医学专题—严重急性呼吸综合征.ppt

严重急性严重急性(jxng)呼吸综合征呼吸综合征 SARS第三军医大学感染病学教研室第三军医大学感染病学教研室西南医院西南医院(yyun)感染病专科分院感染病专科分院第一页，共六十七页。非典型肺炎非典型肺炎(fiyn)atypicalpneumonias严重急性严重急性(jxng)呼吸综合征呼吸综合征Severeacuterespiratorysyndrome,SARS SARS冠状病毒冠状病毒肺炎肺炎(fiyn)SARScoronaviral pneumonia图图非典型肺炎命名的演变非典型肺炎命名的演变第二页，共六十七页。概述概述(ish)（1）由由SARS冠状病毒引起的急性呼吸系统传染冠状病毒引起的急性呼吸系统传染病，又称为传染性非典型肺炎病，又称为传染性非典型肺炎主要通过短距离飞沫、接触患者呼吸道分泌主要通过短距离飞沫、接触患者呼吸道分泌物及密切接触传播物及密切接触传播临床上以起病急、发热、头痛、肌肉酸痛、临床上以起病急、发热、头痛、肌肉酸痛、乏力、干咳少痰、腹泻、白细胞减少等为特乏力、干咳少痰、腹泻、白细胞减少等为特征，严重者出现气促或呼吸征，严重者出现气促或呼吸(hx)窘迫窘迫第三页，共六十七页。病原学（病原学（1）2003年年3月香港大学首先从月香港大学首先从SARS患者鼻咽标本中分离培患者鼻咽标本中分离培养出一种冠状病毒，并证实是引起养出一种冠状病毒，并证实是引起SARS的病原体，命名的病原体，命名为为SARS冠状病毒（冠状病毒（SARScoronavirus，SARS-CoV）。）。SARS-CoV是一种单股正链是一种单股正链RNA病毒，基因组全长病毒，基因组全长29206个到个到29736个核苷酸。个核苷酸。电镜下病毒颗粒直径电镜下病毒颗粒直径80140nm，周围有鼓锤状冠状突起，周围有鼓锤状冠状突起(tq)，突起，突起(tq)之间的间歇较宽，病毒外形呈日冕状之间的间歇较宽，病毒外形呈日冕状第四页，共六十七页。S-棘状糖蛋白棘状糖蛋白-受体结合受体结合(jih)-细胞融合细胞融合-主要抗原主要抗原M-膜糖蛋白膜糖蛋白出芽出芽(chy)包膜形成包膜形成HE-血凝素血凝素-酯酶酯酶磷蛋白磷蛋白N:功能功能(gngnng)(gngnng)不清不清图图 冠状病毒结构冠状病毒结构第五页，共六十七页。图图SARS冠状病毒电镜冠状病毒电镜形态形态(xngti)第六页，共六十七页。病原学（病原学（2）特异性特异性IgM和和IgG抗体在起病抗体在起病(qbn)后约后约714日出现日出现IgM抗体在急性期或恢复早期达高峰，约抗体在急性期或恢复早期达高峰，约3个月后个月后消失消失IgG抗体在病程第抗体在病程第3周即可达高滴度，周即可达高滴度，12个月后持续高个月后持续高效价效价IgG抗体能中和体外分离到的病毒颗粒，可能是保护性抗抗体能中和体外分离到的病毒颗粒，可能是保护性抗体体第七页，共六十七页。冠状病毒冠状病毒基因组基因组难以培养，了解较少难以培养，了解较少SS（+）RNA最大的最大的RNA病毒病毒229E株株：27277bp,8个必需个必需ORF极易发生重组，见于不同病毒极易发生重组，见于不同病毒间间SARS病毒：病毒：29736bp（29727bp）与其他已知冠状病毒有明显遗传与其他已知冠状病毒有明显遗传(ychun)差异差异第八页，共六十七页。SARS病毒病毒(bngd)基因组结构图基因组结构图 第九页，共六十七页。SARS病毒病毒(bngd)基因组结构图基因组结构图 第十页，共六十七页。SARS病毒病毒(bngd)的抵抗力的抵抗力SARS-CoV对外界抵抗力和稳定性要强于其他对外界抵抗力和稳定性要强于其他人类冠状病毒人类冠状病毒在干燥塑料表面在干燥塑料表面(biomin)可活可活4d，尿液中至少，尿液中至少1d，腹泻病人粪便中至少腹泻病人粪便中至少4d以上以上对温度敏感，在对温度敏感，在-80保存稳定性佳，保存稳定性佳，4可存活可存活21d，37可存活可存活4d，5690min或或7530min可使病毒灭活可使病毒灭活对乙醚、氯仿、甲醛、紫外线等敏感对乙醚、氯仿、甲醛、紫外线等敏感第十一页，共六十七页。