2017继教-高脂血症.ppt

强化降脂 保护心脑ACTIVEACTIVE基层医师培训项目指定培训教材基层医师培训项目指定培训教材西南医科大学附属医院心内科 刘应才 教授中国心血管基层医师培训血脂基本概念u血脂是血浆内中性脂肪（甘油三酯和胆固醇）和类脂（磷脂、糖脂、固醇、类固醇）的总称u血脂的“车”-脂蛋白u高密度脂蛋白（HDL）u低密度脂蛋白（LDL）u中间密度脂蛋白（IDL）u极低密度脂蛋白（VLDL）u乳糜微粒（CM）u不同“车”里的“乘客”uHDL-C、LDL-Cu所有“乘客”：TC、TG中国心血管基层医师培训临床常用的血脂检测指标总胆固醇（TC）12甘油三酯（TG）3血浆高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）4血浆低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）中国心血管基层医师培训众多危险因素冰冻三尺非一日之寒LDL-C是缺血性心脑血管病死病残最重要危险因素之一！中国心血管基层医师培训保护心脑血管 降LDL-C功不可没！中国心血管基层医师培训1.6亿高脂血症患病率高增长趋势高危害性高治疗率低知晓率低控制率低三高！三低！10%50%50%LDL-C 1.0 mmol/L 主要血管事件20%主要冠脉事件23%风险全因死亡10%中国心血管基层医师培训血脂异常的诊断思路确定血脂是否“增高”？尽可能查明原因(原发、继发)？中国心血管基层医师培训血脂异常的诊断标准血脂参数，mg/dL（mmol/L）TCLDL-CHDL-CTG合适范围200(5.18)130130(3.37)(3.37)150150(1.76)(1.76)边缘升高200-239(5.18-6.19)130-159130-159(3.37-4.14)(3.37-4.14)150-199150-199(1.76-2.26)(1.76-2.26)升高升高240(6.2)160160(4.14)(4.14)60(1.55)200200(2.26)(2.26)降低80-10060-8040-6040治疗后LDL-C水平(mg/dl)中国心血管基层医师培训血脂异常的治疗思路何时启动降脂治疗？何时启动降脂治疗？降脂治疗的靶目标？降脂治疗的靶目标？选用何种降脂药物？选用何种降脂药物？何时评估治疗效果？何时评估治疗效果？怎样确保患者安全？怎样确保患者安全？中国心血管基层医师培训European Heart Journal 2011;32:17691818危险程度 描 述极高危经冠脉造影、核医学成像、超声负荷试验、超声发现颈动脉斑块等确诊的CVDCVD、陈旧性心梗、ACSACS、冠脉血运重建后、其他动脉血运重建后、缺血性卒中、外周动脉疾病。T2DMT2DM、T1DMT1DM合并靶器官损害(如微量白蛋白尿)中重度CKD(GFR60mL/min/1.73mCKD(GFR10%10%极高危人群界定更加宽泛极高危人群界定更加宽泛高危单项RFRF显著升高(如血脂异常和重度高血压)，5%SCORE5%SCORE评分评分10%10%中危1%SCORE评分5%低危SCORE评分1%患者危险性分层患者危险性分层中国心血管基层医师培训European Heart Journal(2003)24,9871003中国心血管基层医师培训重视治疗性生活方式改变（TLC）TLC的基本要素要素建议减少使LDL-C增加的营养素饱和脂肪酸*总热量的7%膳食胆固醇200mg/日 增加能降低LDL-C的膳食成分植物固醇可溶性纤维素/日10/日总热量调节到能够保持理想的体重或能够预防体重增加。体力活动包括足够的中等强度锻炼，每天至少消耗200kcal热量。*反式脂肪酸也能够升高LDL-C，不宜多摄入。