腰腿痛诊治的历史与现状(精品).ppt

腰腿痛诊治的历史与现状腰腿痛诊治的历史与现状 腰痛的严重性：腰痛的严重性：l1.1.常见常见 80%80%成年人有过腰痛成年人有过腰痛 美国美国 400 400万工人因腰痛不能工作万工人因腰痛不能工作 中国中国 腰痛占外科门诊的腰痛占外科门诊的1/31/31/41/4l2.2.诊治混乱诊治混乱 同一病人同一病人 不同医生不同医生 诊断不同诊断不同 同一诊断同一诊断 不同医生不同医生 治疗不同治疗不同 同一病种同一病种 相同方法相同方法 效果不同效果不同腰痛多的机理腰痛多的机理l1.1.人类进化人类进化爬行爬行 直立行走直立行走 后纵后纵 liglig 负担过重负担过重 易破易破 椎间盘压力过大椎间盘压力过大 易突易突 腰前弯间盘向后突腰前弯间盘向后突 小关节负担过大小关节负担过大 肥胖肥胖腰肌负担腰肌负担 l2.2.椎间盘无血供椎间盘无血供 退变退变 不稳不稳 小关节磨损小关节磨损 韧带负担韧带负担 肌肉劳损肌肉劳损 间盘易破间盘易破l3.腰骶关节畸形多腰骶关节畸形多 15%60%骶椎腰化骶椎腰化 腰椎骶化腰椎骶化 椎椎 弓弓 裂裂 滑滑 脱脱l4.4.腰椎毗邻多种内脏腰椎毗邻多种内脏 腰痛腰痛 泌泌 尿尿 科科 妇妇 产产 科科 腹腹 部部 外科外科 神经内外科神经内外科l5.5.脊椎静脉无静脉瓣脊椎静脉无静脉瓣 转移癌多转移癌多 肺肺 CaCa 胃胃 CaCa 肝肝 CaCa 前列腺前列腺CaCal6.现代社会现代社会 腰肌锻炼少腰肌锻炼少 姿势不良多姿势不良多 高跟鞋高跟鞋腰痛的病理基础腰痛的病理基础l1.皮肤皮肤末梢神经刺激末梢神经刺激 本身炎症、外伤痛本身炎症、外伤痛 胸腰脊神经刺激胸腰脊神经刺激 放射痛放射痛 皮神经炎皮神经炎带状疱疹带状疱疹l2.韧带韧带神经较少神经较少 本身损伤本身损伤 韧带牵拉韧带牵拉 骨膜骨膜l3.肌肉肌肉神经丰富神经丰富 痉挛缺血痉挛缺血 骨膜牵拉骨膜牵拉 本身神经刺激本身神经刺激l4.腰椎小关节腰椎小关节有神经支配有神经支配 滑膜嵌顿滑膜嵌顿 小关节半脱位小关节半脱位 小关节磨损小关节磨损 小关节增生压迫神经小关节增生压迫神经l5.硬脊膜硬脊膜牵拉痛牵拉痛 脊膜返支神经脊膜返支神经张力敏感张力敏感 直腿抬高（直腿抬高（+）屈颈试验（屈颈试验（+）Kernigs sign(+)弓弦试验（弓弦试验（+）l6.神经根受刺激神经根受刺激痛痛 沿神经支配放射沿神经支配放射 增加神经张力增加神经张力 痛痛 伴感觉肌力障碍伴感觉肌力障碍l7.骨组织骨组织有神经支配有神经支配 牵拉或破坏牵拉或破坏 痛痛 痛固定痛固定 痛深在痛深在 痛放射痛放射 累及神经根累及神经根 l8.椎间盘椎间盘无神经支配无神经支配 破裂突出破裂突出 痛痛 机械学说机械学说 化学性学说化学性学说 自家免疫学说自家免疫学说 无髓鞘神经末梢学说无髓鞘神经末梢学说腰痛的病因 1.泌尿科：泌尿科：结结 石石 炎炎 症症 肿肿 瘤瘤 前列腺炎前列腺炎2.妇产科：盆腔炎盆腔炎 月经痛月经痛 子宫位置不良子宫位置不良 肿瘤肿瘤 3.