传染源传染源急性期急性期SARS患者患者是主要传染源患者患者是主要传染源部分重症患者因为频繁咳嗽或需要气管插管、呼吸机部分重症患者因为频繁咳嗽或需要气管插管、呼吸机辅助呼吸等，呼吸道分泌物多，传染性强辅助呼吸等，呼吸道分泌物多，传染性强个别患者可造成数十甚至成百人感染，被称之为个别患者可造成数十甚至成百人感染，被称之为“超级超级传播者（传播者（super-spreader）”果子狸、貉、蝙蝠、蛇等动物可能是果子狸、貉、蝙蝠、蛇等动物可能是SARS-CoV的寄生的寄生宿主宿主(szh)和本病的传染源，但有待证实和本病的传染源，但有待证实第十二页，共六十七页。传播传播(chunb)途径途径飞沫传播飞沫传播短距离的飞沫传播，是本病的主要传播途径短距离的飞沫传播，是本病的主要传播途径直接接触传播直接接触传播接触患者的呼吸道分泌物、消化道排泄物或其他接触患者的呼吸道分泌物、消化道排泄物或其他体液体液间接接触传播间接接触传播接触被患者污染接触被患者污染(wrn)的物品的物品实验室传播实验室传播实验人员在处理含实验人员在处理含SARS-CoV标本时未采取适当的标本时未采取适当的安全措施或恰当的操作规程，造成实验室感染安全措施或恰当的操作规程，造成实验室感染其他其他患者腹泻物中的病毒经建筑物的污水排放系统和排气系统造成患者腹泻物中的病毒经建筑物的污水排放系统和排气系统造成环境污染，可能引起局部流行环境污染，可能引起局部流行第十三页，共六十七页。SARS通过飞机(fij)传播3月23日以后(yhu)无飞机传播的报道事实上41架航班(hn bn)发现疑似病例4架航班共计发生25例二代病例第十四页，共六十七页。易感性和免疫力易感性和免疫力人群人群普遍易感普遍易感发病者以发病者以青壮年居多青壮年居多，儿童和老人较少见，儿童和老人较少见患者家庭成员和收治患者的医务人员属高危人群患者家庭成员和收治患者的医务人员属高危人群病后机体产生的特异性病后机体产生的特异性IgGIgG抗体是一种中和抗体，抗体是一种中和抗体，可持续可持续(chx)(chx)1 1年以上年以上病后可获得病后可获得较持久的免疫力较持久的免疫力第十五页，共六十七页。全球全球(qunqi)SARS疫情概况疫情概况WHO网站（网站（15August2003）：）：2002年年11月月2003年年8月月5日，日，29个国家报告临个国家报告临床诊断病例病例床诊断病例病例8422例，死亡例，死亡916例例中国大陆、香港、澳门中国大陆、香港、澳门(omn)、台湾，共发病、台湾，共发病7748例，例，死亡死亡829例（分别占全球总数的例（分别占全球总数的91.3%和和89.5%)，病死，病死率为率为10.7%28个国家发病个国家发病674例，死亡例，死亡87例（分别占全球总数的例（分别占全球总数的8.7%和和10.5%)，病死率为，病死率为12.9%第十六页，共六十七页。中国中国SARS疫情疫情(yqng)概况概况报告病例数报告病例数死亡数死亡数病死率病死率大陆大陆532753273493497 7香港香港175517553003001717台湾台湾6656651801802727澳门澳门1 10 0合计合计774877488298291111WHO网站网站(wnzhn)公布公布第十七页，共六十七页。中国大陆中国大陆SARS流行流行(lixng)概况概况病例：病例：5327例；死亡例；死亡(swng)：349例；另例；另19例死于其他疾病例死于其他疾病发病率：发病率：0.39/10万；病死率：万；病死率：6.6%地区分布：地区分布：大陆共有大陆共有24个省区市、个省区市、266个县（市、区）有临床诊断个县（市、区）有临床诊断病例报告；病例报告；城市多于农村（城市病例占总病例城市多于农村（城市病例占总病例81.1%）；）；南方早于北方；南方早于北方；广东及华北五省占总病例数广东及华北五省占总病例数96.73%第十八页，共六十七页。SARS地区地区(dq)分布分布SARS病例病例(bngl)的地区分布特点：的地区分布特点：首发地区：广东首发地区：广东传入传入+地方性传播的地方性传播的11个省区个省区传入无地方性传播的传入无地方性传播的11个省区个省区第十九页，共六十七页。第二十页，共六十七页。第二十一页，共六十七页。地区分布地区分布(fnb)特点表明特点表明远距离传播远距离传播，而不是沿陆地交通蔓延远程传播，而不是沿陆地交通蔓延远程传播通过飞机、火车通过飞机、火车(huch)等，传染源可迅速流动等，传染源可迅速流动任何地区任何地区都可能出现疫情都可能出现疫情加强监测，及时发现疫情加强监测，及时发现疫情第二十二页，共六十七页。全国全国(qunu)SARS职业分布职业分布第二十三页，共六十七页。