考核细则修定18423.docx

民营医院医疗质量管理持续改进考核评价标标准检查主要内内容检查部门考 核 与与 评 价价 方 法法分值实得分减分理由一、严格贯贯彻执行医医疗卫生管管理法律、法法规、规章章和诊疗护护理规范、常常规， 118组织医疗机机构工作人人员（院领领导、职能能部门、科科室负责人人、各类卫卫生技术人人员）学习习、贯彻医医疗卫生工工作相关法法律法规及及临床医疗疗护理常规规的情况管理法 律法 规查看相关资资料，组织织相关法律律法规、部部门规章及及培训。5临床医疗护护理常 规查看相关资资料，开展展经常性医医务人员学学习诊疗规规范、常规规等。5承担与医疗疗救治有关关的传染病病防治工作作和责任区区域传染病病预防工作作，依法做做好传染病病报告工作作管理发现甲、乙乙类传染病病漏报案例例，单项通通报并减分分通报4管理有传染病报报告的内容容、程序、方方式和时限限规定4二、严格按按照医疗疗机构执业业许可证核核准登记诊诊疗科目 12检查医院是是否按照医医疗机构执执业许可证证上核准准登记的内内容执业管理影像无超范围经经营活动。发现诊疗活动中有1个科目超出医疗机构执业许可证核准登记诊疗科目范围，单项通报并减分。通报4医疗机构床床位数、法法人等与医医疗机构执执业许可证证符合。4在医院明显显位置悬挂挂医疗机机构执业许许可证。2医疗机构配配置医疗疗机构执业业许可证中中有核准的的相应诊疗疗科目的大大型医用设设备。2三、专业人人员具备相相应岗位的的任职资格格，严禁使使用非卫生生技术人员员从事诊疗疗活动。有有严格的人人员和技术术准入制度度。 18医疗机构有有职能部门门负责专业业技术人员员管理并实实施监督工工作管理职能部门管管理并实施施监督。2医疗机构工工作人员上上岗必须佩佩戴载有本本人姓名、职职务或者职职称的标牌牌管理现场随机查查看。标牌牌项目齐全。2卫生技术人人员相应的的执业资格格证临床护理药学发现无相关关医师执业业资格的人人员独立从从事诊疗活活动，单项项通报并减减分通报2发现1名没没有取得护护士执业证证的人员员独立值班班，包括护护工从事护护士工作，单项通报并减分通报2发现没有及及时办理执执业地点变变更注册手手续的聘用用医师，不不得分2检查医学影影像科，发发现使用大大型医用设设备人员（医医师、技师师、物理师师）无卫生生部颁发的的大型医医用设备上上岗合格证证。2检查药剂科科，发现非非药学专业业技术人员员从事药学学专业技术术工作，单单项通报并并减分。通报2医疗机构有有专职部门门专人负责责管理卫生生技术人员员“准入”，有健全的的管理制度度和工作流流程，实施施考评及监监督检查，建建立相关挡挡案管理有人员准入入制度执行行贯彻与结结果的记录录。2有人员准入入管理工作作档案，（资资格、执业业注册人员员名单、培培训计划、过过程管理等等）。2四、健全医医疗机构规规章制度和和人员岗位位责任制度度（12分）建立完善医医疗机构各各项规章制制度，及时时完善、修修订各项规规章制度，并并与相关法法律法规相相符情况管理查看相关文文档资料，科科室核心制制度。4管理检查医院当当年新修订订的规章制制度，规章章制度中与与相关法律律法规符合合。4各级人员岗岗位责任制制落实情况况管理各级领导岗岗位责任制制，岗位责责任制落实实到位。4五、有健全全的医疗机机构和科室室两级质量量管理组织织，并有效效开展质量量持续改进进工作 （110分）院科两级质质量管理与与质量持续续改进的组组织保障和和组织人员员构成合理理、职责、权权限范围明明确，可以以保障组织织活动的效效果以及认认真开展工工作并取得得一定实效效的情况管理有院科两级级质量管理理与质量持持续改进的的组织保障障；院科两两级质量管管理与质量量持续改进进组织人员员构成合理理。5院科两级质质量管理与与质量持续续改进组织织管理效果果好，有记记录可反映映成效。