米的的骨骨内内膜膜，用用别别离离针针翻翻开开骨骨内内膜膜，检检查查基基底底膜膜的的底底侧侧面面及及蜗蜗轴轴壁壁。用用镫镫骨骨底底板板器器械械，去去掉掉尖尖利利的的骨骨缘缘，以以免免损损伤伤电电极极。操操作时，不要抽吸外淋巴液作时，不要抽吸外淋巴液注注意意：从从现现在在开开始始，不不能能在在要要做做人人工工耳耳蜗蜗手手术术的的患患者者的的头头颈颈部部使使用用单单极极电电手手术术设设备备，但但是是可可以以使使用用双双极极电电手手术术设设备备。注注意意，不不要要使使烧烧灼灼电电极极与与人人工工耳耳蜗蜗相相接接触触，与与蜗蜗外外电电极极间的距离应大于间的距离应大于1厘米厘米第四十页，共一百二十六页。6.检查电极检查电极翻翻开开人人工工耳耳蜗蜗包包装装取取出出本本装装置置，检检查一下确定无损坏的迹象查一下确定无损坏的迹象第四十一页，共一百二十六页。7.插入电极组插入电极组捏捏住住接接收收/刺刺激激器器，小小心心的的用用镊镊子子或或鳄鳄嘴嘴钳钳夹夹住住保保护护套套的的末末端端，使使其其与与电电极极组组脱脱离离。注注意意不不要要压压迫迫和和拉拉长长电电极极组组。在在插插入入之之前前，调调整整电电极极组组，使使其其弯弯曲曲局局部适合耳蜗的螺旋部适合耳蜗的螺旋第四十二页，共一百二十六页。用电极爪或一个细的吸引器头的一侧引导电极组尖端进入耳蜗上打的孔。为了进入后鼓室探查术的开口，需要将电极组对着鼓阶底部的方向。在插入中使半环电极向着蜗轴方向是相当重要的。在用手将电极向里送的同时，用电极爪在电极组的凸面局部施加一些力，前几个电极可以很容易被插入 第四十三页，共一百二十六页。加很小的力量，用电极爪把电极组插入鼓阶，一次只插几个即可。在插入的最后，最近侧肋状突起局部，通常置于耳蜗钻孔的部位，如果它的位置不是非常准确，也不要用力把电极组插入耳蜗 第四十四页，共一百二十六页。插入电极组时，电极尖端接触到耳蜗侧壁第一个转变处可以感到机械阻力。此时电极组的硅胶标记通常位于面神经水平，如果遇到这种情况，退出1至2个电极环，试着再插深一些 第四十五页，共一百二十六页。8.固定本装置固定本装置将接收将接收/刺激器的基座置于骨床内，电刺激器的基座置于骨床内，电极导线放在通道内，使人工耳蜗置于固极导线放在通道内，使人工耳蜗置于固定线钻孔之间，理想状态下，可在此时，定线钻孔之间，理想状态下，可在此时，将接收线圈插入颅骨将接收线圈插入颅骨/颞肌囊内颞肌囊内 第四十六页，共一百二十六页。9.电极组固定为了防止电板组移动，应将其固定，固定的方法和固定点的选择，依赖于手术的进路和手术医生的判断。将蜗外球电极置于颞肌下，紧贴骨面，用一小片筋膜或者颅骨膜将耳蜗钻的孔填充起来。在缝合前可作一个X线检查最好作一个侧面的或改进S 位检查，确定电极是否放置适宜 第四十七页，共一百二十六页。10.术中的测试术中的测试这这时时开开始始由由遥遥测测装装置置进进行行的的术术中中测测试试。测测试试时：时：可可以以将将传传输输线线圈圈和和术术中中测测试试间间隔隔器器放放于于一一个个无无菌菌护护套套中中。置置于于人人工工耳耳蜗蜗上上面面使使间间隔隔器器位位于于线线圈圈和和植植入入物物之之间间，或或单单独独将将传传输输线线圈圈放放入入无无菌菌护护套套中中，将将皮皮瓣瓣放放回回原原处，将线圈放于其上处，将线圈放于其上第四十八页，共一百二十六页。11.缝合缝合面神经隐窝可以用软组织填充。在蜗面神经隐窝可以用软组织填充。