肩袖损伤课件.ppt

肩袖损伤的康复训练周志见 龚静 刘小兰 岳晓雯 张明镇 张艺潇1.肩袖肩袖(rotatorcuff)是由是由冈上肌、上肌、冈下肌、肩下肌、肩胛下肌、小胛下肌、小圆肌的肌腱在肱骨肌的肌腱在肱骨头前、上、后前、上、后方形成的袖套方形成的袖套样肌肌样结构。构。Clark等等认为，肩，肩袖肌群在近肱骨大袖肌群在近肱骨大 结节止点止点处融合融合为一。喙一。喙肱肱韧带在在冈上肌、上肌、冈下肌之下肌之间的深浅两面使的深浅两面使肩袖的肩袖的联结得到加得到加强。2.病因病因对肩袖肩袖损伤的病因有血运学的病因有血运学说、退、退变学学说、撞撞击学学说及及创伤学学说四种主要四种主要论点点3.撞撞击学学说肩肩撞撞击征征(impingementsyndromeoftheshoulder)的概念首先的概念首先由由Neer于于1972年提出，他年提出，他认为肩袖肩袖损伤是由于肩峰下是由于肩峰下发生撞生撞击所致。所致。这种撞种撞击大多大多发生在肩峰前生在肩峰前1/3部位和肩部位和肩锁关关节下面喙肩穹下面喙肩穹下方。下方。Neer依据撞依据撞击征征发生的解剖部位而将其分生的解剖部位而将其分为冈上肌腱出上肌腱出口撞口撞击征征(outletimpingementsyndrome)和非出口部撞和非出口部撞击征征(non-outletimpingementsyndrome)。他。他认为95%的肩袖断裂的肩袖断裂是由于撞是由于撞击征引起。征引起。冈上肌腱在肩峰与大上肌腱在肩峰与大结节之之间通通过，肱二，肱二头肌肌长头腱位于腱位于冈上肌深面，越上肌深面，越过肱骨肱骨头上方止于上方止于顶部或肩盂上粗部或肩盂上粗隆。肩关隆。肩关节运运动时，这两个肌腱在喙肩穹下往复移两个肌腱在喙肩穹下往复移动。肩峰及肩。肩峰及肩峰下峰下结构的退构的退变或或发育异常，或者因育异常，或者因动力原因引起的盂肱关力原因引起的盂肱关节不不稳定，均可定，均可导致致冈上肌腱、肱二上肌腱、肱二头肌肌长头腱及肩峰下肌腱的撞腱及肩峰下肌腱的撞击性性损伤。早期。早期为滑囊病滑囊病变，中晚期出，中晚期出现肌腱的退化和断裂。肌腱的退化和断裂。但一些但一些临床研究表明，肩袖撕裂的病例中有相当一部分与肩峰下床研究表明，肩袖撕裂的病例中有相当一部分与肩峰下的撞的撞击无关，而是无关，而是单纯由于由于损伤或肌腱退化所致。此外，存在肩或肌腱退化所致。此外，存在肩峰下撞峰下撞击的解剖异常的病例也并非都会的解剖异常的病例也并非都会发生肩袖破裂。因此，肩生肩袖破裂。因此，肩峰下撞峰下撞击征是肩袖征是肩袖损伤的一个重要病因，但不是惟一的因素的一个重要病因，但不是惟一的因素。4.发病机制病机制肩袖肩袖损伤按按损伤程度可分程度可分为挫挫伤、不完全断裂不完全断裂及及完全断裂完全断裂3类 5.挫挫伤肩袖挫肩袖挫伤使肌腱使肌腱充血充血、水水肿乃至乃至发生生纤维变性，性，是一种可复性是一种可复性损伤。肌腱表面的肩峰下滑囊伴。肌腱表面的肩峰下滑囊伴有相有相应的的损伤性炎性反性炎性反应，滑囊有渗出性改，滑囊有渗出性改变。肩袖肌腱肩袖肌腱纤维的部分断裂可的部分断裂可发生于生于冈上肌腱的上肌腱的关关节面面侧(下面下面)或滑囊面或滑囊面侧(上面上面)，以及肌腱内，以及肌腱内部部。6.不完全断裂不完全断裂不完全性断裂未不完全性断裂未获妥善妥善处理或未能修复理或未能修复时常常发展展为完全性断裂完全性断裂。7.完全断裂完全断裂完全性断裂是肌腱全完全性断裂是肌腱全层断裂，使盂肱关断裂，使盂肱关节与肩峰下滑囊与肩峰下滑囊发生生贯通性的通性的损伤。此种。此种损伤多多见于于冈上肌腱，其次上肌腱，其次为肩胛下肌腱及小肩胛下肌腱及小圆肌腱肌腱较少少发生。生。冈上肌腱与肩胛下肌上肌腱与肩胛下肌腱同腱同时被累及者也不少被累及者也不少见。