5六、医疗机机构质量监监控内容全全面、有效效，监控数数据定期分分析 （100分）建立医疗质质量管理组组织，包括括医疗质量量管理委员员会、药事事管理委员员会等，定定期研究医医疗质量管管理等相关关问题。管理建立监控体体系；监控控内容完全全; 七个个委员会组组织领导机机构。5年初有计划划、年终有有总结。5各委员会定定期研究医医疗质量管管理的相关关记录。5七、健全医医疗争议、医医疗事故报报告制度、流流程以及赔赔偿金额登登记台帐制制度 医疗争议、医医疗事故报报告制度、等等级、责任任程度报告告流程。55管理有相关报告告制度、报报告流程完完全。检查查上年医疗疗争议、医医疗事故、及及院长接待待制度。5有奖惩制度度 。5有奖惩制度度，有落实实记录5八、医疗机机构主要负负责人定期期专题研究究提高医疗疗质量、保保证医疗安安全的工作作 10定期进行行行政查房管理行政查房>>2次/月月；院级领领导行政查查房提出重重点问题整整改措施。5定期专题研研究提高医医疗质量、保保证医疗安安全工作及及会议制度度管理医疗机构负负责人有季季度工作计计划，计划划完全。相相关工作制制度（强调调定期、专专题），有有活动记录录。5小结：一、 被查医院医医疗质量管管理亮点；1234567二、被查医医院医疗质质量管理不不足：123456 检查人： 日期期：民营医院临临床科室质量持持续改进考核评价标标准检 查 主主 要 内内 容检查部门考 核 与与 评 价价 方 法法分值实得分减分理由一、科室医医疗质量管管理8科主任全面面负责科室室医疗质量量管理工作作、定期召召开质量与与安区分析析会议并有有记录，事事后有督办办。临床科室科主任全面面负责医疗疗质量管理理工作。2科主任、护护士长为责责任人，职职责、权限限明确。2定期召开质质量安全分分析会议并并有记录。2有事后督办办的记录。2二严格落落实医疗质质量和医疗疗安全的核核心制度，做做到人人知知晓，落实实到位50首诊负责制制度和工作作流程。临床有首诊负责责制度；首首诊负责制制完整、连连续。2随机抽查22名在班医师询问问其对转诊诊程序的了了解程度。2三级医师查查房制度和和运行病历历临床有三级医师师查房制度度；制度完完整。2随机抽查运运行病历，制制度落实到到位。2随机询问住住院病人，了了解查房制制度落实情情况。1疑难病例讨讨论制度临床抽查2名在在班医师，询询问其疑难难病例涉及及的范畴。1了解参加讨讨论人员和和讨论前的的准备情况况。1查看临床科科室讨论记记录本。讨讨论内容记记录规范，按按发言人分分别记录，有有结论性意意见。2会 诊 制制 度（病病历）临床、门急急诊会诊医师应应由住院总总医师及以以上医师担担任。2会诊单填写写时间等项项目齐全。2内科、外科科一般会诊诊未在488小时内完完成。2急诊与抢救救会诊接到到申请后，在在10分钟钟内到达。2危重患者抢抢救制度、工作流程、抢救记录本临床有危重患者者抢救制度度和抢救流流程。2模拟危重患患者抢救。2危重患者抢抢救记录详详细。2术前讨论制制度临床有术前讨论论制度，落落实到位。2麻醉科术前前会诊。2麻醉科术后后随访。2手术誌，手手术后记录录及时并符合要求求。1死亡病例讨讨论制度内科、外科科系统各22份死亡患患者病案临床有死亡病例例讨论制度度，制度完完整。2提问2名医医师，对死死亡病例讨讨论制度知知晓情况。2检查病案，在在规定时间间内完成死死亡病例讨讨论。2检查死亡病病例讨论记记录，人员员到位，按按发言人分分别记录，有有结论性意意见。2交接班制度度临床有交接班制制度；有危危重患者交交接班具体体要求。2交接内容完完全、重点点突出。2有节假日交交接班。2查阅交接班班本。交班班记录中有有危重患者者观察内容容。2三、加强病病案管理，保保证病历书书写质量，甲级病案案率90%。14病案书写工工作制度病案有病案书写写管理制度度；制度完完整。