在蜗内电极导线的近端缝合内电极导线的近端缝合皮瓣，逐层缝皮瓣，逐层缝合创口，大面积乳突包扎，建议不采用合创口，大面积乳突包扎，建议不采用引流术引流术 第四十九页，共一百二十六页。病人的选择病人的选择第五十页，共一百二十六页。1、选择标准1语前聋者年龄为18个月至17岁。语后聋不限2双耳为深度或重聋，使用大功率助听器无收益或收益不大3耳聋时间应至少6个月以上4评价程序5家长有改善听力的愿望和适当的期望值。6语前聋儿手术后应有听力语言康复的条件第五十一页，共一百二十六页。2、评价程序评价程序首先对病人进行初步筛选。包括通讯联系，首先对病人进行初步筛选。包括通讯联系，填写有关问题调查表，了解一般的临床和填写有关问题调查表，了解一般的临床和听力学情况。候选人确定后，再进行人工听力学情况。候选人确定后，再进行人工耳蜗的系统评价。主要包括全身物理检查，耳蜗的系统评价。主要包括全身物理检查，耳科学检查，前庭功能检查，放射学检查耳科学检查，前庭功能检查，放射学检查及心理物理学检查及心理物理学检查第五十二页，共一百二十六页。此外，还要对病人进行人工耳蜗知识的咨询，并答复有关问题。听力学检查是选择病人最重要的工程之一。医生从中不仅得到根本听力学数据，还能够了解病人使用助听器是否可恢复听力。如果助听器有效，即开集短句测试的言语识别率大于30，一般不考虑安装人工耳蜗。听力学检查包括纯音测听，言语测听，声阻抗，脑干电图，助听器测试，录像唇读测试和最低听觉功能测试。这些结果还用于手术后对照 第五十三页，共一百二十六页。人工耳蜗手术的并发症很少。较严重的有伤口感染、面瘫、外淋巴漏、脑膜炎和电极脱出。中耳的感染一般不会影响植入装置。用常规方法可以得到控制。少数耳蜗内埋植电极者手术后有轻度眩晕感，数日内多自行消失。长期观察前庭功能无明显改变。耳蜗外或单极性蜗内电刺激可引起邻近神经的反响，如面肌抽搐和疼痛。采用双极性刺激可防止这一情况。少数病人术后出现无音感。主要原因有：电极脱出，接收器电路故障，电极绝缘层破损体液进入电极内部，以及病人残存的听神经纤维太少等。可通过更换电极或增加信号输出强度解决 第五十四页，共一百二十六页。听觉训练方面听觉训练方面A.使病人熟悉新的听觉环境使病人熟悉新的听觉环境B.不依赖视觉信息鉴别纯音和每日环境声不依赖视觉信息鉴别纯音和每日环境声C.利利用用听听觉觉信信息息帮帮助助唇唇读读，逐逐步步改改善善言言语语识别能力识别能力D.不不借借助助唇唇读读，仅仅依依靠靠听听觉觉输输入入理理解解语语言言。在有背景噪声下识别语言在有背景噪声下识别语言第五十五页，共一百二十六页。言语训练方面言语训练方面A.病人熟悉自己的声音病人熟悉自己的声音B.控制自己的发音包括音量和声调控制自己的发音包括音量和声调C.改善在自发言语中的重音、节律和音改善在自发言语中的重音、节律和音D.通通过过发发声声练练习习改改善善语语言言能能力力。让让病病人人在在特特殊殊环环境境中中控控制制自自己己的的发发声声，如如有有背背景景噪声时或远距离时噪声时或远距离时第五十六页，共一百二十六页。2课程设置 一旦言语处理装置安装和调试好后，立即开始训练。训练课开始为每天两次，连续两周。每节课为30-60分钟，取决于病人的注意力和对声刺激的耐受性。两周以后改为每周上一次课，持续18个月。此外，还要让病人进行每日家庭训练。训练课程采用循序渐进由浅入深方式，包括以下五个局部 第五十七页，共一百二十六页。