管住嘴，迈开腿少吃多动少吃多动中国心血管基层医师培训血脂异常患者的危险分层和治疗目标血脂异常患者的危险分层和治疗目标危险分层TLC开始药物治疗开始治疗目标值低危TC6.22(240)LDL-C4.14(160)TC6.99(270)LDL-C4.92(190)TC 6.22(240)LDL-C4.14(160)中危TC5.18(200)LDL-C3.37(130)TC6.22(240)LDL-C4.14(160)TC5.18（200）LDL-C3.37(130)高危TC4.14(160)LDL-C2.59(100)TC4.14(160)LDL-C2.59(100)TC4.14(160)LDL-C2.59(100)极高危TC3.11(120)LDL-C1.81(70)TC4.14(160)LDL-C1.81(70)TC3.11(120)LDL-C1.81(70)中国心血管基层医师培训药物治疗药物治疗调脂药物他汀胆酸螯合剂胆固胆固醇吸醇吸收抑收抑制剂制剂联合用药贝特烟酸中国心血管基层医师培训血脂管理的基石他汀类药物！LDL-CLDL-CHDL-CHDL-CTGTG他汀类他汀类 18-55%18-55%5-15%7-30%胆酸鳌合剂胆酸鳌合剂15-30%3-5%/烟烟 酸酸5-25%15-35%15-35%20-50%贝特类贝特类5-20%10-35%20-50%20-50%ATPIII各类调脂药物的特点中国心血管基层医师培训Lancet 2010;376(9753):16701681即使基线LDL-C2mmol/L，也能从他汀治疗中获益积极积极 vs.vs.常规常规他汀他汀 vs.vs.对照对照所有研究所有研究2010汇总分析：他汀心血管获益与基线他汀心血管获益与基线LDL-CLDL-C水平无关水平无关中国心血管基层医师培训心血管病致死致残风险越高LDL-C靶标越低！高强度他汀治疗高强度他汀治疗中强度他汀治疗中强度他汀治疗低强度他汀治疗低强度他汀治疗每日剂量平均约降低LDL-C 50%每日剂量平均约降低LDL-C 30%50%每日剂量平均约降低LDL-C 30%阿托伐他汀阿托伐他汀 (40(40)-80 mg)-80 mg瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 2020(40)mgmg阿托伐他汀阿托伐他汀 10 10(20)mgmg瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 (5)-10mg10mg辛伐他汀辛伐他汀 2040 mg2040 mg 普伐他汀普伐他汀 4040(80)mgmg洛伐他汀洛伐他汀 40 mg40 mg氟伐他汀 XL 80 mg氟伐他汀氟伐他汀 40 mg bid40 mg bid匹伐他汀 24 mg辛伐他汀 10 mg普伐他汀普伐他汀 1020 mg1020 mg洛伐他汀洛伐他汀 20 mg20 mg氟伐他汀 20-40 mg匹伐他汀 1 mg中国心血管基层医师培训VOYAGER荟萃分析 75832246-瑞舒伐他汀522628188981554阿托伐他汀592099428174辛伐他汀患者数剂量(mg)循证剂量下最可能达标的他汀是循证剂量下最可能达标的他汀是：瑞舒伐他汀和瑞舒伐他汀和阿托伐他汀阿托伐他汀单用他汀无法使单用他汀无法使LDL-CLDL-C达标者，常可联用达标者，常可联用依折麦布依折麦布中国心血管基层医师培训重度高胆固醇血症2014年 EAS空腹血清LDL-C5mmol/L严重高胆固醇血症患者可选用他汀加依折麦布家族性高胆固血症患者首选大剂量他汀类药物未达标高危患者可未达标高危患者可联合用药联合用药降脂治疗要兼顾降脂治疗要兼顾有效性和安全性！有效性和安全性！靶目标LDL-C70mg或LDL-C降幅50%中国心血管基层医师培训关注他汀类药物的关注他汀类药物的安全性安全性降脂治疗需个体化、规范化，监测有效性和安全性患者出现药物相关的症状、肝酶（AST/ALT）超过正常上限3倍、肌酶超过正常上限5 倍应暂停服药停药后仍需每周复查肝功和CK，直至恢复正常中国心血管基层医师培训小小 结结防治ASCAD的核心措施之一是血脂管理，应根据CVD风险启动一/二级预防LDL-C是降脂首要目标，越高危的人群越需强化干预LDL-C没有“正常值”，证据范围内“越低越好”降低LDL-C的基石是他汀类药物降脂治疗的靶目标因危险分层而不同（6-3-0-7）极高危患者必须选择阿托伐他汀或瑞舒伐他汀，方能实现LDL-C降至70mg/dL或降幅50%降脂治疗要关注用药安全性（肝酶肝酶（AST/ALT）超过正常上限超过正常上限3倍倍、肌、肌酶酶超过正常上限超过正常上限5 倍倍应暂停应暂停服服药药）中国心血管基层医师培训降脂达标 任重道远！