3病案管理质质量病案按照考核核病案管理理质量检查查表检查查病历、考考核与评价价。3运行病历的的实时监控控与管理病案实时监控病病历记录及及质控检查查数据；监监控工作有有记录。3病案有病历实时时监控反馈馈总结及反馈馈记录。2.5终末病案质质量控制系系统临床终末质控检检查数据，总总结、反馈馈记录。2.5四、强化“三基”训练，提提高专业技技术能力（12分）“三基三严严” （三基基基础理理论、基本本知识、基基本技能，)基本内容容知晓情况况临床相关工作计计划和实施施记录。随随机抽查22名医师现现场测试。4三基培训记记录。4熟练掌握临临床基本技技能操作， 体现专业业技术水平平、沟通能能力临床随机抽2名名医师和22名护士现现场考试，考考心肺复苏苏基本理论论和操作的的医护配合合。4五、合理检检查，合理理用药。116合理检查根据患者病病情需要实实施合理检检查。临床病历各种检查指指征明确（病病历）。 2对各种检查查结果进行行分析、记记录。2当天病程记记录完整。2规范治疗、合合理用药、严严格执行抗抗菌素药物物临床应用用指导原则则及其他他药物治疗疗原则、指指南。严格格输血指征征，合理使使用血液与与血液制品品。临床有抗菌素分分级管理规规章制度，操操作性强。1.5抽查病历和和处方，有有无越级使使用抗菌药药物情况。1.5外科无菌手手术预防使使用抗菌药药物规范1.5有药物合理理使用指导导原则。1.5无同类药物物重复使用用。1无非本病诊诊治相关的的用药使用用。1药物过敏有有记载，药药不良反应应有安全评评估及处置置意见。1无菌手术切切口感染率率 1%临床不符合规定定，不得分分1六医疗质质量检查加加分项目民营医院病病房管理加加分临床危重病人抢抢救每年每例2死亡病例抢抢救每年每例2疑难病例讨讨论每年每例1手术病历完完成每月44例以上，每每例1床位使用率率50%，每增加加10%1小结：请查查两份病历历二、 被查医院医医疗质量管管理亮点；12345678二、被查医医院医疗质质量管理不不足：123456 检查查人： 日期：民营医院合合理检查、合合理用药、质量量工作持续续改进（药药剂）考核评价标标准检 查 主主 要 内内 容检查部门考 核 与与 评 价价 方 法法分值实得分减分理由一、强化用用药基础管管理，监控控合理用药药到位。20强化用药基础管理药事管理与实施组织机构健健全，有相相关的工作作制度药学机构健全；有相关工作作制度；制制度无缺陷。4制定本医疗疗机构基基本用药供供应目录并并定期（22年）修订订一次药学有本医疗机机构基本本用药供应应目录，进进行定期调调整。4药事管理委委员会对本本医疗机构构执行药药品管理法法和医医疗机构药药事管理暂暂行规定的的监控情况况药学实施监控；监控到位位。3建立药品遴遴选制度及及落实情况况（同一通通用名称口口服、注射射药品种>>2种）药学建立药品遴遴选制度及及落实到位位。3对抗菌药物物的不合理理使用实施施有效干预预药学实施有效干干预；相关关工作记录录完整。3临床药师配配备情况药学配备临床药药师,配备备不到位。3二、执行处处方管理办办法，加加强处方规规范化管理理 488本医疗机构构处方管理理制度是否否符合处处方管理办办法（试行行）药学处方管理制制度符合相相关规定；操作性强强。4医疗机构具具有执业资资格的医师师签字卡在在药剂科备备案齐备，便便于药师查查询 抽取前一一周麻醉(含精一)及二类精精神药品处处方各100张检查医师签签字卡，医医师数量与与签字卡数数量符，签签名与签名名留样签名名符合。4药剂科具有有处方调配配资格的药药学专业技技术人员签签字卡，备备案齐备检查药师签签字卡。药药师数量与与签字卡数数量符，签签名与签名名留样签名名符合。4麻醉药品、精精神药品处处方管理制制度健全相关制度不不健全；制制度操作性性强。4麻醉药品、精精神药品处处方格式、内内容符合相相关规定（处方）麻麻醉药品、精精神药品处处方格式、内内容符合相相关要求。