除坚持听觉训练课题外，应鼓励病人在日常生活中尽可能多地使用人工耳蜗装置，结合唇读提高了言语识别能力，还有的病人利用装置接联系电话 ，进行语言交流。通过日常使用人工耳蜗装置，增加了社会交往，改善了心理精神障碍 第五十八页，共一百二十六页。第五十九页，共一百二十六页。多导人工耳蜗植入术治疗多导人工耳蜗植入术治疗深度感音神经性聋深度感音神经性聋武汉大学人民医院武汉大学人民医院华清泉华清泉第六十页，共一百二十六页。人人工工耳耳蜗蜗是是2020世世纪纪最最有有魅魅力力的的科科研研成成果果之之一，能使全聋病人恢复听觉。一，能使全聋病人恢复听觉。电子计算机语处理技术电子计算机语处理技术大规模集成电路大规模集成电路高分子材料技术高分子材料技术耳显微外科技术耳显微外科技术第六十一页，共一百二十六页。澳大利亚澳大利亚Cochlear公司公司CI24M奥地利奥地利MEDEL公司公司CombiC40美国美国ABCClarion第六十二页，共一百二十六页。我国聋人我国聋人2100万万7岁以下语前聋岁以下语前聋80万万每年新增每年新增3万人万人植入手术植入手术1000多例多例第六十三页，共一百二十六页。临床资料临床资料268例患者例患者年龄：年龄：1岁岁44岁岁性别：男性别：男144例，女例，女124例例第六十四页，共一百二十六页。术前听力学评估术前听力学评估 第六十五页，共一百二十六页。刘刘，男男，3岁岁，语语前前聋聋，双双耳耳极极重重度度听听力力损损失失，助助听听阈有两个频率进入香焦图。听听阈有两个频率进入香焦图。声场测试声场测试配戴助听器前言语识别率为配戴助听器前言语识别率为0，配戴后为，配戴后为10耳声发射均未引出耳声发射均未引出声导抗测试：左耳为声导抗测试：左耳为C型，右耳为型，右耳为B型型ABR在在130dB无反响，无反响，40HzAERP测试测试显示为双耳硬化，左耳手术。显示为双耳硬化，左耳手术。第六十六页，共一百二十六页。谭谭，女，女，1岁岁3个月。语前聋。个月。语前聋。声声场场测测试试,双双耳耳极极重重度度听听力力损损失失，助助听听听听阈只有一个频率在香焦图内。阈只有一个频率在香焦图内。配配戴戴助助听听器器2个个月月，配配戴戴前前几几均均不不能能讲讲话话，言语识别率为言语识别率为0.声导抗测试：双耳为声导抗测试：双耳为B型。型。耳声发射均未引出。耳声发射均未引出。ABR在在130dB无无反反响响，且且双双耳耳在在40HzAERP亦未引出波形。亦未引出波形。CT或或MRI显示为双结构正常。右耳手术。显示为双结构正常。右耳手术。第六十七页，共一百二十六页。陈陈陈陈，女女女女，7 7岁岁岁岁，3 3岁岁岁岁时时时时发发发发现现现现为为为为双双双双耳耳耳耳呈呈呈呈重重重重度度度度感感感感音音音音神神神神经经经经性性性性听听听听力力力力损损损损失失失失，后后后后听听听听力渐进性下降，配戴助听器近力渐进性下降，配戴助听器近力渐进性下降，配戴助听器近力渐进性下降，配戴助听器近4 4年。年。年。年。声声声声场场场场测测测测试试试试，双双双双耳耳耳耳极极极极重重重重度度度度听听听听力力力力损损损损失失失失，左左左左耳耳耳耳助助助助听听听听有有有有三三三三个个个个频频频频率率率率进进进进入入入入香焦图，右耳助听听阈均未进入香蕉图。香焦图，右耳助听听阈均未进入香蕉图。香焦图，右耳助听听阈均未进入香蕉图。香焦图，右耳助听听阈均未进入香蕉图。