(精品)腰椎间盘突出症 (2).ppt

腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症传统与现代认识传统与现代认识发病率发病率1/5腰椎痛1/3骨科门诊1/3外科门诊LDH=1/50外科门诊1996年十年百万例120人/百万美国2%(男3.1%，女1.3%)700人次/百万人群中80%有腰腿痛，占就诊的3%概概 念：念：是因椎间盘变性、纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征。历史：历史：460357B.CHippocrates坐骨神经痛9801077年Avicenna坐骨神经痛1764年Cofugno坐骨神经痛1864年Lasgeue坐骨神经痛1908年Krause腰间盘手术1932年Schmorl病理1934年Mixter.Barr累及椎管的椎间盘破裂1946年方先之开展1952年发表病因及诱发因素病因及诱发因素间盘退变基本因素损伤：积累伤力体操、举重结构：移行椎、侧弯、畸形、关节不对称遗传：有色人吸烟：血运咳嗽病病 理理膨隆型(bulging)突出型(protruded)脱出型(extruded)Four stages(1)disc protrusion(2)prolapsed disc(3)disc extrusion(4)sequestered discCausesDegeneration of the annulus fibrosus allows the nucleus pulpous to herniate through a rent in the annulusTraumaCongenital Distribution of disc herniations and their frequency神经症状机制神经症状机制机械受压化学性神经根炎自身免疫学说继继发病理改变发病理改变关节突关节OA黄韧带椎管狭窄腰椎不稳椎间隙变窄自然史自然史复位与还纳？可逆 不可逆LDHLDH自然史自然史临床症状Benist前2月60%改善Hakelius2月60%改善3月75%改善6月88%改善LDHLDH自然史自然史影像学：Bazzao 11月48%-70%15%-30%70%(3/4-50%)80%85%非手术治愈15%20%手术治愈临床表现临床表现症状腰痛(91%)坐骨神经痛(97%)马尾神经受压(125%)麻木、痉挛、发凉 sex临床表现临床表现体征体征腰椎侧突前屈受限压痛直腿抬高及加强试验(+)神经系统表现：1.感觉异常 80%2.肌力 7175%3.反射异常 71%临床表现临床表现 特殊检查特殊检查1.X-ray：排除(23%)，间接(1/4)2.X线造影：脊髓，硬膜外，椎间盘3.CT，MRI4.电生理：肌电图，体感诱发电位 EMG SEP 诊诊 断断 标标 准准1.腰痛、下肢痛(典型神经根分布)2.肌肉萎缩 肌力减弱 感觉异常 反射改变3.神经根张力试验阳性4.影像学表现与临床一致至少两项鉴别诊断鉴别诊断Lewis 158种腰腿痛因素应先作临床诊断突出症由临床医师决定非非手术疗法手术疗法基本疗法基本疗法适应症：1.年轻、初次发作、病程短2.症状、体征较轻3.突出不大4.有手术禁忌非非手术疗法手术疗法卧床休息药物治疗牵引疗法物理治疗推拿疗法封闭疗法针灸疗法手术适应症手术适应症非手术治疗无效，反复发作，严重影响工作生活疼痛剧烈、体征严重如神经麻痹者较大的中央型突出者合并腰椎管狭窄者椎间孔内或椎外侧型者手术禁忌症手术禁忌症“适应症”不强影像学不支持症状、体征、影像不相符单纯椎间盘源性腰痛非医疗因素手术方法手术方法髓核化学溶解法经皮髓核切吸术显微切除术髓核激光气化术微创(窥镜)手术人工间盘、人工髓核传统经典方法(后路)经腹切除术传统经典传统经典麻醉切口810 45cm定位侧别选择开窗、半椎板、全椎板？扩大侧隐窝髓核取出量术后术后处理处理引流 负压？直腿抬高下地时间？手术并发症手术并发症5520%20%神经损伤定位错误硬脊膜损伤(25%)感染(1%)复发(510%)脊柱不稳手术并发症原因手术并发症原因疾病认识不清影像决定一切忽视治疗原则治疗方法选择不当内固定万能操作不规范手术复杂化“我做，我喜欢”“我做，我能”降低并发症的措施降低并发症的措施正规培训熟悉解剖、病理、影像显露充分操作规范有限手术数数 字字远期疗效优良率 侯树勋 83.8%(10年)Davis 80%(8年)再手术率 Diwan 减压组 腰椎融合术 1015%1520%Epidemiological and clinical studies show that most lumbar disc prolapses resolve naturally with the passage of time and conservative management without surgery There is considerable evidence that surgical discectomy provides effective clinical relief for carefully selected patients with sciatica due to lumbar disc prolapse that fails to resolve with conservative management.The quality of surgical RCTs still needs to be improved,particularly on the issues of adequate randomisation,blinding,duration of follow-up and better clinical outcome measures.There is no evidence that patients need to have their activities restricted after first time lumbar surgery There is strong evidence that intensive exercise programs are more effective on functional status and faster return to work(short-term follow-up)and there is strong evidence that on long term follow up there is no difference between both interventions with regard to overall improvement.