职业职业(zhy)构成构成全国报告临床诊断病例中全国报告临床诊断病例中医务人员医务人员996例，约占例，约占18.8%，居第一位，居第一位其他主要职业依次其他主要职业依次(yc)为离退人员为离退人员(10.44%)、工、工人人(8.95%)，公务人员，公务人员(8.85%)、家务及待业人员、家务及待业人员(8.46%)、学生、学生(8.21%)第二十四页，共六十七页。医院内暴发多见医院内暴发多见医医务务人人员员通通过过直直接接诊诊疗疗、护护理理病病人人被被感感染染，其其中中以以口口腔腔检检查查、气管插管等操作时容易感染气管插管等操作时容易感染通过探视、护理病人被感染通过探视、护理病人被感染因与因与SARS病人同住一病房被感染病人同住一病房被感染救护车、救护车、ICU、病房、病房、X光室成为高危环境光室成为高危环境(hunjng)加强个人防护十分重要加强个人防护十分重要通风尤其重要通风尤其重要聚集聚集(jj)性发病性发病第二十五页，共六十七页。发病发病(fbng)机制机制发病机制尚未阐明发病机制尚未阐明SARS-CoV侵入人体后，在细胞内繁殖，入血引起侵入人体后，在细胞内繁殖，入血引起(ynq)短暂短暂病毒血症病毒血症SARS-CoV可能对肺组织细胞有直接的损害作用可能对肺组织细胞有直接的损害作用SARS-CoV感染诱导的免疫损伤是本病发病的主要原感染诱导的免疫损伤是本病发病的主要原因因第二十六页，共六十七页。病理病理(bngl)改变改变双肺明显膨胀，镜下以弥漫性肺泡损伤病变为主，早期双肺明显膨胀，镜下以弥漫性肺泡损伤病变为主，早期有肺水肿及透明膜形成有肺水肿及透明膜形成病程病程3周后有肺泡内机化及肺间质纤维化，肺泡纤维闭塞、周后有肺泡内机化及肺间质纤维化，肺泡纤维闭塞、小血管内微血栓和肺出血、散在的小叶性肺炎、肺泡上皮脱小血管内微血栓和肺出血、散在的小叶性肺炎、肺泡上皮脱落落(tulu)、增生等病变、增生等病变肺门淋巴结多充血、出血及淋巴组织减少肺门淋巴结多充血、出血及淋巴组织减少肝、肾、心、胃肠道和肾上腺实质细胞可见退行性变和坏死肝、肾、心、胃肠道和肾上腺实质细胞可见退行性变和坏死第二十七页，共六十七页。临床表现（临床表现（1 1）l潜伏期：潜伏期：116d，常见为，常见为36dl初期初期(chq)急起，畏寒、发热，呈弛张热、不规则热或稽留热，急起，畏寒、发热，呈弛张热、不规则热或稽留热，热程多为热程多为12周，伴有头痛、肌肉酸痛、全身乏力，部周，伴有头痛、肌肉酸痛、全身乏力，部分患者有腹泻，无上呼吸道卡他症状分患者有腹泻，无上呼吸道卡他症状37d后出现干咳、少痰，偶有血丝痰，胸痛，部分后出现干咳、少痰，偶有血丝痰，胸痛，部分可闻少许湿啰音可闻少许湿啰音第二十八页，共六十七页。临床表现（临床表现（2 2）极期极期1014d达到高峰，全身感染中毒症状达到高峰，全身感染中毒症状(zhngzhung)加重加重频繁咳嗽，气促和呼吸困难，低氧血症，肺渗出、多器官衰竭、死亡、频繁咳嗽，气促和呼吸困难，低氧血症，肺渗出、多器官衰竭、死亡、死亡率死亡率10%左右（有基础病左右（有基础病40-50%）易发生继发感染易发生继发感染恢复期恢复期病程病程23周后，发热渐退，其他症状与体征减轻乃至消失周后，发热渐退，其他症状与体征减轻乃至消失肺部炎症吸收和恢复则较慢肺部炎症吸收和恢复则较慢第二十九页，共六十七页。疾病疾病(jbng)初期初期4646岁男性患者岁男性患者(hunzh)(hunzh)胸片变化胸片变化LeeN,etal.NEnglJMed2003Apr14第三十页，共六十七页。病情病情(bngqng)加剧加剧4646岁男性岁男性(nnxng)(nnxng)患者胸片变化患者胸片变化LeeN,etal.NEnglJMed2003Apr14第三十一页，共六十七页。临床表现（临床表现（3 3）轻型：轻型：临床症状轻，病程短临床症状轻，病程短重型：重型：病情重，进展快，易出现呼吸窘迫病情重，进展快，易出现呼吸窘迫(jingp)综合征综合征儿童：儿童：病情似较成人轻病情似较成人轻第三十二页，共六十七页。并发症并发症 肺部继发感染肺部继发感染肺间质改变肺间质改变纵隔纵隔(zngg)气肿、皮下气肿和气胸气肿、皮下气肿和气胸胸膜病变胸膜病变心肌病变心肌病变骨质缺血性改变骨质缺血性改变第三十三页，共六十七页。