咯血的诊治.ppt

咯血的咯血的诊治诊治一、定义一、定义咯血（咯血（hemoptysis）：）：是指喉是指喉部以下的呼吸道出血，经口腔咯出。部以下的呼吸道出血，经口腔咯出。少少量量咯咯血血：指：指24h咯血量不足咯血量不足100ml者。者。中等量咯血中等量咯血：指：指24h咯血量在咯血量在100600ml。大大咯咯血血：指：指24h咯血量超过咯血量超过600ml，或或一次咯血量超过一次咯血量超过100ml者。者。(约占整个咯血病人的约占整个咯血病人的5，但死亡率高达但死亡率高达732)大咯血是指1次咯血量在500ml以上；24小时咯血600ml以上l需要强调的是，对咯血病人病情严重程度的判断，不要过分拘泥于咯血量的多少，而应当结合病人的一般情况，包括营养状况、面色、脉搏、呼吸、血压以及有否发绀等，进行综合判断。对那些久病体衰或年迈咳嗽乏力者，即使是少量咯血亦可造成病人窒息死亡，故对这类病人亦应按照大咯血的救治原则进行救治咯血致死危险l大咯血致死的危险与咯血量、出血速度、肺内潴留的血量以及患者基础肺功能储备相关，而与咯血的病因无关。年老体弱或久病无力者咳嗽乏力、基础肺功能差、即使几口血痰也可窒息致死。l迅速致死的大出血可以突然发生以致来不及采取有效抢救，而且事先X线胸片或临床征象都不能预示大咯血即将发生。l咯血量的多少并不必然和基础疾病的严重性完全一致。-高危患者识别是一个问题？l24小时咯血量200ml以上即有窒息危险-应视为大咯血l肺结核、支气管扩张是大咯血的主要原因 在在咯血咯血病人中，其死亡率病人中，其死亡率与单位时间内的咯血量有关：与单位时间内的咯血量有关：600ml大咯血四大并发症l无论咯血量多少，均可引起窒息，窒息是大咯血的最严重的并发症，可导致患者迅速死亡。l肺不张：血块堵塞支气管、无力咳嗽；表现；呼吸困难和缺氧。l吸入性肺炎：咯血后出现寒战、高热、剧烈咳嗽、咳脓痰，X线：片状浸润阴影；并常在1周内吸收！l失血性休克：不多见。l若大咯血持续，患者窒息的危险性很大或濒临窒息，应选择8号或以上导管行紧急气管插管（保持气道通畅、能从中插入支气管镜）-保护措施 1.1.上呼吸道出血上呼吸道出血 2.2.呕血呕血在确认咯血之前需排除：在确认咯血之前需排除：咯血与呕血的鉴别咯血与呕血的鉴别鉴别项目鉴别项目鉴别项目鉴别项目咯血咯血咯血咯血呕血呕血呕血呕血病史病史病史病史出血前症状出血前症状出血前症状出血前症状出血方式出血方式出血方式出血方式血的颜色血的颜色血的颜色血的颜色血的混有物血的混有物血的混有物血的混有物反应反应反应反应柏油样便柏油样便柏油样便柏油样便出血后的痰出血后的痰出血后的痰出血后的痰性状性状性状性状肺结核、支气管扩张、肺癌、肺结核、支气管扩张、肺癌、肺结核、支气管扩张、肺癌、肺结核、支气管扩张、肺癌、心脏病等心脏病等心脏病等心脏病等喉部痒感、胸闷感、咳嗽等喉部痒感、胸闷感、咳嗽等喉部痒感、胸闷感、咳嗽等喉部痒感、胸闷感、咳嗽等咯出咯出咯出咯出鲜红鲜红鲜红鲜红泡沫、痰泡沫、痰泡沫、痰泡沫、痰碱性碱性碱性碱性无（如咽下血液时可有）无（如咽下血液时可有）无（如咽下血液时可有）无（如咽下血液时可有）痰中常带血痰中常带血痰中常带血痰中常带血消化性溃疡、肝硬化等消化性溃疡、肝硬化等消化性溃疡、肝硬化等消化性溃疡、肝硬化等上腹部不适、恶心、呕吐等上腹部不适、恶心、呕吐等上腹部不适、恶心、呕吐等上腹部不适、恶心、呕吐等呕出，可为喷射状呕出，可为喷射状呕出，可为喷射状呕出，可为喷射状棕黑色或暗红色、有时鲜红色棕黑色或暗红色、有时鲜红色棕黑色或暗红色、有时鲜红色棕黑色或暗红色、有时鲜红色食物残渣、胃液食物残渣、胃液食物残渣、胃液食物残渣、胃液酸性酸性酸性酸性有，可在呕血停止后仍持续数天有，可在呕血停止后仍持续数天有，可在呕血停止后仍持续数天有，可在呕血停止后仍持续数天无痰无痰无痰无痰二、咯血的常见病因与分类二、咯血的常见病因与分类（一）咯血的来源（一）咯血的来源肺肺肺肺 循循循循 