新生儿呼吸窘迫综合征ppt课件.pptx

新生儿呼吸窘迫新生儿呼吸窘迫综合症合症一、概述、定义二、诊断依据及标准三、并发症四、鉴别诊断五、诊疗常规六、治疗新生儿呼吸窘迫新生儿呼吸窘迫综合症合症定义：定义：是由于缺乏肺表面活性物质所引起，多见是由于缺乏肺表面活性物质所引起，多见于早产儿，生后数小时出现进行性呼吸困难、于早产儿，生后数小时出现进行性呼吸困难、青紫和呼吸衰竭。病理上出现肺透明膜，又青紫和呼吸衰竭。病理上出现肺透明膜，又称新生儿肺透明膜病（称新生儿肺透明膜病（hyaline membrane hyaline membrane disease,HMDdisease,HMD）。）。诊断依据及标准：诊断依据及标准：1 1诊断依据：诊断依据：1.1.病史：病史：发病率与胎龄呈负相关发病率与胎龄呈负相关 发病的危险因素发病的危险因素包括：早产、母亲糖尿病或其它疾病、窒息、寒冷包括：早产、母亲糖尿病或其它疾病、窒息、寒冷刺激、多胎、择期剖宫产等。而母亲患慢性高血压刺激、多胎、择期剖宫产等。而母亲患慢性高血压或妊娠高血压、吸毒、胎膜早破及产前应用肾上腺或妊娠高血压、吸毒、胎膜早破及产前应用肾上腺皮质激素则减少发病。皮质激素则减少发病。2 2临床表现临床表现 出生后立即或数小时内出现呼吸窘迫出生后立即或数小时内出现呼吸窘迫及紫绀，进行性加重伴呼气性呻吟、吸气性三凹征及紫绀，进行性加重伴呼气性呻吟、吸气性三凹征等，重者发生呼吸循环衰竭，往往死于等，重者发生呼吸循环衰竭，往往死于3 3天以内。天以内。3.辅助检查：辅助检查：级：两肺普遍透：两肺普遍透过度减低，呈均匀一致的度减低，呈均匀一致的细小小颗粒粒状阴影。状阴影。级：两肺透：两肺透过度度进一步减低，可一步减低，可见支气管充气征。支气管充气征。级：两肺呈毛玻璃：两肺呈毛玻璃样，支气管充气征明，支气管充气征明显，心、膈，心、膈缘模糊。模糊。级：两肺一致性密度增高，表：两肺一致性密度增高，表现为“白肺白肺”，心影，心影和横膈看不和横膈看不见。有有时胸片可无异常胸片可无异常发现，这与与摄胸片胸片过早、病早、病变尚尚不典型，或早期不典型，或早期应用用CPAP治治疗有关。有关。摄片的条件、片的条件、呼吸呼吸时相均可造成胸片与相均可造成胸片与临床不符的床不符的结果。果。（2）血气分析：早期）血气分析：早期为低氧血症，以后合并呼吸低氧血症，以后合并呼吸性及代性及代谢性酸中毒。性酸中毒。根据病史、根据病史、临床表床表现、X线检查，并除外其它呼吸，并除外其它呼吸道病即可作出道病即可作出临床床诊断。断。并发症：1.动脉导管未闭（动脉导管未闭（PDA）：发生率高达）：发生率高达30-50%，常发，常发生在恢复期，发生生在恢复期，发生PDA时，可出现心力衰竭、呼吸困时，可出现心力衰竭、呼吸困难，病情加重。难，病情加重。2.肺动脉高压（肺动脉高压（PPHN）：由于缺氧和酸中毒，）：由于缺氧和酸中毒，NRDS容易并发容易并发PPHN，使病情加重，血样饱和度下降。，使病情加重，血样饱和度下降。3.肺部感染：气管插管、机械通气等有关。肺部感染：气管插管、机械通气等有关。4.支气管肺发育不良（支气管肺发育不良（BPD）：长时间吸氧和机械通气，）：长时间吸氧和机械通气，造成肺损伤，肺纤维化，导致造成肺损伤，肺纤维化，导致BPD。5.肺出血：严重病例常出现肺出血，常发生在病程第肺出血：严重病例常出现肺出血，常发生在病程第2-4天，主要与早产、缺氧有关。天，主要与早产、缺氧有关。6.颅内出血：与早产、缺氧、机械通气有关。颅内出血：与早产、缺氧、机械通气有关。鉴别诊断：1湿肺：常湿肺：常见于足月或近足月剖于足月或近足月剖宫产儿，儿，临床症状床症状轻，对氧需求程度低，多于氧需求程度低，多于1224小小时内逐内逐渐恢复，恢复，胸片表胸片表现不同。