腹外科：腹外科：胰腺炎胰腺炎 腹膜后肿瘤腹膜后肿瘤 胆道疾病胆道疾病 腹主动脉瘤腹主动脉瘤 4.内科：内科：内脏下垂内脏下垂 腹部紫殿腹部紫殿 糖尿病糖尿病 带状疱疹带状疱疹5.神经科：肿肿 瘤瘤 炎炎 症症 畸畸 形形脊柱软组织病变脊柱软组织病变 棘上棘间韧带损伤棘上棘间韧带损伤 纤维组织炎纤维组织炎 急慢性腰肌劳损急慢性腰肌劳损 第三腰椎横突综合征第三腰椎横突综合征 梨状肌损伤梨状肌损伤脊柱炎症脊柱炎症 化脓性化脓性 TB 布氏杆菌感染布氏杆菌感染 强直性脊柱炎强直性脊柱炎脊柱畸形脊柱畸形 先天性畸形先天性畸形 侧弯侧弯 椎弓裂、滑脱椎弓裂、滑脱 腰骶角腰骶角 50 脊柱退变脊柱退变 椎间盘突出症椎间盘突出症 腰椎管狭窄症腰椎管狭窄症 退行性腰椎滑脱退行性腰椎滑脱 退行性腰椎失稳症退行性腰椎失稳症 肥大性脊椎炎肥大性脊椎炎 退行性侧弯退行性侧弯其它脊柱疾患或原因其它脊柱疾患或原因 肿瘤肿瘤 外伤外伤 小关节紊乱小关节紊乱 骨软骨炎（骨骺炎）休门氏骨软骨炎（骨骺炎）休门氏菌菌 骨质疏松性腰痛骨质疏松性腰痛 精神性腰痛精神性腰痛腰腿痛腰腿痛 常见原因常见原因 退行性病变退行性病变 最常见者最常见者 腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症l腰椎间盘突出症诊治的腰椎间盘突出症诊治的 混乱 担忧混乱原因混乱原因 水平不高水平不高 动机不良动机不良 游医搞鬼游医搞鬼 广告误导广告误导担忧原因担忧原因 大量群众受骗大量群众受骗 经济负担加重经济负担加重 合并症增多合并症增多 谬误战胜真理谬误战胜真理 对策对策 提高水平提高水平 端正医风端正医风 批判庸医批判庸医 正确引导正确引导 以症状思病变以症状思病变 以体征寻病根以体征寻病根 以影像求证实以影像求证实 有矛盾逐一辩有矛盾逐一辩 腰椎间盘突出症诊治现状腰椎间盘突出症诊治现状发病常见发病常见 骨科门诊骨科门诊1/3疗法多变疗法多变手术普通手术普通错误屡见错误屡见椎间盘功能椎间盘功能l保持脊柱长度保持脊柱长度l联结椎体、维持脊柱运动联结椎体、维持脊柱运动l吸收震荡、保护椎体吸收震荡、保护椎体l保持小关节和椎间盘距离保持小关节和椎间盘距离l保护脊髓保护脊髓诊断诊断l症状症状l体征体征l影像学影像学症状（一）症状（一）l痛的部位痛的部位 腰痛伴腿痛腰痛伴腿痛 95%腰痛腿不痛腰痛腿不痛 多不是多不是 腿痛腰不痛腿痛腰不痛 可以是可以是 痛不过膝痛不过膝 非放射非放射症状（二）症状（二）l痛的性质痛的性质 持续性持续性 多数不是间盘：多数不是间盘：游离间盘游离间盘 粘连粘连 炎症炎症 TB 肿瘤肿瘤 间断性间断性 多数是间盘多数是间盘症状（三）症状（三）l痛的规律痛的规律 活动活动 静止静止 站坐站坐 卧位卧位 白昼白昼 晚间晚间 平卧平卧 侧卧侧卧 腹压腹压 痛痛 相反相反 小心小心症状（四）症状（四）l痛的发作痛的发作 时好时坏时好时坏 数周、月、年数周、月、年 持续不等持续不等 数周、月数周、月 长时加重长时加重 非椎间盘多非椎间盘多症状（五）症状（五）l痛的程度与间盘大小痛的程度与间盘大小 