环环环环起于右心室动脉园锥的肺起于右心室动脉园锥的肺起于右心室动脉园锥的肺起于右心室动脉园锥的肺A A提供肺脏的提供肺脏的提供肺脏的提供肺脏的9999的血供的血供的血供的血供（为低压系统）（为低压系统）（为低压系统）（为低压系统）支气管循环支气管循环支气管循环支气管循环发自于主动脉提供肺脏发自于主动脉提供肺脏发自于主动脉提供肺脏发自于主动脉提供肺脏1 1血供（为高压系统）血供（为高压系统）血供（为高压系统）血供（为高压系统）主要向气道和支撑结构供血主要向气道和支撑结构供血主要向气道和支撑结构供血主要向气道和支撑结构供血也有也有也有也有95%95%：5%5%；肺脏肺脏 支气管循环的血流量通常占整个心支气管循环的血流量通常占整个心输出量的输出量的1 1。在某些病理（如在某些病理（如TBTB、支扩等）情况支扩等）情况下，其血流量可升至下，其血流量可升至4 4；在原发性肺癌；在原发性肺癌可增至可增至7 7。临床的咯血临床的咯血9090以上来自支气以上来自支气管循环。管循环。肺循环一般很少引起咯血，除肺循环一般很少引起咯血，除非在结核空洞、坏死性的肺栓塞等。非在结核空洞、坏死性的肺栓塞等。l咯血开始时患侧肺野呼吸音常减弱、粗糙或出现湿性啰音，健侧肺野呼吸音多正常。l支气管疾病所引起的出血，一般出血量较大，听诊时患侧常可闻及各种不同性质的啰音，全身症状不严重l气管8级肺内分级：气管-主支气管-次级主支气管-细支气管-终末小支气管-呼吸性细支气管-肺泡小管-肺泡囊l发病机制：大咯血是由于支气管及其周围组织炎症和支气管阻塞所致的支气管壁的毁损和管腔扩张、变形，常伴有毛细血管扩张或支气管动脉和肺动脉终末支扩张等吻合，形成动脉瘤破裂，故可反复大量咯血。1.1.气管、支气管疾患气管、支气管疾患 2.2.肺部疾患肺部疾患 3.3.心血管疾患心血管疾患 4.4.全身性疾患全身性疾患 引起咯血的疾病有近引起咯血的疾病有近100100种。按其种。按其解剖部位的不同，可将其分为解剖部位的不同，可将其分为四大类四大类，即：即：（二）（二）常见病因与分类常见病因与分类咯血的常见病因咯血的常见病因气管、支气管疾患气管、支气管疾患气管、支气管疾患气管、支气管疾患 肺部疾患肺部疾患肺部疾患肺部疾患 心血管疾患心血管疾患心血管疾患心血管疾患 全身性疾患全身性疾患全身性疾患全身性疾患 1.1.气管的良、恶性肿瘤气管的良、恶性肿瘤气管的良、恶性肿瘤气管的良、恶性肿瘤2.2.2.2.急、慢性支气管炎急、慢性支气管炎急、慢性支气管炎急、慢性支气管炎3.3.支气管扩张支气管扩张支气管扩张支气管扩张4.4.4.4.支气管囊肿支气管囊肿支气管囊肿支气管囊肿5.5.支气管结石支气管结石支气管结石支气管结石6.6.6.6.支气管内膜结核支气管内膜结核支气管内膜结核支气管内膜结核7.7.支气管腺瘤支气管腺瘤支气管腺瘤支气管腺瘤 1.1.肺肺肺肺 部部部部 炎炎炎炎 症症症症(尤尤尤尤其其其其是是是是KlebsiellaKlebsiella杆杆杆杆菌性肺炎菌性肺炎菌性肺炎菌性肺炎)2.2.2.2.肺结核肺结核肺结核肺结核3.3.原发性或转移原发性或转移原发性或转移原发性或转移性肺癌性肺癌性肺癌性肺癌4.4.4.4.肺脓肿肺脓肿肺脓肿肺脓肿5.5.肺吸虫病肺吸虫病肺吸虫病肺吸虫病6.6.6.6.肺血吸虫病肺血吸虫病肺血吸虫病肺血吸虫病7.7.肺隔离症肺隔离症肺隔离症肺隔离症8.8.8.8.肺曲菌病肺曲菌病肺曲菌病肺曲菌病9.9.尘肺尘肺尘肺尘肺10.10.10.10.特发性含铁特发性含铁特发性含铁特发性含铁 血黄素沉着症血黄素沉着症血黄素沉着症血黄素沉着症11.11.肺挫伤肺挫伤肺挫伤肺挫伤 1.1.肺梗塞肺梗塞肺梗塞肺梗塞2.2.2.2.原发性肺动脉高压原发性肺动脉高压原发性肺动脉高压原发性肺动脉高压3.3.肺动静脉瘘肺动静脉瘘肺动静脉瘘肺动静脉瘘4.4.4.4.急性左心衰竭急性左心衰竭急性左心衰竭急性左心衰竭5.5.二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄6.6.6.6.