4处方医师具具有麻醉药药品、一类类精神药品品处方权处方医师具具有麻醉药药品、一类类精神药品品处方权。4麻醉药品、一一类精神药药品使用、管管理符合相相关规定麻醉药品、一一类精神药药品使用、管管理符合相相关规定。4二类精神药药品使用、管管理符合相相关规定专用处方、适适应症、使使用、签名名或签章符符合相关规规定。4干预不合理理用药药学有登记，有有干预。4麻醉药品、精精神药品处处方管理长期使用麻麻醉、一类类精神药品品的门诊患患者网上登登记药学抽查5名患患者。有网网上登记。4麻醉、一类类精神药品品医师处方方权网上备备案抽查5名医医师，有网网上备案。4麻醉、一类类精神药品品网上月报报药学实行月报4三、开展临临床用药监监控，实施施抗菌药物物用量动态态监测及超超常预警，对对过度使用用抗菌药物物的行为及及时予以干干预（32分）调剂服务质量保障用药安安全，调剂剂室和药库库具备温度度、湿度控控制措施，工工作区与生生活区分开开，防治交交叉感染药学现场检查达达标。3保障合理用用药，药师师审查处方方，交待药药品的用法法、用量、注注意事项各发药窗口口每天调配配处方<400张张。3药品质量保保证制度完完善有相关制度度；操作性性强。2药品质量监监控记录健健全药学按规定条件件保存的药药品。2冰箱温度记记录完整。2门诊口服药药分装有独独立的空间间，药品区区和生活区区分开，达达到卫生标标准，分装装记录齐全全药学现场检查。有有独立空间间。2现场检查。分分装记录齐齐全。2独立的空间间摆放药品品，无混放放或叠压情情况药学现场检查。摆摆放药品有有独立空间间。2现场检查。无无药品混放放或叠压。2建立抗菌药药物用量动动态监测和和超常预警警机制药学建立相关制制度，相关关工作记录录无缺陷。2开展对医务务人员合理理用药的培培训无相关培训训制度，相相关培训记记录。2开展向患者者宣传安全全用药知识识（用药方方法、药物物不良反应应等）药学开展向患者者宣传安全全用药知识识并经常化化。2开展药品不不良反应（AADR）监监测工作，加加强药品不不良反应及及药害事故故的监测与与报告药学设立ADRR监测机构构。2专人负责相相关工作。21年内的实实施情况符符合规定。2小结：请查查20份处处方三、 被查医院医医疗质量管管理亮点；123456二、被查医医院医疗质质量管理不不足：1234 检查查人： 日期：民营医院护护理质量持持续改进考核评价标标准检 查 主主 要 内内 容检查部门考 核 与与 评 价价 方 法法分值实得分减分理由一、护理管管理体制健健全，明确确各级护理理人员岗位位职责 118根据医疗机机构功能任任务设置护护理管理组组织体制，各各级护理人人员岗位职职责护理当年工作计计划、近期期工作规划划及会议记记录访谈主主管护理工工作的负责责人，了解解医疗机构构对护理工工作的关注注与支持。3护理管理体体制健全。3各级护理人人员岗位职职责明确。2检查1-22名护士对对患者入院院、用药、治治疗、特殊殊检查、围围手术期护护理服务。2建立护理质质量控制管管理体系，提提高护理质质量及护理理缺陷管理理水平护理有护理质控控落实情况况记录。2有护理质控控持续改进进措施考核核及记录。2有护理缺陷陷管理制度度。2有护理缺陷陷管理记录录。2二、采取有有效措施，保保障医疗安安全。6相关护理安安全应对预预案护理相关应对预预案；相关关应对预案案无缺陷。3随机抽查11-2名护护士对相关关预案知晓晓.3三、危重患患者护理到到位，护理理合格率90%，保保证危重患患者护理质质量。20危重患者护护理合格率率90%护理危重患者护护理合格率率<90。4护士掌握危重患者病情况患者一般资资料护理按照考核核危重患者者护理检查查表（附附表3）检检查。掌握握患者一般般资料。1患者诊断、既既往史、过过敏史护理掌握患者诊诊断、既往往史、过敏敏史。