痛痛 大大 近神经根近神经根 痛痛 很小很小 更近神经根更近神经根 痛痛 很大很大 远离神经根远离神经根 神经根坏神经根坏体征（一）体征（一）l腰外形腰外形 平腰或侧弯平腰或侧弯 L4/5突出突出 侧弯侧弯 后突后突 强直性脊柱炎强直性脊柱炎 TB 侧突侧突 外伤后外伤后l腰活动腰活动 侧弯伴单侧差侧弯伴单侧差 间盘突出间盘突出 双侧差双侧差 非间盘突出非间盘突出 前弯后伸前弯后伸 坐骨坐骨N痛痛 间盘突出间盘突出 腰痛腰痛 非间盘突出非间盘突出体征（二）体征（二）直腿抬高（直腿抬高（+）间盘突出间盘突出 95%（+）急性腰扭伤（急性腰扭伤（+）腰骶肿瘤（转移腰骶肿瘤（转移Ca）强直性脊柱炎强直性脊柱炎 骶髋股膝病变骶髋股膝病变 加强试验可区分加强试验可区分体征（三）体征（三）直腿抬高直腿抬高（）绝大多数非间盘绝大多数非间盘腰腰3以上突出以上突出中央突出中央突出神经根萎缩神经根萎缩姿势代偿姿势代偿 感觉减退感觉减退 是否按解剖特点是否按解剖特点 局局 限：小腿外、足背、足底外、马鞍限：小腿外、足背、足底外、马鞍 区区 可能是间盘突出可能是间盘突出 非局限：大腿或小腿非局限：大腿或小腿 非间盘突出非间盘突出体征（四）体征（四）肌萎缩肌萎缩 间盘突出：局限于间盘突出：局限于L4S1N支配伴感觉障支配伴感觉障 碍碍 废废 用用 性：普遍性性：普遍性 痛痛臀大肌、大腿臀大肌、大腿 肌、小腿肌肌、小腿肌 脊髓肿瘤与炎症：广泛性脊髓肿瘤与炎症：广泛性 病理反射病理反射 肌张力肌张力 踝阵挛踝阵挛 多数非间盘突出多数非间盘突出 髌阵挛髌阵挛鉴别真假体征鉴别真假体征 Waddell Sign 1.压痛广泛、表浅压痛广泛、表浅 2.感觉减退和无力，非神经支配分布感觉减退和无力，非神经支配分布 3.虚假试验虚假试验 轴向加压或旋转试验轴向加压或旋转试验 4.分散试验分散试验假直腿抬高试验假直腿抬高试验 直腿抬高（直腿抬高（+）屈髋屈髋90 伸膝（伸膝（）5.过度反应过度反应 Burns Test（+）跪于椅上触拿底位物品跪于椅上触拿底位物品影像学检查影像学检查 X线片：线片：不能缺不能缺 有间接征有间接征 排除诊断排除诊断 TB、肿瘤等肿瘤等 发现畸形发现畸形 移行椎移行椎 脊髓造影脊髓造影 90%（+）范围、程度、狭窄范围、程度、狭窄 椎管宽大、突出小、中央、极外型椎管宽大、突出小、中央、极外型（）CT70%（+）30%（）阳性阳性 突出症突出症阴性阴性 无突出症无突出症膨出膨出 突出突出MRI90%（+）机器质量要好机器质量要好畸形畸形 不准确不准确间盘突出与滑脱区分间盘突出与滑脱区分 突出突出 滑脱滑脱 痛与腰活动痛与腰活动 密切密切 不密切不密切 间隙跛行间隙跛行 轻轻 重重 坐位坐位 痛痛 痛痛 腰活动腰活动 正常正常 腰畸形腰畸形 平腰或侧弯平腰或侧弯 阶梯阶梯 骑车骑车 差差 好好 直腿抬高直腿抬高 （+）（）体征体征 多多 少少 高位间盘突出高位间盘突出 1/3腰痛后腰痛后肌力肌力 鞍区感觉鞍区感觉 小便及性功能小便及性功能 