心房粘液瘤心房粘液瘤心房粘液瘤心房粘液瘤7.7.纤维性纵隔炎伴肺纤维性纵隔炎伴肺纤维性纵隔炎伴肺纤维性纵隔炎伴肺静脉阻塞静脉阻塞静脉阻塞静脉阻塞8.8.8.8.结节性动脉周围炎结节性动脉周围炎结节性动脉周围炎结节性动脉周围炎1.1.血小板减少血小板减少血小板减少血小板减少2.2.2.2.白血病白血病白血病白血病3.3.再生障碍性贫血再生障碍性贫血再生障碍性贫血再生障碍性贫血4.4.4.4.血友病血友病血友病血友病5.5.弥漫性血管内凝血弥漫性血管内凝血弥漫性血管内凝血弥漫性血管内凝血6.6.6.6.抗凝剂治疗抗凝剂治疗抗凝剂治疗抗凝剂治疗7.7.流行性出血热流行性出血热流行性出血热流行性出血热8.8.8.8.肺出血型钩端螺旋肺出血型钩端螺旋肺出血型钩端螺旋肺出血型钩端螺旋 体病体病体病体病9.9.肺出血肾炎综合征肺出血肾炎综合征肺出血肾炎综合征肺出血肾炎综合征10.Wegener10.Wegener10.Wegener10.Wegener氏肉芽肿氏肉芽肿氏肉芽肿氏肉芽肿11.11.白塞氏病白塞氏病白塞氏病白塞氏病12.12.12.12.遗传性毛细血管扩遗传性毛细血管扩遗传性毛细血管扩遗传性毛细血管扩 张症张症张症张症子宫内膜异位症子宫内膜异位症子宫内膜异位症子宫内膜异位症 1.1.气管、支气管疾患气管、支气管疾患(1)(1)气管的良、恶性肿瘤气管的良、恶性肿瘤(2)(2)急、慢性支气管炎急、慢性支气管炎(3)(3)支气管扩张支气管扩张(4)(4)支气管囊肿支气管囊肿(5)(5)支气管结石支气管结石(6)(6)支气管内膜结核支气管内膜结核(7)(7)支气管腺瘤支气管腺瘤2.2.肺部疾患肺部疾患(1)肺肺部部炎炎症症(尤尤其其是是Klebsiella杆菌性肺炎杆菌性肺炎)(2)肺结核肺结核(3)原发性或转移性肺癌原发性或转移性肺癌(4)肺脓肿肺脓肿(5)肺吸虫病肺吸虫病(6)肺血吸虫病肺血吸虫病(7)肺隔离症肺隔离症(8)肺曲菌病肺曲菌病(9)尘肺尘肺(10)特发性含铁血黄素沉着症特发性含铁血黄素沉着症(11)肺挫伤肺挫伤2.2.肺部疾患肺部疾患3.3.心血管疾患心血管疾患(1)肺梗塞肺梗塞(2)原发性肺动脉高压原发性肺动脉高压(3)肺动静脉瘘肺动静脉瘘(4)急性左心衰竭急性左心衰竭3.3.心血管疾患心血管疾患(5)二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄(6)心房粘液瘤心房粘液瘤(7)纤纤维维性性纵纵隔隔炎炎伴伴肺肺静静脉脉阻阻塞塞(8)结节性动脉周围炎结节性动脉周围炎4.4.全身性疾患全身性疾患(1)血小板减少血小板减少(2)白血病白血病(3)再生障碍性贫血再生障碍性贫血(4)血友病血友病(5)弥漫性血管内凝血弥漫性血管内凝血(6)抗凝剂治疗抗凝剂治疗4.4.全身性疾患全身性疾患(7)流行性出血热流行性出血热(8)肺出血型钩端螺旋体病肺出血型钩端螺旋体病(9)肺出血肾炎综合征肺出血肾炎综合征(10)Wegener氏肉芽肿氏肉芽肿(11)白塞氏病白塞氏病(12)遗传性毛细血管扩张症遗传性毛细血管扩张症(13)子宫内膜异位症子宫内膜异位症（三）各种原因在咯血中所占的比重（三）各种原因在咯血中所占的比重1.国外国外456例例患者的病因分布：患者的病因分布：（1）结核：）结核：44（201）（2）支气管、肺部炎症：）支气管、肺部炎症：43（197）（3）肺癌：）肺癌：7（32）（4）其他：）其他：5（26）(Michael L,et al.(Michael L,et al.CritCrit Care Med 1985;13-443):438 Care Med 1985;13-443):438 2.国内国内917例例患者的病因分布：患者的病因分布：（1）支气管、肺部炎症：）支气管、肺部炎症：44.1%（2）肺癌：）肺癌：34.6%（3）肺结核：）肺结核：8.2%（4）支扩：）支扩：4.4%3.