表表SARS的症状及出现的症状及出现(chxin)频率分布频率分布临床症状临床症状病病例例数数（%）报告者报告者Paris等等Poutanen等等Tsang等等Lee等等发发热热50（100）10/10(100)10/10(100)138(100)畏寒或寒战畏寒或寒战37（74）9/10(90)101(73.2)咳咳嗽嗽31（62）10/10(100)8/10(80)79(57.3)咳咳痰痰1/10(10)40(29.0)肌肌痛痛27（54）2/10(20)84(60.9)不不适适25（50）7/10(70)7/10(70)鼻卡他鼻卡他12（24）1/10(10)31(22.5)咽咽痛痛10（20）3/10(30)0(0)32(23.2)气气短短10（20）8/10(80)6/10(60)食欲降低食欲降低10（20）腹腹泻泻5（10）5/10(50)5/10(50)27(19.6)头头痛痛10（20）3/10(30)7/10(70)77(55.8)嗜嗜睡睡6（12）3/10(30)胸胸痛痛3/10(30)呕呕吐吐1/10(10)27(19.6)胸膜炎胸膜炎3/10(30)头头晕晕59(42.8*注：资料(zlio)分别来源于Paris JSM,et al.Lancet,2003,361:1319；Poutanen SM,et al.N Engl J Med 2003 Apr 10 epub ahead of print；Tsang KW,et al.N Engl J Med 2003 Apr 11 epub ahead of print；Lee N,et al.N Engl J Med 2003 Apr 14epub ahead of print 第三十四页，共六十七页。实验室检查实验室检查(jinch)（1）血常规血常规 病程初期到中期病程初期到中期(zhngq)(zhngq)WBCWBC正常或下降，淋巴细胞计数绝对正常或下降，淋巴细胞计数绝对值常减少，部分病例血小板减少值常减少，部分病例血小板减少T T淋巴细胞亚群中淋巴细胞亚群中CD3+CD3+、CD4+CD4+及及CD8+TCD8+T淋巴细胞均减少淋巴细胞均减少,尤以尤以CD4+CD4+亚群减低明显。亚群减低明显。血液生化检查血液生化检查 丙氨酸氨基转移酶（丙氨酸氨基转移酶（ALTALT）、乳酸脱氢酶（）、乳酸脱氢酶（LDHLDH）及其同功酶）及其同功酶等均有不同程度升高等均有不同程度升高血气分析发现血氧饱和度降低血气分析发现血氧饱和度降低第三十五页，共六十七页。实验室检查实验室检查(jinch)（2）血清学检测血清学检测(jinc)ELISA和和IFA检测血清中检测血清中SARS-CoV特异性抗体特异性抗体IgG在起病后在起病后2周末检出率周末检出率80%以上，第以上，第3周末周末95%以上，病后以上，病后6个个月仍保持高滴度月仍保持高滴度IgM发病发病1周后出现，急性期和恢复早期达高峰，周后出现，急性期和恢复早期达高峰，3个月后消失个月后消失单克隆抗体技术检测特异性抗原，用于早期诊断单克隆抗体技术检测特异性抗原，用于早期诊断分子生物学检测分子生物学检测RT-PCR法检查法检查SARS-CoVRNA第三十六页，共六十七页。实验室检查实验室检查(jinch)（3）影像学检查影像学检查（X线和线和CT检查）检查）磨玻璃样影像和肺实变影像磨玻璃样影像和肺实变影像绝大部分患者在起病早期多呈斑片状或网状改变绝大部分患者在起病早期多呈斑片状或网状改变起病初期常呈单灶病变，短期内病灶迅速增多，常累及双肺或单肺多叶，部分患者进起病初期常呈单灶病变，短期内病灶迅速增多，常累及双肺或单肺多叶，部分患者进展展(jnzhn)迅速，呈大片状阴影迅速，呈大片状阴影重症患者重症患者X线胸片显示两侧肺野密度普遍增高，心影轮廓消失，仅在肺尖及线胸片显示两侧肺野密度普遍增高，心影轮廓消失，仅在肺尖及肋膈角处有少量透光阴影，称为肋膈角处有少量透光阴影，称为“白肺白肺”肺部阴影吸收、消散较慢肺部阴影吸收、消散较慢阴影改变与临床症状体征有时可不一致阴影改变与临床症状体征有时可不一致第三十七页，共六十七页。诊断诊断(zhndun)依据（依据（1）流行病学资料流行病学资料发病前发病前2周内有与周内有与SARS患者接触，或有明确传染他人的证患者接触，或有明确传染他人的证据据发病前发病前2周内曾经周内曾经(cngjng)前往或居住于目前有前往或居住于目前有SARS流行的区流行的区域域症状与体征症状与体征起病急，发热，偶有畏寒，伴头痛、关节酸痛、肌肉酸痛、乏起病急，发热，偶有畏寒，伴头痛、关节酸痛、肌肉酸痛、乏力、腹泻，可有干咳，偶有血丝痰，可有胸闷，严重者出现呼力、腹泻，可有干咳，偶有血丝痰，可有胸闷，严重者出现呼吸加速，气促，或明显呼吸窘迫吸加速，气促，或明显呼吸窘迫肺部体征不明显，部分患者可闻及少许湿啰音，或有肺实变体征肺部体征不明显，部分患者可闻及少许湿啰音，或有肺实变体征第三十八页，共六十七页。