颅底骨折.ppt

颅底骨折 定义颅底骨折指颅骨受暴力作用所致颅骨结构的改变，大多为颅盖和颅底的联合骨折，颅底骨折是颅骨骨折的其中一种类型。骨折形式：线性骨折与凹陷骨折骨折部位：颅盖骨折与颅底骨折外界相通：开放性与闭合性骨折发生原因颅盖骨折延伸而来颅盖骨折延伸而来 暴力作用于附近的颅底平面暴力作用于附近的颅底平面 头部挤压伤，暴力使颅骨普遍弯曲变形所致头部挤压伤，暴力使颅骨普遍弯曲变形所致垂直方向冲击头顶部或从高处坠落时，臀部着地垂直方向冲击头顶部或从高处坠落时，臀部着地 分型颅前窝骨折颅前窝骨折颅中窝骨折颅中窝骨折颅后窝骨折颅后窝骨折临床诊断CT扫描头颅X线摄片颅前窝骨折常累及额骨眶板和筛骨，引起的出血经前鼻孔流常累及额骨眶板和筛骨，引起的出血经前鼻孔流出出;或流进眶内，眶周皮下及球结膜下形成瘀血斑，或流进眶内，眶周皮下及球结膜下形成瘀血斑，称之称之“熊猫熊猫”眼征。骨折处脑膜破裂时，脑脊液眼征。骨折处脑膜破裂时，脑脊液可经额窦或筛窦由前鼻孔流出，成为脑脊液可经额窦或筛窦由前鼻孔流出，成为脑脊液鼻漏鼻漏，空气也可经此逆行进入颅腔内形成颅内积气空气也可经此逆行进入颅腔内形成颅内积气 颅中窝骨折常累及颞骨岩部，脑膜和骨膜均破裂时，脑脊液常累及颞骨岩部，脑膜和骨膜均破裂时，脑脊液经中耳由鼓膜裂孔流出形成脑脊液经中耳由鼓膜裂孔流出形成脑脊液耳漏耳漏;如鼓膜完如鼓膜完好，脑脊液则经咽鼓管流往鼻咽部好，脑脊液则经咽鼓管流往鼻咽部 如果伤及颈内动脉海绵窦段可形成颈内动脉海绵如果伤及颈内动脉海绵窦段可形成颈内动脉海绵窦瘘而出现搏动性窦瘘而出现搏动性突眼突眼;颈内动脉如在破裂孔或在颈内动脉如在破裂孔或在颈内动脉管处破裂，则可发生致命性鼻出血或耳颈内动脉管处破裂，则可发生致命性鼻出血或耳出血出血 颅后窝骨折骨折累及颞骨岩部后外侧时，多在伤后骨折累及颞骨岩部后外侧时，多在伤后2 23 3日出日出现乳突部皮下瘀血。骨折累及枕骨基底部时可在现乳突部皮下瘀血。骨折累及枕骨基底部时可在伤后数小时出现枕下部肿胀及皮下瘀血伤后数小时出现枕下部肿胀及皮下瘀血;骨折累及骨折累及枕大孔或岩骨尖后缘，尚可出现个别或全部后组枕大孔或岩骨尖后缘，尚可出现个别或全部后组颅神经颅神经(即即颅神经颅神经)受累的症状，如受累的症状，如声音嘶声音嘶哑哑，吞咽困难，吞咽困难 治疗原则脑脊液漏者，鼻部或外耳道局部消毒，不宜填塞脑脊液漏者，鼻部或外耳道局部消毒，不宜填塞冲洗，不要抠鼻，保持于脑脊液不漏体位。全身冲洗，不要抠鼻，保持于脑脊液不漏体位。全身抗感染治疗抗感染治疗着重脑损伤、颅神经损伤和其他并发伤的治疗着重脑损伤、颅神经损伤和其他并发伤的治疗 脑脊液漏持续脑脊液漏持续2 23 3周以上或伴颅内积气引起脑受周以上或伴颅内积气引起脑受压，应开颅手术修补漏孔压，应开颅手术修补漏孔 合并视神经、合并视神经、面神经损伤面神经损伤，应早期行神经管减压，应早期行神经管减压术术 用药原则伤后立即使用精制破伤风抗毒素，选择易透过血脑屏障的抗生素，如青霉素、氯霉素，联合用药预防感染，静脉用药为主 发生颅内感染后，应取炎性分泌物或脑脊液作细菌培养和药敏试验，选择有效抗生素。头孢他啶对严重的颅内感染有较理想的效果 合并脑损伤者，按脑损伤治疗。