左左左左耳耳耳耳助助助助听听听听前前前前言言言言语语语语识识识识别别别别率率率率最最最最高高高高为为为为1515，助助助助听听听听后后后后为为为为6666，右右右右耳耳耳耳助听前言语识别率为助听前言语识别率为助听前言语识别率为助听前言语识别率为0 0，助听后为，助听后为，助听后为，助听后为1010。声导抗测试：右耳为声导抗测试：右耳为声导抗测试：右耳为声导抗测试：右耳为B B型，左耳为型，左耳为型，左耳为型，左耳为 型型型型 双耳耳声发射未引出。双耳耳声发射未引出。双耳耳声发射未引出。双耳耳声发射未引出。ABRABR在在在在 130130dBdB无无无无反反反反响响响响，且且且且双双双双耳耳耳耳在在在在4040HzHzAERPAERP 亦亦亦亦未未未未引引引引出出出出波形。波形。波形。波形。CTCT检检检检查查查查发发发发现现现现双双双双耳耳耳耳前前前前庭庭庭庭导导导导水水水水管管管管扩扩扩扩大大大大，耳耳耳耳蜗蜗蜗蜗畸畸畸畸形形形形1 1周周周周半半半半，耳耳耳耳蜗蜗蜗蜗导导导导水管扩大并耳蜗骨化。水管扩大并耳蜗骨化。水管扩大并耳蜗骨化。水管扩大并耳蜗骨化。第六十八页，共一百二十六页。高高高高，女，女，女，女，1515岁，岁，岁，岁，纯纯纯纯音音音音测测测测听听听听，为为为为双双双双耳耳耳耳重重重重度度度度SNHLSNHL，助助助助听听听听听听听听阈阈阈阈均均均均只只只只有两个点进入香蕉图。有两个点进入香蕉图。有两个点进入香蕉图。有两个点进入香蕉图。因因因因患患患患者者者者较较较较适适适适应应应应听听听听方方方方言言言言，只只只只得得得得由由由由其其其其母母母母口口口口送送送送声声声声，强度为强度为强度为强度为9090，助听后言语识别率为，助听后言语识别率为，助听后言语识别率为，助听后言语识别率为1010。双耳声导抗为双耳声导抗为双耳声导抗为双耳声导抗为a a型。型。型。型。双耳耳声发射未引出双耳耳声发射未引出双耳耳声发射未引出双耳耳声发射未引出 双耳双耳双耳双耳ABRABR和和和和4040hAERPhAERP均未引出波形。均未引出波形。均未引出波形。均未引出波形。CTCT和和和和MRIMRI示双耳前庭导水管扩大。示双耳前庭导水管扩大。示双耳前庭导水管扩大。示双耳前庭导水管扩大。第六十九页，共一百二十六页。昌昌，男，男，2岁，语前聋岁，语前聋声声场场测测试试：为为极极重重度度听听力力损损失失，助助听听听听阈不能到达言语香蕉图内。阈不能到达言语香蕉图内。言语测听，助听前后言语识别率为言语测听，助听前后言语识别率为0。声导抗双耳为声导抗双耳为A型型双耳双耳ABR和和40HzAERP均未引出波形。均未引出波形。耳声发射未引出耳声发射未引出第七十页，共一百二十六页。张张，女，女，13岁，岁，1岁时药物性聋。岁时药物性聋。声声场场测测试试：为为极极重重度度听听力力损损失失，助助听听听听阈不能到达言语香蕉图内。阈不能到达言语香蕉图内。言语测听，助听前后言语识别率为言语测听，助听前后言语识别率为0。声导抗双耳为声导抗双耳为A型型双耳双耳ABR和和40hAERP均未引出波形。均未引出波形。耳声发射未引出耳声发射未引出第七十一页，共一百二十六页。钱钱，女，女，4岁，语前聋。岁，语前聋。声声场场测测试试：为为极极重重度度听听力力损损失失，助助听听听听阈不能到达言语香蕉图内。阈不能到达言语香蕉图内。言语测听，助听前后言语识别率为言语测听，助听前后言语识别率为0。声导抗双耳为声导抗双耳为A型型双耳双耳ABR和和40hAERP均未引出波形均未引出波形耳声发射未引出耳声发射未引出第七十二页，共一百二十六页。