诊断诊断(zhndun)依据（依据（2）实验室检查实验室检查外周血白细胞计数一般外周血白细胞计数一般(ybn)不升高或降低，淋巴细胞计数常减少；不升高或降低，淋巴细胞计数常减少；部分患者血小板减少部分患者血小板减少胸部影像检查胸部影像检查有不同程度的片状、斑片状磨玻璃密度影，部分患者进展迅速，有不同程度的片状、斑片状磨玻璃密度影，部分患者进展迅速，短期内融合成大片状阴影短期内融合成大片状阴影常为多叶或双侧改变，阴影吸收消散较慢常为多叶或双侧改变，阴影吸收消散较慢肺部阴影与症状体征可不一致，必须动态观察肺部病变情况肺部阴影与症状体征可不一致，必须动态观察肺部病变情况第三十九页，共六十七页。诊断诊断(zhndun)依据（依据（3）临床诊断病例临床诊断病例 对于有对于有SARSSARS流行病学依据，有症状流行病学依据，有症状(zhngzhung)(zhngzhung)，有肺部，有肺部X X线影像线影像改变，并能排除其他疾病诊断者，可以作出改变，并能排除其他疾病诊断者，可以作出SARSSARS临床诊断临床诊断在临床诊断的基础上，若分泌物在临床诊断的基础上，若分泌物SARS-CoV RNASARS-CoV RNA检测阳性，或血清检测阳性，或血清SARS-CoVSARS-CoV抗体阳转，或抗体滴度抗体阳转，或抗体滴度4 4倍及以上增高，则可作出确定诊断倍及以上增高，则可作出确定诊断第四十页，共六十七页。国家卫生部：国家卫生部：SARS临床诊断临床诊断(zhndun)依据依据1.流行病学史：流行病学史：1.1密切接触史或传染他人密切接触史或传染他人1.2病前病前2周内曾到疫区周内曾到疫区2.症状与体征：体温一般症状与体征：体温一般38，可有咳嗽、胸闷、气促或呼吸窘迫，可有咳嗽、胸闷、气促或呼吸窘迫.注：少数病人不以发热为首发症状注：少数病人不以发热为首发症状3.实验室检查实验室检查WBC不升高或降低；常有淋巴细胞减少不升高或降低；常有淋巴细胞减少(jinsho)4.胸部胸部X线检查线检查不同程度片状、斑片状浸润性阴影或呈网状改变不同程度片状、斑片状浸润性阴影或呈网状改变5.抗菌药物治疗无明显效果抗菌药物治疗无明显效果疑似诊断标准：疑似诊断标准：1.1+2+3或或1.2+2+4或或2+3+4临床诊断标准：临床诊断标准：1.1+2+4，或，或1.2+2+4+5或或1.2+2+3+4医学观察诊断标准：医学观察诊断标准：1.2+2+3第四十一页，共六十七页。诊断诊断(zhndun)标准（标准（1）疑似病例疑似病例对于缺乏明确流行病学依据，但具备其他对于缺乏明确流行病学依据，但具备其他SARS支持证据者，可以作为疑似病例，需支持证据者，可以作为疑似病例，需进一步进行流行病学追访，并安排病原学检查以求印证进一步进行流行病学追访，并安排病原学检查以求印证对于有流行病学依据，有临床症状，但尚无肺部对于有流行病学依据，有临床症状，但尚无肺部X线影像学变化者，也应作为疑线影像学变化者，也应作为疑似病例似病例(bngl)。对此类病例。对此类病例(bngl)，需动态复查，需动态复查X线胸片或胸部线胸片或胸部CT，一旦肺部，一旦肺部病变出现，在排除其他疾病的前提下，可以作出临床诊病变出现，在排除其他疾病的前提下，可以作出临床诊医学隔离观察病例医学隔离观察病例对于近对于近2周内有与周内有与SARS患者或疑似患者或疑似SARS患者接触史，但无临床表现者，患者接触史，但无临床表现者，应进行医学隔离观察应进行医学隔离观察2周周第四十二页，共六十七页。诊断诊断(zhndun)标准（标准（2）重症重症SARS的诊断标准的诊断标准（具备以下三项之中的任何一项，均可以诊断为重症（具备以下三项之中的任何一项，均可以诊断为重症SARS）呼吸困难，呼吸频率呼吸困难，呼吸频率30次次/min，且伴有下列情况，且伴有下列情况(qngkung)之一之一胸片显示多叶病变或病灶总面积占双肺总面积胸片显示多叶病变或病灶总面积占双肺总面积1/3以上以上病情进展，病情进展，48小时内病灶面积增大超过小时内病灶面积增大超过50%且占双肺且占双肺总面积的总面积的1/4以上以上出现明显的低氧血症，氧合指数低于出现明显的低氧血症，氧合指数低于300mmHg（39.9kPa）出现休克或多器官功能障碍综合征（出现休克或多器官功能障碍综合征（MODS）第四十三页，共六十七页。