ACS抗血小板治疗.ppt

ACS出血高危患者的个体化抗血小板治疗印美前言/PREFACEPCI围术期出血风险不容忽视。2004年至2017年发表于EHJ、Circulation等著名杂志的多项研究发现，PCI后出血事件会增加ACS患者的短期及长期死亡率。因此评估ACS患者出血风险并为其制定个体化的抗血小板策略具有重要的意义。1出血风险评估和定义2ACS出血高危患者的个体化抗血小板治疗3ACS出血高危患者抗血小板疗程4总结目录CONTENTS2009年Circulation公布了CRUSADE出血评分2017年发表于EHJ的抗栓出血管理共识推荐2017年发表于EHJ的抗栓出血管理共识推荐2017年发表于EHJ的抗栓出血管理共识推荐欧美出血学术研究会也颁布了相应的出血标准，内容如下：了解患者出血风险之后，就要选择对应的抗血小板治疗。目前的抗血小板有三类，即阿司匹林、ADP受体拮抗剂和GPIIb/IIIa受体拮抗剂。1.阿司匹林特点在于其给药剂量和抗缺血特点在于其给药剂量和抗缺血疗效之间并无明确的量效关系，疗效之间并无明确的量效关系，即阿司匹林剂量增加时受试者即阿司匹林剂量增加时受试者缺血事件无明显改善，但是出缺血事件无明显改善，但是出血风险明显增加。血风险明显增加。2.ADP受体拮抗剂种类普拉格雷氯吡格雷替格瑞洛普拉格雷跟氯吡格雷相比有效减少了ACS患者PCI后的缺血事件普拉格雷组TIMI大出血、危及生命的出血和致死性出血增加与普拉格雷不同，PLATO研究发现替格瑞洛跟氯吡格雷相比疗效更佳，但未增加严重出血风险2.ADP受体拮抗剂-2016年的ACC/AHA冠心病抗血小板治疗时程指南推荐如下3.GP IIb/IIIa受体拮抗剂由IIa降至IIb在应用上述抗血小板药物的基础上联用GPIIb/IIIa受体拮抗剂会显著增加患者的出血风险。在新型P2Y12抑制剂药物出现之后，联合用药的出血风险会更高禁止替格瑞洛或普拉格雷与GPIIb/IIIa受体拮抗剂联用指南对此类药物的推荐等级逐渐下降（由IIa降至IIb）项目四房颤患者中20%-30%合并冠心病，ACS患者中10%-21%合并房颤，所以部分患者同时需要抗凝+抗血小板治疗，但是这样的联合治疗势必会增加出血风险。4.抗凝联合抗血小板房颤合并PCI项目四房颤患者中20%-30%合并冠心病，ACS患者中10%-21%合并房颤，所以部分患者同时需要抗凝+抗血小板治疗，但是这样的联合治疗势必会增加出血风险。4.抗凝联合抗血小板房颤合并ACS对于房颤合并冠心病的患者，无论是双联抗栓还是三联抗栓治疗，均推荐氯吡格雷，避免应用替格瑞洛或普拉格雷。4.抗凝联合抗血小板总结三、ACS出血高危患者抗血小板疗程认为冠心病患者PCI术后需要12个月的双抗治疗传统观点12016年ACC/AHA推荐使用DAPT评分来判断冠心病患者是否需要延长DAPT治疗DAPT评分2评分2分者可延长治疗DAPT评分32分者无需延长治疗，合并出血危险因素较多的出血高危患者应该适当缩短治疗（IIb）DAPT评分4对于房颤合并冠心病的患者，无论是双联抗栓还是三联抗栓治疗，均推荐氯吡格雷，避免应用替格瑞洛或普拉格雷。三、ACS出血高危患者抗血小板疗程总结除致命性颅外或颅内出血均应尽早恢复抗栓治疗血栓风险再出血风险，继续抗栓；血栓风险=再出血风险，短时间暂停抗栓；血栓风险再出血风险，强调个体化治疗，减少抗栓药种类和/或剂量。2017年ESC冠心病和/或房颤患者出血后抗栓治疗专家共识推荐，应用新型P2Y12受体抑制剂（替格瑞洛或普拉格雷）发生出血的患者重启抗栓治疗时推荐氯吡格雷。三、ACS出血高危患者抗血小板疗程-出血后抗栓治疗原则四、总结ACS出血、输血显著增加近期和远期死亡率，以及心肌梗死、卒中等缺陷风险；给予抗栓药物前应首先进行出血风险评估，已出血患者进行出血后血栓事件风险分层和再出血风险分层，高危患者预防出血发生；出血高危患者选择出血风险低的抗血小板药物，和合适的剂量和疗程，如小剂量阿司匹林、ADP受体拮抗剂首选氯吡格雷、小剂量替格瑞洛，避免使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂，以降低出血风险；出血高危患者应缩短抗血小板疗程，出血后根据血栓风险和再出血风险，决定是否继续抗凝。谢谢！