不同。2B组溶血性溶血性链球菌感染球菌感染 临床表床表现和胸片很相似，和胸片很相似，但母但母亲有感染史、患儿感染指有感染史、患儿感染指标阳性、血培养等有阳性、血培养等有资鉴别。3吸入性肺炎吸入性肺炎 多有多有宫内窘迫或窒息史，肺部内窘迫或窒息史，肺部闻及及湿湿罗音，胸片可音，胸片可见斑片影。斑片影。诊疗常规：辅助检查：辅助检查：入院初步辅助检查：血常规、尿常规、便常规、胸片；入院初步辅助检查：血常规、尿常规、便常规、胸片；如考虑有缺氧等需要查血气分析，如考虑肺部感染或如考虑有缺氧等需要查血气分析，如考虑肺部感染或胸片提示肺部阴影性质不明确需完善肺胸片提示肺部阴影性质不明确需完善肺CTCT以进一步评以进一步评估病情及完善降钙原素、血培养、估病情及完善降钙原素、血培养、C C反应蛋白。反应蛋白。有合并症的辅助检查：有合并症的辅助检查：1 1）合并循环系统症状时辅助检查：心肌酶、肝肾功、）合并循环系统症状时辅助检查：心肌酶、肝肾功、电解质、心电图、心脏电解质、心电图、心脏B B超等；超等；2 2）合并消化系统症状时辅助检查：肝功、腹部透视、）合并消化系统症状时辅助检查：肝功、腹部透视、电解质等；电解质等；3 3）合并出血情况时：凝血检查及复查血常规；）合并出血情况时：凝血检查及复查血常规；治疗：1 1 1 1肺表面活性物质（肺表面活性物质（肺表面活性物质（肺表面活性物质（PSPSPSPS）替代疗法）替代疗法）替代疗法）替代疗法（1 1 1 1）PSPSPSPS的种类：包括天然与人工合成两种，我院目前的种类：包括天然与人工合成两种，我院目前的种类：包括天然与人工合成两种，我院目前的种类：包括天然与人工合成两种，我院目前使用的是固尔苏。使用的是固尔苏。使用的是固尔苏。使用的是固尔苏。（2 2 2 2）应用指征与时间：有早产史、生后一旦出现呼吸）应用指征与时间：有早产史、生后一旦出现呼吸）应用指征与时间：有早产史、生后一旦出现呼吸）应用指征与时间：有早产史、生后一旦出现呼吸窘迫症状可尽早应用。早用者发生气漏少、氧依赖程窘迫症状可尽早应用。早用者发生气漏少、氧依赖程窘迫症状可尽早应用。早用者发生气漏少、氧依赖程窘迫症状可尽早应用。早用者发生气漏少、氧依赖程度低、存活率高。对极不成熟的早产儿，可在产房复度低、存活率高。对极不成熟的早产儿，可在产房复度低、存活率高。对极不成熟的早产儿，可在产房复度低、存活率高。对极不成熟的早产儿，可在产房复苏的同时预防性应用苏的同时预防性应用苏的同时预防性应用苏的同时预防性应用PSPSPSPS，从而减少发病或减轻病情。，从而减少发病或减轻病情。，从而减少发病或减轻病情。，从而减少发病或减轻病情。（3 3 3 3）剂量与方法：固尔苏）剂量与方法：固尔苏）剂量与方法：固尔苏）剂量与方法：固尔苏 100 100 100 100200mg/kg.200mg/kg.200mg/kg.200mg/kg.次，间隔次，间隔次，间隔次，间隔8 8 8 810101010小时必要时可重复应用小时必要时可重复应用小时必要时可重复应用小时必要时可重复应用2 2 2 24 4 4 4剂。剂。剂。剂。治疗：治疗：用药时先将气管拖地管与呼吸机暂时脱离，用导用药时先将气管拖地管与呼吸机暂时脱离，用导用药时先将气管拖地管与呼吸机暂时脱离，用导用药时先将气管拖地管与呼吸机暂时脱离，用导管将管将管将管将PSPSPSPS从气管拖地内缓慢注入。注入后气囊加压给氧从气管拖地内缓慢注入。注入后气囊加压给氧从气管拖地内缓慢注入。注入后气囊加压给氧从气管拖地内缓慢注入。注入后气囊加压给氧30303030秒，使秒，使秒，使秒，使PSPSPSPS在肺内均匀分布。也可从气管插管侧孔注入，在肺内均匀分布。