国内另一组国内另一组5488例例患者的病因分布：患者的病因分布：(1)恶性肿瘤：恶性肿瘤：44.6%(2)支气管、肺部炎症：支气管、肺部炎症：35.3%(3)肺结核：肺结核：5.8%(4)支扩：支扩：4.3%在大咯血在大咯血病人中：病人中：1.支扩：支扩：302.肺癌：肺癌：203.肺结核：肺结核：1520三、咯血的常见疾病及其临床特点三、咯血的常见疾病及其临床特点1.支气管肺癌支气管肺癌：支气管肺癌患者有咯：支气管肺癌患者有咯血症状者达血症状者达5070。(1)发病多在四十岁以上的男性，多有发病多在四十岁以上的男性，多有长期吸烟史。长期吸烟史。(2)早期为刺激性咳嗽。早期为刺激性咳嗽。(3)持续长久的血痰或小量咯血。大咯持续长久的血痰或小量咯血。大咯血者少见。血者少见。（一）支气管疾患（一）支气管疾患(4)X线所见：肺门附近或肺野出现团块线所见：肺门附近或肺野出现团块状或圆形阴影多呈分叶状或毛刺状，状或圆形阴影多呈分叶状或毛刺状，有时出现阻塞性肺不张或阻塞性肺炎。有时出现阻塞性肺不张或阻塞性肺炎。支气管断层多可显示支气管受压征象。支气管断层多可显示支气管受压征象。(5)痰细胞学检查：癌细胞阳性。痰细胞学检查：癌细胞阳性。(6)通过纤维支气管镜进行肺组织活检，通过纤维支气管镜进行肺组织活检，多数可以得到证实。多数可以得到证实。2.支气管扩张支气管扩张：(1)幼年常有百日咳或麻疹、支气管肺幼年常有百日咳或麻疹、支气管肺炎史和先天或获得性免疫缺陷。多有炎史和先天或获得性免疫缺陷。多有反复咳嗽、咯痰或间断咯血症状。反复咳嗽、咯痰或间断咯血症状。(2)以咳嗽和咯大量脓性痰液为主，间以咳嗽和咯大量脓性痰液为主，间有少量咯血或血痰。有少量咯血或血痰。(3)或以反复间断性大咯血为主。或以反复间断性大咯血为主。(4)体检两肺下野湿性罗音。部位常常恒定，时体检两肺下野湿性罗音。部位常常恒定，时间恒定，性质恒定。广泛的支气管扩张，尤间恒定，性质恒定。广泛的支气管扩张，尤其是湿性支气管扩张可以出现杵状指趾。其是湿性支气管扩张可以出现杵状指趾。(5)胸部胸部X线所见：可无异常发现，也可表现为线所见：可无异常发现，也可表现为单侧或双侧肺纹理粗重和或伴有蜂窝样或卷单侧或双侧肺纹理粗重和或伴有蜂窝样或卷发样改变。最后确诊需做支气管造影检查。发样改变。最后确诊需做支气管造影检查。3.支气管内膜结核支气管内膜结核：(1)多发生在有结核病史的青壮年。多发生在有结核病史的青壮年。(2)咳嗽呈刺激性，伴有反复小量咯血或痰中咳嗽呈刺激性，伴有反复小量咯血或痰中带血，而胸部带血，而胸部X线检查多无异常发现即或线检查多无异常发现即或有些异常亦与咯血不相一致。有些异常亦与咯血不相一致。(3)痰结核菌常为阳性。痰结核菌常为阳性。(4)纤维支气管镜病理活检常可证实。纤维支气管镜病理活检常可证实。（二）肺部疾患（二）肺部疾患1.肺结核肺结核：肺结核是最常见的咯血原因：肺结核是最常见的咯血原因之一，约之一，约1/3总者在疾病过程中有不同总者在疾病过程中有不同程度的咯血。程度的咯血。(1)发病多始于青年，常伴有结核病的中发病多始于青年，常伴有结核病的中毒症状。毒症状。(2)浸润型肺结核多为小量咯血或痰中带浸润型肺结核多为小量咯血或痰中带血，持续时间较长。血，持续时间较长。(3)(3)空洞型肺结核：极易多位于肺上野，呈空洞型肺结核：极易多位于肺上野，呈浸润阴影或空洞形成。病变周围多伴有浸润阴影或空洞形成。病变周围多伴有散在病灶。散在病灶。(4)X(4)X线所见：病变多位于肺上野，呈浸润阴线所见：病变多位于肺上野，呈浸润阴影或空洞形成。病变周围多伴有散在病影或空洞形成。病变周围多伴有散在病灶。灶。(5)(5)咯血数量：与血管的损伤程度有关，而咯血数量：与血管的损伤程度有关，而与病灶大小和多少不成比例。与病灶大小和多少不成比例。(6)(6)痰结核菌阳性，是诊断的可靠依据。痰结核菌阳性，是诊断的可靠依据。2.