肌腱断裂后裂口方向与肌肌腱断裂后裂口方向与肌纤维方向垂直者，称方向垂直者，称为横形断横形断裂裂;裂口方向与肌裂口方向与肌纤维方向一致者，称做方向一致者，称做纵形断裂。肩袖形断裂。肩袖间隙的分裂也属于隙的分裂也属于纵形断裂，是一种特殊的形断裂，是一种特殊的损伤类型。型。根据肌腱断裂的范根据肌腱断裂的范围又可分又可分为小型撕裂、大型撕裂与广小型撕裂、大型撕裂与广泛撕裂泛撕裂3类。按。按Lyons的分的分类法：小型法：小型3cm;中型中型为34cm;大型大型为5cm，并有，并有2个肌腱被累及。作者的个肌腱被累及。作者的分分类法是，小型断裂：法是，小型断裂：单一肌腱断裂范一肌腱断裂范围小于肌腱横径小于肌腱横径1/2;大型断裂：大型断裂：单一肌腱断裂一肌腱断裂长度大于肌腱横径的度大于肌腱横径的1/2;广广泛断裂：范泛断裂：范围累及累及2个或个或2个以上的肩袖肌腱，伴有肩袖个以上的肩袖肌腱，伴有肩袖组织的退的退缩和缺和缺损。8.症状症状临床表床表现(1)外外伤史史：急性：急性损伤史，以及重复性或累史，以及重复性或累积性性损伤史，史，对本病的本病的诊断有参考意断有参考意义。(2)疼痛疼痛与与压痛痛：常：常见部位是肩前方痛，位于三角肌前方及外部位是肩前方痛，位于三角肌前方及外侧。急性期疼痛急性期疼痛剧烈，呈持烈，呈持续性性;慢性期呈自慢性期呈自发性性钝痛痛。在肩部活。在肩部活动后后或增加或增加负荷后症状加重。被荷后症状加重。被动外旋肩关外旋肩关节也使疼痛加重。夜也使疼痛加重。夜间症症状加重是常状加重是常见的的临床表床表现之一。之一。压痛多痛多见于肱骨大于肱骨大结节近近侧，或，或肩峰下肩峰下间隙部位。隙部位。(3)功能障碍功能障碍：肩袖大型断裂者，主：肩袖大型断裂者，主动肩上肩上举及外展功能均受限。及外展功能均受限。外展与前外展与前举范范围均小于均小于45。但被。但被动活活动范范围无明无明显受限。受限。(4)肌肉萎肌肉萎缩：病史超：病史超过3周以上者，肩周肌肉有不同程度的萎周以上者，肩周肌肉有不同程度的萎缩，以三角肌、以三角肌、冈上肌及上肌及冈下肌下肌较常常见。(5)关关节继发性性挛缩：病程超：病程超过3个月者，肩关个月者，肩关节活活动范范围有程度有程度不同的受限，以外展、外旋及上不同的受限，以外展、外旋及上举受限受限较明明显。9.2.特殊体征特殊体征(1)肩肩坠落落试验(armdropsign)：被：被动抬高患臂至上抬高患臂至上举90120范范围，撤除支持，患臂不能自主支撑而，撤除支持，患臂不能自主支撑而发生生臂臂坠落和疼痛即落和疼痛即为阳性。阳性。(2)撞撞击试验(impingementtest)：向下：向下压迫肩峰，同迫肩峰，同时被被动上上举患臂，如在肩峰下患臂，如在肩峰下间隙出隙出现疼痛或伴有上疼痛或伴有上举不能不能时为阳性。阳性。(3)疼痛弧征疼痛弧征(painarcsyndrome)：患臂上：患臂上举60120范范围内出内出现肩前方或肩峰下区疼痛肩前方或肩峰下区疼痛时即即为阳性，阳性，对肩袖挫肩袖挫伤和部分撕裂有一定和部分撕裂有一定诊断意断意义。(4)盂肱关盂肱关节内摩擦音内摩擦音：即盂肱关：即盂肱关节在主在主动运运动或被或被动活活动中出中出现摩擦声或摩擦声或轧砾音，常由肩袖断端的瘢痕音，常由肩袖断端的瘢痕组织引起。引起。10.肩袖肩袖损伤的的检查项目目1.X线摄片片2.关关节造影造影3.CT检查4.磁共振成像磁共振成像5.超声超声诊断方法断方法6.关关节镜诊断断 11.治治疗治治疗方法的方法的选择取决于肩袖取决于肩袖损伤的的类型及型及损伤时间。肩袖挫。肩袖挫伤、部分性断裂或、部分性断裂或完全性断裂的急性期一般采用非手完全性断裂的急性期一般采用非手术疗法。法。12.肩袖挫肩袖挫伤治治疗1.