周周声声场场测测试试：为为极极重重度度听听力力损损失失，助助听听听听阈不能到达言语香蕉图内。阈不能到达言语香蕉图内。言语测听，助听前后言语识别率为言语测听，助听前后言语识别率为0。声导抗双耳为声导抗双耳为A型型双耳双耳ABR和和40hAERP均未引出波形均未引出波形耳声发射未引出耳声发射未引出第七十三页，共一百二十六页。影像学评估影像学评估第七十四页，共一百二十六页。第七十五页，共一百二十六页。第七十六页，共一百二十六页。第七十七页，共一百二十六页。第七十八页，共一百二十六页。第七十九页，共一百二十六页。第八十页，共一百二十六页。第八十一页，共一百二十六页。第八十二页，共一百二十六页。第八十三页，共一百二十六页。第八十四页，共一百二十六页。结果：全部患儿切口均结果：全部患儿切口均I期愈合期愈合2例例发发生生植植入入体体周周小小血血肿肿，一一例例未未经经处处理吸收理吸收1例经抽吸加压包扎后治愈例经抽吸加压包扎后治愈术后一月开机调试：术后一月开机调试：开开机机后后一一周周的的补补偿偿听听阈阈为为427.5dBHL,Lings6音音的的觉觉察察率率为为接接近近100%,识识别率为别率为8110.7)%第八十五页，共一百二十六页。讨讨论论第八十六页，共一百二十六页。一、历史沿革一、历史沿革 1790年年Volta就就已已发发现现体体外外电电刺刺激激听听觉觉系系统统可可以以使使正正常常人人获获得得音音感感第八十七页，共一百二十六页。1957年，法国年，法国Djourno和和Eyries将电极将电极埋植在一名因胆脂瘤全聋病人的听神埋植在一名因胆脂瘤全聋病人的听神经上。使用换能器后病人能够感知背经上。使用换能器后病人能够感知背景声，识别言语的节律。这一实验开景声，识别言语的节律。这一实验开创了人类用电刺激方法治疗耳聋的新创了人类用电刺激方法治疗耳聋的新纪元纪元第八十八页，共一百二十六页。1964年，Dogle通过鼓岬开窗术将电极植入一先天性聋成人。该病人能区分音乐和言语的节奏，还能区分男女声 第八十九页，共一百二十六页。1966年，Simmons首次使用多道电极。他将6导电极束直接植入在一60多岁男病人的蜗轴内进行电刺激研究。a.电刺冲动态范围很窄，只有15-20 dB，b.高调识别最高400-500 Hz。c.多导电极可分别兴奋不同的神经纤维组，而且在高强度时才出现导间干扰 第九十页，共一百二十六页。70年代初，Michelson在猫和4例病人上对耳蜗内单道电极的平安性和长期稳定性做了深入研究。单道电极无法完成“部位音调编码。低调纯音的识别靠“周期编码完成 第九十一页，共一百二十六页。1973年，House和Wrban报告3例经圆窗植入鼓阶5导电极的病例。确定16 kHz为载频信号。将声音的模拟电信号调制该载频信号做为最佳答案语输入信号。将将穿皮插座改为感应线圈耦合。该装置成为以后 各代单道人工耳蜗的根本模型 第九十二页，共一百二十六页。1971年澳大利亚墨尔本大学研制成年澳大利亚墨尔本大学研制成具有具有10个蜗内环状电极的多道人工个蜗内环状电极的多道人工耳蜗装置耳蜗装置 第九十三页，共一百二十六页。人工耳蜗技术近十年较突破是美国Wilson等人研究的连续间隔采样语音处理方案CIS方案。此处理方案尽量保存语音中原始信息，将语音分成4-8频段并提取每频段上波形包络信息，避开了同时刺激多个电极带来的电场互扰问题 第九十四页，共一百二十六页。1980年，北京协全医院在动物实验的根底上首次为聋人植入插座式。