护理诊断、问题潜在并发症：颅内压增高颅内压增高 颅内出血颅内出血 颅内感染等颅内感染等疼痛：与损伤有关与损伤有关感知改变：与颅神经损伤有关与颅神经损伤有关恐惧：与受伤无心理准备及对疾病知识缺乏有关与受伤无心理准备及对疾病知识缺乏有关并发症脑脊液漏颅内感染颅内积气颅内出血脑血管损伤 颅神经损伤死亡护理目标并发症能够控制或及时发现、处理疼痛与不适程度减轻颅神经损伤症状减轻情绪稳定，顺应治疗颅内感染的诱因及预防诱因诱因 1 1 伴重度脑挫裂伤伴重度脑挫裂伤:颅脑外伤病人一般为颅脑复合伤，伤后均处于颅脑外伤病人一般为颅脑复合伤，伤后均处于昏迷昏迷状态，伤后患者机体调节机状态，伤后患者机体调节机 制被打乱，抵抗力及免疫力大幅度下降，成为感染的基础原因制被打乱，抵抗力及免疫力大幅度下降，成为感染的基础原因 2 2 重度脑挫裂伤患者均于早期出现重度脑挫裂伤患者均于早期出现呕吐呕吐，患者均有不同程度的吞咽及咳嗽相对减弱，甚至消失。，患者均有不同程度的吞咽及咳嗽相对减弱，甚至消失。呕吐残余物容易滞留咽部及鼻腔，这给细菌的生长繁殖提供了一个较理想的环境，为逆行性颅内感呕吐残余物容易滞留咽部及鼻腔，这给细菌的生长繁殖提供了一个较理想的环境，为逆行性颅内感染重大隐患染重大隐患 3 3 由于颅底骨折解剖结构特殊，颅底骨折后大部分与鼻窦相通，导致鼻窦积液及脑脊液耳鼻漏，由于颅底骨折解剖结构特殊，颅底骨折后大部分与鼻窦相通，导致鼻窦积液及脑脊液耳鼻漏，为逆行性颅内感染建立了一条途径，另外鼻窦内脑脊液长期滞留，一方面本身存在感染隐患，另一为逆行性颅内感染建立了一条途径，另外鼻窦内脑脊液长期滞留，一方面本身存在感染隐患，另一方面为细菌侵入颅内提供了一个中转站及繁殖基地方面为细菌侵入颅内提供了一个中转站及繁殖基地 4 4 护理护理及消毒不够严格彻底，颅底骨折致使颅内与外界相通，应尽量保持耳道、鼻腔的清洁与无及消毒不够严格彻底，颅底骨折致使颅内与外界相通，应尽量保持耳道、鼻腔的清洁与无菌，室内应严格定时空气消毒，铲除细菌滋生环境，尤其是有呕吐史患者，以上各个环节任一环节菌，室内应严格定时空气消毒，铲除细菌滋生环境，尤其是有呕吐史患者，以上各个环节任一环节未能严格护理，均有可能引发逆行性颅内感染未能严格护理，均有可能引发逆行性颅内感染 5 5 脑脊液引流不畅致使其在鼻腔、咽部长期聚积，引起细菌局部繁殖，经脑脊液漏途径逆行入颅，脑脊液引流不畅致使其在鼻腔、咽部长期聚积，引起细菌局部繁殖，经脑脊液漏途径逆行入颅，引发颅内感染，尤其是气管切开病人，咽部分泌物长时间滞留，容易引发感染引发颅内感染，尤其是气管切开病人，咽部分泌物长时间滞留，容易引发感染 预防 不管是何种原因引发颅内感染，其后果相当严重，可以直接危及患者不管是何种原因引发颅内感染，其后果相当严重，可以直接危及患者生命，显著影响愈后。故颅底骨折合并颅内感染应着重以预防为主，生命，显著影响愈后。故颅底骨折合并颅内感染应着重以预防为主，防患于未然防患于未然 1 1 加强护理，铲除细菌滋生环境。彻底清除鼻腔及咽部分泌物，并加强护理，铲除细菌滋生环境。