诊断和鉴别诊断.ppt

概述癫痫（epilepsy）俗称“羊痫风”，是一种发作性的短暂的大脑功能失调。“癫”即癫狂，表示发作时的意识障碍，“癫”即抽搐，表示发作时的痉挛状态。临床上癫痫是表现为感觉、运动、植物神经功能以及精神活动障碍的一组疾病，其病理生理基础是中枢神经元的。癫痫患者易出现多种类型的精神问题异常放电、情感障碍、社会心理障碍和行为以及人格的改变等。癫痫性精神障碍已成为器质性精神障碍中一个肯定的类型，是指与癫痫有着特殊精神病理性关系的精神障碍。癫痫的分类一、病因分类：1.1.原原发特特发性性癫痫：为一大组癫痫综合征，主要特点为：发病与年龄相关性强，儿童及青少年期发病。发作相对稀少。脑电图检查背景活动正常。一般无神经系统阳性体征。精神运动发育及智力正常。神经放射检查无异常。有自愈的倾向，一般于青春期前后痊愈。2.继发 症状症状 性性癫痫：临床上有如下特点：年龄相关性不如原发特发性强。较为明确的病因。发作相对较多，甚至癫痫持续状态。脑电图捡查背景活动欠正常。可有神经系统阳性体征及影像学异常。部分患者有精神运动障碍及智力异常。部分患者难治。3.隐匿性癫痫：是指一组原因未明的症状性癫痫。二、部位分类:1.1.全面性全面性癫痫：是指脑电图具有普遍的、两侧对称性的癫痫样放电，临床发作为全身型发作，即发作一开始就是两侧对称，如失神、肌阵挛、全身强直阵挛发作等。2.2.部分性部分性癫痫：是指由大脑某一局灶起源的癫痫放电以及临床部分型发作组成的癫痫。癫痫性精神障碍的临床表现一、发作性精神障碍：精神运动性发作：精神运动性发作包括短暂的单独发作的各种精神障碍，临床表现为感知综合障碍、幻觉、情感改变、意识障碍、运动行为异常以及内脏功能紊乱等症状。1.精神性发作：它可以是癫痫发作的先兆，也可单独发生，多不伴有严重的意识障碍，故发作后多无遗忘。临床可表现知觉、记忆、思维、情感 和行为以及植物神经机能方面的症状。知觉障碍：多为原始性幻觉，如看见火光、闪光、冒金花，听到嗡嗡声，嗅到死人味、烧鸡毛味等难闻的气味，有时会出现错觉或感知综合障碍。记忆障碍：常见似曾相识症及旧事如新症。思维障碍：可有思维中断，强制性思维，强制性回忆等。情感障碍：可有发作性的恐惧、抑郁、喜悦及愤怒表现。发作性的情感障碍无明显的精神因素，突然发病，时间短暂，反复出现同样内容的临床 症状，有时发作常与错觉、幻觉同时存在。植物神经功能障碍：可有头痛、腹痛、恶心、呕吐、心悸、出汗、竖毛、面色苍白或潮红等。2.自动症：自动症是最常见的颞叶癫痫的表现之一。核心症状为意识障碍，发作突然开始，患者意识模糊，作出一些令人难以理解的动作或行为，或无目的无效率的反复无意义动作。如反复伸舌、舔唇、咂嘴、咀嚼，甚至吐痰、扮鬼脸、反复转头寻找或疑惑状，或无目的走动、跑步、玩弄衣物、脱衣、穿衣、解扣、系扣、搬东西等。此外也会重复语音或自言自语。问话可不加理会，如阻止患者可出现反抗的动作。发作快结束时意识逐渐恢复，但不知刚才发生了什么事，令人难以理解，且与当时的处境不相配合。整个发作过程一般长达半分钟到数分钟之久。神游症实际上一种持续时间较长的自动症，可数小时，甚至数日。病人对周围环境有一定的感知能力，而且有相应的反应，外表近似正常，并可在相当长的一段时间内进行复杂的协调的活动如购物，付款，简单的交谈，甚至乘车、乘船作 长途旅行。大多数在发作后完全遗忘。多发生在昼间。梦游症是夜间出现的自动症表现。病人从睡梦中突然起床走动，抚摸家人，开窗，搬东西，外出或上房等。此时病人不能正确感知周围环境和辨认周围人物，缺乏表情，呼之不应。发作持续数分钟或数十分钟，常以自行卧床入睡告终。醒后完全不能回忆。3.朦胧状态：是癫痫病人最常见的发作性精神障碍。