早早期期血血象象（WBC及及PMN）增增高高不不符符合合本本病病早期早期退热后体温再次增高退热后体温再次增高提示本病提示本病甲强龙撤除甲强龙撤除(chch)过快常见体温反跳过快常见体温反跳恢复期较长、较慢，体质状况不佳恢复期较长、较慢，体质状况不佳如如疑疑为为细细菌菌性性感感染染，为为尽尽快快排排除除SARS，可用降阶梯疗法可用降阶梯疗法SARS诊断诊断(zhndun)经经验验第四十四页，共六十七页。l全球首例误诊不可避免全球首例误诊不可避免(bkbmin)l首首例例所所致致小小范范围围传传播播是是阻阻断断暴暴发发/大大流流行行的好时机的好时机l有有接接触触史史并并有有跨跨地地区区旅旅行行史史对对诊诊断断意意义义重大重大l本本地地区区暴暴发发时时只只能能凭凭接接触触史史及及相相关关发发病病资料资料SARS诊断中流行病学资料诊断中流行病学资料(zlio)的价值的价值第四十五页，共六十七页。鉴别鉴别(jinbi)诊断诊断流感：流感：流感主要根据当时、当地流感疫情及周围人群发病情况，无流感主要根据当时、当地流感疫情及周围人群发病情况，无SARS流流行病学依据，卡他症状行病学依据，卡他症状(zhngzhung)较突出，外周血淋巴细胞常增加较突出，外周血淋巴细胞常增加发病早期投以奥司他韦有助于减轻发病和症状发病早期投以奥司他韦有助于减轻发病和症状必要时辅以流感和必要时辅以流感和SARS的病原学检查的病原学检查其他上呼吸道感染：其他上呼吸道感染：细菌性或真菌性肺炎、支原体或衣原体肺炎、等临床表现类似的细菌性或真菌性肺炎、支原体或衣原体肺炎、等临床表现类似的呼吸系统疾患呼吸系统疾患第四十六页，共六十七页。预后预后(yhu)为自限性疾病，大部分患者经综合性治疗后痊愈为自限性疾病，大部分患者经综合性治疗后痊愈少数患者可进展至少数患者可进展至ARDS甚至死亡甚至死亡我国患者的死亡率我国患者的死亡率6.55%全球平均死亡率全球平均死亡率10.88%重症患者、患有其他严重基础疾病以及年龄重症患者、患有其他严重基础疾病以及年龄(ninlng)超过超过50岁岁的患者死亡率明显升高的患者死亡率明显升高少数重症病例出院后随访发现肺部有不同程度的纤维化少数重症病例出院后随访发现肺部有不同程度的纤维化第四十七页，共六十七页。治疗治疗(zhlio)措施措施卧床休息，支持疗法，少量输新鲜全血卧床休息，支持疗法，少量输新鲜全血补液量偏少，速度要慢补液量偏少，速度要慢体温超过体温超过38.5时，可使用解热镇痛药时，可使用解热镇痛药干咳可给可待因或复方桔梗片干咳可给可待因或复方桔梗片发病初期发病初期(5病日内病日内)可给抗病毒药，如病毒唑可给抗病毒药，如病毒唑抗抗SARS病毒新药病毒新药:蛋白酶抑制剂（蛋白酶抑制剂（AG7088）持续鼻管给氧，重型患者行持续鼻管给氧，重型患者行ICU治疗治疗高热或有发展成重型趋向的患者可用糖皮质激素高热或有发展成重型趋向的患者可用糖皮质激素增强增强(zngqing)免疫功能药物免疫功能药物第四十八页，共六十七页。治疗治疗(zhlio)（1）隔离和护理隔离和护理按呼吸道传染病隔离和护理按呼吸道传染病隔离和护理疑似病例与临床诊断病例分开收治疑似病例与临床诊断病例分开收治密切观察病情变化密切观察病情变化心理辅导心理辅导一般治疗一般治疗卧床休息卧床休息咳嗽咳嗽(ksu)剧烈者给予镇咳，咳痰者给予祛痰药剧烈者给予镇咳，咳痰者给予祛痰药发热给予解热镇痛药发热给予解热镇痛药,或给予冰敷、酒精擦浴等物理降温或给予冰敷、酒精擦浴等物理降温对症治疗心、肝、肾等器官功能损害对症治疗心、肝、肾等器官功能损害腹泻患者应注意补液及纠正水、电解质失衡腹泻患者应注意补液及纠正水、电解质失衡早期可给予持续鼻导管吸氧早期可给予持续鼻导管吸氧第四十九页，共六十七页。