彻底清除鼻腔及咽部分泌物，并进行鼻腔及外耳道护理，气管切开患者要定时吸痰，预防上行性污染进行鼻腔及外耳道护理，气管切开患者要定时吸痰，预防上行性污染 2 2 严格无菌观念，减少污染严格无菌观念，减少污染:气管插管、耳道鼻腔护理必须遵从严气管插管、耳道鼻腔护理必须遵从严格的无菌观察，护理物品定时清洁，病室空气要进行格的无菌观察，护理物品定时清洁，病室空气要进行1 12 2次次/d/d的消毒，的消毒，尽量减少污染机会尽量减少污染机会 3 3 合理使用抗生素合理使用抗生素:早期使用广谱强效抗生素预防感染，耳道、鼻早期使用广谱强效抗生素预防感染，耳道、鼻腔可外用氯霉素眼水，腔可外用氯霉素眼水，3 34 4次次/d/d，适当使用抗生素，适当使用抗生素 4 4 严密观察，及时充分地通畅脑脊液引流情况严密观察，及时充分地通畅脑脊液引流情况:保持耳道或鼻腔低保持耳道或鼻腔低位，以利于充分引流，彻底清除耳道鼻腔分泌物，保证引流通畅，切位，以利于充分引流，彻底清除耳道鼻腔分泌物，保证引流通畅，切不可填堵不可填堵 5 5 尽量避免过度使用脱水剂，防止颅内压过低。视患者病情随时尽量避免过度使用脱水剂，防止颅内压过低。视患者病情随时调整脱水剂用法及用量，防止过度脱水及颅压过低调整脱水剂用法及用量，防止过度脱水及颅压过低 颅底骨折合并大出血的护理1 1保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅,预防窒息预防窒息 体位立即松解颈部及胸部衣扣体位立即松解颈部及胸部衣扣,血压正常时血压正常时,清醒患者取半坐卧位清醒患者取半坐卧位,可借助脑可借助脑的重力作用压闭颅底漏口的重力作用压闭颅底漏口,减少脑脊液及减少脑脊液及血液血液的流出的流出;意识不清者抬高床头意识不清者抬高床头1530,1530,头头偏向一侧偏向一侧,便于血液和分泌物流出便于血液和分泌物流出,防误吸。有防误吸。有休克休克症状时症状时,去枕取平卧位去枕取平卧位,头偏向一侧头偏向一侧 严密观察气道情况严密观察气道情况,及时清理呼吸道及时清理呼吸道,保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅,这是最关键一步这是最关键一步,因为颅底因为颅底骨折骨折并发并发大出血患者易在口咽部形成血凝块大出血患者易在口咽部形成血凝块,与伤后脱落的碎骨片、牙齿、假牙等异物均可堵塞咽喉部或吸与伤后脱落的碎骨片、牙齿、假牙等异物均可堵塞咽喉部或吸入气管支气管引起窒息入气管支气管引起窒息 有效清除异物有效清除异物,清醒患者可嘱将血凝块及其他异物吐出清醒患者可嘱将血凝块及其他异物吐出,意识不清者用吸引器吸尽意识不清者用吸引器吸尽分泌物和异物分泌物和异物,舌后坠引起的窒息可用拉舌钳牵出后坠舌体舌后坠引起的窒息可用拉舌钳牵出后坠舌体,必要时放置口咽通气管必要时放置口咽通气管 应用气管插管等方法应用气管插管等方法,对意识不清者或清醒但出血凶猛的患者对意识不清者或清醒但出血凶猛的患者,及时采取气管插管及时采取气管插管术术,插入后及时注气囊插入后及时注气囊,以防血液、分泌物流入气管以防血液、分泌物流入气管,预防窒息的发生预防窒息的发生 对各种原因导致对各种原因导致的无法经口插管者的无法经口插管者,或预见气管插管有困难或预见气管插管有困难,或一次插管有困难或一次插管有困难,必须紧急气管切开必须紧急气管切开 2 2维持血压平稳维持血压平稳,应立即建立多路有效输液通道应立即建立多路有效输液通道,行深行深静脉置管。快速输液输血静脉置管。