肺炎肺炎：(1)急性肺炎急性肺炎，急性肺炎起病急骤、高热、，急性肺炎起病急骤、高热、胸痛、咳嗽，可伴有短暂的小量咯血胸痛、咳嗽，可伴有短暂的小量咯血或血痰。铁锈色痰见于肺炎链球菌性或血痰。铁锈色痰见于肺炎链球菌性肺炎；砖红色痰（或棕红色胶冻样痰）肺炎；砖红色痰（或棕红色胶冻样痰）见于肺炎杆菌性肺炎。见于肺炎杆菌性肺炎。(2)胸部胸部X线所见：肺炎链球菌肺炎呈大线所见：肺炎链球菌肺炎呈大叶性或节段性致密的浸润阴影；金黄色叶性或节段性致密的浸润阴影；金黄色葡萄球菌肺炎常伴有多发性小脓肿形成；葡萄球菌肺炎常伴有多发性小脓肿形成；肺炎支原体肺炎多呈淡薄的局限性浸润肺炎支原体肺炎多呈淡薄的局限性浸润阴影。阴影。(3)痰培养：可以发现致病菌。痰培养：可以发现致病菌。（三）心血管疾患（三）心血管疾患1.肺肺栓栓塞塞：(1)多由于长期卧床或手术后病人下肢静多由于长期卧床或手术后病人下肢静脉血栓脱落或心脏病伴有心房纤颤，脉血栓脱落或心脏病伴有心房纤颤，右心房附壁血栓脱落引起。右心房附壁血栓脱落引起。(2)起病急促，突发性胸痛，呼吸困难和起病急促，突发性胸痛，呼吸困难和咯血是主要症状。咯血是主要症状。(3)心电图可出现心电图可出现SQT图形。图形。(4)肺核素扫描显示核素缺损。肺核素扫描显示核素缺损。2.风湿性心脏病、二尖瓣狭窄风湿性心脏病、二尖瓣狭窄：(1)充血性咯血或小量咯血：由于左房压力充血性咯血或小量咯血：由于左房压力增高，导致肺充血或肺水肿。临床表现增高，导致肺充血或肺水肿。临床表现为呼吸困难伴有大量粉红色泡沫痰，如为呼吸困难伴有大量粉红色泡沫痰，如肺毛细血管或支气管内膜微血管破裂也肺毛细血管或支气管内膜微血管破裂也可引起小量咯血。可引起小量咯血。(2)大量咯血：主要因支气管粘膜下曲大量咯血：主要因支气管粘膜下曲张的静脉破裂所致。张的静脉破裂所致。(3)心脏病史，心脏增大，心尖部有病心脏病史，心脏增大，心尖部有病理性舒张期雷鸣样杂音。理性舒张期雷鸣样杂音。（四）全身性疾病（四）全身性疾病1.血流系统疾病血流系统疾病（白血病、再障、（白血病、再障、血小板血小板等等）。）。2.流行性出血热。流行性出血热。3.肺出血肾炎综合征。肺出血肾炎综合征。4.子宫内膜异位症。子宫内膜异位症。联联 想想青少年咯血？青少年咯血？40岁以上的持续痰中带血？岁以上的持续痰中带血？幼年患过麻疹、肺炎、百日咳，而后幼年患过麻疹、肺炎、百日咳，而后有反复咳嗽、咯痰、咯血？有反复咳嗽、咯痰、咯血？有生吃螃蟹或喇咕史者？有生吃螃蟹或喇咕史者？与月经周期有关的咯血？与月经周期有关的咯血？咯血的伴随症状咯血的伴随症状急性发热、胸痛？急性发热、胸痛？急性发热、大量脓臭痰？急性发热、大量脓臭痰？低热、盗汗、乏力？低热、盗汗、乏力？反复的慢性咳嗽、脓痰？反复的慢性咳嗽、脓痰？痰痰中中带带血肺癌、肺结核、慢支、肺炎、血肺癌、肺结核、慢支、肺炎、支气管结核、结石。支气管结核、结石。少少量量咯咯血肺结核、肺脓肿。血肺结核、肺脓肿。中等量咯血肺结核、支扩、二尖瓣狭窄。中等量咯血肺结核、支扩、二尖瓣狭窄。大大咯咯血支扩、肺结核空洞、晚期肿瘤。血支扩、肺结核空洞、晚期肿瘤。(四四)各种辅助检查在咯血诊断、鉴各种辅助检查在咯血诊断、鉴别断诊中的作用别断诊中的作用 1.1.血液学检查血液学检查。2.2.痰液检查痰液检查。3.3.胸部胸部X X线检查线检查：胸部胸部X X光片光片：多个体位投照：多个体位投照,前弓位、点前弓位、点 片及断层片。片及断层片。胸部胸部CTCT检查检查：便于发现隐蔽的小病灶：便于发现隐蔽的小病灶 l胸部CT是一项非侵袭性检查，对肺功能障碍者较为安全。但对活动性大咯血患者，一般应在咯血停止后进行。与普通X线胸片相比，在发现与心脏及肺门血管重叠的病灶及局部小病灶等方面，CT检查有其独特的优势。l在评价稳定期支气管扩张病人方面，胸部CT已基本取代了支气管造影。国外的一项研究报告，CT对囊状支气管扩张的敏感性为100%，对柱状支气管扩张的敏感性为94%；特异性均为100%。