1/3股神经牵拉、股神经牵拉、1/3坐骨坐骨N痛痛 2/5大腿前面痛大腿前面痛 1/2膝反射膝反射 症状模糊多变症状模糊多变 造影或造影或MRI确诊确诊治疗治疗 方法多，综合考虑方法多，综合考虑 病病 人人 年龄、职业、病程、症状、体征、年龄、职业、病程、症状、体征、经济能力经济能力 影影 像像 突出大小、椎管病理突出大小、椎管病理 医医 院院 技术、设备技术、设备治疗方法治疗方法牵引牵引经皮穿刺抽吸经皮穿刺抽吸溶核术溶核术椎间盘切除术椎间盘切除术显微椎间盘切除术显微椎间盘切除术椎间盘镜椎间盘镜腹腔镜下间盘切除术腹腔镜下间盘切除术人工椎间盘的应用人工椎间盘的应用椎间融合器的应用椎间融合器的应用牵引牵引l椎间盘内压椎间盘内压 l神经根刺激神经根刺激 l45岁岁 避免采用避免采用l突出物偏中央者突出物偏中央者 牵引后症状加重牵引后症状加重经皮穿刺髓核抽吸术经皮穿刺髓核抽吸术 作用机理作用机理l直接椎间盘内减压直接椎间盘内减压 神经根刺激神经根刺激 l减小突出物数量减小突出物数量 缓解症状缓解症状适应症适应症l单纯性腰椎间盘突出症单纯性腰椎间盘突出症 禁忌症禁忌症l神经根粘连明显者神经根粘连明显者l合并椎管狭窄、腰椎不稳合并椎管狭窄、腰椎不稳l游离型或中央型突出游离型或中央型突出l复发性突出复发性突出并发症并发症l神经根损伤神经根损伤l腰肌血肿腰肌血肿l椎间盘感染椎间盘感染l血管、内脏损伤血管、内脏损伤l残余突出或复发残余突出或复发溶核术溶核术原则原则 正确选择病人正确选择病人早、轻、未破早、轻、未破 正确的手术方法正确的手术方法X光机下操作光机下操作 正确估计效果正确估计效果合适病人效果好合适病人效果好合并症合并症 剧痛剧痛 感染感染 粘连粘连 过敏、瘫、失明过敏、瘫、失明禁忌症禁忌症 1 过敏过敏 2 髓核突出过大髓核突出过大 3 纤维环已破髓核游离纤维环已破髓核游离 4 肌力明显减退肌力明显减退 5 并椎管狭窄并椎管狭窄 6 术后突出复发术后突出复发 手术抑或保守？手术抑或保守？具体分析具体分析为什么要保守？为什么要保守？80%可以成功可以成功不开刀会好的不开刀会好的病人可忍耐的病人可忍耐的为何不开刀会好？为何不开刀会好？突出间盘可以回去突出间盘可以回去突出间盘可以干枯突出间盘可以干枯 间盘突出可以回复间盘突出可以回复纤维环未破纤维环未破年纪轻的年纪轻的病史短的病史短的突出小的突出小的休息会缓解的休息会缓解的间盘突出不可回复间盘突出不可回复死顶死顶干枯变小干枯变小时间长时间长 病人能耐受病人能耐受为什么要手术？为什么要手术？非手术突出间盘回不去非手术突出间盘回不去无法忍受保守方法无法忍受保守方法手术指征手术指征 纤维环已破、游离纤维环已破、游离 回不去回不去 合并粘连、不稳、椎管狭窄合并粘连、不稳、椎管狭窄 已有肌无力、小便及性功能障碍已有肌无力、小便及性功能障碍不堪耐受不堪耐受 太痛、太长、突出太大太痛、太长、突出太大术前定位术前定位 钢线定位钢线定位 基本准基本准 美蓝定位美蓝定位 基本准基本准 插针定位插针定位 最最 准准 L3/4很必要很必要 术中最重要术中最重要 畸形要除掉畸形要除掉切口大小切口大小 为小而小为小而小 为大为妙为大为妙 按实际需要按实际需要椎板切除知多少椎板切除知多少 开窗虽好开窗虽好 全椎板有时需要全椎板有时需要 足够显露即可足够显露即可间盘切除方法间盘切除方法 环钻还是尖刀环钻还是尖刀？