快速输液输血,持续心电监护持续心电监护,维持血压在正维持血压在正常范围常范围,同时监测中心静脉压同时监测中心静脉压,准确记录出入量准确记录出入量,观察神志、观察神志、瞳孔、面色及瞳孔、面色及尿量尿量变化变化,做好保暖工作做好保暖工作,防止休克发生防止休克发生 3 3协助医生及时做好止血处理协助医生及时做好止血处理 4 4 及时做好心理护理及时做好心理护理,对于神志清醒的患者对于神志清醒的患者,大出血时大出血时会引起患者极度紧张会引起患者极度紧张,恐慌恐慌,甚至烦躁不安甚至烦躁不安,应及时做好安应及时做好安慰解释工作慰解释工作 5 5密切观察病情变化密切观察病情变化 颅内积气治疗与护理诊断主要靠诊断主要靠X X线照片或线照片或CTCT扫描检查扫描检查 通常颅内少量积气，临床上多无颅内压增高征象，主要表通常颅内少量积气，临床上多无颅内压增高征象，主要表现仅有恶心、呕吐、头痛和出汗等刺激症状，如果同时伴现仅有恶心、呕吐、头痛和出汗等刺激症状，如果同时伴有脑脊液漏和颅内感染则可出现脑膜炎症状。有脑脊液漏和颅内感染则可出现脑膜炎症状。气颅的治疗依伤情而定，对开放性颅脑损伤或火器性脑穿气颅的治疗依伤情而定，对开放性颅脑损伤或火器性脑穿透伤伴有颅内积气时，应一次彻底清创，排空积气，妥善透伤伴有颅内积气时，应一次彻底清创，排空积气，妥善修复硬脑膜。对少量的无张力性散在积气，则除给予抗菌修复硬脑膜。对少量的无张力性散在积气，则除给予抗菌治疗预防感染外无需特殊处理，气体常能自行吸收。对伴治疗预防感染外无需特殊处理，气体常能自行吸收。对伴有脑脊液漏的复发性气颅，应按脑脊液漏的修补原则，及有脑脊液漏的复发性气颅，应按脑脊液漏的修补原则，及时施行手术。对大量张力性颅内积气的病人，必须尽早钻时施行手术。对大量张力性颅内积气的病人，必须尽早钻孔排气，任何迟疑和观望都是危险的，病人可以因为打个孔排气，任何迟疑和观望都是危险的，病人可以因为打个喷嚏而使颅内压急骤升高，从而引起脑疝甚至死亡喷嚏而使颅内压急骤升高，从而引起脑疝甚至死亡 。专家提示颅底骨折一般为开放性损伤，骨折本身无需特殊颅底骨折一般为开放性损伤，骨折本身无需特殊处理，治疗重点为预防感染及着重治疗并发的颅处理，治疗重点为预防感染及着重治疗并发的颅内损伤。可全身使用有效的抗菌素，有脑脊液耳内损伤。可全身使用有效的抗菌素，有脑脊液耳鼻漏者，忌填塞，制止抠鼻减少喷嚏或咳嗽，保鼻漏者，忌填塞，制止抠鼻减少喷嚏或咳嗽，保持外耳道、鼻孔清洁，但忌冲洗。保持于脑脊液持外耳道、鼻孔清洁，但忌冲洗。保持于脑脊液不漏或少漏的体位。脑脊液漏多于不漏或少漏的体位。脑脊液漏多于2 2周内自行停止周内自行停止而愈合，若持续而愈合，若持续2 23 3周不愈合者，应考虑手术治周不愈合者，应考虑手术治疗。若视神经管骨折造成视力损害，应在伤后疗。若视神经管骨折造成视力损害，应在伤后7 71010天内作视神经管减压术。合并面神经麻痹天内作视神经管减压术。合并面神经麻痹3 3个月个月以上无恢复者，可行骨管减压术或面神经和舌下以上无恢复者，可行骨管减压术或面神经和舌下神经或副神经吻合术神经或副神经吻合术 。