l然而并不支持常规应用CT来评估大量或近乎大量咯血的患者，因为误吸入的血液可模糊肺基础病变或在肺野构成团块影，从而使活动出血期间的胸部CT扫描诊断错误-出血活动期CT检查存在极大的安全隐患 4 4支气管镜检查支气管镜检查：对病因诊断不清，疗效不佳，主张咯血对病因诊断不清，疗效不佳，主张咯血期间及早施行。期间及早施行。依据依据：更准确地明确出血部位。更准确地明确出血部位。可显著提高咯血病因诊断的正确率。可显著提高咯血病因诊断的正确率。为治疗方法的选择和实施提供依据为治疗方法的选择和实施提供依据 （如手术，动脉栓塞术等）。（如手术，动脉栓塞术等）。可直接对出血部位进行局部止血。可直接对出血部位进行局部止血。l应当强调，咯血期间进行支气管镜检查具有一定危险性。因此，检查前应作好必要的抢救准备，尤其是对窒息的抢救准备。同时应注意检查过程中的给氧以及心电图、血压、氧饱和度等的监测，减少不良后果的发生。5 5支气管造影支气管造影支气管造影支气管造影：随着胸部：随着胸部：随着胸部：随着胸部CTCTCTCT及纤维支气管镜的广及纤维支气管镜的广及纤维支气管镜的广及纤维支气管镜的广泛应用，现已能够对直径仅几毫米的气道进行泛应用，现已能够对直径仅几毫米的气道进行泛应用，现已能够对直径仅几毫米的气道进行泛应用，现已能够对直径仅几毫米的气道进行直视观察。加上支气管造影检查的操作过程，直视观察。加上支气管造影检查的操作过程，直视观察。加上支气管造影检查的操作过程，直视观察。加上支气管造影检查的操作过程，具有造成病人低氧和支气管痉挛的潜在危险，具有造成病人低氧和支气管痉挛的潜在危险，具有造成病人低氧和支气管痉挛的潜在危险，具有造成病人低氧和支气管痉挛的潜在危险，大咯血病人往往难以耐受。因此，对于近期或大咯血病人往往难以耐受。因此，对于近期或大咯血病人往往难以耐受。因此，对于近期或大咯血病人往往难以耐受。因此，对于近期或活动性咯血病人而言，其诊断价值相当有限活动性咯血病人而言，其诊断价值相当有限活动性咯血病人而言，其诊断价值相当有限活动性咯血病人而言，其诊断价值相当有限。目前主要用于：目前主要用于：目前主要用于：目前主要用于：证实局限性支扩（包括隔离的肺叶）的存在；证实局限性支扩（包括隔离的肺叶）的存在；证实局限性支扩（包括隔离的肺叶）的存在；证实局限性支扩（包括隔离的肺叶）的存在；为排除拟行外科手术治疗的局限性支扩病人存在为排除拟行外科手术治疗的局限性支扩病人存在为排除拟行外科手术治疗的局限性支扩病人存在为排除拟行外科手术治疗的局限性支扩病人存在更广泛的病变。更广泛的病变。更广泛的病变。更广泛的病变。6 6血管造影血管造影：(1)(1)(1)(1)选择性支气管动脉造影选择性支气管动脉造影选择性支气管动脉造影选择性支气管动脉造影；不仅可以明确出不仅可以明确出不仅可以明确出不仅可以明确出血的准确部位，同时还能够发现支气管动脉的血的准确部位，同时还能够发现支气管动脉的血的准确部位，同时还能够发现支气管动脉的血的准确部位，同时还能够发现支气管动脉的异常扩张、扭曲变形、动脉瘤形成以及体循环异常扩张、扭曲变形、动脉瘤形成以及体循环异常扩张、扭曲变形、动脉瘤形成以及体循环异常扩张、扭曲变形、动脉瘤形成以及体循环-肺循环交通支的存在，从而为支气管动脉栓塞肺循环交通支的存在，从而为支气管动脉栓塞肺循环交通支的存在，从而为支气管动脉栓塞肺循环交通支的存在，从而为支气管动脉栓塞治疗提供依据治疗提供依据治疗提供依据治疗提供依据(2)(2)(2)(2)肺动脉造影肺动脉造影肺动脉造影肺动脉造影：对空洞型肺结核、肺脓肿等对空洞型肺结核、肺脓肿等对空洞型肺结核、肺脓肿等对空洞型肺结核、肺脓肿等疾患所引起的顽固性大咯血；以及怀疑有侵蚀疾患所引起的顽固性大咯血；以及怀疑有侵蚀疾患所引起的顽固性大咯血；以及怀疑有侵蚀疾患所引起的顽固性大咯血；以及怀疑有侵蚀性假性动脉瘤、肺动脉畸形存在者，应在作选性假性动脉瘤、肺动脉畸形存在者，应在作选性假性动脉瘤、肺动脉畸形存在者，应在作选性假性动脉瘤、肺动脉畸形存在者，应在作选择性支气管动脉造影的同时，加作肺动脉造影择性支气管动脉造影的同时，加作肺动脉造影择性支气管动脉造影的同时，加作肺动脉造影择性支气管动脉造影的同时，加作肺动脉造影7.7.