够宽用钻够宽用钻 窄小用刀窄小用刀 尽量彻底尽量彻底 过深危险过深危险间盘切除多少合适？间盘切除多少合适？年纪轻，髓核浆糊状，耐心搔刮年纪轻，髓核浆糊状，耐心搔刮 中年人，髓核成块，块状取出再搔刮中年人，髓核成块，块状取出再搔刮 老年人，间盘突出小硬尖，清除突起即老年人，间盘突出小硬尖，清除突起即可可 游离型，取出后清除出口即可游离型，取出后清除出口即可手术时间手术时间 0.5h未必好未必好 2h有时需要有时需要 不应为少而少不应为少而少 按手术需要按手术需要术后引流术后引流 引流益多弊少引流益多弊少 硬膜破不引为好硬膜破不引为好 不引流也无错不引流也无错术后康复术后康复 1周可落地周可落地 2周可行走周可行走 3周可自由周可自由 3月可劳动月可劳动 各人可不同各人可不同前路椎间盘切除术前路椎间盘切除术l不干扰后部结构不干扰后部结构l不进入椎管不进入椎管l远期复发率低远期复发率低l不宜用于：极外侧型突出及合并椎官狭窄者不宜用于：极外侧型突出及合并椎官狭窄者显微椎间盘切除术显微椎间盘切除术l破坏性小破坏性小l术后并发症少术后并发症少l需特殊器械需特殊器械l效果取决于术者经验效果取决于术者经验适应症适应症l单侧腰椎间盘突出症单侧腰椎间盘突出症 禁忌症禁忌症l中央型突出中央型突出l双侧突出双侧突出l合并椎管狭窄合并椎管狭窄腔镜下椎间盘切除腔镜下椎间盘切除l椎间盘镜椎间盘镜l前路腹腔镜下间盘切除前路腹腔镜下间盘切除椎间盘镜椎间盘镜l优点：创伤轻、出血少、恢复快优点：创伤轻、出血少、恢复快l不足：技术要求高不足：技术要求高 设备要求高设备要求高 治疗难彻底治疗难彻底 易出现神经根损伤、游离间盘残留易出现神经根损伤、游离间盘残留 前路腹腔镜前路腹腔镜l优点：创伤轻、不干扰椎管、恢复快优点：创伤轻、不干扰椎管、恢复快l不足：技术、设备要求高不足：技术、设备要求高 易出现血管损伤易出现血管损伤 难作侧隐窝及椎管减压难作侧隐窝及椎管减压腰椎间盘突出症治疗存在问题腰椎间盘突出症治疗存在问题治疗方法选择不当治疗方法选择不当 原因原因 不重视病史不重视病史 不会体检不会体检 过分依赖影像学过分依赖影像学 只看现象，不抓本质只看现象，不抓本质（一）非手术方法掌握不当（一）非手术方法掌握不当保守治疗保守治疗 对您无商量对您无商量 盲目牵引、大重量盲目牵引、大重量 盲目封闭不改变盲目封闭不改变 盲目大推拿盲目大推拿 一成不变一成不变错误导向错误导向 不开刀都会好不开刀都会好 一次都搞掂一次都搞掂 开刀都复发开刀都复发 开刀还会瘫开刀还会瘫经皮抽吸经皮抽吸 见片不见人见片不见人 见人不问症见人不问症 炎症知多少炎症知多少 官司知多少官司知多少介入疗法误区介入疗法误区 诱惑力大诱惑力大收入收入 病人易接受病人易接受免手术免手术 易入歧途易入歧途滥用滥用髓核溶解髓核溶解 历史不短历史不短 