1患者目前症症状、主诉诉、饮食、睡睡眠及排泄泄护理掌握。1目前患者的的阳性指标标护理掌握。1主要用药目目的、用药药方法及副副作用护理掌握1相关并发症症的预防措措施护理掌握1基础护理“六洁”情况护理基础护理“六洁”达标。2安全护理措措施落实护理安全护理措措施落实到到位。3治疗、用药药的护理措措施护理有相关护理理措施。2对护理质量量的满意度度护理询问内科系系统、外科科系统各22名患者对对护理满意意。5四、严格落落实医疗质质量和医疗疗安全的核核心制度，做做到人人知知晓，落实实到位36分级护理制制度/病历历护 理有分级护理理制度。4随机提问11-2名病病房护士，对对分级护理理内容知晓晓情况。3实地评估11-2名住住院患者，并抽取相相应的病历历检查。分分级护理到到位。3护理级别与与患者病情情符合。2护理交接班班制度护 理有交接班制制度。4交接班内容容完整，重重点突出，措措施得当。3查对制度 护理有查对制度度，完整。4随机提问11-2名护护士，了解解查对制度度的（包括括给药、注注射等执行行医嘱行为为）知晓情情况。3检查实际操操作及查对对制度落实实情况。3危重患者抢抢救制度工作流程、抢抢救记录本本。护理有危重患者者抢救记录录本，记录录详。2抢救物品和和药品齐备备，处于备备用状态；清点记录录确切。3五、严格基基础医疗质质量和护理理质量管理理，强化“三基三严严”训练，提提高专业技技术能力12“三基三严严” （三基基基础理理论、基本本知识、基基本技能，三三严严格格要求、严严密组织、严严谨态度)基本内容容知晓情况况随机抽查护护士现场测测试，知晓“三基三严严”的内容。3随机抽2名名医师和22名护士现现场考试，考考心肺复苏苏基本理论论和操作的的医护配合合。3熟练掌握临临床基本技技能操作， 体现法律律、法规、安安全意识，专专业技术水水平，交流流、沟通能能力按照考核核护理技术术操作检查查表（附附表2）检检查2名护护士的护理理操作。3检查三基培培训相关记记录。参加加三基培训训考核人数数>90%;参参加三基培培训考核合合格人数>>85%。3六医疗机机构甲级病病案率900%. 88病案书写质质量达标情情况按照考核核护理病历历书写质量量检查表（附表6）检查。小结：一、被查医医院医疗质质量管理亮亮点；12345.67二、被查医医院医疗质质量管理不不足：1234.5. 检查查人： 日期：民营医院加加强门、急诊（室室）科建设设 考核评价标标准检 查 主主 要 内内 容检查部门考核与评价价方法分值实得分减分理由一、院容院院貌整洁、科科室布局合合理（5分分）医疗机构环环境整洁，卫卫生间洁净净无异味。门急诊医疗机构、卫卫生间卫生生状况良好好；3科室布局合合理。2二、有便民民服务措施施，有候诊诊椅、饮水水、轮椅、电电话等设施施（7分）候诊椅、轮轮椅、电话话以及饮水水设施门急诊门诊有候诊诊椅1.5门急诊门诊未配置置轮椅1.5门急诊门诊安装方方便患者的的公用电话话 1门急诊有方便患者者的饮水设设施或饮用用水1门诊抽血室室延长门诊诊抽血服务务时间门急诊门诊采血室室按相关规规定延长抽抽血服务时时间2三、门诊提提供导诊咨咨询台服务务和分诊服服务、有独独立的、私私密性良好好的应诊区区域（15分）导诊咨询服服务台、触触摸屏或滚滚动屏门急诊有导诊咨询询服务台2门急诊有触摸屏或或滚动屏1专职咨询服服务人员，服服务情况门急诊有专职咨询询服务人员员，服务到到位。2有分诊功能能及设施有分诊区域域、分诊人人员2有分诊标准准、流程3有分诊必备备物品和设设备（体温温计、血压压计等相关关设备），2有独立的、私私密性良好好的应诊区区域独立的、私私密性良好好的应诊区区域3四简捷、合合理的就医医流程（7分）就医流程要要简捷、科科学、合理理，方便患患者就医流程有就医流程程；就医流流程简捷、合合理、便民民.4开展就诊流流程指导工工作门急诊有就诊流程程指导规定定，开展就诊诊流程指导导工作。