治疗治疗(zhlio)（2）肾上腺糖皮质激素的应用肾上腺糖皮质激素的应用目的：抑制异常免疫病理反应，减轻全身炎症反目的：抑制异常免疫病理反应，减轻全身炎症反应，减轻肺的渗出、损伤，防止或减轻后期的肺应，减轻肺的渗出、损伤，防止或减轻后期的肺纤维化纤维化有以下指征之一即可应用：有以下指征之一即可应用：严重中毒症状，对症治疗严重中毒症状，对症治疗3d以上最高体温仍超过以上最高体温仍超过39X线胸片显示多发或大片阴影，进展线胸片显示多发或大片阴影，进展(jnzhn)迅速，迅速，48小小时之内病灶面积增大时之内病灶面积增大50%且占双肺总面积的且占双肺总面积的1/4以上以上达到急性肺损伤或达到急性肺损伤或ARDS的诊断标准的诊断标准成人推荐剂量相当于甲泼尼龙成人推荐剂量相当于甲泼尼龙80320mg/d，可根据，可根据病情及个体差异进行调整病情及个体差异进行调整第五十页，共六十七页。治疗治疗(zhlio)（3）抗菌药物的应用抗菌药物的应用治疗和控制继发细菌、真菌感染，亦可用于对疑似治疗和控制继发细菌、真菌感染，亦可用于对疑似(ys)患者患者的试验治疗，以帮助鉴别诊断的试验治疗，以帮助鉴别诊断抗病毒治疗抗病毒治疗目前尚无针对目前尚无针对SARS-CoV的特异性药物的特异性药物早期可试用蛋白酶抑制剂类药物咯匹那韦（早期可试用蛋白酶抑制剂类药物咯匹那韦（lopinavir）及利托那）及利托那韦（韦（ritonavir）等）等免疫治疗免疫治疗重症患者可试用增强免疫功能的药物，疗效尚未肯定，不推重症患者可试用增强免疫功能的药物，疗效尚未肯定，不推荐常规使用荐常规使用中医药治疗中医药治疗第五十一页，共六十七页。重型病例重型病例(bngl)的处理（的处理（1）呼吸支持治疗呼吸支持治疗氧疗氧疗无创正压人工通气（无创正压人工通气（NIPPV）有创正压人工通气有创正压人工通气使用呼吸机通气使用呼吸机通气极易引起医务人员被极易引起医务人员被SARS-CoV感染感染(gnrn)，故务必注，故务必注意医护人员的防护意医护人员的防护谨慎处理呼吸机废气，在气管护理过程中吸痰、冲洗谨慎处理呼吸机废气，在气管护理过程中吸痰、冲洗导管等均应小心对待导管等均应小心对待第五十二页，共六十七页。重型病例重型病例(bngl)的处理（的处理（2）糖皮质激素糖皮质激素对于达到急性肺损伤标准的病例，应该及时规律地使用糖皮质激素对于达到急性肺损伤标准的病例，应该及时规律地使用糖皮质激素营养支持营养支持预防预防(yfng)和治疗继发感染和治疗继发感染密切监测和及时处理继发感染，必要时可慎重地进行预防性抗感染密切监测和及时处理继发感染，必要时可慎重地进行预防性抗感染治疗治疗第五十三页，共六十七页。SARS药物治疗药物治疗(zhlio)中的问题中的问题病毒唑和糖皮质激素联用：疗效还有待评病毒唑和糖皮质激素联用：疗效还有待评价价类固醇类可致脑损伤类固醇类可致脑损伤免疫调节药物：效果还有待进一步评价，免疫调节药物：效果还有待进一步评价，特别特别(tbi)是是SARS病理研究提示有免疫损病理研究提示有免疫损伤的证据，故应慎用伤的证据，故应慎用SARS感染者恢复期血清：推广有困难。感染者恢复期血清：推广有困难。中医中药中医中药:尚缺乏确切疗效的证据尚缺乏确切疗效的证据第五十四页，共六十七页。设立发热门诊（最好设发热分院）设立发热门诊（最好设发热分院）简简化化程程序序，设设绿绿色色通通道道，一一条条龙龙服服务务(fw)（挂号、就诊、检查、留观或住院）（挂号、就诊、检查、留观或住院）挂号处、分诊处把关重要挂号处、分诊处把关重要发热病人戴口罩发热病人戴口罩医院医院(yyun)内内SARS预防措施预防措施第五十五页，共六十七页。SARS的一般的一般(ybn)预防预防注意休息，加强营养，保持良好身体状态注意休息，加强营养，保持良好身体状态戴口罩戴口罩(kuzho)（N95）或）或16层纱布口罩层纱布口罩(kuzho)勤洗手（接触病人后随时）勤洗手（接触病人后随时）勤换衣服、鞋帽，勤洗澡勤换衣服、鞋帽，勤洗澡减少外出、集会等减少外出、集会等不接待疫区人员来访，必要时戴口罩不接待疫区人员来访，必要时戴口罩第五十六页，共六十七页。控制控制(kngzh)传染源传染源疫情报告疫情报告2003年我国将年我国将SARS列入法定传染病管理范畴列入法定传染病管理范畴2004年传染病防治法将其列为乙类传染病，但其预防、控年传染病防治法将其列为乙类传染病，但其预防、控制措施采取甲类传染病的方法执行制措施采取甲类传染病的方法执行发现或怀疑本病时，应尽快向卫生防疫机构报告发现或怀疑本病时，应尽快向卫生防疫机构报告早发现、早报告、早隔离、早治疗早发现、早报告、早隔离、早治疗隔离治疗患者隔离治疗患者对临床诊断病例和疑似诊断病例应在指定的医院按呼吸道传染病分对临床诊断病例和疑似诊断病例应在指定的医院按呼吸道传染病分别别(fnbi)进行隔离观察和治疗进行隔离观察和治疗隔离观察密切接触者隔离观察密切接触者对医学观察病例和密切接触者，在指定地点接受隔离观察，对医学观察病例和密切接触者，在指定地点接受隔离观察，为期为期14天天发现疑似患者，立即以专门的交通工具转往指定医院发现疑似患者，立即以专门的交通工具转往指定医院第五十七页，共六十七页。