问题不少问题不少 宣传过度（报喜不报忧，宣传冒风险）宣传过度（报喜不报忧，宣传冒风险）安全关未过安全关未过（二）手术方法掌握不当（二）手术方法掌握不当（1）1 症状不典型做了手术症状不典型做了手术 2 症状不严重做了手术症状不严重做了手术 3 只看影像学做了手术只看影像学做了手术 4 盲目追求快和小切口盲目追求快和小切口 5 创伤过大，不考虑稳定，再创伤过大，不考虑稳定，再OR困难困难 6 不该固定做了内固定不该固定做了内固定手术方法掌握不当（手术方法掌握不当（2）7 定位错误定位错误 8 动作粗暴，损伤动作粗暴，损伤N，甚至腹部血管甚至腹部血管 9 椎管狭窄未作处理椎管狭窄未作处理 10 腰椎不稳未做处理腰椎不稳未做处理 11 不注意无菌操作，椎间盘炎屡见不鲜不注意无菌操作，椎间盘炎屡见不鲜错误导向错误导向 开刀很好开刀很好 百分百有效百分百有效 不开刀会瘫痪不开刀会瘫痪 唯我技术最高、手段最新唯我技术最高、手段最新术后腰痛术后腰痛 指征不对指征不对 手术错手术错 粘连粘连 复发复发 椎间盘炎椎间盘炎手术错手术错 定位错定位错 不稳未处理不稳未处理 侧隐窝狭窄未减压，侧隐窝狭窄未减压，3156%髓核残留髓核残留术后腰痛处理术后腰痛处理 找出原因找出原因 复发效果好复发效果好 粘连效果差粘连效果差 手术多效果差手术多效果差 不轻易手术不轻易手术术后粘连与复发区分术后粘连与复发区分 粘连粘连 复发复发 起病起病 缓慢缓慢 突然突然 CT值值 40 50 重复重复CT 不变不变 增大增大 造影增强造影增强 加强加强 不变不变 MRI 不相连不相连 髓核相连髓核相连复发与粘连手术复发与粘连手术 疤痕包围髓核疤痕包围髓核 开窗开窗 部分椎板部分椎板 全椎板全椎板 正常椎板开始正常椎板开始 由外至中进由外至中进椎间盘炎椎间盘炎 术后短期起病术后短期起病 剧痛剧痛 ESR MRI（+）椎间盘炎处理椎间盘炎处理 保守保守 早期清创早期清创 扩创扩创+融合融合破坏重破坏重BAK的应用的应用优点优点 维持椎间高度维持椎间高度 解决不稳解决不稳 出口根受压减少出口根受压减少 促进愈合促进愈合 早期活动早期活动不足之处不足之处 手术难度较大手术难度较大 融合上下椎退变融合上下椎退变 经济负担加重经济负担加重 金属松脱？金属松脱？选用指征选用指征 年纪偏大年纪偏大 椎间变窄、退变椎间变窄、退变 轻度不稳轻度不稳人工椎间盘的应用人工椎间盘的应用 现状：现状：大多处于实验阶段大多处于实验阶段SB Charite 人工间盘（人工间盘（Link Co.），仅有，仅有少量使用（限于德国等其他欧洲国家）未少量使用（限于德国等其他欧洲国家）未获获FDI批准批准使用目的：使用目的：恢复间盘高度恢复间盘高度 重建力学传导重建力学传导存在问题：存在问题：假体会松动假体会松动 减压不充分减压不充分 手术难度大手术难度大 效果不确切效果不确切应严格掌握应严格掌握 应用指征应用指征l年龄年龄 40岁以上岁以上l椎间隙狭窄明显椎间隙狭窄明显l腰椎不稳不明显腰椎不稳不明显l骨质疏松不明显骨质疏松不明显谢谢 谢！谢！