也可从气管插管侧孔注入，在肺内均匀分布。也可从气管插管侧孔注入，在肺内均匀分布。也可从气管插管侧孔注入，这样不必脱离呼吸机，但吸气压力应大于这样不必脱离呼吸机，但吸气压力应大于这样不必脱离呼吸机，但吸气压力应大于这样不必脱离呼吸机，但吸气压力应大于20cmH2O20cmH2O20cmH2O20cmH2O，呼吸，呼吸，呼吸，呼吸频率应大于频率应大于频率应大于频率应大于40404040次次次次/分，以免由于药物注入导致呼吸暂停。分，以免由于药物注入导致呼吸暂停。分，以免由于药物注入导致呼吸暂停。分，以免由于药物注入导致呼吸暂停。在用药过程中，需密切监测患儿的呼吸、心率及氧饱和在用药过程中，需密切监测患儿的呼吸、心率及氧饱和在用药过程中，需密切监测患儿的呼吸、心率及氧饱和在用药过程中，需密切监测患儿的呼吸、心率及氧饱和度，根据患儿的耐受情况调整用药时间。此外，有些患度，根据患儿的耐受情况调整用药时间。此外，有些患度，根据患儿的耐受情况调整用药时间。此外，有些患度，根据患儿的耐受情况调整用药时间。此外，有些患儿反应迅速，需及时地调整呼吸机参数，防止由于肺顺儿反应迅速，需及时地调整呼吸机参数，防止由于肺顺儿反应迅速，需及时地调整呼吸机参数，防止由于肺顺儿反应迅速，需及时地调整呼吸机参数，防止由于肺顺应性突然改善导致的过度通气或气漏发生。应性突然改善导致的过度通气或气漏发生。应性突然改善导致的过度通气或气漏发生。应性突然改善导致的过度通气或气漏发生。治疗：2 2呼吸管理呼吸管理 为患儿提供有效的呼吸支持是主要的治为患儿提供有效的呼吸支持是主要的治疗手段之一。呼吸支持的水平取决于呼吸窘迫的严重程疗手段之一。呼吸支持的水平取决于呼吸窘迫的严重程度，即取决于患儿的血气情况和维持适当度，即取决于患儿的血气情况和维持适当PaO2PaO2所需的氧所需的氧浓度。治疗的目标是维持浓度。治疗的目标是维持PaO2 50PaO2 5060mmHg60mmHg，PCO255mmHgPCO255mmHg，PCO2 45PCO2 4555mmHg55mmHg，pH7.25pH7.257.457.45。（1 1）面罩吸氧：对于）面罩吸氧：对于PCO255mmHgPCO255mmHg，FiO20.4FiO20.4的轻度呼的轻度呼吸窘迫患儿，应保持气道通畅，有时采取俯卧位不失为吸窘迫患儿，应保持气道通畅，有时采取俯卧位不失为一种有效的方法。一种有效的方法。（2 2）持续气道正压（）持续气道正压（CPAPCPAP）：最常用鼻塞）：最常用鼻塞CPAPCPAP，早期，早期应用可减少机械通气的需求。压力应用可减少机械通气的需求。压力5 57cmH2O7cmH2O，流量，流量6 610L/min10L/min。对有些胎龄。对有些胎龄26262828周的早产儿，尽管生后周的早产儿，尽管生后早期尚未出现明显的呼吸窘迫，预防性应用鼻塞早期尚未出现明显的呼吸窘迫，预防性应用鼻塞CPAPCPAP（应注意（应注意FiO20.4FiO20.5时，时，P PaO250mmHg、S SpO2 260mmHg或迅速升高和频繁呼吸暂停时需给予气或迅速升高和频繁呼吸暂停时需给予气管插管机械通气。常用持续气流、时间切换、压力控制管插管机械通气。常用持续气流、时间切换、压力控制模式。近年来，病人触发的同步呼吸及高频振荡的通气模式。近年来，病人触发的同步呼吸及高频振荡的通气方式得到越来越多的应用，在防止早产儿肺损伤方面有方式得到越来越多的应用，在防止早产儿肺损伤方面有其优越之外。其优越之外。3.3.支持治疗：支持治疗：（1 1）液体和营养：最初的液）液体和营养：最初的液休体入量为休体入量为7080ml/kgd，体重，体重1000克则克则9090100ml/kgd，根据糖耐受情况给予，根据糖耐受情况给予5%10%葡萄糖。