切断切断(qidun)传播途径传播途径社区综合性预防社区综合性预防开展本病的科普宣传，保持公共场所通风换气、空气流通开展本病的科普宣传，保持公共场所通风换气、空气流通出现出现SARS暴发或流行，可以实施国境卫生检疫、国内交通暴发或流行，可以实施国境卫生检疫、国内交通(jiotng)检疫检疫注意个人卫生注意个人卫生保持良好的个人卫生习惯，确保住所或活动场所通风保持良好的个人卫生习惯，确保住所或活动场所通风严格隔离病人严格隔离病人医院应设立发热门诊，建立本病的专门通道医院应设立发热门诊，建立本病的专门通道病房、办公室等均应通风良好病房、办公室等均应通风良好疑似患者与临床诊断患者应分开病房收治疑似患者与临床诊断患者应分开病房收治住院患者应戴口罩，不得任意离开病房住院患者应戴口罩，不得任意离开病房患者不设陪护，不得探视患者不设陪护，不得探视医护人员及其他工作人员进入病区时，要切实作好个人防护工作医护人员及其他工作人员进入病区时，要切实作好个人防护工作第五十八页，共六十七页。保护保护(boh)易感人群易感人群保持乐观稳定的心态，均衡饮食，避免保持乐观稳定的心态，均衡饮食，避免疲劳疲劳尚无效果肯定尚无效果肯定(kndng)的预防药物可供选择的预防药物可供选择针对针对SARSCoV感染的灭活疫苗正处于感染的灭活疫苗正处于临床验证阶段临床验证阶段第五十九页，共六十七页。SARS预防中应注意预防中应注意(zhy)的问题的问题病人及接触者戴口罩（病人及接触者戴口罩（N95）意义重大）意义重大病人不能用病人不能用N958511（可呼出病毒）（可呼出病毒）接触者在条件有限时应用接触者在条件有限时应用2%过氧乙酸毛巾擦手过氧乙酸毛巾擦手或勤洗手或勤洗手所有集体所有集体(jt)交通工具（主要是长途）上应戴口罩，交通工具（主要是长途）上应戴口罩，减少人口流动减少人口流动疫区外来人口应戴口罩疫区外来人口应戴口罩加加拿拿大大经经验验：有有任任何何一一种种SARS症症状状者者应应呆呆在在家家中中，医院上门筛查医院上门筛查第六十页，共六十七页。保护性措施保护性措施感染者感染者（n=13）非感染者非感染者（n=24）P几率几率（95%CI）口罩口罩2（15%）169（70%）0.000113（360）纸口罩纸口罩2260.511外科口罩外科口罩0510.007N950920.0004手套手套4（31%）117（48%）0.3642（0.6 7）隔离衣隔离衣0（0%）83（48%）0.006NC洗手洗手10（77%）227（94%）0.0475（1 19）全部措施全部措施0（0%）69（29%）0.022NC表表医务人员中医务人员中SARS感染感染(gnrn)和非感染和非感染(gnrn)者的保护性措施者的保护性措施第六十一页，共六十七页。第六十二页，共六十七页。抗病毒药物抗病毒药物(yow)：干扰素（包括喷鼻用制干扰素（包括喷鼻用制剂）、利巴韦林、达菲及中药（如板兰根）剂）、利巴韦林、达菲及中药（如板兰根）等等免疫增强剂：免疫增强剂：胸腺素胸腺素-1（日达仙）、胸（日达仙）、胸腺五肽、小牛胸腺素及丙种球蛋白等腺五肽、小牛胸腺素及丙种球蛋白等营养制剂：营养制剂：氨基酸制剂、维生素及微量元氨基酸制剂、维生素及微量元素制剂素制剂SARS患者患者恢复期血清恢复期血清SARS的药物的药物(yow)预防预防第六十三页，共六十七页。SARS药物预防药物预防(yfng)中的问题中的问题抗病毒药物抗病毒药物(yow)对多种病毒感染的预防作对多种病毒感染的预防作用一直未肯定用一直未肯定利巴韦林偶见溶血反应和胎儿致畸作用利巴韦林偶见溶血反应和胎儿致畸作用胸腺素制剂仅对免疫功能低下者有一定作胸腺素制剂仅对免疫功能低下者有一定作用用有自身免疫疾病者用免疫增强剂后可能加有自身免疫疾病者用免疫增强剂后可能加重病情重病情人群血清中不存在相应抗体，丙种球蛋白人群血清中不存在相应抗体，丙种球蛋白也不大可能产生明显效果也不大可能产生明显效果第六十四页，共六十七页。思考题思考题试述试述SARS冠状病毒的结构冠状病毒的结构(jigu)和特和特点点试述试述SARS的临床表现的临床表现重症重症SARS的诊断标准