1995年5月北京协和医院引进澳大利亚人工耳蜗 第九十五页，共一百二十六页。手术过程手术过程第九十六页，共一百二十六页。常规手术问题常规手术问题 建议常规应用面神经监测仪，在先天建议常规应用面神经监测仪，在先天性颞骨发育畸形和再次手术以及其它性颞骨发育畸形和再次手术以及其它极有可能损伤面神经时更使用极有可能损伤面神经时更使用 第九十七页，共一百二十六页。1、切开前、切开前用模板确保模板与线圈间有足够用模板确保模板与线圈间有足够的空间，确定模板不会位于接收的空间，确定模板不会位于接收/刺刺激器之上激器之上第九十八页，共一百二十六页。把未消毒的硅胶植入体模板放于皮肤上，使它的前下缘在耳廓边缘后至少10 毫米，并在听眦线上方。模板向前方向成30至45度，并位于骨面平坦局部。在头皮上标下它的位置。并用标记笔标下手术切口。切口与植入体之间必需至少留出15毫米。切口要足够大，以便容纳植入体。皮瓣的基底部可位于下位或者前方，但是必须可使医生把植入物固定于头骨上 第九十九页，共一百二十六页。通过模板的孔插入一根通过模板的孔插入一根18号的针并穿过皮号的针并穿过皮肤，注入一滴甲基兰沉积于骨面，标记肤，注入一滴甲基兰沉积于骨面，标记出植入体预计的骨床中心出植入体预计的骨床中心第一百页，共一百二十六页。2.切口切口除有禁忌症的情况外，切口之前，除有禁忌症的情况外，切口之前，切口线应该用切口线应该用1：100000或者或者1：200000的肾上腺素浸润。切口应切至的肾上腺素浸润。切口应切至骨膜及颞肌筋膜无血管区骨膜及颞肌筋膜无血管区第一百零一页，共一百二十六页。用用于于手手术术工工具具包包中中的的植植入入体体模模板板检检查查植植入入体体的的位位置置。然然后后切切开开下下面面的的骨骨膜膜和和浅浅层层筋膜肌肉。抬起骨膜以便安置天线。筋膜肌肉。抬起骨膜以便安置天线。在颞肌下靠近骨骼处抬高骨膜，使耳蜗在颞肌下靠近骨骼处抬高骨膜，使耳蜗外球电极安置于骨与骨膜之间。耳蜗外外球电极安置于骨与骨膜之间。耳蜗外球电极，一定不能安放于颞肌内球电极，一定不能安放于颞肌内第一百零二页，共一百二十六页。3.乳突切开和骨床 骨床的位置已被甲基兰标记于骨面上，在圆形的骨床深度探测板引导下标记所要钻的骨床。钻床要为圆形，使接收/刺激器有一定限度的转动空间以获得最佳答案位置。将电极组通道标记板置于骨床内并转动，使其位于最佳答案位置。把电极组的通道作个标记 钻一个通道连接骨床与乳突切开的腔隙，它可为电极组提供保护，防止它受损。用骨床深度探测板检查电极组出口位置第一百零三页，共一百二十六页。4.面隐窝面隐窝用用常常规规方方式式翻翻开开面面隐隐窝窝，可可以以清清晰晰的的看看到到水水平平半半规规管管和和砧砧骨骨短短脚脚，辩辩认认出出面面神神经经，但不要暴露它。但不要暴露它。鼓鼓索索神神经经通通常常可可以以保保护护好好，但但这这也也可可能能很很难难做做到到，特特别别是是在在面面神神经经前前壁壁残残存存有有多多余余骨骨组组织织时时。在在中中耳耳后后部部，可可以以清清晰晰的看到镫骨肌键，鼓岬和圆窗龛的看到镫骨肌键，鼓岬和圆窗龛第一百零四页，共一百二十六页。5.耳蜗造孔术 看清楚镫骨，以便确定圆窗的位置。并看清楚圆窗膜，大约在卵圆窗稍下前方2毫米，圆窗膜可能被圆窗龛的部位，用低速1.4毫米的金刚石钻头向鼓阶做耳蜗造孔术。可见一个白色骨内膜斑点。钻孔部位过高那么将进入中阶或前庭。而向下钻过多将不可能进入耳蜗，可能会进入下鼓室的气室，导致电极放置错误。