护理措施观察有无颅内继发性损伤观察有无颅内继发性损伤协助病人做好头颅的检查，明确诊断，便于治疗协助病人做好头颅的检查，明确诊断，便于治疗及护理及护理脑脊液漏的护理脑脊液漏的护理预防性应用抗生素及预防性应用抗生素及TATTAT适当使用镇静剂适当使用镇静剂 镇痛剂，减轻疼痛与不适镇痛剂，减轻疼痛与不适进行心理护理进行心理护理健康宣教健康宣教评价并发症时候得到控制与预防疼痛是否得到缓解脑脊液漏的护理是否得当导致颅神经损伤的因素是否已经去除病人是否能正确对待损伤所致的反应急救原则 1 1 颅底骨折后，很快会出现颅内出血。病人出现呼吸颅底骨折后，很快会出现颅内出血。病人出现呼吸困难，昏迷等症状。急救者应清除病人口腔内的呕吐物和困难，昏迷等症状。急救者应清除病人口腔内的呕吐物和血块，头向一侧，牵拉出舌头，以防止舌头后附和呕吐物血块，头向一侧，牵拉出舌头，以防止舌头后附和呕吐物反流到气管，造成窒息。反流到气管，造成窒息。2 2 颅内血液可渗入组织疏松的眼眶周围，形成血肿，颅内血液可渗入组织疏松的眼眶周围，形成血肿，并使眼球突出。此时，切勿用棉球、纱布或其它物品填塞。并使眼球突出。此时，切勿用棉球、纱布或其它物品填塞。因为可造成血液反流，引起颅内压升高，细菌也能趁机逆因为可造成血液反流，引起颅内压升高，细菌也能趁机逆行到颅内引起脑膜发炎。此时，急救者应用消毒棉花或纱行到颅内引起脑膜发炎。此时，急救者应用消毒棉花或纱布轻擦流出的血液，保持局部清洁，速送医院布轻擦流出的血液，保持局部清洁，速送医院 3 3 在将病人送往具备开颅手术的医院途中，要密切注在将病人送往具备开颅手术的医院途中，要密切注意病人的神态、呼吸和脉搏，如有反常，及时采取相应的意病人的神态、呼吸和脉搏，如有反常，及时采取相应的急救措施急救措施 宣教 1 1 请进高热量、高蛋白、丰富维生素、清淡请进高热量、高蛋白、丰富维生素、清淡 易易消化的软食，宜少量多餐，勿暴饮暴食消化的软食，宜少量多餐，勿暴饮暴食 2 2 禁食烟酒、辛辣、生冷等刺激性食物禁食烟酒、辛辣、生冷等刺激性食物 3 3 勿饮浓茶、咖啡、可乐等兴奋大脑的饮料勿饮浓茶、咖啡、可乐等兴奋大脑的饮料 4 4 当您自觉抬高头部或端坐时头痛加重，请及时补当您自觉抬高头部或端坐时头痛加重，请及时补充大量的白开水，大于充大量的白开水，大于2000ml/2000ml/日日 出院指导 颅骨的愈合多属纤维性愈合，线形骨折后，小儿约需颅骨的愈合多属纤维性愈合，线形骨折后，小儿约需1 1年，成人则需年，成人则需2525年才可望达到骨性愈合年才可望达到骨性愈合 请勿挖耳、抠鼻，也勿用力屏气排便、咳嗽、抠鼻或打喷嚏，以免鼻请勿挖耳、抠鼻，也勿用力屏气排便、咳嗽、抠鼻或打喷嚏，以免鼻窦或乳突气房内的空气被压入或吸入颅内，导致气颅和感染窦或乳突气房内的空气被压入或吸入颅内，导致气颅和感染 请多食芹菜、豆制品、芝麻、香蕉等粗纤维食物，以保持大便通畅并请多食芹菜、豆制品、芝麻、香蕉等粗纤维食物，以保持大便通畅并养成定时排便的良好习惯养成定时排便的良好习惯 请保证充足的睡眠时间请保证充足的睡眠时间88小时小时/日日 劳逸结合，可进行散步、慢跑等运动，以不感到头痛、头晕为宜劳逸结合，可进行散步、慢跑等运动，以不感到头痛、头晕为宜 请注意保护您的头部，避免外力的碰撞请注意保护您的头部，避免外力的碰撞 如有剧烈头痛、眩晕、呕血等不适请及时到医院就诊如有剧烈头痛、眩晕、呕血等不适请及时到医院就诊 请遵医嘱服药，勿自行停药或擅自减量请遵医嘱服药，勿自行停药或擅自减量