发作突然，意识不清，对周围环境定向力不 良，感知事物不清晰，不能与之进行正常接触。可伴有生动的幻觉，多为幻视，并可产生片段妄想。言语少或不语，思维常零乱，不能正确评价周围事物。常常伴有情感障碍，表现恐惧、愤怒，行为紊乱，缺乏目的性，甚至伤人、毁物等冲动行为，以及行凶等残暴行为。对病人自身及周围环境均有很大危险性。发作持续多为数小时或数日，发作结束时意识突然清醒，对发作中情况完全遗忘，偶有可片段回忆。4.癫痫性谵妄状态：临床表现为较深的意识障碍，有丰富而生动、鲜明的幻觉，如看见熊熊火光，凶恶的鬼怪，有人向自己冲来，听到枪炮声，嗅到火药味等。病人时常将周围的人当作敌人并与之搏斗，或夺窗而逃以自卫。由于病人认为有人跟踪，迫害，所以情绪恐惧，愤怒，往往做出危险行为如杀人、自戕等。有时幻觉和妄想带有宗教或迷信色彩。5.癫痫性木僵状态：病人表情迟钝，沉默不语，不答问题，对周围毫无反应，动作迟钝，或则卧床不动，甚至可出现违拗，腊样屈曲等。临床表现酷似精神分裂症紧张性木僵。通常持续数小时至数日，然后突然清醒，有完全遗忘。发作性情感障碍：称为病理性心境恶劣。通常是在意识清晰状态下发生，持续数小时或数日。无明显原因突然出现情绪低沉，感觉全身不适，易激惹，焦虑，苦闷，紧张，不安，恐惧，对周围一切不满，挑剔，报怨别人对自己不好。有时暴怒，恶意，凶狠对人并有攻击行为，性质十分残忍。如将小鸟的头揪下，将猫踩死等。短暂的精神分裂样发作：癫痫病人在抗癫痫治疗中突然出现明显的幻觉和妄想。病人意识清晰，定向力良好，往往表现 很不安宁，吵闹不休，动作过多，紧张等。一般思维活动正常。发作后可出现遗忘。可持续数天，偶有达数周者。二、二、癫痫所致慢性精神障碍：所致慢性精神障碍：慢性精神分裂样状态：临床表现主要是慢性偏执状态，如关系妄想、被害妄想等。部分病人有精神分裂样的思维障碍，如语词新作，强制性思维，思维中断，思维被夺等。出现幻觉，约半数有幻听，内容为迫害性或命令性等。幻觉和妄想往往带有迷信色彩。情感障碍多为易激惹，抑郁，恐惧，焦虑，部分 病人表现情感淡漠。癫痫性格改变：这是癫痫病人特有的慢性精神障碍的一种，为进行性改变。癫痫性格带有“两级性”，一方面表现为易激惹，暴躁，凶狠，残忍，抱怨，挑剔，固执，记仇，气量狭窄，自我中心，拘泥小节，形式主义等；另一方面表现为循规滔矩，过分客气，温存恭顺，对人亲切殷勤，甜言蜜语，曲意逢迎，但又好打抱不平。病人可因鸡毛蒜皮的小事而自卑，也可因微不足道的原因而冲动、肇事，甚至行凶。癫痫性痴呆：也是一种慢性精神改变，发病缓慢，逐渐进行。除严重的记忆减退外，突出的是癫痫时特有的性格改变。这种痴呆在思维，情感，行为各方面都具有癫痫病人神经活动的共同特性粘滞性和刻板性。1.思维方面：缓慢，死板，固执，不灵活。言语过分细致，罗嗦，主次不分，不厌其烦地讲述与主题无关的细节，而不能扼要地归纳其主要内容。记忆力减退明显，但对引起自己不愉快的事，往往长久牢记，企图报复。2.行为方面：也具有粘滞性和刻板性色彩。做事过分细致，一丝不苟，力求详尽、准确，在生活和工作上固执于已经习惯了的方式，墨守成规，经久不变，难于适应变化了的新环境。http:/诊断和鉴别诊断一、诊断 癫痫性精神障碍的诊断要符合脑器质性精神障碍的诊断标准，建立在已经明确癫痫诊断的基础上进行。精神障碍的发生与病程、癫痫相关。1.需要区分单纯的精神障碍的表现与癫痫发作的表现，掌握癫痫发作和癫痫的特征，并且辅以脑电图或者录像脑电检测有助于做出鉴别诊断。2.需要明确精神症状与发作的关系：癫痫时发作性 精神障碍的特点：病程为发作性；突然发生，骤然结束，持续短暂；它可以出现在痉挛发作或小发作之前或后，成为发作的一个组成部分，它也可以单独发作，好像是代替了一次痉挛发作。