一定要小心，防止骨骼碎片及血液进入耳蜗，上打的孔。第一百零五页，共一百二十六页。用用1.4或或者者1.0毫毫米米的的金金刚刚石石钻钻入入骨骨骼骼足足够够深深。至至少少暴暴露露1.5毫毫米米的的骨骨内内膜膜，用用别别离离针针翻翻开开骨骨内内膜膜，检检查查基基底底膜膜的的底底侧侧面面及及蜗蜗轴轴壁壁。用用镫镫骨骨底底板板器器械械，去去掉掉尖尖利利的的骨骨缘缘，以以免免损损伤伤电电极。操作时，不要抽吸外淋巴液极。操作时，不要抽吸外淋巴液注注意意：从从现现在在开开始始，不不能能在在要要做做人人工工耳耳蜗蜗手手术术的的患患者者的的头头颈颈部部使使用用单单极极电电手手术术设设备备，但但是是可可以以使使用用双双极极电电手手术术设设备备。注注意意，不不要要使使烧烧灼灼电电极极与与人人工工耳耳蜗蜗相相接接触触，与与蜗蜗外外电电极极间间的的距离应大于距离应大于1厘米厘米第一百零六页，共一百二十六页。6.检查电极检查电极翻翻开开人人工工耳耳蜗蜗包包装装取取出出本本装装置置，检检查查一下确定无损坏的迹象一下确定无损坏的迹象第一百零七页，共一百二十六页。7.插入电极组插入电极组捏捏住住接接收收/刺刺激激器器，小小心心的的用用镊镊子子或或鳄鳄嘴嘴钳钳夹夹住住保保护护套套的的末末端端，使使其其与与电电极极组组脱脱离离。注注意意不不要要压压迫迫和和拉拉长长电电极极组组。在在插插入入之之前前，调调整整电电极极组组，使使其弯曲局部适合耳蜗的螺旋其弯曲局部适合耳蜗的螺旋第一百零八页，共一百二十六页。用电极爪或一个细的吸引器头的一侧引导电极组尖端进入耳蜗上打的孔。为了进入后鼓室探查术的开口，需要将电极组对着鼓阶底部的方向。在插入中使半环电极向着蜗轴方向是相当重要的。在用手将电极向里送的同时，用电极爪在电极组的凸面局部施加一些力，前几个电极可以很容易被插入 第一百零九页，共一百二十六页。加很小的力量，用电极爪把电极组插入鼓阶，一次只插几个即可。在插入的最后，最近侧肋状突起局部，通常置于耳蜗钻孔的部位，如果它的位置不是非常准确，也不要用力把电极组插入耳蜗 第一百一十页，共一百二十六页。插入电极组时，电极尖端接触到耳蜗侧壁第一个转变处可以感到机械阻力。此时电极组的硅胶标记通常位于面神经水平，如果遇到这种情况，退出1至2个电极环，试着再插深一些 第一百一十一页，共一百二十六页。8.固定本装置固定本装置将接收将接收/刺激器的基座置于骨床内，电刺激器的基座置于骨床内，电极导线放在通道内，使人工耳蜗置于固极导线放在通道内，使人工耳蜗置于固定线钻孔之间，理想状态下，可在此时，定线钻孔之间，理想状态下，可在此时，将接收线圈插入颅骨将接收线圈插入颅骨/颞肌囊内颞肌囊内 第一百一十二页，共一百二十六页。9.电极组固定为了防止电板组移动，应将其固定，固定的方法和固定点的选择，依赖于手术的进路和手术医生的判断。将蜗外球电极置于颞肌下，紧贴骨面，用一小片筋膜或者颅骨膜将耳蜗钻的孔填充起来。在缝合前可作一个X线检查最好作一个侧面的或改进S 位检查，确定电极是否放置适宜 第一百一十三页，共一百二十六页。10.10.术中的测试术中的测试术中的测试术中的测试 这时开始由遥测装置进行的术中测试。测试时：这时开始由遥测装置进行的术中测试。测试时：这时开始由遥测装置进行的术中测试。测试时：这时开始由遥测装置进行的术中测试。测试时：可可可可以以以以将将将将传传传传输输输输线线线线圈圈圈圈和和和和术术术术中中中中测测测测试试试试间间间间隔隔隔隔器器器器放放放放于于于于一一一一个个个个无无无无菌菌菌菌护护护护套套套套中中中中。