3五、采取措措施加强门门诊就医管管理，提高高工作效率率 66开展挂号、收收费通柜服服务，缩短短挂号、交交费等候时时间门急诊现场查看。开开展挂号、收收费通柜服服务。2专家门诊实实行上、下下午出诊门急诊抽查门诊。2组织主治医医师以上人人员和聘请请离退休专专家开设周周末门诊门急诊开展周末门门诊。2六、各类标标识统一设设计制作，整整齐规范。（6分）医院各部门门药房、收收费处等服服务窗口、相相关科室标标识设置清清楚。门急诊现场检查，服务窗口、相关科室的各类标识统一制作。1.5门急诊现场检查，标标识整齐、醒目、易懂、规范。1.5医疗机构显显著位置有有医院布局局平面图门急诊医疗机构布布局平面图图1.5安全设施（安安全通道、应应急灯、消消防装置）标标识门急诊安全设施标标识。1.5七、抢救设设备、设施施及物品齐齐备，完好好（22分）有随时保证证供氧的能能力 有足够的负负压吸引设设备供氧和负压压吸引处于于工作状态态急诊有完好的壁壁氧源：保保证壁氧最最大流量10L/分分。瓶氧：压力力5kPaa。 用于危重患患者转运的的便携式氧氧气瓶或氧氧气袋。1.5急诊墙壁负压吸吸引良好或或电动吸引引器。床位：吸引引器，<3：1。1.5急诊氧气湿化瓶瓶连接好(可无蒸馏馏水)。1负压吸引装装置。管路路连接好。最最大吸引负负压>0.4kkPa。1急诊检查简易呼呼吸器。各各组合部件件齐备。2急救设备配配置到位、急急救物品完完好率1000急诊抢救室除颤颤仪，工作作状态。2抢救室有简简易呼吸机机、气管插插管器械; 喉镜完完好、导管管型号全。2抢救室有洗洗胃机，完完好2抢救区域有有心电图机机，完好。2留观区域有有心电图机机，完好。2急救药品急诊重点急救药药品（肾上上腺素、阿阿托品、胺胺碘酮、利利多卡因、司司可林、多多巴胺、硝硝普钠、硝硝酸甘油、去去甲肾上腺腺素、速尿尿、西地兰兰、安定或或咪唑安定定）配备数数量、定点点放置，符符合急诊抢抢救要求。2定期检查药药品，有急急救药品清清查记录.2高危药品显显著标识.1八、急诊科科医务人员员相对固定定，值班医师胜任任急诊抢救救工作，提提高急救能能力。（18分）急诊科人员员相对固定定，固定医医护人员各各占所需要要人员的550以上上急诊每低于标准准10个百百分点，减减分； 2二线医师必必须为急诊诊专业主治治医师及以以上人员检查近2个个月的急诊诊科排班表表，并检查查在岗情况况。2急诊科独立立值班医师应具具有医师师执业证书书和并在在本院注册册登记检查近2个个月的急诊诊科排班表表。 2值班医师掌掌握危重症症(心衰、休休克、中毒毒等)抢救救处理原则则抽查1名值值班医师，对对危重症抢抢救处理情情况。2落实岗位责责任制，规规范全程管管理、及时时处理患者者病情变化化。有急诊相关关岗位职责责，落实到到位。2由上级医师师主持及指指导危重病病人抢救。2抢救登记完完整、规范范。2有入住抢救救室的临床床标准2抢救室患者者有去向记记录。2九、急诊科科全体医护护人员均熟熟练掌握心心肺复苏等等抢救基本本技术（14分）急诊科医生生、护士（满满6个月急急诊科工作作经历）徒徒手基础生生命支持操操作的情况况急诊检查1名医医师，符合合要求2住院医师（33年以上）掌掌握气管插插管技术操操作情况急诊检查1名护护士，符合合要求2护士（2年年以上）掌掌握吸痰技技术操作情情况急诊现场模拟检检查2名医医师，符合合相关要求求2护士（2年年以上）掌掌握洗胃技技术操作情情况急诊现场随机检检查2名护护士，符合合相关要求求2医生、护士士（2年以以上）简易易呼吸机的的使用情况况急诊现场随机检检查2名护护士，符合合相关要求求2医生、护士士（2年以以上）除颤颤器的使用用情况急诊检查2名医医师，符合合相关要求求2工作1年以以上的医生生和3年以以上的护士士通过心电电图判断室室颤、宽QQRS心动动过速、高高度房室传传导阻滞的的能力急诊检查2名护护士，符合合相关要求求。