要葡萄糖。要注意光疗、辐射暖箱使不显性失水增加。但过多液体入注意光疗、辐射暖箱使不显性失水增加。但过多液体入量会导致肺水肿和动脉导管开放。需密切监测血清电解量会导致肺水肿和动脉导管开放。需密切监测血清电解质、尿量及比重和体重，根据其变化调整液体和电解质质、尿量及比重和体重，根据其变化调整液体和电解质入量。如患儿不能喂养，则生后第二天可开始给予胃肠入量。如患儿不能喂养，则生后第二天可开始给予胃肠道外营养。道外营养。治疗：（治疗：（2 2）循环支持：监测心率、血压及外周灌注情）循环支持：监测心率、血压及外周灌注情况，适当应用扩容及血管活性药物维持循环稳定。常用况，适当应用扩容及血管活性药物维持循环稳定。常用多巴胺自多巴胺自2.55g/kg/min开始，根据肾脏灌注情况和血开始，根据肾脏灌注情况和血压调整量。压调整量。（3 3）抗感染：由于一些感染因素的存在，如）抗感染：由于一些感染因素的存在，如胎膜早破、羊膜炎、继发肺部感染等及各种导管的置入，胎膜早破、羊膜炎、继发肺部感染等及各种导管的置入，需常规应用抗生素，一旦有细菌学证据，应根据药敏进需常规应用抗生素，一旦有细菌学证据，应根据药敏进行选择。行选择。（4 4）纠正酸中毒：在混合性酸中毒时，首先靠）纠正酸中毒：在混合性酸中毒时，首先靠机械通气降低机械通气降低PaCO2 2，如，如pH仍仍7.20，有持续代谢性酸中，有持续代谢性酸中毒，则给予碳酸氢钠稀释后缓慢静脉泵入。碳酸氢钠用毒，则给予碳酸氢钠稀释后缓慢静脉泵入。碳酸氢钠用量过多或注射速度过快易导致高钠血症和脑室内出血。量过多或注射速度过快易导致高钠血症和脑室内出血。并发症治疗：并发症治疗：（1 1）并发）并发PDA：我院无吲哚美辛。可：我院无吲哚美辛。可使用布洛芬混悬液口服，首剂使用布洛芬混悬液口服，首剂1omg/kg.次，次，12小时后口小时后口服服5mg/kg，24小时必要时追加口服小时必要时追加口服5mg/kg。（2 2）并发）并发PPHN：我院无：我院无NO吸入和高频呼吸机。目前可用硫酸镁。吸入和高频呼吸机。目前可用硫酸镁。首剂首剂200mg/kg，缓慢静脉静滴（，缓慢静脉静滴（30分钟），然后用维持分钟），然后用维持量量20-50mg/kg.h，硫酸镁浓度小于，硫酸镁浓度小于5%。预防防最重要的是最重要的是预防早防早产，包括正确地，包括正确地处理高危妊娠、避免理高危妊娠、避免不必要或不适不必要或不适时的剖的剖宫产、尽可能在、尽可能在宫内促肺成熟。内促肺成熟。1药物促肺物促肺成熟成熟 一般一般选用易透用易透过胎胎盘的地塞米松或倍他米松，的地塞米松或倍他米松，应用用对象象为孕孕2434周、在周、在1周内有早周内有早产可能的孕可能的孕妇。地塞米松。地塞米松5mg im q12h4，或倍他米松，或倍他米松12 mg im q12h2。由于激素是通。由于激素是通过增加增加PNA转录和蛋白和蛋白质合成来促合成来促进PS生成与分泌的，它需要一定的作生成与分泌的，它需要一定的作用用时间，故在首，故在首剂用用药24小小时后分娩的才能达到后分娩的才能达到预期期疗效。效。产前前激素激素预防能明防能明显降低降低HMD发病率或减病率或减轻病情，病情，还能减少能减少IVH、NEC、PDA的的发生，从而降低早期新生儿死亡、改善生，从而降低早期新生儿死亡、改善预后。后。预防：预防：2 2预防性应用预防性应用PS 对胎龄对胎龄26周、或胎龄周、或胎龄262628周但产前未用激素的早产儿，可于出生后在复苏同周但产前未用激素的早产儿，可于出生后在复苏同时立即给予时立即给予PS。动物实验和临床研究均证实，产前激。动物实验和临床研究均证实，产前激素预防与生后素预防与生后PS预防相结合优于单一使用某种方法。预防相结合优于单一使用某种方法。