置置置置于于于于人人人人工工工工耳耳耳耳蜗蜗蜗蜗上上上上面面面面使使使使间间间间隔隔隔隔器器器器位位位位于于于于线线线线圈圈圈圈和和和和植植植植入入入入物物物物之之之之间间间间，或或或或单单单单独独独独将将将将传传传传输输输输线线线线圈圈圈圈放放放放入入入入无无无无菌菌菌菌护护护护套套套套中中中中，将将将将皮皮皮皮瓣瓣瓣瓣放回原处，将线圈放于其上放回原处，将线圈放于其上放回原处，将线圈放于其上放回原处，将线圈放于其上 第一百一十四页，共一百二十六页。11.缝合缝合面神经隐窝可以用软组织填充。在蜗面神经隐窝可以用软组织填充。在蜗内电极导线的近端缝合内电极导线的近端缝合皮瓣，逐层缝皮瓣，逐层缝合创口，大面积乳突包扎，建议不采合创口，大面积乳突包扎，建议不采用引流术用引流术 第一百一十五页，共一百二十六页。病人的选择病人的选择第一百一十六页，共一百二十六页。1、选择标准1语前聋者年龄为18个月至17岁。语后聋不限2双耳为深度或重聋，使用大功率助听器无收益或收益不大3耳聋时间应至少6个月以上4评价程序5家长有改善听力的愿望和适当的期望值。6语前聋儿手术后应有听力语言康复的条件第一百一十七页，共一百二十六页。2、评价程序评价程序首先对病人进行初步筛选。包括通讯联系，首先对病人进行初步筛选。包括通讯联系，填写有关问题调查表，了解一般的临床和填写有关问题调查表，了解一般的临床和听力学情况。候选人确定后，再进行人工听力学情况。候选人确定后，再进行人工耳蜗的系统评价。主要包括全身物理检查，耳蜗的系统评价。主要包括全身物理检查，耳科学检查，前庭功能检查，放射学检查耳科学检查，前庭功能检查，放射学检查及心理物理学检查及心理物理学检查第一百一十八页，共一百二十六页。此外，还要对病人进行人工耳蜗知识的咨询，并答复有关问题。听力学检查是选择病人最重要的工程之一。医生从中不仅得到根本听力学数据，还能够了解病人使用助听器是否可恢复听力。如果助听器有效，即开集短句测试的言语识别率大于30，一般不考虑安装人工耳蜗。听力学检查包括纯音测听，言语测听，声阻抗，脑干电图，助听器测试，录像唇读测试和最低听觉功能测试。这些结果还用于手术后对照 第一百一十九页，共一百二十六页。人工耳蜗手术的并发症很少。较严重的有伤口感染、面瘫、外淋巴漏、脑膜炎和电极脱出。中耳的感染一般不会影响植入装置。用常规方法可以得到控制。少数耳蜗内埋植电极者手术后有轻度眩晕感，数日内多自行消失。长期观察前庭功能无明显改变。耳蜗外或单极性蜗内电刺激可引起邻近神经的反响，如面肌抽搐和疼痛。采用双极性刺激可防止这一情况。少数病人术后出现无音感。主要原因有：电极脱出，接收器电路故障，电极绝缘层破损体液进入电极内部，以及病人残存的听神经纤维太少等。可通过更换电极或增加信号输出强度解决 第一百二十页，共一百二十六页。听觉训练方面听觉训练方面A.使病人熟悉新的听觉环境使病人熟悉新的听觉环境B.不依赖视觉信息鉴别纯音和每日环境声不依赖视觉信息鉴别纯音和每日环境声C.利利用用听听觉觉信信息息帮帮助助唇唇读读，逐逐步步改改善善言言语语识别能力识别能力D.不不借借助助唇唇读读，仅仅依依靠靠听听觉觉输输入入理理解解语语言言。在有背景噪声下识别语言在有背景噪声下识别语言第一百二十一页，共一百二十六页。言语训练方面言语训练方面A.病人熟悉自己的声音病人熟悉自己的声音B.控制自己的发音包括音量和声调控