同位素扫描同位素扫描：出血停止后行通气出血停止后行通气/灌注扫描明灌注扫描明确肺栓塞。确肺栓塞。一般处理一般处理l对大咯血病人要求绝对卧床休息。医护人员应指导病人取患侧卧位，并做好解释工作，消除病人的紧张和恐惧心理。l咯血期间，应尽可能减少一些不必要的搬动，以免途中因颠簸加重出血，窒息致死。l同时，还应鼓励病人咳出滞留在呼吸道的陈血，以免造成呼吸道阻塞和肺不张。l如病人精神过度紧张，可用小剂量镇静剂，如地西泮2.5mg，口服，2次/d，或地西泮针剂10mg肌注。l对频发或剧烈咳嗽者，可给予镇咳药，非那根糖浆，必要时可给予可待因1530mg，口服，3次/d。但对年老体弱患者，不宜服用镇咳药。对肺功能不全者，禁用吗啡、哌替啶，以免抑制咳嗽反射，造成窒息。垂体后叶素垂体后叶素-内科止血钳，如无禁忌，首选使用内科止血钳，如无禁忌，首选使用l可直接作用于血管平滑肌，具有强烈的血管收缩作用。用药后由于肺小动脉的收缩，肺内血流量锐减，肺循环压力降低，有利于肺血管破裂处血凝块的形成，达到止血目的。l具体用法：510U加到2040ml液体，缓慢静注(1015min)；而后1020U加5%葡萄糖液500m1，静滴。必要时68h重复1次。或2-6小时重复静脉注射。l用药过程中，若病人出现头痛、面色苍白、出汗、心悸、胸闷、腹痛、便意及血压升高等副反应时，应注意减慢静注或静滴速度。l对患有高血压、冠心病、动脉硬化、肺源性心脏病、心力衰竭以及妊娠患者，均应慎用或不用。催产素l大剂量催产素可直接扩张静脉和外周小动脉，减少回心血量，从而减少循环血量和降低肺动脉压，达到止血目的l5-10U加入20ml葡萄糖内缓慢静推，然后10-15U加入500ml液体静滴，每日总量40-50Ul催产素是垂体后叶素成分之一，但不含加压素，对高血压、动脉硬化患者安全l孕妇禁用血管扩张剂-酚妥拉明l扩张血管，减少肺血流量，起到“内放血”的作用。造成肺动脉和支气管动脉压力降低，达到止血目的。l对于使用垂体后叶素禁忌的高血压、冠心病、肺心病及妊娠等患者尤为适用l受体阻滞剂，1020mg5%葡萄糖液250500ml，缓慢静滴，1次/d，连用57天。l静滴过程中需监测血压，血容量不足时容易引起血压下降，故应在补足血容量的基础上再用此药，用药期间应卧床休息。l消心痛、654-210mgim阿托品1mgim等也可联用一般止血药：改善凝血机制，加强毛细血管及血小板功能而起作用。l通过阻止纤维蛋白溶酶的形成，从而抑制纤维蛋白的溶解，达到止血作用。l6-氨基己酸：4.0-6.0g5%葡萄糖液250ml，15-30分钟内滴完，2-3次/d；l止血芳酸（氨甲苯酸）0.10.2g葡萄糖液2040ml中，缓慢静注，2-3次/d，最大剂量2g/dl或0.2g5%葡萄糖液250ml中，静滴，12次/d。l止血敏，0.5-1.0g加葡萄糖液250ml，2-3次/日，增加毛细血管的抵抗和增加血小板功能（酚磺乙胺：具有增强血小板功能和粘合力，减少血管渗透性的作用，从而达到止血效果：0.25g25%葡萄糖液40m1，静注，12次/d；或0.75g5%葡萄糖液500ml，静滴，1次/d）l安络血10-20mg肌注，每日2-3次，降低毛细血管的通透性，增强毛细血管对损伤的抵抗力。l巴曲酶：由巴西蛇(巴西蝮蛇属)的毒液经过分离和提纯而制备的一种凝血酶。l每安瓿含1个克氏单位(KU)的巴曲酶。注射1KU的巴曲酶20min后，健康成人的出血时l间会缩短至1/2或1/3，其效果可保持23天。l本品仅具有止血功效，血液的凝血酶原数量并不因此而增高，因此一般无血栓形成之危险。l本品可供静脉或肌内注射，也可供局部使用。成人每天用量1.02.0KU，儿童0.31.0KU，注意用药过量会使其功效下降l参与凝血酶原合成的维生素K；对抗肝素的鱼精蛋白以及中药云南白药、各种止血粉等。