癫痫的发作间歇期精神障碍多持续时间较长，往往为迁延性，但临床上也具有明显的癫痫特征。二、鉴别诊断 1.躁郁性精神障碍：癫痫性病理性情绪恶劣时不具有躁郁病人的三 主征。虽情绪偏低，但主要的情绪背景是苦闷，紧张，不满，并无真正的情绪低落，自责自罪，思维迟缓及活动减少。癫痫时欣快状态带有紧张 恶作剧色彩，并非真正的愉快，更不伴有思维活动加快、生动活跃的表情和动作的灵活性。癫痫发作突然、持续短暂。2.感染性和中毒性精神障碍：癫痫性谵妄不易与感染和中毒时谵妄状态相区别。癫痫为发作性，持续短暂，发作前无感染、中毒史。既往癫痫发作史和详细的体检，脑电图检查，有助于鉴别诊断。3.癔病 癔病时抽搐发作应与癫痫大发作相鉴别（见下表）癔病痉挛发作 癫痫大发作发病精神诱因 都有 一般没有发作先兆 一般没有 有短暂先兆发作时意识 不完全丧失，不引起外 完全丧失，常有摔伤，发作状态 伤，发作后部分回忆 完全遗忘痉挛表现 无规律，多变 强直期痉挛期恢复期 发作形式不变瞳孔变化 对光反应存在 瞳孔散大，对光反应暂时消失大小便失禁 无；偶有例外 常有病理反射 无 有抽搐时间 较长，可长达数十分钟 较短，数分钟 暗示作用 明显 无癫痫脑电图 无 有治疗对于癫痫患者精神障碍的治疗，不但需要从精神治疗方面，并且还要从积极控制癫痫发作频度方面进行努力。一、癫痫的药物治疗 1.抗癫痫药物治疗的一般原则及注意事项 根据发作形式先选用一种药物，逐渐增加剂量，并依据发作出现的时间调节服药的剂量、次数及时间，直到发作得到控制，然后维持在副作用最少的最小有效剂量。如一种药不能控制发作（至少观察两个月）可合并另一种药，一般不超过三种药物同时使用。若无效，则更换药物。更换另一种抗癫痫药物时，宜缓慢减量，不应骤然停用，以防发生癫痫持续状态。如出现药物中毒症状则停用，但也要逐渐减量，换用其他药物。发作控制后，一般需继续服药23年，然后停药。停药过程宜缓，逐渐减量，半年至一年减 完。即使发作得到控制，但脑电图仍有严重异常 者不应停药。怀孕最初3个月宜减药量，以防畸胎。用药期间除应经常进行躯体和神经系统检查外，必须定期化验血相及肝功能，以便及时发现中毒情况，并采取相应措施。2.选择药物：部分性发作和部分性癫痫首选卡马西平；全面性发作和全面性癫痫首选丙戊酸钠；症状性癫痫首选卡马西平；特发性癫痫首选丙戊酸钠；二、癫痫性精神障碍的治疗 1.抗癫痫药物的作用 某些抗癫痫药物，同时对情绪有稳定作用，如 卡马西平、丙戊酸钠、拉莫三嗪可能是具有一定的抗躁狂和抗抑郁作用，并且卡马西平联合丙戊酸钠能够改善攻击性行为和人格障碍。如果患者表现为严重的情感障碍，如抑郁、焦虑、妄想等 可在抗癫痫药物的基础上加用相应的药物（如抗抑郁药物、抗焦虑药物），以帮助患者度过危险期。某些抗癫痫药物能引起精神障碍，如苯巴比妥等，在存在精神障碍的患者中，尽量减少或避免使用此类药物。2.抗精神障碍的药物 吩噻嗪类可降低惊厥阈，以至诱发癫痫发作，故应慎用，或小剂量使用。氟哌啶醇及哌咪嗪很少诱发癫痫发作，因此使用这些抗精神病药物是比较安全的。长效剂如氟奋乃静癸酸酯或三氟噻吨癸酸酯可作为维持疗法的药物。这些长效剂不会影响控制癫痫发作药物的作用。对癫痫性格改变和痴呆状态，目前尚无有效药物，可试用谷氨酸，-氨基丁酸，丙戊酸钠等。具有抑郁情绪、紧张或恐惧者，应用抗抑郁药物三、癫痫外科手术治疗 对颅脑疾病如肿瘤、脑血管畸形等所引起的 症状性癫痫，可考虑进行外科手术治疗。对其他原因的症状性癫痫病人，凡对抗癫痫药物效果不佳且发作频繁的难治病例，以及颞叶癫痫病人，也可考虑进行外科手术治疗。http:/http:/http:/