2小结：请查查两份留观观病历，两两份门诊手手册。一、被查医医院医疗质质量管理亮亮点；12345678二、被查医医院医疗质质量管理不不足：123 检检查人： 日期：民营医院有有效预防和和控制医院院感染 考核评价标标准检 查 主主 要 内内 容检查部门考 核 与与 评 价价 方 法法分值实得分减分理由一、加强医医院感染管管理、诊断断水平（32分）医院感染管理将医院感染染管理指标标纳入医院院质控管理有无相关制制度，落实实到位。2 专职人人员每年接接受医院感感染管理专专业知识学学习与更新新，并通过过市质控中中心考核持持证上岗；医院感染染全员培训训情况管理落实全员培培训。接受受相关知识识学习与更更新，参加加相关知识识学习与更更新，提供供证书。3有医院感染染管理工作作总结和工工作计划管理相关工作计计划，计划划实施到位位。2 医院感染染管理科（办办公室）配配备具有医医院感染管管理实际能能力的专职职人员管理按实施细细则配置置专职人员员，配备专专职人员符符合相关要要求。2医疗器械消消毒灭菌合合格率为1100%管理医疗器械消消毒灭菌合合格率达到到100%。2一次性无菌菌医疗用品品监测管理证件审核记记录。2管理检查记录。2预防和控制制医院感染建立临床医医院感染管管理小组，职职责明确，开开展工作管理检查2个临临床科室。有有院感管理理小组；院院感管理小小组开展工工作；临床床科室按规规定逐级报报告。5医院感染报报告畅通、迅迅捷管理院感病例报报告记录。1有效地预防防医院感染染流行暴发发，并制定定相应的控控制措施管理及时采取控控制措施2流行爆发记记录完整。2 对已被确确认为医院院感染爆发发（3例），临临床科室要要有报告与与进行动态态的监管措措施管理及时报告。3动态监管措措施2医院感染漏漏报率10%管理医院感染漏漏报率110%2二、加强医医疗废物管管理（26分）医疗废物管管理制度健健全，职责责明确管理有相关制度度，制度完完整。2有相关岗位位职责，职职责明确。2医疗废物分分类收集管理分类收集合合理3锐器放入利利器盒管理锐器放入利利器盒3医疗废物包包装物标识识清楚管理医疗废物包包装物标识识清楚2医疗废物密密闭运送管理医疗废物密密闭运送2医疗废物运运输流程合合理管理医疗废物运运输流程合合理2医疗废物交交接登记制制度健全，记记录完整管理有相关制度度，制度健健全2管理有相关记录录，记录完完整2医疗废物暂暂存符合要要求管理医疗废物暂暂存符合要要求2操作人员防防护到位管理操作人员防防护到位2医疗废物遗遗撒泄露处处理预案管理有相关处理理预案2 三、规范范消毒、灭灭菌、隔离离工作（22分）消毒灭菌隔离中心供应室室医院感染染控制中心供应室室有感染控制制制度2有岗位职责责2管理工作流流程合理2器械清洗合合格 2监测记录工艺监测记记录完整2化学监测记记录完整1生物监测记记录完整1灭菌包（器器械清洗、包包装、灭菌菌）合格2手术室医院院感染控制制手术室按照医院院洁净手术术部污染控控制规范DDB11/408-20077制定相应应落实细则则。有相应应落实细则则。2有岗位职责责。2污染控制工工作流程符符合规范范2洁净手术部部环境管理理符合规规范2四、加强医医务人员职职业防护（10分）加强医务人人员职业防防护，避免免和应对职职业暴露伤伤害院感有医务人员员职业防护护制度，制度完整2有职业暴露露伤害上报报制度2有职业暴露露伤害应对对措施2有防范职业业暴露伤害害培训计划划2现场抽查11-2名医医务人员，了了解职业防防护知识和和标准预防防的知晓情情况。2五、严格执执行无菌技技术操作、消消毒隔离工工作制度（10分）无菌技术操操作临床医务人人员无菌观观念、无菌菌操作技术术院感现场抽查11-2名医医务人员无无菌操作技技术、