肩袖挫肩袖挫伤的治的治疗包括休息、三角巾包括休息、三角巾悬吊、制吊、制动23周，同周，同时局部施以物理局部施以物理疗法，以消除法，以消除肿胀及止痛。及止痛。对疼痛疼痛剧烈者可采用烈者可采用1%利多卡因加皮利多卡因加皮质激素做肩峰下滑囊或盂肱关激素做肩峰下滑囊或盂肱关节腔内注射。腔内注射。疼痛疼痛缓解之后即开始做肩关解之后即开始做肩关节功能康复功能康复训练。13.2.肩袖断裂急性期肩袖断裂急性期仰卧位，上肢零位仰卧位，上肢零位(zeroposition)牵引，即在上肢引，即在上肢处于外展及前上于外展及前上举各各155位做皮肤位做皮肤牵引，持引，持续时间3周。周。牵引的引的同同时做床旁物理治做床旁物理治疗，2周后，每天周后，每天间断解除断解除牵引引23次，做肩、肘部功能次，做肩、肘部功能练习，防止关，防止关节僵硬。也可在卧床僵硬。也可在卧床牵引引1周后改用零位肩人周后改用零位肩人字石膏或零位支具固定，以便于下地活字石膏或零位支具固定，以便于下地活动。零位零位牵引有助于肩袖肌腱在低引有助于肩袖肌腱在低张力下得到修力下得到修复和愈合，在去除复和愈合，在去除牵引之后也有利于利用肢引之后也有利于利用肢体重力促体重力促进盂肱关盂肱关节功能的康复。功能的康复。14.3.手手术治治疗适适应证肩袖大型撕裂，非手肩袖大型撕裂，非手术治治疗无效的肩袖撕裂，以及合并存在肩峰下无效的肩袖撕裂，以及合并存在肩峰下撞撞击因素的病例。大型的肩袖撕裂一般不能因素的病例。大型的肩袖撕裂一般不能自行愈合，影响自行愈合的因素是：自行愈合，影响自行愈合的因素是：(1)断端分离、缺断端分离、缺损。(2)残端缺血。残端缺血。(3)关关节液漏。液漏。(4)存在肩峰下撞存在肩峰下撞击因素。因素。15.16.康复理康复理论治治疗一：功能一：功能训练：1.1.早期的康复早期的康复训练在在这一一阶段，肩袖因段，肩袖因损伤后的后的肿胀而使而使冈上肌管上肌管处于狭窄的状况。于狭窄的状况。训练的主的主要目要目标是完成无痛的主是完成无痛的主动活活动。(1)(1)捏球捏球练习：患者捏一个网球，在无痛的情况下，按外展、屈曲、外旋、内：患者捏一个网球，在无痛的情况下，按外展、屈曲、外旋、内收、伸展、内旋的方向收、伸展、内旋的方向进行肩关行肩关节锻炼。每次每个方向作。每次每个方向作1010个，每天个，每天练习两两次。次。(2)Codmans(2)Codmans下垂下垂摆动练习：每个方向划：每个方向划1010圈。圈。(3)(3)手指爬手指爬墙练习：离：离墙一臂一臂远站立，患肢手指在站立，患肢手指在墙上向上爬，直到感上向上爬，直到感觉有疼有疼痛感痛感为止。每次向上爬三个来回，每天止。每次向上爬三个来回，每天练习两次。两次。2 2中期的康复中期的康复训练当患者在肩袖肌肉无阻力收当患者在肩袖肌肉无阻力收缩已无明已无明显疼痛感疼痛感时，即，即进入本期。其主要目入本期。其主要目标是增加活是增加活动范范围和肌肉力量和肌肉力量强度基本达到受度基本达到受伤前的水平。前的水平。(1)Codmans(1)Codmans负重重钟摆练习：患肢手握：患肢手握哑铃作下垂回旋作下垂回旋摆动练习。每个方向。每个方向做做1010个，每天个，每天练习两次。两次。(2)(2)肩关肩关节转轮练习：每个方向：每个方向缓慢慢转1010圈，重复圈，重复2323次，每周次，每周锻炼3434次。次。(3)(3)哑铃伸展肩伸展肩练习：患者卧位作手握：患者卧位作手握哑铃的伸肩的伸肩练习。每次伸展需。每次伸展需维持持2030s2030s。(4)(4)自我伸肩自我伸肩练习：主要伸展肩关：主要伸展肩关节后面和下面的关后面和下面的关节囊。囊。3 3发展期康复展期康复训练肩关肩关节运运动范范围完全恢复，肌肉力量已接近正常完全恢复，肌肉力量已接近正常时，进行本期行本期练习。主要作。主要作肩部肌肉抗阻力肩部肌肉抗阻力训练。17.