l鉴于临床大咯血多是由于支气管或肺血管破裂所致，故上述药物一般只作为大咯血的辅助治疗药物。l一般选择1-3种作用机制不同的止血药物配合使用，避免过量或过多应用，以防高凝状态和血栓形成支气管镜检查l对采用药物治疗效果不佳的顽固性大咯血患者，应及时进行纤维支气管镜检查。其目的：一是明确出血部位；二是清除气道内的积血；三是配合血管收缩剂、凝血酶、气囊填塞等方法进行有效地止血。选择性支气管动脉栓塞术l对于双侧病变或多部位出血；心、肺功能较差不能耐受手术或晚期肺癌侵及纵隔和大血管者，动脉栓塞治疗是一种较好的替代手术治疗的方法l栓塞治疗通常在选择性支气管动脉造影，确定了出血部位的同时进行。但当患者X线胸片阴性、双侧均有病变或一侧病变不能解释出血来源时，选择性支气管动脉造影将无法进行。l支气管动脉栓塞术治疗大咯血的近期效果肯定，但毕竟只是一种姑息疗法，不能代替手术、消炎、抗痨等病因治疗。咯血量大直接威胁生命的患者，应考虑外科手术治疗l手术适应证：24h咯血量超过1500ml，或24h内1次咯血量达500ml，经内科治疗无止血趋势。反复大咯血，有引起窒息先兆时。一叶肺或一侧肺有明确的慢性不可逆性病变(如支气管扩张、空洞性肺结核、肺脓肿、肺曲菌球等)。l手术禁忌证：两肺广泛的弥漫性病变，如两肺广泛支气管扩张，多发性支气管肺囊肿等。全身情况差，心、肺功能代偿不全。非原发性肺部病变所引起的咯血。并发症的处理-窒息l大咯血病人的主要危险在于窒息，这是导致病人死亡的最主要原因。因此，在大咯血的救治过程中，应时刻警惕窒息的发生。l一旦发现病人有明显胸闷、烦躁、喉部作响、呼吸浅快、大汗淋漓、一侧(或双侧)呼吸音消失，甚至神志不清等窒息的临床表现时，应立即采取以下措施，全力以赴地进行抢救。l尽快清除堵塞气道的积血，保持气道通畅：迅速将病人抱起，使其头朝下，上身与床沿成4590角。助手轻托病人的头中使其向背部屈曲，以减少气道的弯曲。并拍击病人背部，尽可能倒出滞留在气道内的积血。同时将口撬开(注意义齿)，清理口咽部的积血，然后用粗导管(或纤支镜)经鼻插入气管内吸出积血。l尽快清除堵塞气道的积血，保持气道通畅：迅速将病人抱起，使其头朝下，上身与床沿成4590角。助手轻托病人的头中使其向背部屈曲，以减少气道的弯曲。并拍击病人背部，尽可能倒出滞留在气道内的积血。同时将口撬开(注意义齿)，清理口咽部的积血，然后用粗导管(或纤支镜)经鼻插入气管内吸出积血。l吸氧：立即给予高流量的氧气吸入。迅速建立静脉通道：最好建立两条静脉通道，并根据需要给予呼吸兴奋剂、止血药物及补充血容量。l绝对卧床：待窒息解除后，保持病人于头低足高位，以利体位引流。胸部可放置冰袋，并鼓励病人将气道内积血咳出。l加强生命体征监测，防止再度窒息发生：注意血压、心率、心电、呼吸及血氧饱和度等的监测，准备好气管插管及呼吸机等设施，以防再窒息。并发症的处理l(2)失血性休克：若患者因大量咯血而出现脉搏细速、四肢湿冷、血压下降、脉压差减少，甚至意识障碍等失血性休克的临床表现时，应按照失血性休克的救治原则进行抢救。l(3)吸入性肺炎：咯血后，病人常因血液被吸收而出现发热，体温38左右或持续不退，咳嗽剧烈，白细胞总数升高、核左移、胸片示病变较前增多，常提示合并有吸入性肺炎或结核病灶播散，应给予充分的抗生素或抗结核药物治疗。l(4)肺不张：由于大量咯血，血块堵塞支气管；或因病人极度虚弱，镇静剂、镇咳剂的用量过度，妨碍了支气管内分泌物和血液排出，易造成肺不张。肺不张的处理，首先是引流排血或排痰，并鼓励和帮助病人咳嗽。若肺不张时间不长，可试用氨茶碱、-糜蛋白酶等，雾化吸入，湿化气道，以利于堵塞物的排出。当然消除肺不张的最有效办法，是在纤维支气管镜下进行局部支气管冲洗，清除气道内的堵塞物l预后：尽管咯血病人中，大咯血者所占比例不足5%，但病死率却高达7%32%，故应引起足够的重视。l预防：咯血病人应避免突然躁动、神情紧张，减少腹腔压力避免大咯血。